Клинический случай интервенционного лечения больного мерцательной аритмией
|
|
Скачать 140.7 Kb.
|
| Клинический случай интервенционного лечения больного мерцательной аритмией Е.А Махота, Т.Б.Кондратьева Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, является наиболее часто встречаемой в клинической практике тахиаритмией, характеризующейся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Частота распространенности по приблизительным подсчетам составляет 0,4 % от общей популяции и с возрастом увеличивается. ФП сопровождается повышенным риском тромбоэмболии, развитием аритмогенной кардиомиопатии и значительно повышает смертность у больных с сердечной недостаточностью. Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что от 2 до 7 раз выше, чем у людей без мерцательной аритмии. ФП возникает во многих клинических ситуациях. Для характеристики ФП, не являющейся следствием обратимой причины и длящейся более 30 секунд, часто применяются следующие термины. Термин "изолированная (lone) ФП" используется у молодых пациентов (моложе 60 лет), не имеющих клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания. Прогноз в отношении тромбоэмболических осложнений и смерти у этих больных благоприятный. "Идиопатическая" предполагает неясность причины возникновения ФП независимо от возраста и наличия сердечно-сосудистой патологии. Термин "ФП, не связанная с поражением клапанов сердца (nonvalvular)" применим к случаям, при которых аритмия возникает в отсутствие ревматического митрального стеноза или искусственного клапана сердца. Для характеристики эпизодов ФП рекомендуют использовать следующие определения: "Впервые выявленный эпизод ФП" - может быть как первым эпизодом различной длительности, так и очередным эпизодом в случаях, когда возникнование ФП ранее было малосимптомным или бессимптомным. "Рецидивирующая ФП" - наличие 2-х и более эпизодов. "Пароксизмальная ФП" - аритмия прекращается спонтанно (обычно в течение <7 сут, чаще в первые 24-48 ч). "Персистирующая или устойчивая ФП" - аритмия спонтанно не прекращается (для её ликвидации требуется фармакологическая или электрическая кардиоверсия) и длится обычно более 7 сут. Данная форма может быть либо первым проявлением ФП, либо явиться проявлением рецидивирующей ФП. "Постоянная (хроническая)" - разновидность длительно существующей персистирующей ФП, когда не было попыток кардиоверсии или эти попытки были противопоказаны. Клинические условия, в которых возникает ФП: 1. Острые (обратимые) причины ФП: прием алкоголя, хирургическое вмешательство (особенно на сердце или органах грудной клетки), поражение электротоком, острый инфаркт миокарда, миокардит, гипертиреоз, острое легочное заболевание, эмболия легочной артерии. Успешное лечение лежащего в основе заболевания может устранить ФП; 2. ФП в отсутствие сердечно-сосудистого заболевания. Примерно в 30-40% случаев пароксизмальной ФП и в 20-25% случаев персистирующей ФП она является изолированной; 3. ФП при наличии сердечно-сосудистого заболевания: обычно это поражение клапанов сердца (наиболее часто митрального), ИБС, гипертония (особенно при наличии гипертрофии левого желудочка); Нейрогенная ФП - хотя случаи, когда возникновение ФП определенно вызвано вагусными или симпатическими влияниями, нечасты, выявление такого механизма начала ФП позволяет клиницисту выбрать фармакологический агент, способный с большей вероятностью предотвратить возобновление аритмии. На ЭКГ характерными признаками ФП являются: отсутствие во всех ЭКГ - отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду, которые лучше регистрируются в отведениях Vv V2, II, III, aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS - неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R); наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид без деформации и уширения. Частота сокращений желудочков зависит от электрофизиологических свойств АВ - узла, уровня активности симпатической и парасимпатической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов. Предполагается, что в развитии мерцательной аритмии играют роль два основных процесса - повышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и риэнтри в одной или более петель возбуждения. ^ Существуют 2 основных подхода к лечению ФП: восстановить и удерживать синусовый ритм или позволить ФП продолжаться, и обеспечив контроль частоты желудочкового ритма (частота желудочковых сокращений 60-80 уд. в мин в покое и 90-115 уд. в мин. при умеренной физической нагрузке) и лечение, направленное на предупреждение артериальных тромбоэмболии. Первый подход привлекает возможностью эффективно облегчить симптомы аритмии, предупредить тромбоэмболические осложнения и кардиомиопатию. Важно помнить, что медикаментозный и электрический способы восстановления синусового ритма (кардиоверсии) сопряжены с одинаковым риском тромбоэмболических осложнений и инсульта. Поэтому, если эти процедуры проводятся в плановом порядке и длительность эпизода МА превышает 48 ч, необходима подготовка с использованием антикоагулянтов. Необходимость в неотложной кардиоверсии возникает, если аритмия является основным фактором, ответственным за возникновение острой сердечной недостаточности, гипотонии или утяжеления стенокардии у больных с ИБС. Одним из новых направлений лечения суправентрикулярных тахикардии, в том числе фибрилляции предсердий, является радиочастотная катетерная аблация устьев легочных вен. Катетерная радиочастотная изоляция устьев лёгочных вен является высокоэффективным методом лечения "изолированной" медикаментозно рефрактерной фибрилляции предсердий (ФП). "Золотым стандартом" этих операций является электроанатомическая методика аблации в условиях системы CARTO. Система CARTO позволяет "суммировать" все точки, полученные при внутрисердечном картировании внутри единой трёхмерной системы координат и создать тем самым геометрическую реконструкцию сердечной камеры, близкую по анатомии к реальной, ориентируясь на которую хирург и производит абла-цию. Работа системы CARTO основана на принципе совмещения предварительно полученной компьютерной томографии сердца и электроанатомической реконструкции камеры как результат "суммирования" точек, полученных в процессе эндокардиального картирования во время операции. Таким образом, карта активации накладывается на реальную анатомию сердечной камеры, а последующая аблация проводится на основании видения хирургом анатомических структур (анатомически опосредованная аблация). ^ Больной М., 54 лет, обратился в больницу с жалобами на повышение артериального давления до максимальных цифр 170/110 мм рт. ст., сопровождающееся головной болью, дурнотой, адаптирован к 120-130/80-85 мм рт. ст., ощущение перебоев в работе сердца, иногда сопровождающееся слабостью, головокружением, ощущением "тупого кола в спине" при аритмии с ЧСС более 100 уд. в мин., учащением мочеиспускания во время пароксизмов, периодически колющие боли в области левой половины грудной клетки вне зависимости от физической нагрузки, изменяющиеся при перемене положения тела, боли в области грудного и поясничного отдела позвоночника. Из анамнеза заболевания известно, что с августа 1997 года больной стал отмечать перебои в работе сердца, единичные экстрасистолы, зарегистрированные на ЭКГ, продолжительностью от 5 минут и до 5 часов, с периодичностью приблизительно 1 раз в неделю. За медицинской помощью не обращался, лекарственные препараты не принимал. Также с 1997 года периодически повышалось артериальное давление (АД) до 150/100 мм рт. ст. не чаще 2 раз в год. Адаптирован был к АД 120/70 мм рт.ст. С 1998 года отметил изменение характера перебоев в работе сердца - ощущение беспорядочного сокращения сердца на протяжении 1-2 часов, с периодичностью 1 раз в 3-4 дня, но иногда и 1 раз в неделю. Обратился к участковому терапевту - поставлен диагноз мерцательная аритмия, пароксизмальная форма. Был назначен анаприлин, без эффекта. С 1999 тенденция к учащению пароксизмов мерцательной аритмии. Неоднократно обращался за медицинской помощью к кардиологам для подбора антиаритмической терапии. Назначались препараты группы атенолола, метопролола, бисопролола, пропранолола. Частота пароксизмов не урежалась. Периодически не постоянно получал гипотензивную терапию - каптоприл, эналаприл, индапамид, гипотиазид, фуросемид. Неоднократно пароксизмы купировали по скорой медицинской помощи (СМИ), препараты больной не помнит. Постоянно принимал препараты, назначенные терапевтом поликлиники, группы бета - адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, периодически дигоксин. Больным было отмечено, что пароксизм мерцательной аритмии может купироваться во время физической нагрузки, но не всегда. Рефлекторные методы - без эффекта. В ноябре 2005 года был длительный пароксизм мерцательной аритмии в течение 6 дней. Был назначен кордарон 600 мг с постепенным медленным снижением дозы. Пароксизм купировался после физической нагрузки на фоне принятого кордарона (400 мг). Впервые по поводу мерцательной аритмии находился на стационарном лечении в феврале 2006 года, где проводился подбор антиаритмических препаратов - кордарон до 600 мг в сутки, метопролол 50 мг в сутки, соталекс 120 мг в сутки, финлепсин, пропанорм, без эффекта. В связи с частыми нарушениями ритма, неэффективностью антиаритмической терапии был направлен на дообследование в отделение нарушений ритма краевого кардиологического центра в г. Краснодаре, где была проведена ЧПЭС, без восстановления ритма. По данным ЭхоКГ: аорта уплотнена, не расширена 34 мм, створки аортального клапана уплотнены, амплитуда раскрытия нормальная. Левое предсердие расширено - 43 мм. В 4-х камерном сечении: 45x58 мм (40x49). Полость левого желудочка не расширена КДР 52 мм. Межжелудочковая перегородка утолщена 11 мм, задняя стенка левого желудочка 9 мм. ФВ 57%. Створки митрального клапана уплотнены, с вкраплениями кальция, в систолу небольшой прогиб обеих створок в полость левого предсердия. Регургитаця +/++. Правое предсердие в 4-х камерном сечении - 33x54 мм (40x49). Полость правого желудочка не расширена 24 мм. Трикуспидальный клапан -створки уплотнены. Небольшой прогиб в полость правого предсердия. Регургитация +/++. Клапан легочной артерии без признаков гипертензии. Систолическое давление 30 мм рт. ст. Выписан с диагнозом: ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Относительная недостаточность МК и ТК. Умеренная легочная гипертензия. ХСН II А ст., III ФК (NYHA). Рекомендовано: амиодарон, бисопролол, аспаркам, магне-Вб, аспирин, контроль ЭКГ при пароксизмах для решения вопроса о радиочастотной аблации AV соединения с последующей имплантацией ЭКС. При мониторировании ЭКГ по Холтеру в феврале 2006 года - зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий с максимальной частотой 186 уд. в мин на фоне физической нагрузки. В ночные часы зарегистрирована одна гемодинамически незначимая пауза (>2 сек). Эктопическая активность представлена единичными желудочковыми экстрасистолами. Ишемического изменения сегмента ST не выявлено. Очередная госпитализация в августе 2006 года когда пароксизм не купировался самостоятельно в течение 3-х суток. В стационаре проводилась терапия кордароном в/в струйно 300 мг, капельно 450 мг, дигоксином в/в струйно 0,25 мг 1,0, конкором, берлиприлом. Пароксизм купировался на фоне назначенных фармакологических препаратов после физической нагрузки. В течение полугода постоянно принимает эналаприл 2,5 мг, кордарон 200 мг утром. Настоящее ухудшение состояния в ноябре 2006 года, когда появилась боль в области внутренней поверхности правого бедра, отметил появление плотно-эластичного тяжа протяженностью до 3-4 см, с гиперемией кожи над ним, что было расценено как поверхностный флеботромбоз. Обратился за медицинской помощью. Был назначен варфарин в дозе 22,5 мг в неделю (показатели MHO в пределах 1,9-2,3). В апреле 2007 года госпитализирован в плановом порядке для обследования и лечения в ГКБ №20. ^ состояние удовлетворительное, сознание ясное, телосложение: нормостеническое, рост 173 см, вес 75 кг, ИМТ = 24,4. Распределение жировой ткани равномерное. Кожные покровы сухие, гиперемия в области верхней половины грудной клетки по передней поверхности. Волосы без особенностей, ногти мягкие. В области медиальной поверхности правого бедра отмечается локальное изменение цвета кожи сине-фиолетового оттенка, пальпируется плотноэластический тяж в проекции большой подкожной вены бедра протяженностью 4 см, безболезненный. Л/у не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластичной консистенции. Форма грудной клетки коническая, ЧДД 16 в мин. Границы лёгких в пределах нормы, при перкуссии звук ясный лёгочный. Аускультация: дыхание везикулярное, с жёстким оттенком, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны ясные, шумов нет, сердцебиения ритмичные, ЧСС 88 в мин., АД сидя справа 150/90мм.рт.ст., слева 145/90 мм рт.ст. Пульсация периферических артерий сохранена, симметричная. Язык влажный, обложен белым налетом, слизистые не изменены. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Стул ежедневный. Мочеиспускание не учащено, безболезненное, с-м поколачивания: справа и слева отрицательный, почки не пальпируются. Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени, очаговые и менингиальные знаки отсутствуют. В общем анализе крови и мочи патологии не было выявлено. В биохимическом анализе крови повышение уровня холестерина до 7,3 ммоль/л, уровень триглицеридов 0,9 ммоль/л. MHO - 1,5. ТТГ - 1,27 (0,17-4,05), AT к ТПО 1,25 (0-120), ЭКГ: ритм синусовый PQ 0,15, QRS 0,09, QT 0,35, нормальное положение ЭОС. ^ - не увеличена, однородная, обычной эхогенности. Правая доля 18x20x59 мм, перешеек 3 мм, левая доля 17x14x41 мм. Объем щитовидной железы 14,8 смЗ. Невролог у больного цереброваскулярная болезнь. Остеохондроз шейного отдела позвоночника с радикулярным мышечно-тоническим болевым синдромом. Хроническая вертебробазилярная недостаточность, начальные признаки сосудистого паркинсонизма. Офтальмолог: начальная катаракта обоих глаз, ангиопатия сосудов сетчатки. Ортопед: спондилоатроз шейного отдела позвоночника. Нестабильность в сегменте С4-С5-С6. Спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. Нестабильность в сегменте L4-L5 I стадии. ЭХО-КГ: Отмечается умеренная дилатация полости левого предсердия 4,3 см. Зоны гипокинезии, гипертрофии стенок не отмечено. Клапанный аппарат не изменен, потоки регургитации не обнаружены. ФВ 47%. ВЭМ: исследование выполнено полностью, достигнуто максимальное значение ЧСС 150 в мин, за время исследования клинически значимого изменения сегмента ST и зубца Т не отмечено. Нарушений ритма не зафиксировано. Переносимость физической нагрузки высокая. Исследование расценено как отрицательное. ^ печень не увеличена, 150 мм, паренхима однородная, билиарная сеть не расширена, сосуды печени в норме, стенки желчного пузыря не утолщены, с однородным содержимым, поджелудочная железа не увеличена, повышенной эхогенности, селезёнка нормальных размеров и эхогенности. Обе почки нормальных размеров, контуры ровные, четкие, ЧЛС не расширена, паренхима нормальной толщины. ^ - 736 метров, что соответствует ХСН 0 ФК (по NYHA). Терапия: варфарин 3,75 мг, лизиноприл 5 мг в сутки, сирдалуд 2 мг 1/2 т. 2 раза в сутки, кавинтон 4,0 в/в капельно, эреспал 80 мг 3 таблетки в сутки, аспаркам 5,0 + вит Bl, B6 на 200,0 физ. р-ра в/в струйно. Больной консультирован в главном военном клиническом госпитале им. акад. Н. Н. Бурденко профессором Ардашевым А. В. В связи с неэффективностью многочисленных схем антиаритмической терапии, плохой переносимостью больным аритмии рекомендовано проведение радиочастотной катетерной абляции устьев легочных вен. Больной госпитализирован в главный военный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко, где проведены следующие дополнительные исследования: ЭХОКГ - умеренная дилатация левого и правого предсердий, гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция левого желудочка сохранена. Аортальная регургитация не определяется. Уплотнение створок фиброзного кольца и створок митрального клапана. Митральная регургитация I степени. Трикуспидальная регургитация I степени. Давление в легочной артерии в пределах нормы. ЧПЭхоКГ - умеренная дилатация левого предсердия. Убедительных данных за наличие дополнительных образований в полостях сердца при настоящем исследовании не получено. ^ - умеренная дилатация левого предсердия. Объём левого предсердия 133 см2. Легочные вены не изменены. Учитывая желание больного, ухудшение течения аритмического синдрома в течение последнего года, гемодинамическую значимость пароксизмов фибрилляции предсердий 27 марта 2007 года с помощью нефлюороскопической станции CartoXP выполнена катетерная радиочастотная аблация фибрилляции предсердий. Ход операции - под местной анестезией Sol. Novocaini 5%-40,0 выполена пункция правой и левой общих бедренных вен, правой подключичной вены. Исходно синусовый ритм 78 в минуту. В межлопаточной области прикреплен референтный электрод. В левую общую бедренную вену установлен интродьюсер 11 Fr, через который проведен эндокардиальный УЗ-датчик в правое предсердие. В правую общую бедренную вену установлен транссептальный интродьюсер. Под внутрисердечным УЗ и рентгенологическим контролем выполнена пункция межпредсердной перегородки. Под внутрисердечным УЗ-контролем выполнено контрастирование левого предсердия. В левое предсердие через интродьюсер 8 Fr, установленный в правой общей бедренной вене, проведен ирригационный абляционный электрод Navi Star. Внутривенно болюсно введено 5 тыс ЕД гепарина, далее по 1 тыс. Ед /час. Построена анатомическая карта ЛП (объёмом 130 мл), внутрисердечный УЗ-датчик извлечен, в верхушку правого желудочка установлен диагностический электрод 6 Fr. Радиочастотная абляция: в области задней стенки левого предсердия, свода, общих коллекторов правых и левых легочных вен, левого и правого истмусов, карины левого предсердия выполнены РЧ-воздействия. Общее время РЧА - 57 минут. В/в введено 10 мл дипривана, выполнена наружная кардиоверсия 200 Дж, восстановлен синусовый ритм. Контрольное эндоскопическое электрофизиологическое исследование: при ревизии устьев коллекторов и задней стенки левого предсердия - отсутствие электрической активности, отмечается электрическая активность в ушке левого предсердия. Во время операции осложнений не было. Ритм синусовый, нормосистолия. Даны рекомендации: кордарон 200 мг в сутки, варфарин 3,75 мг, панангин, энап 10 мг 2 раза в сутки. В течение 2 месяцев после проведённой операции отмечались одиночные и групповые наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. При частой экстрасистолии принимал дополнительно 200 мг кордарона и корвалол или валокордин, после чего субъективно количество экстрасистол уменьшалось. У больного в раннем послеоперационном периоде через 2 месяца после операции возник рецидив аритмического синдрома - атипичное трепетание предсердий, тахисистолический вариант (120-130 ударов в минуту). Проводилась антиаритмическая терапия - получал кордарон, верапамил, без эффекта. Проводилась электроимпульсная терапия, синусовый ритм сохранялся в течение 2 дней, однако в дальнейшем рецидивировало атипичное трепетание предсердий. Больной был консультирован профессором Ардашевым А. В., были определены показания к оперативному лечению субстрата аритмии (радиочастотная аблация атипичного трепетания предсердий). В августе 2007 г. в плановом порядке выполнена повторная операция РЧА атипичного трепетания предсердий. При контрольном электрофизиологическом исследовании - при ревизии устьев коллекторов, свода, задней стенки левого предсердия, левого и правого-левого перешейков, в коронарном синусе - отсутствие электрической активности, отмечается электрическая активность в ушке левого предсердия. Индукции атипичного трепетания предсердий нет. Отмечалось появление предсердных экстрасистол (ПЭ) (4-5 в минуту) из области септальных отделов межпредсердной перегородки справа, что было подтверждено в ходе активационного картирования. От РЧА в этой области решено воздержаться из-за близости точки интереса к месту пункции МПП и вероятном механическом генезе ПЭ. В раннем послеоперационном периоде - рецидив мерцательной аритмии купированный внутривенным введением поляризующей смеси и кордарона. В течение 2-х месяцев после операции отмечаются единичные экстрасистолы, атипичное трепетание предсердий не рецидивировало. Получает кордарон 200 мг в сутки, верапамил 40 мг 3 раза в сутки, варфарин 3,75 мг под контролем MHO. Субъективно состояние улучшилось, возросла переносимость физических нагрузок. Ежемесячно регистрируется ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 68-72 в мин. Вывод: Рефрактерность к антиаритмической терапии подталкивает врача к немедикаментозным методам профилактики пароксизмов ФП. Клиническими альтернативами являются использование электрокардиостимуляторов со сложными алгоритмами контроля синусового ритма, направленными на предотвращение предсердных экстрасистол, устранение постэкстрасистолических пауз, периодов брадикардии, либо устранение триггерной индукции ФП, то есть выполнение катетерной изоляции устьев лёгочных вен. В демонстрируемом клиническом случае использование системы CARTO ХР позволило успешно выполнить изоляцию устьев лёгочных вен с линейной фрагментацией ЛП у больного, страдающего пароксизмами ФП и добиться, после первого оперативного лечения, устранения повторных пароксизмов на период 2 месяца. После второго оперативного вмешательства пароксизмы не рецидивировали в течение 2 месяцев. Литература: 1. Рабочая группа по разработке рекомендаций: Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили, А.В.Ардашев, СП. Голицын, В.А. Сулимов, СВ. Попов, СМ. Яшин, Ф.Г. Рзаев. "Рекомендации всероссийского общества специалистов по клинической электрофизиологии, кардиологии и кардиостимуляции по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств" - Москва, 2006 г., 188-191, 211-212,232-236. 2. Ардашев В.Н., Ардашев А.В., Стеклов В.И. "Лечение нарушений сердечного ритма" Издание второе, исправленное и дополненное - М.: ИД МЕДПРАК-ТИКА-М, 2005, 138-146, 34-45. 3. Ардашев, А. В. "Клинический опыт использования орошаемых аблационных катетеров в лечении больных с типичным трепетанием предсердий и синдромом предвозбуждения желудочков" - Вестник аритмологии N 23 от 02.12.2001, стр. 10-14 /Оригинальные исследования. 4. Выговский А. Б., Перчаткин Д. И., Павлов А. В., Ретнев С. В., Узилевская Р. А., Хмельницкая Т. О. "Случай успешного лечения пароксизмальной мерцательной аритмии с помощью радиочастотной абляции АВ соединения и последующей постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции" - Вестник аритмологии №10 от 25.12.1998, стр. 71-72 / Клинические наблюдения. 5. Покушалов, Е. А., Туров, А. Н., Шугаев, П. Л., Артеменко, С. Н., Широкова, Н. В. "Эффективность катетерных аблаций в лечении предсердных эктопических аритмий" - Вестник аритмологии N 43 от 13.04.2006, стр. 5-11 /Передовые статьи 6. Покушалов, Е. А., Туров, А. Н., Шугаев, П. Л., Артеменко, С. И., Сырцева, Я. В. "Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглионарных сплетений в левом предсердии" Вестник аритмологии N 45 от 11.10.2006, стр. 17-27 /Оригинальные исследования 7. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation - Europace (2006) 8, 651-745.</7> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям