Беларуский Ордена Трудового

Красного Знамени государственный

медицинский университет.

Кафедра нервных и

нейрохирургичеcких болезней

Зав. кафедрой: акад. Олешкевич Ф.В.

История болезни

Поставничий Павел Владимирович.

Клинический диагноз: открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб головного мозга, субарохноидальное кровоизлияние, перелом теменной и лобной костей.

Куратор : студент 4 курса

лечебного факультета 409 группы

Яблонский Д. М.

МИНСК 2001 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф . И . О . Поставничий Павел Владимирович .

Возраст : 1969 г. р (26лет)

Пол: мужской

Семейное положение : проживает с семьей

Место работы : не работает

Домашний адрес : г . Минск . ул . Ландера 60-1-58

Кем направлен : скорая помощь

Дата поступления : 8.02 .01

Диагноз при поступлении : открытая ЧМТ средней тяжести .

Клинический диагноз : открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб головного мозга, субарохноидальное кровоизлияние , перелом теменной и лобной костей.

ЖАЛОБЫ

Головную боль , головокружение , тошнота, слабость.

^ ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Был избит неизвестными, при каких обстоятельствах и где не помнит. Получил удар по голове Рвоты не было, наблюдалась кратковременная потеря сознания . Был доставлен в 9 ГКБ бригадой скорой помощи.

^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в 1969 г. в г. Минске .Рос и развивался соответственно полу и возрасту . Закончил 8 классов , служил в армии . Получил среднее специальное образование . Сейчас не работает. Перенесенные заболевания : ОРВИ, ангины Туберкулез , болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает . Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: наличие аллергии отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

^ ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние больной средней тяжести, находится в сознании, заторможен.

Нормостенического типа сложения. Кожные покровы сухие. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно , видимых отеков нет. Рост волос по мужскому типу. Патологических изменений ногтей нет . Переферические лимфоузлы (подчелюстные , шейные , подключичные , подмышечные, локтевые ,паховые ) не пальпируются . В костях и суставах видимых патологических изменений нет.

^ ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Нормостеническая грудная клетка. Мышцы плечевого пояса развиты удовлетворительно «надчревный угол составляет 90 , лопатки выражены не резко. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания .Грудной тип дыхания . Дыхание ритмичное, частота - 19 в мин.

При пальпации : грудная клетка резистентная, эластична, болезненность не определяется.

При перкуссии: над весей поверхностью легких ясный легочной звук на симметричных участках грудной клетки. Границы легких в пределах возрастной нормы.

При аускультации: над все поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

^ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре области сердца видимых выбуханий и патологической пульсации не выявлено .При пальпации верхушечный толчок определяется в 5межреберье слева на 1,5 см кнутри от средней линии, его площадь - 2см .Сердечный толчок не определяется. Пульс ритмичный , хорошего наполнения, умеренного напряжения, 84 уд/мин . При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы.

При аускультации : тоны сердца ясные, ритмичные, чистые . АД - 140/90 мм. рт .ст.

^ ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта влажная, обычной окраски. Язык влажный , небные миндалины розовой окраски , не увеличены . Глотание затруднено.

При осмотре : живот обычной формы , цвет кожи не изменен , видимых патологических выпячиваний нет, живот симметричный с обеих сторон, не увеличен в размерах. Видимой пульсации в подложечной области не обнаружено . При пальпации : живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул регулярный 1раз вдень, оформленный

^ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ

При осмотре области печени видимых выбуханий нет. При перкуссии:

Верхняя граница печеночной тупости определяется по lin. parastemalis и по lin. Medioclavicularis соответственно на верхнем и нижнем краях 6 ребра и по lin . axillaris anterior на 7 ребре . Нижняя граница:

lin. axillaris ant.-по нижнему краю 10 ребра. lin.medioclavicularis - по нижнему краю правой реберной дуги . lin.parastemalis dextra- на 1,5 см ниже края правой реберной дуги . lin. parastemalis sinistra - по краю левой реберной дуги. lin. mediana ant. - на границе между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка.

При пальпации: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный.

^ МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

Наружные половые органы развиты правильно. Мочеиспускание свободное , безболезненное , 3-4 раза в сутки . При осмотре области почек патологических изменений нет .При покалачивании в зоне проекции почек болезненности нет. При пальпации - почки не пальпируются . Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно не определяется . При аускультации : тоны сердца ясные, ритмичные, чистые . АД - 140/90 мм. рт .ст.

^ ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Видимых выбуханий в области щитовидной железы нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы в виде эластичного безболезненного ,подвижного цилиндра, толщиной 1 см .мягкой консистенции, с гладкой поверхностью .

^ СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ

Периферические лимфоузлы не пальпируются .При покалачиваниии по плоским костям болезненноти нет.

СЕЛЕЗЕНКА

При перкуссии-длинник-бсм по 10 ребру поперечник - 4см (по lin. Axillaris media ) Пальпаторно не определяется.

^ КОСТНО - МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Деформации черепа, позвоночника и конечностей не отмечается . Гипотония и атрофия мышц. Парезов нет. Фибриляции и фасцикуляции мышц верхнего плечевого пояса. Видимых изменений со стороны суставов нет, суставы при пальпации безболезненны, движения осуществляются в полном объеме .

^ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Больной в сознании .'В контакт вступает легко, во времени и месте ориентирован . Поведение спокойное, настроение стабильное . Отмечается снижение памяти и внимания .Эмоциональная сфера вялая. На окружающих реагирует адекватно . Психопатологичкские явления (бред, галлюцинации )отсутствуют .

^ ФУНКЦИИ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

I пара - обонятельный нерв : обоняние не изменено,

II пара - зрительный нерв :

III, IV, VI - глазодвигательный , блоковой , отводящий нервы : ширина открытия глазных щелей равномерна ( D = S). Зрачки равномерные .

Аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Движение глазных яблок в полном объеме . Птоза, косоглазия, нистагма - нет . V - тройничный нерв : точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны .Болевая , температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не изменена . Жевательные мышцы в тонусе. Кранеальныеи нижнечелюстные рефлексы не изменены.

VII - лицевой нерв : при наморщивании лба складки симметричны с обеих сторон .Глаза закрываются свободно . При оскаливании зубов углы рта на одинаковом уровне. Носогубные складки симметричны Вкус не изменен . Надбровные рефлексы сохранены .

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы : со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата патологических измений не выявлено .

IX, Х пара языкоглоточный и блуждающий нервы : голос звучный , глотание не затруднено, положение мягкого неба в покое симметрично , глотательный рефлекс и рефлексы с мягкого неба сохранены . Бульбарного и псевдобульбарного параличей нет .

XI пара - добавочный нерв .-контуры трапецевидных и грудиноклю-чичнососцевидных мышц симметричны, функции не изменены .

XII пара - подъязычный нерв : язык симметричный, по средней линии , атрофии, фибриляций и подергиваний языка нет .

^ ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Активные движения в суставах, в полном объеме, безболезненные . Мышцы развиты хорошо ,тонус и сила их в норме . Парезов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКСОВ

Биципитальные, карпорадиальные и коленные рефлексы в пределах нормы . Брюшные рефлексы сохранены .

Патологические рефлексы групп Бабинского, Россолимо не выявляются .

^ ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИЙ МОЗЖЕЧКА.

В позе Ромберга устойчив . Пльце-носовую и пальцеуказательную пробы выполняет удовлетворительно . Проба на диадохокинез, проба Стюарта - Холмса, пяточно - коленная проба отрицательны.

^ ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА.

Болевая , тактильная , температурная , двумерно-пространственная , вибрационная, суставно-мышечная чувствительность не нарушены . Пальпация паравертебральных точек безболезненна .Симптомы натяжения и менингиальные симптомы отсутствуют.

^ ВЕГЕТАТИВНЫЕ ФУНКЦИ.

Аккомодация и конвергенция в пределах нормы. Движение глазных яблок в полном объеме . Птоза, косоглазия, нистагма - нет . V - тройничный нерв : точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны .Болевая , температурная и тактильная чувствительность кожи лица и головы, слизистой оболочки полости рта и языка не изменена . Жевательные мышцы в тонусе. Кранеальныеи нижнечелюстные рефлексы не изменены.

VII - лицевой нерв : при наморщивании лба складки симметричны с обеих сторон .Глаза закрываются свободно . При оскаливании зубов углы рта на одинаковом уровне. Носогубные складки симметричны Вкус не изменен . Надбровные рефлексы сохранены .

VIII пара - слуховой и вестибулярный нервы : со стороны органа слуха и вестибулярного аппарата патологических измений не выявлено .

IX, Х пара - языкоглоточный и блуждающий нервы : голос звучный , глотание не затруднено, положение мягкого неба в покое симметрично , глотательный рефлекс и рефлексы с мягкого неба сохране -ны . Бульбарного и псевдобульбарного параличей нет .

XI пара - добавочный нерв .-контуры трапецевидных и грудиноклю-чичнососцевидных мышц симметричны, функции не изменены .

XII пара - подъязычный нерв : язык симметричный, по средней линии , атрофии, фибриляций и подергиваний языка нет .

.

^ ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 9 .02.2001. Эритроциты 4,9 .10/л Гемоглобин 140 г/л Гематокрит 42 Тромбоциты 303 10 /л Лейкоциты 5,4 10/л Нейтрофилы: палачкоядерные 3% сегментоядерные 53% моноциты 9% лимфоциты 35% СОЭ -10 мм/час

Общий анализ мочи от 9.02.2001 Цвет: соломенно - желтый . Уд. вес-1011 Сахар - нет белок - нет Реакция кислая Эпителий - единичный Лейкоциты 1-2

Биохимический анализ крови от 9.02.2001 общий биллирубин -10,0 мкмоль/л холестерин - 5,6 АСАТ-15Е/Л АЛАТ -16 Е/л глюкоза - 5,9ммоль/л ЭКГ от 9.02.2001 '

Признаки гипертрофии левого желудочка. Анализ крови на RW от 9.02.2001 - отрицательный. Обзорная рентгенограмма черепа : массивный перелом лорбной и теменной области слева.

Осмотр окулиста : глазное дно - боковая гематома, расширенны вены сетчатки .застой диска зрительного нерва .

^ МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При осмотре области удара выявляется ушибленная рана теменной области слева, ушиб левой лобной области .

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб(На головную боль , головокружение, тошноту, слабость ), истории заболевания (Был избит неизвестными, при каких обстоятельствах и где не помнит. Получил удар по голове . Рвоты не было , наблюдолось кратковременная потеря сознания ), данных объективного исследования (ушибленная рана теменной области ), инструментальных методов исследования (Обзорная рентгенограмма черепа: массивный перелом лорбной и теменной области слева. Осмотр окулиста : глазное дно - боковая гематома, расширенны вены сетчатки .застой диска зрительного нерва ) можно поставить диагноз-открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб головного мозга, субарохноидальное кровоизлияние , перелом те менной и лобной ко костей

ПРОГНОЗ

В отношении жизни и выздоравления благоприятный. Трудоспособность временно утрачена.

ДНЕВНИК

10.02 .2001г. Состояние средней тяжести . В сознании , вялый, положение активное . Жалобы на головную боль .Зрачки D=S , реакция на свет живая, движение глазных яблок в полном объеме ;Сухожильно- периостальные рефлексы в норме . Менингиальные симптомы отсутствуют .Дыхание везикулярное , ЧД = 19в мин .Тоны сердца ясные, ритмичные Пульс - 75 уд/мин. АД ==120/80 мм .рт . ст. Живот мягкий , безболезненный . Стул и диурез в норме .

^ МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При осмотре области удара выявляется ушибленная рана теменной области слева, ушиб левой лобной области .

ЛЕЧЕНИЕ

1 Режим общий

2 Стол №15

3 Медикаментозная терапия:

- Benzylpenicillini - 500000 ED - внутримышечно через 4 часа (7 дней)

-Sol Acidi ammocaproni5%-1 ml-внутримышечно 1 раз в день

-Tab Kalii orotati 0,5 0 внутрь по 1 таб . в день .

-Tab Cavintoni 0,005 внутрь по 2 таб . 3 раза в день ^

-Tab Fvinoloni 0,1 внутрь по 1 таб . 3 раза в день Sol Rheopoliglucini 400 ml в/венно капельно (7 раз)

ЭПИКРИЗ

Поставничий Павел Владимирович 1969 г . р .поступил во 2 нейрохирургическое отделение 8.02.2001 с диагнозом : открытая ЧМТ средней тяжести .На основании жалоб : На головную боль, головокружение , тошноту, слабость ; анамнеза заболевания (Был избит неизвестными, при каких обстоятельствах и где не помнит . Получил удар по голове . Рвоты не было, наблюдолось кратковременная потеря сознания ), данных объективного исследования (ушибленная рана теменной области ),

инструментальных методов исследования (обзорная

рентгенограмма - массивные переломы лобной и теменной области слева ; осмотр окулиста - глазное дно боковая гематома .расширены вены сетчатки , застой диска зрительного нерва ) был выставлен клинический диагноз : открытая ЧМТ средней тяжести , ушиб головного мозга, субарохноидальное кровоизлияние , перелом теменной и лобной костей. Больной продолжает находиться на стационарном лечении.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Деонтологические рекомендации Анатомо-физиологические особенности собак Методы клинического исследования Ордена Трудового Красного Знамени издательство "Колос", 107807, гсп-6, Москва, б-78, ул. Садовая-Спасская,...		Конспект лекций 2006 Классификация условий труда по показателям тяжести и напряжённости трудового На здоровье работающих оказывает влияние совокупность факторов трудового процесса. В основу гигиенической...
	2. общие вопросы трудового законодательства		Отстранение от работы как основание приостановления трудового правоотношения
	Современные подходы к организации профессионально- трудового обучения в коррекционной школе VIII		Ситникова О. Г., учитель профессионально трудового обучения гбоу рх «Черногорская специальная (коррекционная)
	Правила внутреннего трудового распорядка государственного бюджетного образовательного учреждения		Инструкция по применению учреждение разработчик: уо «Витебский государственный ордена Дружбы народов
	Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена на основании трудового договора с врачом-психиатром		Министерство здравоохранения рофср тверской ордена дружбы народов государственный медицинский институт

Беларуский Ордена Трудового

Беларуский Ордена Трудового

Похожие: