Лекция сахарный диабет и беременность Доц. Кафедры акушерства и гинекологии Белмапо якутовская С. Л
|
|
Скачать 110.7 Kb.
|
|
ЛЕКЦИЯ Сахарный диабет и беременность Доц. Кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Якутовская С.Л. Сахарный диабет (СД) - это заболевание сопровождающееся хронической гипергликемией, обусловленной недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреция гормона не нарушена. В настоящее время разработаны новые подходы к успешному решению проблемы беременности при СД, благодаря которым резко снизилась материнская смертность (до 2-0,7%), а также перинатальная смертность среди детей, матери которых больны сахарным диабетом (до 5-10%). Типы сахарного диабета у беременных 1. Прегестационный СД а) СД 1 типа, выявленный до беременности. б) СД 2 типа, выявленный до беременности. 2. Гестационный СД - диабет беременных (СД, развивающийся во время беременности) Распространенность СД 1 и 2 типов в общей популяции беременных составляет 0,5%, гестационного СД - 1 - 3%. ^ � Диабет беременных (гестационный диабет) – это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе различной степени тяжести с первым проявлением во время беременности. Он развивается, как правило, в сроке беременности (168 – 196 дни или 24-28 недель) и прекращается с завершением беременности. Классификация беременности при гестационном сахарном диабете (M. Hod, дополненная)
^ � (ВОЗ, 1999 г.; АДА, 2000 г.) ● Возраст (старше 25 – 35 лет) ● Ожирение (> 80/90 кг или >120/115% от идеального веса) до беременности, особенно в возрасте < 25 лет ● СД в семейном анамнезе (у родственников I степени родства) ● Гестационный СД в анамнезе ● Принадлежность к этнической группе высокого риска СД (азиатское или средневосточное происхождение, испанцы, индейцы, тихоокеанские островитяне, афроамериканцы) ● Повышение уровня глюкозы крови в течение суток или утром натощак во время беременности ● Глюкозурия в утренней порции мочи два и более раз во время беременности ● Макросомия плода во время настоящей беременности или в анамнезе ● Рождение детей с массой тела 4000 – 4500 г. ● Мертворождение в анамнезе ● Рождение детей с врожденными пороками развития в анамнезе ^ Лечение гестационного СД начинают с применения определенной диеты. Пищу надо принимать в небольших количествах в течение дня ( завтрак, легкий перекус, обед, полдник, ужин, легкий перекус перед сном). Она содержит углеводов – 55-50%, жиров – 20-18%, белков – 30%. Прибавка массы тела у женщин с ГСД должна составлять в среднем не более 10 кг, а у женщин с ожирением – не более 7 кг. Беременным с гестационным СД ни в коем случае нельзя назначать пероральные сахароснижающие препараты. Дородовая госпитализация беременных СД, находящихся на диетотерапии, осуществляется не позднее 36 недель. У 25-50% женщин с гестационным сахарным диабетом со временем развивается СД, чаще 2 типа, поэтому они должны быть обследованы с проведение ГТГ через 6-12 месяцев после родов. ^ (P. White) Возраст Класс длитель- манифеста- Сосудистые ность СД ции СД осложнения А любая любой отсутствуют В менее 10 более 20 отсутствуют лет лет С 10-19 лет 10-19 лет отсутствуют Д Более 20 Менее 10 Непролифе- лет лет ративная ре- тинопатия, АГ F Любая любой Нефропатия 3 – 4 ст. R любая любой Пролифера- тивная ретинопа- тия, кровоизлия- ние в стекловид- ное тело N любая любой ИБС G любая любой ОАА Т любая любой транспланта- ция почки, сердца ^ У ЖЕНЩИН САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1. Большая предрасположенность к инфекциям. 2. Высокий риск развития позднего гестоза (30%). 3. Увеличение числа спонтанных абортов (30%). 4. Увеличение потребности в инсулине (на 30%). 5. Повышенная предрасположенность к ацидозу и диабетической коме. 6. Высокая частота гибели плода после 36 недель гестации. 7. Высокая частота травматизма у матери из-за рождения крупных плодов (более 4 кг). 8. Многоводие (30-60%), связанное с полиурией плода и реакцией амниотической оболочки на высокое содержание сахара в водах. ^ ДИАБЕТОМ Ведение беременности и родоразрешение женщин, больных СД, составляют весьма важный в практическом отношении раздел акушерства. В момент установления беременности необходимо проведение следующих исследований: ▪ для оценки компенсации СД – HbA1c и гликемия в течение суток; ▪ для оценки функции почек – креатинин крови, тест на микроальбуминурию; ▪ для регистрации ретинопатии - исследование глазного дна с расширенным зрачком; ▪ проводится измерение АД в горизонтальном и вертикальном положении; ▪ оценивается вес, рост, индекс массы тела пациентки. У беременных с СД I и II типа независимо от наличия прегравидарной подготовки первая госпитализация должна быть осуществлена в I триместре беременности или при первом обращении беременной к врачу. Основными задачами первой госпитализации являются: ▪ точное установление срока беременности по данным первичного осмотра и УЗИ; ▪ консультация врача- генетика; ▪ корректировка доз инсулина у беременных с ИЗСД и назначение инсулинотерапии при ИНСД , обучение методам самоконтроля, коррекции доз инсулина, ознакомление с особенностями диетотерапии во время беременности; ▪ выявление поздних осложнений СД, определение их степени тяжести и признаков прогрессирования; ▪ обследование на наличие урогенитальных инфекций; ▪ решение вопроса о возможности и целесообразности пролонгирования беременности. Повторная госпитализация осуществляется независимо от характера течения беременности и СД в сроке 18 – 20 недель беременности в специализированный акушерский центр. Дородовая госпитализация беременных с различными типами СД, находящихся на инсулинотерапии, должна осуществляться не позднее 34 нед гестации. При выявлении признаков декомпенсации СД или любых акушерских осложнений госпитализацию проводят на любом сроке беременности. Подготовка к родам и их ведение у женщин с сахарным диабетом Вопрос о сроке и методе родоразрешения решается индивидуально в зависимости от типа нарушения углеводного обмена (СД 1 типа, СД 2 типа, ГСД), от степени компенсации и класса сахарного диабета, наличия и нарастания осложнений у матери и плода, данных акушерского анамнеза, зрелости шейки матки и других факторов. Родоразрешение может осуществляться в виде: ▪ самопроизвольных родов; ▪ программированных (индуцированных) родов; ▪ планового или экстренного кесарева сечения Хорошая клинико-метаболическая компенсация углеводного обмена при ГСД, отсутствие осложнений у матери и плода является показателем возможного безопасного родоразрешения в 40 недель беременности. При осложненной беременности показано родовозбуждение на 38-й неделе гестации, индивидуально решается вопрос о досрочном родоразрешении через естественные родовые пути или операцией кесарева сечения. Существует несколько факторов, определяющих оптимальное время родоразрешения у беременных с СД 1 типа и СД 2 типа: при отсутствии осложнений родоразрешение проводится на 38-й неделе беременности или позже. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом класса А1 осуществляется при доношенной беременности. У пациенток с сахарным диабетом классов А2 , В, С, Д и незрелой шейкой матки можно продлить беременность до 40 недель при условии компенсации сахарного диабета и при хорошем состоянии плода. Пролонгирование беременности у пациенток с СД 1 типа (ИЗСД) более 40 недель противопоказано в связи с риском развития гипоксии и высокой вероятностью гибели плода. В случаях недостаточной компенсации диабета, нарастании осложнений беременности и усугубляющейся внутриматочной гипоксии плода прибегают к досрочному родоразрешению в 37 недель гестации. Родоразрешение беременных с сахарным диабетом ранее 36 недель беременности должно проводиться только по серьезным показаниям со стороны матери и плода ( выраженная декомпенсация сахарного диабета, утяжеление диабетической ретино- и нефропатии; тяжелый гестоз второй половины беременности, наличие признаков нарушения жизнедеятельности плода). С целью родовозбуждения вводят гель динопростона эндоцервикально в дозе 0,5 мг дважды и интервалом в 3 часа. При готовых родовых путях производят амниотомию, при отсутствии спонтанной родовой деятельности через 1-1,5 часа применяют простагландины или окситоцин для возбуждения или усиления родовой деятельности. Необходимо адекватно обезболить роды. При затянувшемся первом периоде родов своевременно назначают медикаментозный сон. Учитывая, что продолжительность родов у женщин с сахарным диабетом не должна превышать 8-10 часов, при отсутствии эффекта от родовозбуждения – роды заканчивают операцией кесарева сечения. Показания к родоразрешению оперативным путем 1. Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим реакциям. 2. Прогрессирование диабетической нефропатии с развитием почечной недостаточности. 3. Прогрессирование диабетической ретинопатии. 4. Выраженный гестоз (при любом сроке беременности). 5. Высокий класс сахарного диабета. 6. Кровотечение, обусловленное предлежанием или отслойкой плаценты. 7. Клинически узкий таз в сочетании с большой массой плода. 8. Оперированная матка. 9. Отсутствие биологической готовности к родам. 10. Отсутствие эффекта от родовозбуждения. 11. Прогрессирующая внутриматочная гипоксия плода при беременности не менее 36 недель и отсутствие условий для родоразрешения через естественные родовые пути. 13. Тазовое, поперечное и косое предлежание плода. 14. Гигантский плод (4500 г и более). 15. Дистресс плода. 16. Многоводие. Ведение послеродового периода у женщин с сахарным диабетом После родов глюкоза крови быстро снижается и затем постепенно повышается. После рождения плаценты устраняется источник контринсулярного воздействия – плацентарный лактоген. Период полураспада данного гормона короткий 20-30 мин, антагонистическое влияние на инсулин данного пептида прекращается уже через 2-3 часа после родов, в результате чего у матери может развиться гипогликемическое состояние. Максимальное снижение уровня гликемии крови, а соответственно и дозы инсулина приходится на 2-3 сутки после родов. Затем дозу инсулина увеличивают с учетом изменений гликемического профиля, и к 7-10-му дню после родоразрешения доза инсулина достигает той, что была до беременности. Абсолютные противопоказания для беременности при СД: 1. Выраженные проявления диабетической микроангиопатии: а) Диабетическая ретинопатия: - пролиферативная форма - гемофтальм б) Диабетическая нефропатия: - 4- 5 стадии (суточная протеинурия – 3 г, креатинин крови более 130 ммоль/л, клиренс креатинина – менее 50 мл/мин, артериальная гипертензия класс 3- 4). - ХПН – терминальная форма 2. Наличие выраженной инсулинорезистентности с проявлениями метаболического синдрома (гиперлипидемия, гиперкоагуляция, урикемия) 3. Лабильное течение СД со склонностью к постоянному кетоацидозу и частыми гипогликемическими реакциями 4. Сочетание СД и активной формы туберкулеза 5. ИБС: стенокардия, инфаркт в анамнезе 6. Гастроэнтеропатия с выраженной диареей и потерей массы тела. Относительные противопоказания для беременности при СД: 1. Клинико-метаболическая декомпенсация сахарного диабета 2. Кетоз на протяжении беременности 3. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная форма, с наличием свежих кровоизлияний 4. Диабет 1 типа у обоих супругов ( высокая генетическая предрасположенность - более 10%) 5. Присоединение интеркурентных заболеваний ( гепатит, острая пневмония и др.). Для обеспечения рождения здорового ребенка необходимо планирование беременности и поддержание строгой компенсации СД не менее чем за 6 месяцев до зачатия. Литература
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям