Артериальная гипертензия, как фактор риска острой и хронической ишемии мозга
|
|
Скачать 235.03 Kb.
|
|
ARS MEDICA № 3 (13), 2009, с. 119-131 Артериальная гипертензия, как фактор риска острой и хронической ишемии мозга Юршевич Е.А. Проблема цереброваскулярной патологии и наиболее грозного ее проявления — инсульта сохраняет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость во всем мире. Ежегодно в мире переносят инсульт около 10 миллионов человек. Общее число проживающих в мире людей, перенесших инсульт, в настоящее время превышает 50 миллионов человек [32]. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. ВОЗ, Всемирная Федерация Инсульта и Всемирный Конгресс по проблеме инсульта (Ванкувер, Канада) в июне 2004 года обратились к мировой общественности с воззванием, в котором инсульт объявлен глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира [1]. Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным и значимым модифицируемым фактором риска развития цереброваскулярной патологии независимо от географического региона и этнической принадлежности населения [31]. Считается, что АГ страдает от 60 до 71% людей старше 75 лет [38,76]. В 95% случаев речь идет о гипертонической болезни, в то время как симптоматическая АГ выявляется только у 5% больных [6]. Среди лиц с АГ вероятность развития инсульта повышена в 2-4 раза [39,47,80]. От 40 до 90% пациентов, перенесших инсульт, перед сосудистой катастрофой имели повышенное АД [46]. Гипертрофия левого желудочка является ценным маркером кардиоваскулярных осложнений АГ (инфаркт миокарда, аритмия, сердечная недостаточность, митральная регургитация) [55,77,78] и независимым фактором риска церебральной ишемии (лакунарного инфаркта и лейкоареоза) [44,45,57,69]. Установлено, что риск развития инсульта имеет линейную логарифмическую зависимость от уровня диастолического и систолического артериального давления (АД) [35,45,67]. Возможности суточного мониторирования АД, пик внедрения которого в клиническую практику пришелся на 80-е годы, показали существенное значение нарушенной суточной вариабельности АД и особенностей суточных ритмов АД. В частности, большое значение имеют выраженный предутренний подъем АД, высокие суточные градиенты АД и отсутствие ночного снижения АД, что во многом связывается с колебаниями сосудистого тонуса [4,16,29,35,46]. Существует и другая точка зрения, которая состоит в том, что опасность развития цереброваскулярных нарушений зависит в большей степени от продолжительности АГ, чем от «уровневого эффекта» АД. Большинство случаев инсульта были зарегистрированы среди лиц с «пограничной» или «мягкой» АГ [24,27]. При этом польза от снижения АД отмечена как у лиц с повышенным АД, так и у «нормотензивных» пациентов. Поэтому, несмотря на то, что более высокий уровень АД предполагает больший относительный риск развития инсульта, современные данные склоняют в пользу концепции о том, что длительное течение АГ для развития инсульта играет большую роль, чем одномоментное повышение АД [24]. Результаты последних исследований показывают, что медиаторы АГ, такие как ангиотензин (АТ) II, могут влиять на риск заболевания инсультом независимо от повышения АД. АГ и ее медиаторы оказывают значительное негативное влияние на молекулярные и клеточные процессы в ткани головного мозга, что приводит к развитию хронической церебральной ишемии [2,58,60]. Можно выделить следующие основные факторы влияния АГ на церебральные сосуды: 1) формирование гипертонической микроангиопатии - «Small artery brain disease» [7,9,31]; 2) аневризматизация (истончение) сосудистой стенки; 3) усугубление атеротромботического поражения артерий крупного калибра – «Large artery brain disease», дестабилизация атеросклеротических бляшек и возникновение эмболов [9,51,56,81]. Часто перечисленные патологические изменения развиваются параллельно. Таким образом, разделение «гипертонических» и «атеросклеротических» цереброваскулярных нарушений всегда достаточно условно, в большинстве случаев речь идет о «смешанных» формах дисциркуляторной энцефалопатии [3,5,7,8]. К нарушениям церебрального кровообращения, для которых АГ является непосредственной причиной, относят кровоизлияния, развивающиеся вследствие разрыва измененной сосудистой стенки (спонтанные внутримозговые гематомы и субарахноидальные кровоизлияния), а также некоторые варианты инфаркта мозга (прежде всего, микроциркуляторные лакунарные инфаркты) [1,4,81]. Показано значение полиморфизма не одного, а нескольких генов в развитии предрасположенности к повышению АД, причем не меньшее значение имеют средовые (курение, алкоголизм, стресс, нерациональное питание [36,39,46,47,53]) или внутренние факторы (развитие инсулинорезистентности [8,42]), действие которых приводит к развитию генетически детерминированной гипертонической болезни [24]. В настоящее время АГ рассматривается как сложнейший комплекс нейро-гуморальных, гемодинамических и метаболических факторов, взаимоотношение которых трансформируется во времени, что определяет не только возможность перехода одного варианта течения АГ в другой у одного и того же больного, но и заведомую упрощенность представлений о монотерапевтическом подходе к лечению больных с АГ [1,15,24]. В настоящее время серьезное внимание во взглядах на АГ уделяется метаболическим факторам, число которых увеличивается по мере накопления знаний и возможностей лабораторной диагностики (глюкоза, липопротеиды, С-реактивный белок, тканевой активатор плазминогена, инсулин, гомоцистеин и другие) [1,2,14,37,41,62,63,64]. ^ Головной мозг получает такое количество крови, какое необходимо для его нормального функционирования независимо от состояния кровообращения в других частях тела, величины сердечного выброса и т.д. В расчете на 100 г вещества скорость мозгового кровотока в покое, по данным разных исследователей, колеблется от 40 до 60 мл/мин [4,38]. В норме постоянство мозгового кровотока в условиях непрерывных изменений системного АД поддерживается благодаря механизму ауторегуляции. У здорового человека значения среднего гемодинамического АД, в пределах которых действуют механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, составляют 50-70 и 150-170 мм рт.ст. соответственно. АГ изменяет способность эндотелиальных клеток высвобождать вазоактивные факторы и повышает сократительный тонус системных и церебральных артерий [5,16,49,66]. В клинических исследованиях показано, что у человека критическая скорость мозгового кровотока, при которой появляется неврологическая симптоматика, составляет для серого вещества 15-29 мл/мин, т.е. примерно 30-40% от нормы. У здорового человека при снижении среднего АД ниже 50-70 мм рт.ст. вазодилатация мозговых артерий оказывается недостаточной, чтобы поддерживать необходимую для удовлетворения метаболических потребностей головного мозга скорость мозгового кровотока. При этом, доставка кислорода к головному мозгу может поддерживаться на достаточном уровне благодаря увеличению экстракции кислорода из крови тканью мозга. Однако, если среднее АД снижается ниже 30-40 мм рт.ст., повышение экстракции кислорода из крови тканью головного мозга перестает компенсировать снижение мозгового кровотока. В результате этого развивается кислородное голодание головного мозга, которое проявляется симптомами и признаками церебральной ишемии в виде гипервентиляции, головокружения, потери сознания и т.д. Верхний предел ауторегуляции мозгового кровотока определяется как уровень среднего гемодинамического АД, при превышении которого скорость мозгового кровотока начинает возрастать. У лиц с нормальным АД при повышении среднего АД выше 130-170 мм рт.ст. высокое перфузионное давление может преодолеть сопротивление мозговых артерий. Возникает, так называемая, силовая дилатация мозговых артерий, которая сопровождается резким возрастанием мозгового кровотока, отеком головного мозга и нарушением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). В результате отека мозга мозговой кровоток может вторично уменьшаться [4,5,18,21]. При АГ кривая ауторегуляции сдвигается вправо, так как сосуды головного мозга адаптируются к более высоким уровням системного АД. Этот феномен получил название адаптации ауторегуляции мозгового кровотока. У больных с нелеченой или плохо леченой АГ нижний предел ауторегуляции составляет 113,17 мм рт.ст., что достоверно выше, чем у больных без АГ [5,24]. Смещение нижнего предела ауторегуляции вправо означает, что у лиц с АГ острая ишемия головного мозга возникает при более высоких значениях среднего системного АД. Клинически это проявляется тем, что у больных АГ признаки гипоперфузии головного мозга возникают при быстром снижении системного АД до такого уровня, который легко переносится больными без АГ. Так, симптомы церебральной ишемии у больных АГ появляются при снижении среднего системного АД до 65,10 мм рт.ст., а у больных без АГ - до 43,8 мм рт.ст. [2,79,80]. У больных АГ, получающих эффективную антигипертензивную терапию, нижний предел ауторегуляции значительно ниже, чем у плохо леченных больных, и составляет в среднем 96,17 мм рт.ст. [24]. Смещение нижнего предела ауторегуляции мозгового кровотока у больных АГ следует учитывать при лечении гипертонических кризов: чтобы избежать развития ишемии головного мозга рекомендуется снижать высокое АД не более чем на 25% от исходного уровня за 2-3 ч. Для оценки состояния ауторегуляции в клинике проводят транскраниальную допплерографию (ТКДГ) [10,11,12,84] со функциональными пробами. 1) Проба с СО2 или гиперкапническая. Она проводится или с помощью ингаляции газовой смесью 5-7% СО2 в воздухе или путем задержки дыхания (breath-holding test) [20]. Найдена хорошая корреляция между дыхательными пробами, тестом с ингаляцией СО2 и тестом с использованием ацетазоламида. Важно отметить, что способность мозговых сосудов к расширению может резко уменьшиться вплоть до инвертированных реакций при стойком снижении перфузионного давления, например, при стенотическом поражении магистральных церебральных артерий и при несостоятельности коллатерального кровообращения. У пожилых людей обнаружена связь между нарушенной вазомоторной реактивностью по данным теста с ингаляцией 5% СО2 и лейкоареозом по результатам магнитно-резонансной томографии [50,73]. 2) ^ (диамокс, диакарб). Ингибиторы карбоангидразы вызывают выраженное сосудорасширяющее действие. Из-за серьезных побочных реакций (головная боль, головокружение, спутанность сознания) оптимальной считается доза ацетазоламида 13 мг/кг внутривенно [59,61,83]. 3) ^ характеризуют миогенный механизм регуляции мозгового кровотока. При физической нагрузке церебральный кровоток увеличивается на 5-20% от исходного. В качестве физической нагрузки используются противопоставление I и II пальцев руки, сжатие кисти в кулак, эргометрическая проба, ортостатический и антиортостатический тесты. Сходное с физическими пробами влияние оказывают зрительные и слуховые нагрузки. Определение индекса фотореактивности по задним мозговым артериям после пробы с фотостимуляцией основано на определении % прироста скорости кровотока по артериям по отношению к исходному. В норме индекс фотореактивности составляет 20-40% [21,61,65,66]. 5) ^ оценивает нейрогенный механизм регуляции церебрального кровотока [18,21,48]. 6) Пробы с гипотензивными препаратами используются на этапе выбора наиболее адекватного препарата в различных клинических ситуациях. У больных АГ каптоприл при однократном приеме 25-50 мг внутрь смещает нижний и верхний пределы ауторегуляции к более низким значениям АД. α-адреноблокатор феноксибензамин при внутривенном введении улучшает нарушенную ауторегуляцию, когда перфузионное давление снижается, но ухудшает ее в случаях, когда перфузионное давление повышается. Следовательно, как каптоприл, так и феноксибензамин смещают влево нижний и верхний пределы ауторегуляции мозгового кровотока. Это доказывает, что ренинангиотензиновая и симпатико-адреналовая системы играют важнейшую роль в ауторегуляции мозгового кровотока [24]. Гиперконстрикторные реакции на разных пробах, обусловленные нарушением нескольких механизмов регуляции мозгового кровотока, наиболее прогностически неблагоприятны. Чаще они обнаруживаются в артериях вертебрально-базилярного бассейна. Отсюда появление при перечисленных нагрузках кохлеовестибулярных и зрительных нарушений [18,19,21]. ^ При АГ в мозговых артериях наряду с функциональными нарушениями происходят структурные изменения, которые названы ремоделированием. Под термином «ремоделирование», пришедшим на смену понятиям гипертрофии левого желудочка и гипертрофии сосудистой стенки, подразумевается комплекс деструктивных, адаптивных и репаративных реакций, вовлекающих сосуды любого диаметра — как крупные экстра- и интракраниальные, так и более мелкие (до 500 мкм в диаметре) артерии и сосуды микроциркуляторного русла. Ремоделирование сердечно-сосудистой системы есть неизменный атрибут гипертонической болезни, являясь, с одной стороны, осложнением АГ, а с другой — фактором ее прогрессирования, важным механизмом, ответственным за изменение сосудистого резерва и ауторегуляции церебрального кровотока, развитие атеросклероза [14,24,33]. Влияя на отдельные звенья ремоделирования, возможно предотвратить многие осложнения атеросклероза, снизить риск развития цереброваскулярных заболеваний [1,3,4,15]. По данным электронной и световой микроскопии, морфологическими признаками ремоделирования церебральных сосудов являются уменьшение их просвета, увеличение мышечного слоя, уменьшение ядер эндотелиальных клеток и наличие адвентициальноподобных клеток в медиальном слое сосудистой стенки [2,58]. В настоящее время расшифрован ряд механизмов развития процессов ремоделирования — адренергическая стимуляция гипертрофии и пролиферации гладкомышечных клеток сосудов под влиянием тромбоцитарного ростового фактора, изменение активности матричных металлопротеинназ (ММР), влияние урокиназного активатора плазминогена. Показана роль механизмов апоптоза в развитии ремоделирования сосудов. Увеличению накопления белков соединительнотканного матрикса при АГ может способствовать изменение активности ММР — ферментов, осуществляющих деградацию экстрацеллюлярных белков в сосудистой стенке. ММР играют центральную роль в процессах нормального развития матрикса, онкогенной трансформации клеток и ангиогенезе. Количественная и качественная модификация белков соединительной ткани может приводить к фенотипической трансформации гладкомышечных клеток в сосудистой стенке при АГ через систему рецепторов адгезии. Подобные изменения лежат в основе процессов пролиферации и апоптоза миоцитов сосудов [1]. Иммуногистохимическое и ультраструктурное исследования показали повреждение эндотелия и замещение гладкомышечных клеток фибриноподобным веществом (гиалином), расслоение основной мембраны и обнажение нитей коллагена, окруженных пролиферирующими фибробластами [71]. В результате дегенеративно-инфильтративно-пролиферативных процессов короткие сегменты некоторых артериол преображались в утолщенные, деформированные и стенозированные сосуды. Другим видом деструктивных процессов при АГ являются изолированный некроз и дистрофические изменения миоцитов и их групп в средней оболочке артерий. При этом характерно развитие изменений в средней оболочке без признаков ее плазматического пропитывания и при сохранности внутренней эластической мембраны. В результате повреждения нервного аппарата медии развивается повышение чувствительности к катехоламинам. Основной причиной некроза миоцитов средней оболочки артерий является длительный вазоспазм (устойчивая вазоконстрикция) с развитием гипоксии сосудистой стенки и нарушением ионного обмена в миоцитах. В качестве адаптивных изменений в ответ на повышение АД в сосудах микроциркуляторного русла может происходить образование конволютов — микрососудистых формаций с несколькими (3—5) просветами. В артериях мозга, претерпевших деструктивные изменения, можно наблюдать процессы неоваскулогенеза с образованием нового сосуда с мышечной оболочкой и эластическими волокнами в просвете измененного склерозированного сосуда [1,4,24,68]. Таким образом, структурные и функциональные изменения стенки церебральных сосудов как ответ на стойкое повышение АД с одной стороны, способствуют адаптации сосудистого русла к новым условиям кровотока, а с другой — усугубляют повреждение ткани головного мозга [1]. ^ Важной причиной поражения сосудистой стенки при АГ является повреждение поверхности эндотелия. Эндотелий представляет собой орган весом 1,5-1,8 кг или непрерывный монослой эндотелиальных клеток длиной 7 км или занимающий площадь футбольного поля. Тонкая полупроницаемая мембрана, отделяющая кровоток от глубинных структур сосуда, непрерывно вырабатывает огромное количество важнейших биологически активных веществ, являясь, таким образом, гигантским паракринным органом, распределенным по всей территории человеческого организма [2]. Барьерная роль эндотелия сосудов определяет его главную роль в организме человека: поддержание гомеостаза путем регуляции равновесного состояния противоположных процессов – а) тонуса сосудов (вазодилатация/вазоконстрикция); б) анатомического строения сосудов (синтез/ингибирование факторов пролиферации); в) гемостаза (синтез и ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов); г) местного воспаления (выработка про- и противовоспалительных факторов). К концу XX века была сформирована теоретическая основа для нового направления фундаментальных и клинических исследований в области АГ - разработке участия эндотелия в патогенезе АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также способов эффективной коррекции его дисфункции [1,2,60,85,86]. Дисфункция эндотелия - это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов с одной стороны (NО, простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстрикторных, протромботических, пролиферативных факторов с другой стороны (супероксид-анион, тромбоксан А2, ингибитор тканевого активатора плазминогена) [1,2]. Сосудистые факторы риска нарушают тонкий баланс между важнейшими функциями эндотелия, что в конечном итоге, реализуется в прогрессировании атеросклероза и васкулоцеребральных инцидентах. Поэтому основой одного из нового клинического направлений стал тезис о необходимости коррекции дисфункции эндотелия как показателе адекватности антигипертензивной терапии [1,2,14,25,26]. Длительное существование АГ включает основные механизмы развития хронического патологического (нейродегенеративного) процесса в ткани мозга: хроническое воспаление, изменение проницаемости ГЭБ, аутоиммунизацию организма к собственным нейроспецифичным белкам с последующим вторичным аутоиммунным повреждением головного мозга, митохондриальную дисфункцию и оксидантный стресс, апоптоз и дефицит трофических факторов (рис. 1) [1,2,58,85]. Среди изобилия биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота - NO. Сегодня - это самая изучаемая молекула, вовлеченная в патогенез АГ и ССЗ в целом. Достаточно сказать, что нарушенное взаимоотношение ангиотензина-II и NО вполне способно определять развитие АГ. Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка NО с помощью эндотелиальной NO-синтетазы из L-аргинина [2]. Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов. В то же время, NО обладает ангиопротективными свойствами, подавляя пролиферацию гладкой мускулатуры сосудов и моноцитов, и предотвращая тем самым патологическую перестройку сосудистой стенки (ремоделирование), прогрессирование атеросклероза. NО обладает антиоксидантным действием, ингибирует агрегацию и адгезию тромбоцитов, эндотелиально-лейкоцитарные взаимодействия и миграцию моноцитов [72]. Таким образом, NО является универсальным ключевым ангиопротективным фактором. При АГ наблюдается снижение синтеза NО, связанное с нарушением экспрессии или транскрипции эндотелиальной NO-синтетазы, в том числе метаболического происхождения, снижением доступности запасов L-аргинина для эндотелиальной NO-синтетазы, ускоренным метаболизмом NО (при повышенном образовании свободных радикалов) или их комбинацией [2,58,60]. курение сахарный диабет повышение АД повышение ЛПНП окислительный стресс ^     Уменьшение NO Повышение локальных медиаторов Повышение тканевого АПФ Повышение ангиотензина II воспаление тромбоз вазоконстрикция разрыв атеро-склеротической бляшки сосудистое повреждение и ремоделирование изменение проницаемости ГЭБ Рис. 1 Механизмы эндотелиальной дисфункции при сердечно-сосудистых заболеваниях Наиболее реальным клиническим способом оценки состояния эндотелия является исследование эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии с помощью инфузии ацетилхолина или серотонина, либо с использованием венозно-окклюзионной плетизмографии, а также с помощью новейших методик - пробы с реактивной гиперемией и применением ультразвука высокого разрешения. Кроме указанных методик, в качестве потенциальных маркеров дисфункции эндотелия рассматривается несколько субстанций, продукция которых может отражать функцию эндотелия: тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, тромбомодулин, фактор Виллебрандта [2]. ^ Пролиферативные нарушения изменяют эластичность и растяжимость сосудов, усиливают проявления атеросклероза. Нарушения стенки магистральных сосудов головы при АГ включают развитие дисфункции эндотелия, утолщение комплекса интима — медиа, прежде всего сонных артерий, и, как следствие, прогрессирование атеросклероза и формирование атеротромбоза [4,5,19,21,28]. В настоящее время толщина комплекса интима — медиа признана необходимым показателем развития атеросклеротического процесса, измеряемым и мониторируемым при проведении дуплексного сканирования сосудов [20,34,40,43]. Толщина этого комплекса в сонных артериях является одним из независимых факторов риска развития ТИА и инсульта. При УЗДГ общих сонных артерий у 233 пациентов обнаружилось, что при повышении индекса интима — медиа общей сонной артерии до 1,2 мм пропорционально увеличивается просвет сосуда, а дальнейший рост индекса (более 1,3 мм) ведет к обратному процессу — концентрическому сужению просвета артерии [1,70]. Измерение толщины комплекса интима-медиа в динамике позволяет сделать вывод об эффективности антигипертензивной терапии, поскольку целью современной терапии АГ является не только нормализация АД, но и обратное развитие структурных изменений в сосудах, запущенных патологическим процессом [6,14,23,27]. ^ Ангиотензин II является ключевым медиатором в механизмах АГ. Он оказывает воздействие посредством специфических G-протеинсвязанных рецепторов – АТI и АТII. Рецепторы АТI опосредуют процессы сужения сосудов, сосудистой пролиферации и воспаления, тогда как рецепторы АТII — процессы расширения сосудов, способствуют индукции апоптоза и подавляют пролиферацию. Таким образом, предполагается, что рецепторы АТI опосредуют вредоносные эффекты ангиотензина II, в то время как рецепторы АТII потенциально протекторные. Ангиотензин II имитирует воздействие, оказываемое АГ на церебральные сосуды: структурно стимулирует сосудисто-мозговую гипертрофию и ремоделирование сосудов, функционально изменяет ауторегуляцию, подавляет эндотелийзависимое расслабление и разрушает ГЭБ [1,6,27]. Способность антигипертензивных препаратов усиливать вазодилатирующие свойства сосудов связывают с их влиянием на функцию эндотелия, который является источником мощных сосудорасширяющих веществ, таких как NО, простациклин и предполагаемый эндотелийзависимый гиперполяризующий фактор. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способны стимулировать синтез NО и простациклина в эндотелии. Это действие опосредовано брадикинином: его локальное накопление активирует синтез указанных субстанций, что обеспечивает улучшение вазодилатирующих свойств сосуда, а также снижение способности гладкомышечных клеток к пролиферации и миграции. Повышение уровня брадикинина в плазме и тканях и опосредованное им образование эндотелиальных релаксирующих факторов являются универсальным свойством ингибиторов АПФ [1,2,14,24,25,26]. ^ Показано, что использование популяционной антигипертензивной стратегии (снижение диастолического АД во всей популяции на 2%) или целевой стратегии антигипертензивной терапии (снижение на 7% диастолического АД у лиц с его исходным уровнем выше 95 мм рт.ст.) позволяет предотвратить одну из 6 смертей от инсульта и одну из 20 смертей от ишемической болезни сердца [1]. Оценка дисфункции эндотелия как нарушения эндотелий-зависимой вазодилатации вследствие снижения синтеза NО, в свою очередь, требует пересмотра терапевтических стратегий для больных с АГ с целью профилактики или уменьшения повреждений сосудистой стенки. Уже показано, что улучшение функции эндотелия предшествует регрессу структурных атеросклеротических изменений. Отказ от курения, нормализация диеты, дозированные физические нагрузки, прием антиоксидантов (витамин Е, С), улучшение контроля гликемии, нормализация липидного профиля - приводят к улучшению функции эндотелия [2,6,23,29,52,53,54,75]. Прямых доказательств благоприятного влияния антигипертензивной терапии на ремоделирование мозговых артерий у больных АГ нет, хотя в ряде исследований было показано, что антигипертензивные препараты и особенно ингибиторы АПФ способны вызывать регрессию гипертрофии средней оболочки периферических артериол и увеличивать их просвет. У больных АГ о благоприятном влиянии антигипертензивной терапии на ремоделирование мозговых артерий судят косвенным образом - по изменению нижнего предела ауторегуляции мозгового кровотока. В результате реадаптации ауторегуляции больные начинают лучше переносить резкое снижение системного АД, в том числе вызываемое приемом антигипертензивных препаратов [6,14,24,25,26]. Любой из широко используемых гипотензивных препаратов (ингибитор АПФ, блокаторы рецепторов к АТI, блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы, мочегонные средства) снижает риск заболевания инсультом, причем большему снижению АД соответствует большее уменьшение риска. Вероятнее всего, антигипертензивная терапия предотвращает все виды церебральной ишемии. Анализ 14 клинических исследований на примере 37 000 обследованных показал, что после пяти лет приема диуретиков и -адреноблокаторов в качестве гипотензивных препаратов, среднее диастолическое АД уменьшилось на 5-6 мм рт. ст., снижение заболеваемости инсультом составило 35-40%, ИБС - 20-25% [14,75,75,80]. Основная задача в настоящее время - выбор наиболее адекватного антигипертензивного препарата, который бы привел не только к нормализации АД, но и позволил скорректировать основные структурные и функциональные изменения в церебральных артериях [25,26,27,29,30]. На основании большого количества крупных многоцентровых исследований можно заключить, что ингибиторы АПФ доказали свою высокую эффективность и безопасность [17,25,82]. Результаты клинических и экспериментальных исследований позволяют утверждать, что фармакологическая стратегия торможения активности ренин-ангиотензиновой системы уменьшает риск развития инсульта существеннее, чем этого можно ожидать только от снижения АД [1,2,22]. Тем не менее, нет убедительных клинических данных для того, чтобы оправдать стремление к исключительному использованию препаратов, направленных на ренин-ангиотензиновую систему [1,25,26,29]. В настоящее время есть убедительные данные о том, что биомолекулы, вовлеченные в механизмы развития АГ, могут оказывать вредоносное воздействие независимо от их способности повышать АД [1]. Это знание может вести к открытию новых, более мощных методов лечения, ограничивающих разрушительное воздействие на головной мозг АГ. ЛИТЕРАТУРА
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям