Клинический диагноз: ибс. Стенокардия напряжения и покоя. Артериальная гипертензия III риск IV. Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией. Атер

Скачать 132.69 Kb. Название Клинический диагноз: ибс. Стенокардия напряжения и покоя. Артериальная гипертензия III риск IV. Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией. Атер Дата 20.03.2013 Размер 132.69 Kb. Тип Документы

Содержание Клинический диагноз Рентгенография органов грудной клетки от 31.10.2001 АПТВ - 24,0 с

Беларуский Государственный медицинский Университет ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Коледы Анны Ермолаевны Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения и покоя . Артериальная гипертензия III риск IV. Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией. Атеросклероз коронарных артерий. Застойная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Куратор:студент 509 группы лечебно-профилактического факультета Яблонский Д.М. Минск, 2001 год. История болезни Ф.И.О.: Коледа Анна Ермолаевна Возраст: 74 года (1926 г.р.) Профессия: пенсионер, инвалид II группы Место жительства: г. Минск, ул. Якубовского 15-186 Дата поступления в клинику: 31.10.2001, 13.00 Направлена: участковая поликлиника Диагноз направившего учреждения: : ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахиаритмическая форма. HIIB. Артериальная гипертензия III риск IV. ^ Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения и покоя . Артериальная гипертензия III риск IV. Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией. Атеросклероз коронарных артерий. Застойная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Жалобы. На боли в сердце, иррадиирующие в левую руку, сильную одышку при незначительной физической нагрузке, кашель и появление хрипов в грудной клетке, отечность голеней. Anamnesis morbi: Считает себя больной около года, когда попала в больницу (какую и по поводу чего не помнит). Со слов больной, боли в области сердца беспокоят около года, к врачам никогда не обращалась, принимала корвалол. Настоящее ухудшение началось ночью, когда возник приступ удушья, сопровождающийся хрипами, была вызвана «Скорая помощь», которая доставила больную в приемное отделение 2 ГКБ. Anamnesis vitae. Росла и развивалась нормально. Наследственность не отягощена. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Курение отрицает, алкоголь употребляла умеренно. Из перенесенных операций отмечает удаление полипов желудка в 1996 г., холецистэктомию в 1998 г.. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Операций с переливанием крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит. Status praesens Общий осмотр Состояние средней тяжести . Положение активное. Сознание затемненное. Температура тела - 36,6. Питание нормальное, рост 150 см, вес 55 кг. Состояние кожи соответствует полу и возрасту. Акроцианоза нет. Отеки на голенях. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти розового цвета, плоские, без деформаций. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, безболезненные, мягкие, подвижные. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Гиперкинетических расстройств не выявлено. При пальпации мышцы безболезненны. Изменений размеров и формы костей туловища при осмотре не выявлено. Болезненность при поколачивании по костям отсутствует. Суставы правильной формы, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Деформаций, припухлостей суставов нет. При пальпации болезненности в суставах не отмечается. Периартикулярные зоны суставов без изменений. Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Пальпация позвонков и перкуссия остистых отростков позвонков безболезненные. Осмотр органов дыхания Частота дыхания - 18 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание затруднено. Больная принимает вынужденное положение тела для облегчения дыхания Носовое дыхание не затруднено. Болей в области гортани в покое и при разговоре нет. Носовых кровотечений, патологических выделений из носа нет. Отставания половины грудной клетки при дыхании нет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких. Перкуторный звук укороченный по всей поверхности грудной клетки. Нижние границы лёгких Топографические линии слева справа окологрудинная 6 межреберье — среднеключичная 7 межреберье — передняя подмышечная 8 ребро 8 межреберье средняя подмышечная 9 ребро 9 межреберье задняя подмышечная 10 ребро 10 ребро лопаточная 11 ребро 11 ребро околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка остистый отросток 11 грудного позвонка Аускультация легких: дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, в нижних отделах слева выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Осмотр органов кровообращения Частота сердечных сокращений 92/мин.Пульс – 85/мин.. Дефицит пульса – 15/мин.. Пульс на магистральных артериях конечностей не ослаблен. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст. Область сердца при осмотре не изменена. Сердечный горб, сердечный толчок, эктопическая пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок на 1,5 см влево от среднеключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушенные, шумов нет. При аускультации крупных артерий шумов нет. Перкуссия сердца Границы относительной сердечной тупости граница местонахождение правая у правого края грудины верхняя на 3 ребре левая на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье Осмотр органов пищеварения и гепатобилиарной системы Губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая. Язык влажный, не обложен. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Полость рта санирована, запаха изо рта нет. Патологических высыпаний на слизистой рта не видно. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Патологических отрыжки, изжоги не отмечала. Живот симметричный с обеих сторон, увеличен засчет свободной жидкости в брюшной полости, брюшная стенка в акте дыхания участвует. Кожные покровы живота обычной окраски, в правой подвздошной области - послеоперационный. Коллатералей на передней и боковых поверхностях брюшной стенки нет. Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные. Данные глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско - Василенко: 1. Сигмовидная кишка: ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, смещаемая на 3-5 см, не перистальтирует, не урчит. 2. Слепая кишка : диаметр 4 см, умеренной плотности с гладкой поверхностью, безболезненна, смещается на 1 см, не перистальтирует, урчит при пальпации. Остальные части кишечника не пальпируются. При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. При перкуссии определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Печепь на 3-4 см. выступает из-под края реберной дуги. Сосудистые звёздочки на коже отсутствуют, ксантом и ксантелазм нет, симптома печеночных ладоней нет. Кожный зуд отсутствует. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны. Осмотр органов мочевыделения Дизурических расстройств нет. Выбухания, гиперемии в поясничной области нет. Почки не пальпируются. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Осмотр органов системы кроветворения Перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка не пальпируется. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет. Осмотр эндокринной системы Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Экзофтальма нет, ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии (поражения паращитовидных желез - Хвостека и Труссо) нет. Нервно-психическая сфера Патологии черепно - мозговых нервов и периферической нервной системы не выявлено. Больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности, контактна, эмоционально стабильна, ипохондрична. Уровень интеллекта снижен. Память ухудшена. Предварительный диагноз. ИБС. Стенокардия напряжения и покоя . Артериальная гипертензия III риск IV. Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией. Атеросклероз коронарных артерий. Лабораторно – инструментальные методы исследования: Общий анализ крови от 1.11.2001. Показатели и значения Норма Оценка Hb – 115 г/л 120,0—140,0 г/л Соответствует норме Эритроциты – 3.77*1012/л 3,9—4,7*1012/л Несколько меньше нормы Лейкоциты – 12.4*109/л 4,0—9,0*109/л Выше нормы Миелоциты - отс. -- Соответствует норме Метамиелоциты - отс. -- Соответствует норме Палочкоядерные – 4% 1—6% Соответствует норме Сегментоядерные – 61% 47—72% Соответствует норме Лимфоциты – 28% 19—37% Соответствует норме Моноциты – 3% 3-11% Соответствует норме Базофилы – 0% 0—1% Соответствует норме Эозинофилы – 1% 0,5—5% Соответствует норме СОЭ – 28 мм/ч 2—15% Больше нормы Биохимический анализ крови от 2.11.2001. Показатель Величина Норма Билирубин общий 7.0 мкмоль/л 3.12-20.5 АСТ 0.25 ммоль/л ч 0.1-0.5 АЛТ 0.32 ммоль/л ч 0.1-0.7 Биохимический анализ крови от 4.11.2001. Показатель Величина Норма Билирубин общий 9.0 мкмоль/л 3.12-20.5 АСТ 0.27 ммоль/л ч 0.1-0.5 АЛТ 0.24 ммоль/л ч 0.1-0.7 ЛДГ 48 ед/л 40-160 Калий 4.9 ммоль/л 3.8-5.12 Натрий 151 ммоль/л 130-150 Хлориды 104 ммоль/л 90-110 Мочевая кислота 159 Мочевина 4.4 ммоль/л 2.5-8.33 Общий белок 64 г/л 63-84 Креатинин 80 мкмоль/л 44-115 Глюкоза 6.8 ммоль/л 2.7-6.1 Общий анализ мочи 1.11.2001. Цвет соломенно - желтый Прозрачность - полная Относительная плотность 1,019 Реакция - кислая Белок - следы Глюкоза - отсутствует Кетоновые тела - нет Реакция на кровь отрицательная Эпителий: небольшое количество плоского эпителия в поле зрения Лейкоциты 0-2 в поле зрения ^ Рентгенография органов грудной клетки от 31.10.2001: Легочной рисунок усилен. Инфильтрация легочной ткани в базальных отделах легких с обеих сторон, больше справа. Правый корень легкого инфильтрирован, левый мелкоструктурен. Сердце – увеличение левого желудочка. Аорта развернута, уплотнена , очаги кальциноза в дуге. Заключение: застойная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Рентгенологические признаки левожелудочковой недостаточности II степени. Коагулограмма от 2.11.2001 ^ АПТВ - 24,0 с ПТИ - 1,0 Фибриноген А - 3,78 г/л Фибриноген В +- В-нафтоловая проба - +++ Этан. проба - отрицательная Тромбиновое время - 13 с Электрокардиограмма от 1.11.2001 Ритм предсердный, АВ блок II степени. Умеренно выраженный единичные желудочковые экстрасистолы. Ишемия в области перегородки в верхушечно- боковой области левого желудочка. Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения и покоя. Артериальная гипертензия III риск IV. Атеросклеротический кардиосклероз с мерцательной аритмией. Атеросклероз коронарных артерий. Застойная правосторонняя нижнедолевая пневмония. Обоснование клинического диагноза : ИБС. Стенокардия напряжения и покоя доказывается: жалобами на сжимающие боли в сердце, иррадиирующие в левую руку при незначительной физической нагрузке, электрокардиографическими данными ишемических изменений в верхушечно-боковой области левого желудочка. Артериальная гипертензия III стадия риск IV доказывается Дифференциальная диагностика: Инфаркт миокарда Лечение 1)Сердечные гликозиды: Digoxini 0,25 mg – ½ обедом 2)Диуретики: Furosemidi 40 mg – 1 т. утром натощак 3)Анаболический препарат: Riboxini 2%-10,0 – в/в струйно 4)Антибиотик для лечения пневмонией: Oxampicillini 1,0 – в/м 4 р.в д. после пробы 5)Адреноблокатор: Enalaprili 5 mg – 1 т в 14.00 6)Обезбаливающее, спазмолитическое и антиаллергическое Sol. Analgini 50%-2ml Sol. Papaverini 2%-2ml 3 раза в день в/м Sol. Dimedroli 1%-1 ml 7)Препарат, улучшающий мозговое кровообращение: 8) Калий поляризующая смесь: Sol. Glucosae 5%-200 ml Insulini 4 ЕД в/в капельно Sol. KCl 10%-6 ml Прогноз Особенность данного случая:

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Жалобы при поступлении Диагноз: эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III; ибс: кардиосклероз; атеросклероз...		Xxxxxxxxxxxxxxxx клинический диагноз: ибс: Стенокардия напряжения фк-2
	Ибс: стенокардия напряжения II фк. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней локализации		Клинический случай интервенционного лечения больного мерцательной аритмией
	Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия Артериальная гипертензия синдром стойкого повышения артериального давления, когда систолическое (верхнее)...		Ибс. Стенокардия. Инфаркт миокарда
	«артериальная гипертензия»		Артериальная гипертензия
	Артериальная гипертензия		Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---