Принципы диагностики, терапии и диспансерного наблюдения
|
|
Скачать 107.46 Kb.
|
|
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ «ГОСУДАРСТВЕННАЯ НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО «Принципы диагностики, терапии и диспансерного наблюдениядетей с патологией щитовидной железы» Заболевания щитовидной железы в течение последних 5 лет занимают первое место в структуре амбулаторного приёма детского эндокринолога областной консультативной поликлиники (35-41%). Наиболее часто диагностируется диффузный нетоксический (эндемический) зоб. Общая заболеваемость детей сельских районов Новосибирской области диффузным нетоксическим зобом составила 2,6 на 1000 детского населения. При этом наиболее часто нетоксический зоб у детей диагностируется в Куйбышевском, Барабинском, Искитимском, Краснозёрском и Чулымском районах. Обращает внимание низкая заболеваемость диффузным нетоксическим зобом в Баганском, Здвинском, Чановском и Усть-Таркском районах, что, вероятно, обусловлено редким проведением пальпаторного исследования щитовидной железы у детей и диагностирование зоба при появлении жалоб или значительном увеличении размеров щитовидной железы. Для своевременного выявления заболеваний щитовидной железы на этапе ФАПа необходимо при объективном осмотре ребёнка обращать внимание на клинические симптомы, характеризующие нарушения функции щитовидной железы. Так, для сниженной функции щитовидной железы у детей раннего возраста характерны задержка физического и психомоторного развития, грыжеобразование, макроглоссия (большой язык), позднее прорезывание зубов, склонность к запорам, грубый голос, сухость и бледность кожных покровов. У детей старшего возраста гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) проявляется в первую очередь замедлением темпов роста, задержкой полового развития, снижением успеваемости в школе, сонливостью, брадикардией, артериальной гипотонией, запорами, сухостью кожных покровов. Для повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикоза) характерны похудание, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, суетливость, тремор век, рук, повышенная влажность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипертензия с большим пульсовым давлением, диарея, возможно повышение температуры до субфебрильных цифр. При выявлении двух и более из выше указанных симптомов фельдшер должен срочно направить ребёнка на консультацию педиатра в ЦРБ. ^ при объективном осмотре детей, обратившихся с жалобами, а также при проведении профилактических осмотров, должен обязательно проводить пальпаторное исследование щитовидной железы. В случае обнаружения зоба или подозрения на него, не зависимо от наличия симптомов, характеризующих нарушение функции щитовидной железы, ребёнок направляется на консультацию детского эндокринолога ЦРБ или (при его отсутствии) детского эндокринолога областной консультативной поликлиники. ^ решает вопрос о проведении ультразвукового исследования щитовидной железы, определении гормонального статуса (ТТГ, свободного Т4, свободного Т3, антител к тиреопероксидазе), проведении пункционной биопсии щитовидной железы с целью верификации диагноза. После постановки диагноза назначается терапия и составляется план диспансерного наблюдения пациента. ^
Основные клинические симптомы, параклинические критерии и принципытерапии заболеваний щитовидной железы^ Зоб – увеличение щитовидной железы. Эндемический зоб – диффузное увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более чем у 5% детей младшего и среднего школьного возраста. Обусловлен дефицитом поступления в организм йода или другими зобогенными факторами. С 1994 г. в мире по рекомендации ВОЗ используется упрощённая классификация размеров зоба по данным пальпации. Степень 0 – зоба нет. Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого. Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз. Для документации зоба проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы. Для исключения аутоиммунного тиреоидита рекомендуется при первичном обращении исследовать уровень антител к тиреопероксидазе. ^ Проводится препаратами йода (Йодомарин или Йодид) в дозе 100-150 мкг/сут. курсом не менее 6 месяцев. В случае, если через 6 месяцев отмечается значительное уменьшение или нормализация размеров щитовидной железы, рекомендуется продолжить приём препарата йода в профилактической дозе (100 мкг) с целью предотвращения рецидива зоба. Если на фоне приёма препаратов йода в течение 6 мес. не произошло нормализации размеров щитовидной железы, то показано применение тироксина (Л-Тироксина) в дозе 2-2,5 мкг/кг массы тела в сут. или его комбинация с 100-150 мкг йода. Адекватная доза тироксина подбирается в соответствии с уровнем ТТГ. Осмотр эндокринолога и контроль УЗИ щитовидной железы проводятся каждые 6 месяцев. После нормализации размеров щитовидной железы рекомендуется переход на длительный приём профилактических доз йода. Аутоиммунный тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в детском и подростковом возрасте отличается рядом особенностей клинической картины, обусловленной непродолжительностью течения заболевания и минимальными морфофункциональными изменениями щитовидной железы на начальных стадиях заболевания. Диагностическими критериями АИТ у детей и подростков следует считать совокупность следующих признаков:
Снижение функции щитовидной железы у детей и подростков не является обязательным симптомом АИТ. ^ у детей и подростков проводится L-Тироксином в следующих случаях:
L-Тироксин назначается в дозе 1-2 мкг/кг. Критерием адекватности проводимой терапии следует считать достижение нормального уровня ТТГ и стойкое сохранение его оптимального уровня нормы (0,5-2,0 мМЕ/л). У пациентов со значительным увеличением объёма щитовидной железы и нормальным уровнем гормонов терапия проводится до нормализации размеров щитовидной железы под контролем УЗИ и гормональных показателей 1 раз в 6 месяцев. Пациенты с АИТ, проживающие в районах йодного дефицита, могут получать физиологические дозы йода (100-200 мкг/сут.). Все дети с установленным диагнозом АИТ нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении эндокринолога. Гормональное обследование (св. Т4 и ТТГ) следует проводить всем детям при первичном обследовании и 1 раз в 6 месяцев у пациентов, не получающих терапию L-Тироксином. У пациентов, получающих терапию, следует контролировать только уровень ТТГ 1 раз в 6 месяцев. Контрольное УЗИ щитовидной железы проводится 1 раз в 12 месяцев. Повторное исследование антитиреоидных антител у детей с установленным диагнозом АИТ проводить нецелесообразно, так как они не имеют прогностического значения в развитии заболевания. ^ Диффузный токсический зоб является одним из вариантов тиреотоксикоза. Основными клиническими проявлениями заболевания являются зоб и клинические проявления гиперфункции щитовидной железы. Наличие этих симптомов является обязательным показанием для консультации детского эндокринолога областной консультативной поликлиники. Для подтверждения диагноза проводят исследование уровней ТТГ и свободного Т4, УЗИ щитовидной железы. ^ При выраженных симптомах тиреотоксикоза терапия проводится в условиях стационара. Основным патогенетическим лечением токсического зоба является назначение тиреостатиков (мерказолил, пропицил, тирозол). Продолжительность тиреостатической терапии в полной дозе составляет 1-2 месяца. Критериями адекватности терапии является купирование клинических симптомов тиреотоксикоза, нормализация уровня свободного Т4, повышение уровня ТТГ. С целью ингибирования влияния тиреоидных гормонов на периферии используют β-блокаторы (анаприлин, обзидан) в дозе 1-2 мг/кг/сут. Снижение дозы бета-блокаторов до полной отмены начинают при нормализации частоты сердечных сокращений и артериального давления. Кроме этого используется кардиотрофическая и седативная терапия. Консервативная терапия диффузного токсического зоба продолжается годами под регулярным наблюдением эндокринолога. Контроль уровней ТТГ и свободного Т4 проводится 1 раз в 3 месяца до достижения стойкой нормализации функции щитовидной железы, далее 1 раз в 6 мес. Контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 6 мес. При неэффективности консервативной терапии, а также при объёме щитовидной железы более 60 мл, наличии узлового зоба, загрудинном расположении зоба показано оперативное лечение. ^ Распространённость узлов щитовидной железы у детей составляет около 1%. Однако, учитывая риск развития злокачественных опухолей щитовидной железы, всем детям с подозрением на узел щитовидной железы показана консультация детского эндокринолога областной поликлиники. Для подтверждения диагноза проводится УЗИ щитовидной железы. При обнаружении узла диаметром более 5 мм необходима пункционная биопсия узла с целью определения его морфологического варианта. ^ В случае выявления цитологических признаков рака щитовидной железы или при размерах узла более 2,5 см сразу показано оперативное лечение. Если цитологическая картина имеет доброкачественный характер, проводится консервативная терапия L-Тироксином в супрессивной дозе – 3 мкг/кг/сут. При этом осмотр эндокринолога областной поликлиники и контроль УЗИ щитовидной железы проводится 1 раз в 3 месяца. При наличии положительного эффекта терапии (уменьшение размеров узла) консервативное лечение продолжается до 2-х лет. В остальных случаях решается вопрос об оперативном лечении. ^ Ранняя диагностика врождённого гипотиреоза проводится путём осуществления неонатального скрининга. Характерными клиническими симптомами гипотиреоза в периоде новорождённости являются масса тела при рождении ребёнка более 3800 г, позднее отхождение мекония, низкий голос, позднее отпадение пуповинного остатка, резкая гипотония, длительная желтуха, вялое сосание, пупочная грыжа, расхождение прямых мышц живота, упорные запоры. Классическая клиническая картина гипотиреоза проявляется при переводе ребёнка на искусственное вскармливание. Изменяется внешний облик (формируются грубые черты лица, широкое переносье, макроглоссия), кожа становится холодной, бледной, сухой, волосы ломкие, редкие, зубы появляются поздно. Кроме этого обращает внимание склонность к брадикардии, стойкие запоры, низкий голос. Дети отстают в физическом, психомоторном и речевом развитии. При наличии у ребёнка двух симптомов гипотиреоза и более показана консультация эндокринолога. Диагноз подтверждается низким уровнем свободного Т4 и высоким уровнем ТТГ. ^ В случае документации диагноза проводится пожизненная заместительная терапия L-Тироксином. Начальная доза препарата зависит от возраста ребёнка. Эффективность терапии оценивается по уровням ТТГ и св.Т4 (нормализация обоих показателей). На первом году жизни контроль гормональных показателей осуществляется через 2 нед. и 1,5 мес. после начала терапии, далее каждые 3 месяца. В возрасте старше года осмотр эндокринолога и контроль уровней ТТГ и свободного Т4 проводятся каждые 6 месяцев. УЗИ щитовидной железы проводится при первичном обследовании для исключения врождённой аномалии развития железы (гипоплазия, аплазия, дистопия). По показаниям доза L-Тироксина изменяется. Главный внештатный детский эндокринолог области Т.Ю. Анохина СОГЛАСОВАНО: Главный педиатр области Г.Ф. Миронова Заместитель главного врача по организационно-методической работе М.И. Браславец |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям