Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка
|
|
Скачать 0.78 Mb.
|
|
Принципы диагностики, лечения и наблюдения пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка Проект Рекомендаций Российского эндоскопического общества для врачей-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов. Рабочая группа по разработке Российских рекомендаций, основанных на Европейских рекомендациях «Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS)»: Динис-Рибейро М. (Порту, Португалия), Иваников И.О., (Москва), Исаков В.А. (Москва), Ито Тору (Канадзава, Япония), Кашин С. В.(Ярославль), Князев М.В. (Москва), Королев М. П. (Санкт-Петербург), Куваев Р. О. (Ярославль), Кувшинов Ю.П. (Москва), Кудрявцева Л. В. (Москва), Маев И.В. (Москва), Надёжин А.С. (Ярославль), Нечипай А. М. (Москва), Никонов Е. Л. (Москва), Павлов А.В. (Ярославль), Поддубный Б.К. (Москва), Соколов В.В. (Москва), Федоров Е. Д. (Москва), Филин А.В. (Санкт-Петербург), Материал к публикации подготовлен на основе данных отечественной литературы и публикации Европейских рекомендаций в журнале Endoscopy 2012; 44: 74-941 инициативной группой в составе: Динис-Рибейро М., Кашин С.В., Куваев Р.О, Надёжин А.С. Этот проект может служить основой для последующего широкого обсуждения российскими специалистами с целью выработки практических рекомендаций по диагностике и ведению пациентов с предраковой патологией желудка. Abstract Gastric cancer is the fourth most common malignancy and the second leading cause of cancer death in the world. In most developed countries, however, rates of stomach cancer have declined dramatically over the past half century due to the changes in the social environment and lower rates of Helicobacter pylori gastritis in Western countries. In Russia the rates remain high in spite of twofold decrease. Early detection of cancer or their precursors may be the only chance to reduce this high mortality. Atrophy, intestinal metaplasia and epithelial dysplasia of the stomach are common and associated with an increased risk for gastric cancer. In the absence of guidelines, there is wide disparity in the management of patients with these premalignant conditions. RES together with ESGE, EHSG, ESP and SPED have therefore combined efforts to develop evidence-based guidelines on the Management of patients with Precancerous conditions and lesions of the Stomach (MAPS). Conventional white light endoscopy sometimes is limited to detecting and accurately differentiating pre-neoplastic gastric conditions and lesions based on gross morphological changes, while new optically based devices such as NBI, HME, AFI and high resolution offer the potential of detecting the very earliest mucosal changes at the microstructural level. In addition, at least four biopsies of the proximal and distal stomach, on lesser and greater curvature, are needed for adequate assessment of premalignant gastric conditions and systems for histopathological staging (e.g. OLGA and OLGIM). The diagnostic algorithm for modern screening upper gastrointestinal endoscopy including main steps of the procedure may be useful for detection and characterization of minute mucosal changes. Noninvasive detection of serum levels of pepsinogens and Helicobacter pylori serology may also be useful for screening of high-risk subjects with preneoplastic conditions. If Helicobacter pylori infection is present, eradication should be offered to prevent high-grade dysplasia or carcinoma. Currently, the use of NSAIDS and COX-2 inhibitors or the use of dietary supplementation with antioxidants (ascorbic acid and β-carotene) are not endorsed as approaches to decrease the risk of progression of gastric precancerous lesions. Patients with dysplasia without a visible endoscopic lesion should be closely followed up, either immediately and 6 to 12 months thereafter, or within 12 months, respectively for those with high-grade or low-grade dysplasia. Those with dysplasia or cancer, within an endoscopic lesion, should undergo staging and resection. Актуальность В настоящее время рак желудка является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и занимает четвертое место в мире в структуре заболеваемости и второе место по смертности от онкологических заболеваний. В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых странах. В России по показателям заболеваемости (оба пола) рак желудка устойчиво занимает 3-е ранговое место (8,0%) после рака кожи с меланомой, трахеи, бронхов и легкого и молочной железы, а по показателям смертности – второе (12,2%) после рака трахеи, бронхов, легкого (Рис.1)2. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием в России рак желудка почти в 70% случаев выявляется в III – IV стадии заболевания, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения и плохой прогноз3. По мнению М.И. Давыдова понимание причин и механизмов развития опухолевого процесса, а также определение наиболее эффективных методов диагностики и лечения предопухолевой патологии имеют большое значение для определения всего комплекса противораковых мероприятий4.  Рисунок 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (оба пола) в 2009 г. (%). В течение последних 50 лет заболеваемость и смертность от этой патологии снижается, особенно в экономически развитых странах. Это подтверждается и данными российской федеральной онкологической статистики (форма № 7) "Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями в 2009 году" (Таблица 1)[Error: Reference source not found]. Таблица 1 . Динамика заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями в 1999-2009 гг.
Причинами снижения заболеваемости раком желудка являются улучшение социально-экономических условий, питания, сокращение употребления веществ, обладающих канцерогенным действием, а также снижение уровня заболеваемости Helicobacter pylori ассоциированным гастритом. Менее очевидна связь тенденции к уменьшению заболеваемости и смертности от рака желудка, по мнению И.С. Стилиди, с повышением эффективности лечения и с улучшением результатов диагностики5. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащение медицинских учреждений диагностическим оборудованием, развитие и внедрение в повседневную практику новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими. В настоящее время развитие рака желудка (в первую очередь «кишечного типа» по классификации P. Lauren6) рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательность изменений слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома7. Инфекция Helicobacter pylori является важным участником формирования этих патологических процессов8. Диагностика и своевременная терапия этих предопухолевых состояний и изменений слизистой оболочки желудка приведут к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. Широко обсуждаются возможности диагностики гастритов и в первую очередь атрофических гастритов с применением сывороточных биомаркеров пепсиногена I (PGI), пепсиногена II (PGII) и гастрина-17 (G-17). Из всех методов диагностики высококвалифицированное эндоскопическое исследование желудка – гастроскопия - является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Современная гастроскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение этих диагностических методик и детальная визуализация даже самых незначительных патологических изменений в желудке возможны только при методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методик, повышающих качество гастроскопии может стать использование в рутинной практике современного диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта у пациентов, подлежащих скринингу. Таким образом, основным путем к снижению распространенности рака желудка по-прежнему является диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии. Однако, при отсутствии четких руководств, не существует единого подхода к ведению пациентов с предраковыми изменениями. Коллективом авторов на основе рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (ESHG), Европейского общества патологов (ESP) и Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии (SPED) по ведению пациентов с предраковыми состояниями и изменениями желудка (Guidelines for the Management of Precancerous Conditions and Lesions in the Stomach (MAPS)[Error: Reference source not found] был подготовлен проект рекомендаций, посвященных диагностике и ведению пациентов с предопухолевой патологией желудка. ^ Общепринято мнение о том, что аденокарцинома желудка развивается в патологически измененной слизистой оболочке. Хронический гастрит всегда рассматривали как обязательное звено в цепи процессов, ведущих к раку желудка9 10 11 12. Эпидемиологические исследования показали, что наибольшему риску развития аденокарциномы желудка подвержены пациенты с хроническим атрофическим гастритом, основной причиной развития которго является инфекция Helicobacter pylori. Морфологическое изучение гастробиоптатов у пациентов, проживающих в регионах с высоким риском заболевания раком желудка, позволило определить критерии предопухолевой патологии. Японскими специалистами предложено различать предраковые состояния и предраковые изменения слизистой оболочки желудка. К первым относятся заболевания, которые могут привести к развитию рака (атрофический гастрит с метаплазией, язва и полипы желудка), ко вторым – гистологически доказанные диспластические изменения слизистой оболочки желудка, свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста, но недостаточные для установления рака в настоящий момент13. Первое понятие клиническое, ассоциированное с повышенным риском заболевания раком желудка, в то время как второе – микроскопическая патология, участки, где рак развивается чаще, чем в нормальных тканях. По данным Л.И. Аруина и В.А. Исакова длительные наблюдения за пациентами с дисплазией и кишечной метаплазией эпителия желудка позволили предположить, что именно эти патологические изменения слизистой существенно повышают риск развития злокачественного процесса14 15. По мнению А.М. Нечипая риск развития рака желудка связан с наличием диспластических изменений в метаплазированном эпителии. Диагностика таких очаговых структурных изменений слизистой оболочки желудка является одной из приоритетных задач современной эндоскопии. Обычное эндоскопическое исследование при освещении поверхности слизистой оболочки в белом световом режиме не позволяет точно дифференцировать и диагностировать предраковые состояния и изменения слизистой оболочки желудка. Поэтому увеличительная хромоэндоскопия и узкоспектральная эндоскопия (как с увеличением изображения, так и без него) должны использоваться при обследовании этой группы пациентов, так как эти методики улучшают диагностику подобных изменений слизистой оболочки желудка. Для адекватной оценки предраковых заболеваний желудка во время эндоскопического исследования необходимо выполнение биопсии, по меньшей мере, из четырех точек: из проксимального и дистального отделов желудка по малой и большой кривизне. Система гистопатологического стадирования (например, OLGA или OLGIM) помогает классифицировать пациентов в группы с различным риском развития рака желудка. Данные группы включают в себя, прежде всего, больных с распространенными поражениями слизистой оболочки (т.е. атрофией и/или кишечной метаплазией в антральном отделе и теле желудка). Несмотря на малую возможную применимость в практике по мнению авторов рекомендаций, низкий уровень сывороточных пепсиногенов может быть предиктором предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка, а серологические маркеры инфекции Helicobacter pylori могут быть использованы для выделения подгрупп пациентов с высоким риском развития рака желудка. Клинические рекомендации не меняются в зависимости от возраста, пола, инфекции Helicobacter pylori или генетических вариаций, за исключением случаев наследственного семейного рака желудка. Пациентам с большой распространенностью атрофии и/или кишечной метаплазии показано эндоскопическое наблюдение 1 раз в 3 года, хотя необходимы дальнейшие исследования по оценке экономической эффективности такого подхода. Пациентам с ограниченной атрофией и/или кишечной метаплазией слизистой оболочки антрального отдела желудка, наблюдение не обязательно. В случае выявления инфекции Helicobacter pylori рекомендуется проведение эрадикации с использованием эффективных для России схем лечения, как способа предотвращения дальнейшего развития дисплазии высокой степени и раннего рака желудка. В настоящее время использование НПВП, ингибиторов ЦОГ-2 или пищевых добавок с антиоксидантами (аскорбиновой кислотой и β-каротином) не одобрены в качестве подхода к уменьшению риска прогрессирования предраковых изменений желудка и находятся в стадии изучения. Пациенты с дисплазией без видимого при эндоскопии патологического участка должны быть взяты под интенсивное наблюдение. При дисплазии высокой степени необходимо повторить исследование немедленно и далее через 6 и 12 месяцев, при дисплазии низкой степени рекомендовано наблюдение в течение 1 года. Пациентам с видимым при эндоскопии патологическим участком дисплазии или раннего рака показано стадирование процесса и эндоскопическая резекция. ^ Определения и исходы, которые необходимо предотвратить 1. Пациенты с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией должны рассматриваться как группа высокого риска развития рака желудка. 2. При ведении пациентов с хроническим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией развитие дисплазии высокой степени и инвазивный рак желудка должны быть определены как исходы, которые необходимо предотвратить. ^ В большинстве случаев развитие так называемой аденокарциномы желудка кишечного типа представляет собой кульминацию последовательности «воспаление – метаплазия – дисплазия – рак», известную, как каскад Корреа. Канцерогенез рака желудка – это многоступенчатый процесс от нормальной слизистой оболочки через хронический неатрофический гастрит, атрофический гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию до рака желудка 16,17,18. Эта модель неоднократно описана в различных исследованиях 19,20. ^ Атрофия и кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка определяют высокий риск развития рака, поскольку они создают фон, на котором развивается дисплазия и аденокарцинома желудка кишечного типаError: Reference source not found,21,22, 23.Таким образом, хронический атрофический гастрит и кишечная метаплазия рассматриваются как предраковые состояния. ^ диагностируется и стадируется по наличию клеток хронического воспаления, включая лимфоциты и плазматические клетки, которые инфильтрируют собственную мышечную пластинку слизистой оболочки, а также по исчезновению нормальных желудочных желез слизистой оболочки 24,25,26 [14-16]. В теле и своде желудка хроническое воспаление связано с потерей специализированных клеток и, следовательно, со снижением секреторной функции желудка, поэтому степень такой потери желез (атрофии) важно оценивать при морфологическом исследовании, однако уровень согласия между специалистами в этой оценке очень низкий. Соответственно генетическим особенностям организма и факторам внешней среды, у разных людей могут развиваться различные фенотипы хронического гастрита:
Таким образом, общее состояние слизистой оболочки желудка должно быть описано с учетом степени тяжести и наличия предраковых изменений. Для хронического гастрита и предраковых изменений были разработаны несколько классификационных систем. В настоящее время, как в клинической практике, так и в научных исследованиях, как правило, используется модифицированная Сиднейская система, объединяющая топографические, морфологические и этиологические данные. Для оценки степени и стадии гастрита применяются модифицированная Сиднейская система, система OLGA (Оперативная система оценки гастрита) и OLGIM (оперативная система оценки гастрита, основанная на кишечной метаплазии), позволяющие прогнозировать риск развития предраковых изменений. Однако, большинство классификаций все еще малоприменимы в клинической практике из-за множества внешних и внутренних ошибок исследователя. Тем не менее, эти системы являются более удобными и простыми по сравнению с другими классификациями атрофии и типов кишечной метаплазии. Кишечная метаплазия может быть разделена на два основных типа: «полная» и «неполная». «Полная» кишечная метаплазия («тонкокишечного типа» или тип I) характеризуется наличием бокаловидных и призматических всасывающих клеток, снижением экспрессии желудочного муцина (MUC1, MUC5AC и MUC6), и экспрессией интестинального муцина MUC2. «Неполная» кишечная метаплазия («тонко-толстокишечного типа» или типа IIA/II, и «толстокишечного типа» или IIB/III) характеризуется наличием бокаловидных и цилиндрических невсасывающих клеток, при которой желудочные муцины (MUC1, MUC5AC, и MUC6) экспрессируются совместно с интестинальным муцином MUC2 27,28,29,30. В классификации Filipe типирование кишечной метаплазии (типы I, II и III) основано на обнаружении сиаломуцинов и сульфомуцинов высокожелезным диамином/альциановым голубым (этот метод был прекращен вследствие токсичности реагентов). Используемые в настоящее время классификации дополнительно учитывают наличие клеток Панета (полная метаплазия), серповидные изменения архитектоники, снижение дифференцировки, степень уменьшения количества клеток Панета (неполная), а также типы экспрессируемого муцинаError: Reference source not found. Более того, некоторые исследования указывают на положительную корреляцию между степенью неполной кишечной метаплазии и распространенностью тонкокишечной метаплазии. В последнее время была описана еще одна разновидность метаплазии, обозначаемая как метаплазия, экспрессирующая спазмолитический полипептид (spasmolytic polypeptide-expressing metaplasia – SPEM), которая характеризуется экспрессией белка TFF2 (спазмолитического полипептида) и ассоциирована с развитием атрофии кислотопродуцирующей зоны. Этот тип метаплазии типично развивается в теле и своде желудка и, по-видимому, имеет сходные характеристики с псевдопилорической метаплазией. Метаплазия типа SPEM достоверно связана с хронической инфекцией Helicobacter pylori и аденокарциномой желудка, и, возможно, представляет собой еще один путь канцерогенеза рака желудка31. ^ Дисплазия слизистой оболочки представляет собой предпоследнюю стадию канцерогенеза рака желудка, и гистологически определяется как однозначно опухолевый эпителий без признаков тканевой инвазии, и, таким образом, является непосредственно предраковым изменением32. Дисплазия характеризуется клеточной атипией, отражающей патологическую дифференцировку и дезорганизацию железистых структур33,34,35,36. Правильная диагностика и стадирование дисплазии имеют решающее значение, потому что предопределяют как риск злокачественного перерождения, так и риск метахронного рака желудка. На самом деле, представленный в различных статьях риск развития рака желудка у пациентов с дисплазией сильно различается – от 0% до 73% в год 37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58. Эти различия, вероятно, можно объяснить наличием разнообразных факторов, среди которых – различия в дизайне исследований и исследуемой популяции, а также различия в определении и оценки желудочной дисплазии. Известно, что японские и западные (европейские и североамериканские) патологи по-разному определяют дисплазию желудка, которая в некоторых классификациях обозначается как интраэпителиальная неоплазия. Например, в Японии, неинвазивное интрамукозное неопластическое образование с клеточной и структурной атипией высокой степени называют «неинвазивной интрамукозной карциномой», в то время как такое же изменение слизистой оболочки большинством западных патологов диагностируется как дисплазия высокой степени59,60. В попытке разрешить проблему различий в терминологии морфологических изменений, было разработано несколько систем оценки, такие как Падуйская и Венская классификации и более поздняя классификация ВОЗ. Недавно ВОЗ обновила классификацию дисплазии и интраэпителиальной неоплазии. Вследствие широкого распространения терминов "дисплазия" и "интраэпителиальная неоплазия" (ИЭН), ВОЗ использует эти термины как синонимы (в статье с данного момента будет использоваться термин дисплазия). В соответствии с действующей классификацией ВОЗ61 рассматриваются следующие диагностические категории: 1) отсутствие интраэпителиальной неоплазии / дисплазии 2) неопределенная интраэпителиальная неоплазия / дисплазия 3) интраэпителиальная неоплазия низкой степени/ дисплазия 4) интраэпителиальная неоплазия высокой степени/ дисплазия 5) внутрислизистая инвазивная неоплазия / внутрислизистая карцинома. В желудке, согласно данному руководству, категория 1 включает в себя хронический атрофический гастрит и кишечную метаплазию. В сомнительных случаях, при невозможности дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс (т.е. реактивный или регенеративный), особенно при взятии и исследовании небольшого количества биопсийного материала, имеющего признаки воспаления, диагноз должен быть неопределенным в плане интраэпителиальной неоплазии/дисплазии. Эта проблема обычно решается при повторной биопсии, с получением материала из более глубоких слоев (слизистого и частично подслизистого), выполнением множественной биопсии, либо же после определения возможного этиологического фактора. Интраэпителиальная неоплазия/дисплазия представляет собой однозначную эпителиальную неопластическую пролиферацию, характеризующуюся различной клеточной и архитектонической атипией, но без убедительных доказательств инвазии. При интраэпителиальной неоплазии низкой степени/дисплазии архитектоническая дезорганизация минимальна, цитологически определяется только слабая или умеренная атипия, ядра вытянутые, поляризованные, расположены базально, определяется слабая или умеренная митотическая активность. При интраэпителиальной неоплазии/дисплазии высокой степени опухолевые клетки, как правило, кубические, а не цилиндрические, с высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, также определяются видимые амфофильные ядрышки, а архитектоническая дезорганизация выражена сильнее, дополнительно определяются многочисленные митозы, часть из которых может быть атипичными. Важно отметить, что ядра часто занимают большую часть клетки, при этом ядерная полярность, как правило, теряется. Большинство пациентов, у которых определяется неоплазия/дисплазия высокой степени, относятся к группе высокого риска развития синхронного инвазивного рака желудка или его быстрого развитияError: Reference source not found. Внутрислизистая инвазивная неоплазия/внутрислизистая карцинома определяется как рак, прорастающий в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки и отличается от интраэпителиальной неоплазии/дисплазии не только развитием фиброза подлежащих слоев, который может быть выражен минимально или отсутствовать, но и отчетливыми структурными изменениями – выраженной скученностью желез и чрезмерным их ветвлением. Диагноз «интраэпителиальная неоплазия» показывает, что существует повышенный риск лимфатического метастазирования и наличия метастазов в лимфатических узлах. Тем не менее, эндоскопические методы позволяют проводить малоинвазивное лечение без хирургической операции, особенно для патологических участков размером менее 2 см в диаметре и имеющих высокую дифференцировку и без вовлечения лимфоузлов. Руководство по эндоскопическому лечению раннего рака желудка не входит в рамки данной статьи. Диагностика и стадирование I. Эндоскопия ^ ^ ^ Известно несколько исследований, целью которых была оценка возможностей обычного эндоскопического осмотра в белом свете в дифференциальной диагностике Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита, предраковых заболеваний и неизмененной слизистой оболочки желудка. В одном из первых исследований Atkins и др. пришли к выводу, что корреляция между эндоскопическими находками и гистологическими данными очень слабая62. Это было подтверждено в последующем проспективном исследовании, в котором Bah и др. определили невозможность достоверно диагностировать Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит только при помощи обычного эндоскопического осмотра63. Только наличие множественных узелков в антральном отделе желудка является единственным эндоскопическим признаком с высоким показателем положительного предсказывающего значения (>90%) наличия инфекции Helicobacter pylori, однако данный признак имеется лишь у небольшого количества пациентов с хеликобактерным гастритомError: Reference source not found,64,65,66. Тяжелая атрофия слизистой оболочки может быть заподозрена при отсутствии желудочных складок и наличии видимых сосудов, однако эти признаки имеют относительно низкую чувствительность67. Очаги кишечной метаплазии могут выглядеть как тонкие белесоватые участки68, хотя диагностическая значимость как этих, так и других эндоскопических признаков для диагностики кишечной метаплазии остаются неизученными. Таким образом, эти исследования показывают, что обычный эндоскопический осмотр в белом свете не позволяет достоверно диагностировать Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, атрофию или кишечную метаплазиюError: Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found. На сегодняшний день имеются противоречивые данные относительно диагностической надежности эндоскопического осмотра с использованием новых эндоскопов с высоким разрешением (HRE – high resolution endoscopy). И если в одних исследованиях показана низкая точность этого метода в диагностике воспаления, атрофии и метаплазии слизистой оболочки желудка (особенно у пациентов в возрасте до 50 лет со слабовыраженными изменениями) 69, то в других исследованиях сообщается, напротив, о высокой диагностической точности70. Однако в дополнение к данным о низкой точности, эндоскопические находки были также связаны и с низкой воспроизводимостью71. Указанные данные свидетельствуют о том, что для правильной диагностики атрофии и кишечной метаплазии нельзя полагаться на эндоскопию в белом свете, даже при применении эндоскопов с высоким разрешением. Исследования показали, что хромоэндоскопия, особенно в комбинации с увеличением, позволяет эффективно выявлять участки кишечной метаплазии и дисплазии. Dinis-Ribeiro и др. предложили классификацию для диагностики подобных участков, которая продемонстрировала высокую воспроизводимость и точность72, что также было подтверждено в других клинических исследованиях73. Хромоэндоскопия с использованием других растворов, таких как индигокармин, раствор уксусной кислоты или гематоксилин, также показывали высокую точность диагностики патологических участков, особенно при дисплазии74,75. К примеру, Tanaka и др. определили, что использование уксусной кислоты по диагностической ценности даже превосходит индигокарминError: Reference source not found. Тем не менее, увеличительная эндоскопия с высоким разрешением даже без хромоскопии имеет значительные преимущества перед эндоскопией в белом свете и позволяет с большей точностью диагностировать Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит, кишечную метаплазию и дисплазию76,77. Несмотря на результаты исследования Tanaka и др., в котором увеличительная эндоскопия с применением уксусной кислоты демонстрировала лучшие результаты, чем увеличительная эндоскопия без хромоскопии или с использованием раствора индигокарминаError: Reference source not found, в настоящее время не проводились сравнительные исследования по изучению точности увеличительной эндоскопии с хромоскопией или без ее применения в диагностике этих изменений. Таким образом, существующие данные свидетельствуют о том, что увеличительная эндоскопия с хромоскопией улучшает точность выявления предраковых заболеваний желудка, однако эта методика удлиняет время эндоскопической процедуры и увеличивает нагрузку на отделение эндоскопии. Кроме того, переносимость исследования пациентом может быть плохой даже в условиях внутривенной седации. Именно поэтому рутинное выполнение увеличительной хромоэндоскопии не рекомендуется, и ее использование должно осуществляться только в специализированных центрах, специалисты которых владеют данной методикой. Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging - NBI) – это новая оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая методика использует преимущества, в основном, двух световых волн длиной 415 нм и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Это позволяет получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Узкоспектральная эндоскопия обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике патологических образований желудка78,79,80,81,82,83,84,85,86,87 [67-76]. Тем не менее, нет однозначного мнения о том, какие признаки при узкоспектральной эндоскопии свидетельствуют о предраковой патологии слизистой оболочки желудка. Классификационные системы при применении узкоспектральной эндоскопии в желудке в различных исследованиях отличаются друг от друга, а клинические испытания по воспроизводимости этих изменений не проводились. Однако только в двух исследованиях узкоспектральная эндоскопия использовалась без увеличенияError: Reference source not found,Error: Reference source not found. Данная методика может применяться в повседневной клинической практике, в отличие от ее комбинации с увеличением, требующей высокого уровня знаний и специальной эндоскопической аппаратуры, которая доступна только в специализированных центрах. Тем не менее, узкоспектральная эндоскопия может быть полезна для диагностики различных патологических изменений слизистой оболочки желудка. Однако прежде чем эта технология будет одобрена к широкому применению, необходима разработка простой и удобной классификации, которая должна быть независимо оценена в большом многоцентровом проспективном исследовании. Таким образом, следует использовать наилучший из доступных эндоскопических методов, но необходимо помнить, что в рамках оптимальной диагностики предраковых изменений слизистой оболочки желудка диагностическую эндоскопию верхних отделов пищеварительного тракта следует дополнять выполнением биопсии. ^ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
 |
Факторы риска, сопутствующие заболевания, клинико-иммунологические особенности при обострении язвенной |
|
Диагностики, лечения и диспансерного наблюдения пациентов Республики Беларусь, имеющих в своем составе медико-генетические центры (отделения, консультации) |
|
Особенности клиники, диагностики, лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов |
|
Принципы диагностики, терапии и диспансерного наблюдения |
|
Алгоритмы диагностики, профилактического обследования, диспансерного наблюдения пациентов, имеющих |
|
Принципы диагностики и лечения |
|
Принципы диагностики и лечения крапивницы |
|
Инструкция разработана с целью повышения эффективности диагностики и улучшения результатов лечения Алгоритм дифференциальной диагностики и выбора тактики хирургической профилактики и лечения синовитов... |
|
Принципы диагностики и этапного лечения травматического шока |
|
Современные принципы диагностики и лечения церебральных артериовенозных мальформаций |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям