Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг) 14. 01. 02 Эндокринология
|
|
Скачать 0.85 Mb.
|
|
^ Исходя из того, что йодный дефицит – один из ведущих запускающих механизмов естественного патоморфоза йододефицитного зоба, мы высказали предположение, что назначение профилактических доз йода для восполнения его недостатка приведет к торможению процесса пролиферации. Вопрос об организации массовой йодной профилактики путем всеобщего йодирования соли до настоящего времени остается открытым. С целью оценки эффективности лекарственных препаратов йода, содержащих профилактическую дозу йода 200 мкг, в отношении фокальных изменений было проведено рандомизированное проспективное контролируемое исследование, в которое вошли пациентки с наличием очаговых изменений диаметром менее 1 см, проживающие в г. Москве. Пациентки были рандомизированы на три группы: 1-я группа – пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении 12 месяцев получали йодид калия 200 мкг ежедневно (n = 29). ^ пациентки с объемом ЩЖ, не превышающим 18 мл, на протяжении исследования не получали йодид калия (n = 27). 3-я группа – пациентки с объемом ЩЖ, превышающим 18 мл (ДЭЗ), на протяжении исследования получали йодид калия 200 мкг ежедневно (.n = 13). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту пациенток, уровню АТ-ТПО, количеству фокальных изменений и их максимальному диаметру. Несмотря на то, что группы достоверно отличались по уровню ТТГ (p = 0,014), данный показатель не мог влиять на клиническую картину и динамику ТТГ, поскольку находился в пределах нормы у всех пациенток. Данные о пациентках, вошедших в исследование, суммированы в таблице 8. Табл. 8. Общая характеристика наблюдавшихся пациентов (n = 69)
При оценке динамики уровня ТТГ и объема ЩЖ на протяжении исследования статистически значимых отличий в 1-й и 2-й группах выявлено не было (табл. 9). Табл. 9. Динамика основных показателей в 1-й и контрольной группах
У больных 1 группы спустя 12 месяцев от начала приема йодида калия 200 мкг отмечалось статистически значимое уменьшение максимального диаметра фокальных изменений (p<0,05). В то же время достоверного снижения количества фокальных изменений в этой группе не произошло (p = 0,9). Однако была установлена тенденция к их уменьшению через 12 месяцев (рис.10).  Рис.10 Динамика максимального диаметра фокальных изменений в 1 –ой группе. P м-у = 0,04 В контрольной группе было выявлено статистически значимое увеличение как количества фокальных изменений, так и их максимального диаметра (p < 0,001 и p = 0,033 cоответственно). Появление новых случаев фокальных изменений выявлено у 14 женщин. Рис.11. Динамика количества и максимального диаметра фокальных изменений в контрольной группе (Ме [25; 75])  P < 0,001 P = 0,033  В группе пациентов с фокальными изменениями и ДЭЗ (3-я группа) объем щитовидной железы к моменту завершения лечения уменьшился на 15%, что явилось статистически значимым (p = 0,001) (табл. 10). Нами не было выявлено достоверных различий по максимальному диаметру и количеству фокальных изменений в этой группе. Возможно, это связано с небольшим количеством пациентов в группе, а также с небольшой длительностью исследования. Статистически значимых изменений уровня антител к ТПО ни в одной из исследуемых групп на протяжении исследования не произошло. Только у одной пациентки из 1-й группы на фоне приема препарата через 12 месяцев было отмечено повышение уровня антител к ТПО. Однако это повышение не является статистически значимым. Табл. 10. Динамика основных показателей в 3-й группе (Ме [25; 75])
Таким образом, результаты наших исследований показали, что назначение препаратов йода в физиологических дозах позволяет, как предупредить появление новых случаев фокальных изменений, так и предотвратить рост уже имеющихся очагов с дальнейшей трансформацией их в узловые образования. Кроме того, физиологические дозы йода способствуют снижению объема щитовидной железы у пациентов с зобом. В связи с этим можно считать вполне оправданным проведение адекватной индивидуальной профилактики у лиц с фокальными зонами в ткани ЩЖ в группах риска, а также популяционной йодной профилактики на постоянной основе. ^ Известно, что уровень антител к ЩЖ очень часто оказывается повышенным при банальном йододефицитном зобе. Существующие на сегодняшний день литературные данные о возможной роли йода в индукции и / или манифестации аутоиммунных процессов в ЩЖ достаточно разноречивы. Рядом авторов показано, что терапия зоба препаратами йода может инициировать появление антител к ЩЖ и развитие аутоиммунной патологии, другими исследователями доказано, что этот феномен не имеет существенного клинического значения (Manotti S. 1996Kahaly G., 1997; Dunn J., 1998). Исходя из вышесказанного, мы изучили влияние физиологических доз йода на функцию ЩЖ и активность аутоиммунных процессов у лиц, проживающих в йододефицитных районах. Для этого было проведено сравнительное контролируемое исследование, в которое были включены 130 женщин в возрасте до 60 лет с увеличением ЩЖ, выявленным методом пальпации. Все пациенты были рандомизированы на две группы: I группа (исходно 70 человек) – в возрасте от 20 до 55 лет ^ (исходно 50 человек) – в возрасте от 16 до 20 лет. Все пациентки на протяжении 12 месяцев получали йодид калия в дозе 200 мкг ежедневно. До назначения йодида калия из исследования была исключена одна пациентка (из I группы), т. к. до назначения препарата у нее был выявлен субклинический гипотиреоз с повышением ТТГ до 7,8 мЕд/л, уровнем АТ-ТПО 516 МЕ/мл. Таким образом, окончательному анализу были подвергнуты данные о 129 пациентках (69 – из I группы, 50 – из II группы). Данные исследования суммированы в таблице 11. Табл.11. Динамика показателей объема ЩЖ, функции и активности иммунной системы на фоне приема 200 мкг калия йодида
Распространенность носительства АТ-ТПО до назначения терапии оказалась достаточно высокой – 25,8%. У лиц с увеличенным объемом ЩЖ (13,3%) значимо чаще, чем у пациентов с нормальным размером ЩЖ (2,5%), встречалось повышение уровня АТ-ТПО более 100 МЕ/мл (χ2 = 9,6; p = 0,019). Ни в одной из групп не выявлено корреляционной зависимости между показателями ТТГ, АТ – ТПО и объемом ЩЖ (r 1 < 0,5; p > 0,05). Спустя 12 месяцев после первичного обследования у четырех пациенток был диагностирован субклинический гипотиреоз: у трех из I группы (4,3%) (показатель ТТГ в одном случае составил 7,8 мЕд/л, в двух других – 4,8 и 6,2 мЕд/л соответственно) и у одной (2%) из II группы (ТТГ составил 5,9 мЕд\л). Субклинический гипотиреоз был выявлен у лиц с повышенным титром антител до и на фоне лечения, что можно расценивать как прогрессирование аутоиммунного процесса, причиной которого может быть естественное течение заболевания. При оценке динамики уровня ТТГ, свТ4 статистически значимых отличий в обеих группах к концу исследования выявлено не было. Носительство АТ-ТПО в I группе к концу исследования было обнаружено только у 11 (16%) женщин, при этом их уровень превысил 100 МЕ/мл у 8 (12%) . До назначения препарата уровень показателя АТ-ТПО составил 106,0 [14,0; 124,0] МЕ/мл. Во II группе к концу исследования носительство АТ-ТПО было выявлено у семи (13,8%) лиц, при этом их уровень превысил 100 МЕ/мл. До приема йодида калия уровень показателя АТ-ТПО составил 29,0 [7,0; 384,0] МЕ/мл. Через год приема препарата не произошло статистически значимого нарастания титра АТ-ТПО по сравнению с исходными данными в обеих группах: АТ-ТПОIгруп. = 108,0 [10,5; 116,0] МЕ/мл (pW = 0,13), АТ-ТПОII груп. = 35,0 [6,4; 382,0] МЕ/мл (pW = 0,27). При изучении динамики объема ЩЖ в I и II группах к концу исследования отмечалось его уменьшение, но статистически не значимое (табл.11). При отдельном рассмотрении пациентов в I и II группах, у которых исходно обнаруживался зоб, выяснилось, что на фоне лечения произошло статистически значимое изменение объема ЩЖ, причем наиболее заметное уменьшение объема ЩЖ на фоне приема йодида калия отмечалось у подростков по сравнению с лицами детородного возраста (p < 0,001). Таким образом, при годовом приеме 200 мкг калия йодида у больных с увеличением ЩЖ нами выявлено снижение частоты встречаемости положительных титров антител к ТПО и отсутствие нарастания количественных значений указанного параметра. Данные факты, наиболее вероятно свидетельствуют, что физиологические дозы йода не оказывают существенно влияния на развитие и прогрессирование AИТ у лиц – носителей АТ – ТПО. ^ Наиболее тяжелым последствием недостаточности йода в питании является йодиндуцированный тиреотоксикоз, у лиц старше 40 лет с узловым зобом. Принимая во внимание высокую распространенность узловых форм зоба в регионах легкого и среднего йодного дефицита, который имеет место на всей территории России, а также в связи с широким применением йодсодержащих фармпрепаратов, рентгеноконтрастных средств и бесконтрольное использование БАДов, содержащих йод, для нас представляло большой интерес изучение функциональных нарушений ЩЖ, возникающих на фоне приема фармакологических доз йода в составе препаратов, применяемых в кардиологической практике. В исследование были включены 133 пациента, получавших амиодарон по поводу жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и 146 пациентов, наблюдавшихся до и после введения РКС. Медиана возраста пациентов, проживающих в регионе легкого йодного дефицита (Москва и Московская область) составила 60 [30; 75] лет. ^ Результаты настоящего исследования показали, что из 133 пациентов, получающих амиодарон от 12 до 164 месяцев, у 68 (51,2%) диагностированы заболевания ЩЖ, причем большую часть составили пациенты с узловым и многоузловым зобом – 32 (24,1%), у 65 (48,8%) пациентов органической патологии ЩЖ выявлено не было. До назначения амиодарона повышенный уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ определялся у 27% (34/133) и 13,7% (18/133) соответственно. У 64 (48,8%) пациентов сохранялся эутиреоз, у 20 (15,1%) выявлена эутиреоидная гипертироксинемия. Среди функциональных нарушений ЩЖ у обследованных пациентов превалировал манифестный тиреотоксикоз (МТ) – 15,8% (n = 21) и субклинический гипотиреоз (СГ) – 12,0% (n = 16) и (табл.12). Табл.12. Структура патологии ЩЖ обследованных пациентов, принимающих амиодарон
У пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ частота и риск развития нарушений функции ЩЖ был выше, чем у лиц без таковой (PF = 0,007, Pχ2 = 0,007). Отношение шансов (ОШ) по частоте нарушений функции ЩЖ у пациентов с сопутствующей патологией ЩЖ по сравнению с пациентами без органической патологии ЩЖ составило 3. ДИ для ОШ: [1,4; 6,7]. Выявленная частота дисфункций ЩЖ на фоне приема амиодарона характерна для йододефицитных регионов, к которым относятся Москва и Московская область, и согласуется с исследованиями зарубежных авторов [Braverman L, 1990; Loh K., 2000; Tomi M., 2009]. Наряду с этим, высокая частота выявления функциональных нарушений ЩЖ на фоне приема амиодарона может быть обусловлена преобладанием среди обследованных пациентов лиц старшей возрастной группы с высокой частотой сопутствующей патологии ЩЖ – 51,2%. Амиодарон благодаря своим фармакологическим свойствам оказывает влияние на содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови уже в первые месяцы лечения. В основном прием препарата приводит к повышению уровня свТ4 и снижению свТ3 от исходного, что связано с периферической блокадой превращения свТ4 в свТ3. Некоторые исследователи отмечают динамику уровня ТТГ. Как правило, эти изменения гормональных показателей находятся в пределах нормы и отличаются лишь от их исходного уровня [Iervasi G., 1997; Eskes S.A., 2009]. По нашим данным у пациентов без патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20) и с узловым / многоузловым зобом (подгруппа II, n = 20) в течение первого года приема амиодарона отмечались статистически значимые изменения показателя свТ4 в сторону увеличения от исходного уровня (pF < 0,05; , pw < 0,05). У пациентов подгруппы I исходное содержание свТ4 составило 14,3 [11,8; 18,1] пмоль/л, через 3 месяца приема амиодарона был выявлен прирост уровня свТ4 на 19%, через 6 мес. – на 29%, а через 9 и 12 месяцев на 30% соответственно. К концу первого года приема амиодарона уровень свТ4 составил 18,8 [16,5; 22,0] пмоль/л. По сравнению с подгруппой контроля IA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 месяцев – на 28%, через 9 месяцев – на 29%. В подгруппе II исходный уровень свТ4 был 15,9 [13,8; 18,1] пмоль/л. Прирост уровня свТ4 от исходного через 3 месяца терапии составил 12%, через 6 и 9 месяцев – 13%, а через 12 месяцев приема амиодарона показатели свТ4 не отличались от исходного уровня (свТ412 17,1 [15,7; 20,0] пмоль/л, PW > 0,05). По сравнению с подгруппой контроля IIA через 3 месяца наблюдения показатель свТ4 был выше на 18%, через 6 и 9 месяцев на 21 %, через 12 месяцев – на 13%. В обеих наблюдаемых подгруппах изменения уровня свТ4 не сопровождались динамикой показателя ТТГ, в том числе и по сравнению с контрольными подгруппами (подгруппы IA, IIA), (pF, pw, pм-у более 0,05). Также не отмечено статистически значимого изменения уровня свТ3, хотя в подгруппах I и II регистрировалось снижение этого показателя по сравнению с исходным через 12 месяцев терапии (на 12% и 8,5% соответственно). Повышение показателя свТ4 на фоне приема амиодарона у пациентов с интактной ЩЖ и сопутствующим узловым и многоузловым зобом может носить изолированный характер (эутиреоидная гипертироксинемия). Эутиреоидная гипертироксинемия не приводит к рецидивированию предшествующих нарушений ритма сердца (НРС) (pM < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0) и увеличению показателей желудочковой эктопической активности. Главным показателем оценки функционального состояния ЩЖ на фоне приема амиодарона является ТТГ, в то время как показатели свТ4 и свТ3 могут быть определены дополнительно при выявлении его измененного уровня. Среди 40 пациентов, находившихся под наблюдением в течение первого года приема амиодарона, были зафиксированы следующие нарушения функции ЩЖ, которые представлены на рис.12.  Рис. 12. Структура нарушений функции ЩЖ у пациентов подгруппы I и II (n = 40) через год приема амиодарона Таким образом, изменения функции ЩЖ у пациентов, принимающих амиодарон, могут развиться уже в течение первого года приема препарата, что подчеркивает важность их мониторирования. Для оценки влияния фармакологических доз йода на индукцию аутоиммунных процессов проводилось определение показателей АТ-ТПО и АТ-ТГ до и через год приема амиодарона у лиц, не имеющих патологии ЩЖ (подгруппа I, n = 20). Исходно уровень АТ-ТПО составил 10,5 [6,5; 13,2] мЕд/мл, а АТ-ТГ – 15 [13,0; 18,0] мЕд/мл. Через год приема амиодарона не произошло нарастания уровня АТ - ЩЖ выше нормальных показателей по сравнению с исходными данными: АТ-ТПО12 мес – 10,3 [8; 12] мЕд/мл, (pw = 0,11), АТ-ТГ12 мес – 15,1 [14,0; 18,2] мЕд/мл, (pw = 0,6). Отсутствие нарастания уровня антител на фоне приема препарата, содержащего высокие дозы йода, может свидетельствовать о том, что фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов в ЩЖ у лиц без соответствующей патологии. ^ Тиреотоксикоз на фоне приема амиодарона был диагностирован у 23 (17,3%) (7 женщин и 15 мужчин) из 133 пациентов. Возраст пациентов составил 55,0 [42; 68] лет, длительность приема препарата – 24 [15; 36] месяца. В основном это были больные с манифестным тиреотоксикозом – 21 (15,8%). Субклинический тиреотоксикоз был выявлен у 2 человек (1,5%). Органическая патология ЩЖ наблюдалась у 16 (69%) из 23 пациентов, у 7 (31%) пациентов патологии ЩЖ выявлено не было, и уровень АТ-ТПО и АТ-ТГ не превышал нормативных показателей (табл. 12). При проведении УЗИ ЩЖ с цветным доплеровским картированием в большинстве случаев (у 21 из 23 пациентов (91%)) не выявлено повышение кровотока. У пациентов с тиреотоксикозом наблюдались рецидивы предшествующих нарушений сердечного ритма, по поводу которых им была назначена терапия амиодароном (ДИ не включает 0, p w > 0,05 при сравнении с показателями желудочковых НРС до назначения амиодарона). Больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ) и пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА) отмечали возобновление пароксизмов. У больных с желудочковыми аритмиями по данным ХМ ЭКГ произошло статистически значимое увеличение общего количества ЖЭ на 61,7%, парных – на 83,5% и пробежек ЖТ – на 85% по сравнению с количеством желудочковых эктопических комплексов, регистрировавшихся в состоянии эутиреоза на фоне приема препарата, что достоверно не отличалось от этих показателей до назначения амиодарона. У семи пациентов медикаментозная компенсация тиреотоксикоза проводилась на фоне продолжения приема амиодарона в связи с наличием у них жизнеугрожающих и резистентных к другим антиаритмическим препаратам НРС, остальным амиодарон был отменен и проводился подбор альтернативной антиаритмической терапии. Пациенты с тиреотоксикозом были разделены нами на две подгруппы: подгруппа 1 – 11 пациентов (7 женщин и 4 мужчин) с манифестацией ДТЗ или узловым токсическим зобом, подгруппу 2 составили 12 пациентов (1 женщина и 11 мужчин), из них: 7 пациентов без органической патологии ЩЖ, 4 пациента с узловым зобом без функциональной автономии ЩЖ (подтверждено сцинтиграфией ЩЖ с Тс99 и нормальными показателями АТ-ТПО и ТГ) и 1 пациент с диффузным увеличением ЩЖ и нормальным уровнем АТ к ЩЖ). В подгруппе 1 проводилась монотерапия тиреостатиками (тиразол или мерказолил). Лабораторной компенсации тиреотоксикоза (нормализация свТ4) удалось достигнуть через 3 – 4 месяца приема полной дозы препаратов. Поддерживающая доза тиреостатических препаратов составила 5 мг, длительность терапии – 2 года. Отдаленные результаты в этой группе оценены у шести пациентов, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не отмечено. Два пациента, один из которых продолжает антиаритмическую терапию амиодароном, принимают тиреостатики в поддерживающей дозе. Трем пациентам проведено оперативное лечение в связи с наличием у них функциональной автономии. В подгруппе 2 назначалась терапия глюкокортикоидами (преднизолон 30 – 40 мг в три приема), доза препаратов снижалась при нормализации свТ4. В случае отсутствия эффекта от монотерапии глюкокортикоидами (через 2 недели после начала приема препарата определялись свТ4 и свТ3) к лечению добавлялись тиреостатики (тиразол или мерказолил) в дозе 30 – 40 мг в сутки. Лабораторная компенсация тиреотоксикоза в этой группе также наступила через 3–4 месяца терапии. Отдаленные результаты в этой группе оценены у девяти пациентов, два пациента продолжают принимать амиодарон по жизненным показаниям, за год наблюдения рецидивов тиреотоксикоза не было. Три пациента продолжают получать тиреостатики в поддерживающей дозе, двое из них получают амиодарон по жизненным показаниям. Как свидетельствует сравнительный анализ показателей ТТГ, свТ4, свТ3 у шести пациентов, которые продолжали получать амиодарон, и у 17 пациентов, которым препарат был отменен на фоне лечения тиреотоксикоза, помесячная динамика их не отличалась. (pм-у>0,05). Таким образом, продолжение приема или отмена амиодарона на фоне тиреостатической терапии не изменяют сроков компенсации тиреотоксикоза. ^ При оценке состояния ЩЖ у 133 пациентов, получающих амиодарон, гипотиреоз был диагностирован у 18 (3 женщин и 15 мужчин) (13,5%) пациентов. Возраст пациентов составил 57 [51; 67] лет, длительность приема амиодарона – 24 [12; 66] месяца. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 16 (12,0%), а манифестный – у 2 (1,5%) из обследованных лиц. У восьми пациентов (6%) в течение первого года приема препарата отмечалось транзиторное повышение ТТГ, который в дальнейшем при динамическом его определении вернулся к нормальным значениям. После проведения комплексного обследования у большинства пациентов выявлена тиреоидная патология (94%, n = 17), причем ведущее место в ее структуре в группе больных с гипотиреозом занимал аутоиммунный тиреоидит – 61% (n = 11) (P = 0,021). В остальных случаях были выявлены: узловой и многоузловой зоб (11,1%, n = 2), узловой зоб в сочетании с АИТ (11,1%, n = 2), диффузное увеличение ЩЖ (11,1%, n = 2). Кроме того, достоверными были отличия между группами по наличию повышенного уровня АТ-ТПО и АТ-ТГ (p = 0,031, p = 0,01 соответственно). В группе больных с амиодарон-ассоциированным гипотиреозом преобладали лица с повышенным уровнем антител - ЩЖ, в отличие от группы больных с эутиреозом. При проведении анализа антиаритмической эффективности амиодарона у пациентов с гипотиреозом установлено, что на фоне приема препарата не произошло рецидивирования предшествующих нарушений ритма сердца (pМ < 0,05, ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0), также не выявлено увеличения показателей желудочковой эктопической активности (pw > 0,05). После исключения транзиторного характера гипотиреоза 15 пациентам с СГ (ТТГ > 10 Мед/л) проводилась заместительная терапия L-тироксином на фоне продолжения приема амиодарона. Целью терапии было достижение ТТГ верхней границы нормы или несколько выше верхней границы нормы (по индивидуальной переносимости). Остальным пациентам с СГ было рекомендовано динамическое наблюдение: определение ТТГ один раз в 6 месяцев. Проведение заместительной терапии L-тироксином с использованием минимально эффективных доз препарата, по нашим данным, не ухудшает показатели ЖНРС (pw > 0,05) и не приводит к рецидивированию предшествующих желудочковых НРС (ДИ для разности относительных частот признаков не включает 0). У двух пациентов с пароксизмальной мерцательной аритмией на фоне коррекции гипотиреоза также не отмечено возобновления пароксизмов. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Группы
Сроки наблюдения
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям