Злобин александр иванович профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического зоба
|
|
Скачать 264.94 Kb.
|
|
На правах рукописи ЗЛОБИН АЛЕКСАНДР ИВАНОВИЧ ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 г. Работа выполнена в ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России» (гл. врач – проф., заслуженный врач РФ О.П. Кузовлев) и в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» (ректор – проф. В.Д. Рева) ^ доктор медицинских наук, ИВАНОВ профессор Юрий Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, ^ доктор медицинских наук, КУРГУЗОВ профессор Олег Петрович Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов Росздрава». Защита состоится «___» _________ 2010 г. в « 14.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а. Автореферат разослан «___» _________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук О.В. Данилевская ^ Актуальность исследования В последние годы отмечается увеличение числа пациентов с патологией щитовидной железы (ЩЖ), и в частности, диффузно-токсическим зобом (ДТЗ). В экономически развитых странах, согласно статистике, ДТЗ страдают почти 1–2% населения. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится в основном на трудоспособный возраст – 20–40 лет (Аристархов В.Г. и соавт., 1999; Балаболкин М.И., 1998; Ветшев П.С., 1996; Камынина Т.С., 1995; Крылов В.С., 1997). Идеальное лечение при ДТЗ должно обеспечивать достаточно быстрое устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, возвращение к эутиреоидному состоянию, сопровождаться минимальным риском осложнений для больного. Так, в США наиболее распространенным методом лечения больных с ДТЗ является аблация ЩЖ радиоактивным йодом (69% опрошенных из American Thyroid Association). В России, как и в Японии и Китае, хирургическое вмешательство пока остается одним из основных методов лечения ДТЗ, а медикаментозная терапия служит лишь подготовительным этапом к оперативному лечению (Акинчев А.Л., 2003; Балаболкин М.И., 1998; Богатырев О.П., 2002; Бузиашвили И.И., 2005; Ветшев П.С., 2003; Герасимов Г.А., 1997; Долидзе Д.Д., 2000). Несмотря на накопленный опыт хирургии ЩЖ, профилактика интраоперационных осложнений еще остается не до конца решенной проблемой. Интраоперационные осложнения при хирургическом лечении ДТЗ колеблются от 3 до 35% (Брейдо И.С., 1983; Ветше П.С., 1999, 2003; Заривчацкий М.Ф., 2002). В связи с этим существует явная потребность в разработке и внедрении единых, наиболее оптимальных профилактических мероприятий, направленных на снижение интраоперационных осложнений при хирургическом лечении ДТЗ. В современной литературе этим вопросам уделяется недостаточное внимание, что и явилось поводом для настоящего исследования. В работе были использованы новые методики, позволяющие уменьшить или полностью исключить возникновение ряда интраоперационных осложнений (кровотечение, повреждение возвратных нервов), а именно: рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий, «сварочная технология» при выполнении гемостаза с помощью аппарата ЕК-300М1 (Украина), а также применение прибора «Нейросан-400» (Германия), позволяющего проводить нейромониторинг возвратного нерва во время операции. ^ Разработка новых методов, позволяющих снизить риск возникновения интраоперационных осложнений при хирургическом лечении больных с диффузно-токсическим зобом. ^ 1) Разработать наиболее безопасную методику «сварочной технологии» и основные этапы выполнения операций на щитовидной железе с использованием высокочастотного электрокоагулятора ЕК300М1. 2) Изучить возможность применения методики интраоперационного нейромониторинга с целью профилактики повреждения возвратных нервов. 3) Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий как метода, уменьшающего интраоперационную кровопотерю. 4) Сравнить непосредственные результаты выполнения операций по поводу диффузно-токсического зоба с использованием новых методик и без них. ^ Обоснованы и четко разработаны новые методики, позволяющие снизить риск возникновения интраоперационных осложнений (кровотечение, травма возвратного нерва) у больных с диффузно-токсическим зобом, а именно: эндоваскулярная эмболизация артерий щитовидной железы, «сварочная технология» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1, интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов. Определены основные преимущества при выполнении оперативных вмешательств на щитовидной железе с использованием новых методик перед традиционной операцией. Установлено, что использование эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий перед операцией и «сварочной технологии» при мобилизации щитовидной железы с помощью высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 позволяет значительно уменьшить объем кровопотери во время оперативного вмешательства и снизить риск кровотечений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с диффузно-токсическим зобом. Применение прибора «Нейросан-400», позволяющего проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, дает возможность полностью исключить травму возвратных нервов при операциях на щитовидной железе. ^ Определена очередность основных этапов операции на щитовидной железе при использовании «сварочной технологии». Разработаны технические приемы при работе с высокочастотным электрокоагулятором ЕК-300М1, позволяющие избежать возникновения ряда интраоперационных осложнений. Установлены наиболее эффективные режимы работы высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 на разных этапах операции. Четко определены критерии надежности осуществляемого гемостаза в операционной ране. Предложена определенная последовательность действий при эмболизации щитовидных артерий, определены основные признаки эффективности данной методики, показания к ее применению у больных с диффузно-токсическим зобом. Установлены наиболее эффективные параметры работы прибора «Нейросан-400», позволяющие проводить интраоперационный нейромониторинг возвратных нервов, определена оптимальная позиция электродов по отношению к голосовым связкам гортани при установке интубационной трубки. Разработаны рекомендации по практическому использованию предложенных новых методик. ^ 1. Использование прибора «Нейросан-400», способного проводить интраоперационный нейромониторинг возвратного нерва, позволяет четко дифференцировать возвратный гортанный нерв, что уменьшает время его поиска и исключает вероятность его травматизации. 2. Использование высокочастотного электрокоагулятора ЕК-300М1 в режиме «сварка» при операциях на ЩЖ уменьшает степень травматизации тканей за счет отсутствия у данной методики термического компонента, что снижает риск повреждения нервов и паращитовидных желез. При этом существенно сокращается продолжительность оперативного вмешательства и объем кровопотери. 3. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия щитовидных артерий позволяет снизить частоту интраоперационных осложнений за счет устранения притока артериальной крови к ЩЖ с последующим уменьшением ее объема, что приводит к снижению интраоперационной кровопотери, что особенно актуально при больших объемах железы, а также при загрудинном расположении зоба. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Публикации По теме диссертации в научных изданиях опубликовано 9 работ, из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук. ^ Результаты исследования используются в лечении больных с диффузно-токсическим зобом в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России. ^ Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном отборе больных, предоперационном обследовании, участии в оперативных вмешательствах, курации пациентов в послеоперационном периоде, проведении медико-статистического анализа полученных результатов, оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертационной работы. ^ Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов клинического исследования, 3 глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 8 таблицами. Библиографический указатель содержит 152 источника (65 отечественных и 87 зарубежных). ^ Материал и методы исследования В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 120 пациентов с ДТЗ, находившихся на лечении в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница №83 Федерального медико-биологического агентства России» за период 2000–2009 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы: I – основную, в которую вошли 60 больных, оперированных с использованием методик интраоперационного нейромониторинга и «сварочной технологии», а также с применением методики эмболизации щитовидных артерий и II – контрольную, в которой 60 пациентам выполняли традиционное оперативное вмешательство без применения указанных методик. В нашей клинике применялось 2 типа операций при ДТЗ: тиреоидэктомия и предельно субтотальная резекция ЩЖ. В основной группе было выполнено 33,3% тиреоидэктомий и 66,7% предельно субтотальных резекций ЩЖ, а в контрольной – соответственно 30% и 70%. При выполнении операций на ЩЖ в основной группе у всех 60 больных применялся высокочастотный электрокоагулятор ЕК-300М1 (Институт электросварки им Е.О.Патона НАН Украины) для сваривания и пересечения щитовидных артерий, а также для осуществления гемостаза в ране (рис. 1).  ^ Интраоперационный мониторинг возвратных нервов был также проведен у всех пациентов с ДТЗ в основной группе. Для этого был использован хирургический нейромонитор «Нейросайн 400» («ИНОМЕД», Германия), который позволяет отслеживать проводящие пути двигательных нервов, подвергающихся повышенному риску во время различных хирургических вмешательств, для предотвращения их травмирования (рис. 2).  ^ Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий применялась нами в качестве предоперационной подготовки за 3–4 дня до операции. Данные сроки основаны на практическом материале: значимое уменьшение объема ЩЖ (максимально на 15–20% от исходного) и уменьшение васкуляризации (по данным УЗИ ЩЖ с доплеровским картированием в динамике после эмболизации) отмечались именно в эти сроки, в дальнейшем существенного изменения данных показателей не происходило. Цель методики: достижение редукции кровотока в ткани ЩЖ, уменьшение интраоперационной кровопотери, потенцирование предоперационной тиреостатической терапии. Методика эндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий была использована нами у 20 больных основной группы (рис. 3). У этих пациентов объем ЩЖ превышал 100 мл3, составив в среднем 126,7±8,4 мл3. Кроме того, у 7 больных отмечалось частично загрудинное расположение щитовидной железы.  ^ Обе группы были репрезентативными и сопоставимыми по полу, возрасту и другим анализируемым критериям (табл. 1). ^
Среди 60 больных основной группы было 17 (28,3%) мужчин и 43 (71,7%) женщины в возрасте от 26 до 72 лет. Средний возраст пациентов составил 32,1±2,9 года, из них 90% были в трудоспособном возрасте (до 60 лет). Этот факт подчеркивает особую социальную значимость рассматриваемой проблемы. Клиническое проявление ДТЗ в основной группе в течение 1–3 лет было у 22 (36,7%) больных, от 3 до 5 лет – у 27 пациентов (45%), свыше 5 лет – у 11 (18.3%). Предшествующее неоднократное стационарное или амбулаторное консервативное лечение проходили 34 (56,7%) пациента. Клиническая картина болезни у больных основной группы характеризовалась яркой симптоматикой заболевания, имеющей определенные особенности, присущие патологии ДТЗ. Пациенты предъявляли жалобы на повышенную психическую возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание (86,7%), чувство давления в области шеи (58,3%); затруднение при глотании (38,3%); ощущение постоянного сердцебиения, перебоев в области сердца (43,3%); постоянную диффузную потливость (63,3%). При осмотре отмечалось диффузное равномерное увеличение ЩЖ различных степеней. Глазные симптомы определялись у 44 пациентов (73,3%). Распределение пациентов в контрольной группе по полу выглядело следующим образом: из 60 больных было 14 (23,3%) мужчин и 46 (76,7%) женщин в возрасте от 26 до 71 года. Соотношение мужчин и женщин сопоставимо с основной группой (р˂0,05). Что же касается среднего возраста пациентов, то он в контрольной группе составил 33,4±2,4 года, при этом 86% больных находились в трудоспособном возрасте (до 60 лет). Манифестация клинических проявлений болезни приходилась на период 3–5 лет у большинства пациентов контрольной группы и составила 51,7% всех больных (31 человек), на период от 1 до 3 лет симптоматика ДТЗ отмечалась у 28 пациентов (46,7%), а на период свыше 5 лет – у 11 больных (18,3%). 34 пациента контрольной группы (56,7%) неоднократно проходили курсы консервативной терапии амбулаторно или в условиях стационара. Жалобы больных контрольной группы были схожи с таковыми в основной группе. Программа обследования пациентов включала: общий анализ крови и общий анализ мочи; биохимический анализ крови; иммунологическое исследование крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, тиреостимулирующих иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов; исследование функционального состояния ЩЖ: определение содержания в крови Т4, Т3, тироксинсвязывающего тиреоглобулина (при невозможности определения уровня тиреоидных гормонов в крови – захват 131I щитовидной железой); УЗИ ЩЖ; ЭКГ; консультации специалистов: кардиолога, эндокринолога, окулиста, (исследование глазного дна), невропатолога; рентгенография органов грудной клетки. В некоторых случаях выполнялась КТ органов грудной клетки, которая позволяла оценить не только степень загрудинного расположения ткани ЩЖ, но и ее взаимоотношение с окружающими тканями, степень их компрессии. В обеих группах больных наблюдались следующие характерные изменения при лабораторно-инструментальном обследовании:
В основной группе больных было 70% пациентов со средней степенью тяжести тиреотоксикоза и 30% – с тяжелой степенью тиреотоксикоза, а в контрольной – соответственно 73,3% и 26,7% (табл. 2). ^
Средний объем ЩЖ в основной группе составил 96,1±4,2 мл3, в контрольной – 85,2±3,7 мл3 (рис. 4).  ^ Средний уровень Т3, Т4, ТТГ в основной группе составил 148,4±7,6 нмоль/л, 3,4±0,3 нмоль/л, 0,58±0,07 мкмоль/л соответственно, а в контрольной группе – 146, 3,0±6,9 нмоль/л, 3,36±0,4 нмоль/л и 0,61±0,05 мкмоль/л соответственно (табл. 3). ^
Загрудинное расположение ЩЖ в основной группе отмечалось у 15 пациентов, а в контрольной – у 12. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью биометрических методов анализа (Харисова И.М., Шарафутдинова Н.Х., 1999; Реброва О.Ю., 2002). Вычислялись среднее значение М, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка среднего значения t. Оценка достоверности различия проводилась по методу двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями. Достоверными считались различия при р<0,05. Для сопоставления групп использовались непараметрические критерии Манна-Уитни (U) и Вилкоксона. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применяли коэффициент корреляции – r. Корреляционную зависимость оценивали с помощью парной и множественной корреляции и регрессии. Математические вычисления проводились на персональном компьютере "Pentium Dual-Core CPU" с использованием пакета стандартных статистических программ "Statistica 6". ^ Оценку результатов хирургического лечения больных в интраоперационном периоде проводили по следующим критериям: - средняя продолжительность оперативного вмешательства; - стойкость гемостаза по ходу операции (объем кровопотери); - удобство технического выполнения операции; - количество расходного материала; - интраоперационные осложнения. Интраоперационное использование мониторинга возвратного нерва с помощью прибора «Нейросан-400» сократило время его поиска (рис. 5). Так, в контрольной группе время поиска в среднем составило 9,2±0,8 мин., тогда как в основной группе – 3,1±0,7 мин. (р<0,05).  ^ Общая длительность операции у пациентов контрольной группы колебалась от 48 до 74 минут и составила в среднем 63,7±6,1 мин. Тогда как в основной группе за счет использования «сварочной технологии», интраоперационного нейромонитора и предварительной эмболизации щитовидных артерий средняя продолжительность оперативного вмешательства оказалась меньше и составила 45,4±5,8 мин. (от 37 до 53 мин., р<0,05) (рис. 6).  ^ Что же касается гемостаза по ходу операции, то абсолютная надежность в основной группе была достигнута у всех 60 больных. У пациентов основной группы в ходе операции мы не наблюдали массивных кровотечений (>200 мл). В итоге объем кровопотери при оперативном вмешательстве при ДТЗ в основной группе оказался значительно меньшим, чем в контрольной, а именно: 105,2±15,3 мл, против 203,4±14,7 мл соответственно (р<0,05) (рис. 7).  ^ Следует отметить значительное техническое удобство выполнения оперативного вмешательства в основной группе при использовании указанных методик в отличие от контрольной группы. На одну операцию в основной группе уходило всего несколько лигатур на перевязку основных стволов щитовидных артерий, тогда как в контрольной группе количество расходного материала было значительно большим (р˂0,05). В контрольной группе зафиксировано 2 случая интраоперационного кровотечения в зоне операции, тогда как в основной группе таких осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде оценивали: - выраженность болевого синдрома; - длительность, количество и характер отделяемого по страховочному дренажу; - температурную реакцию организма; - состояние голосовых связок. Выраженность болевого синдрома на 1-е сутки после операции в основной группе, в среднем, составила 3,1±0,8 баллов, с постепенным уменьшением в дальнейшем, а в контрольной – 3,5±0,5 баллов (р>0,05). По страховочному дренажу у всех пациентов после операции в этот же день отмечалось геморрагическое отделяемое. В основной группе – в количестве 17,5±7,5 мл, в контрольной – 35,9±8,3 мл (р<0,05). На 1-е сут. в основной группе больных количество отделяемого было скудным или практически нулевым, дренаж убирался, тогда как в контрольной группе чаще всего эта манипуляция выполнялась только на 2-е сут. Гипертермия после операции по поводу ДТЗ с использованием монополярной электрокоагуляции наблюдалась в течение 1–3 сут. (в среднем 2,17±0,8 сут.). В первые сут. после операции температура повышалась в среднем до 37,4±0,14°С. В основной группе гипертермия наблюдалась в течение 1–2 сут. (в среднем – 1,07±0,8 сут.). В 1 сут. после операции температура повышалась в среднем до 37,1±0,3°С. Необходимо отметить, что у 38 больных основной группы после операции температура была в пределах нормы. Всем пациентам в обязательном порядке на 3-и сутки выполнялся осмотр ЛОР-врачом для оценки состояния голосовых связок. При этом в контрольной группе было выявлено 2 пациента (3,3%) с односторонним преходящим парезом голосовых связок, тогда как в основной группе таких проблем обнаружено не было. Осложнение у 2-х пациентов в контрольной группе – преходящий односторонний парез гортани – в течение последующих 4–6 месяцев полностью медикаментозно купирован. Гипопаратиреоз в основной группе был зарегистрирован в 1 случае, тогда как в контрольной группе наблюдали 3 случая гипопаратиреоза. Послеоперационное кровотечение было отмечено в 1 случае в контрольной группе, тогда как в основной группе данного осложнения не отмечалось. Продолжительность стационарного лечения после операции на ЩЖ с использованием новых методик колебалась от 3 до 8 сут., составив в среднем 4,2±0,6 сут. В контрольной группе аналогичный показатель составил от 5 до 10 сут. (в среднем – 6,1±0,8 сут.). Летальных исходов среди больных как основной, так и контрольной групп не было. При динамическом наблюдении за пациентами на амбулаторном этапе в течение 1–3 лет рецидива заболевания в основной группе больных не отмечено, тогда как в контрольной группе возникло 2 случая рецидива заболевания. Косметичность послеоперационного рубца была идентичной в сравниваемых группах пациентов. Основные результаты лечения больных с ДТЗ представлены в таблице 4. ^
Таким образом, комплексное использование методик интраоперационного мониторинга возвратных нервов, «сварочной технологии» и предоперационной рентгенэндоваскулярной эмболизации щитовидных артерий у больных с ДТЗ позволяет снизить риск возникновения интраоперационных осложнений и улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. ВЫВОДЫ
^
^ ДИССЕРТАЦИИ 1. Иванов Ю.В., Истомин Н.П., Шабловский О.Р., Попов Д.В., Злобин А.И. Особенности лечебно-диагностической тактики при заболеваниях щитовидной железы // Хирург. – 2010. – № 3. – С. 14–21. 2. Иванов Ю.В., Истомин Н.П., Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев Н.А. Диагностика и особенности хирургического лечения загрудинных образований щитовидной железы // Хирург. – 2010. – № 4. – С. 69–73. 3. Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев Н.А. Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении рецидивного диффузно-токсического зоба // Материалы ХХХII Итоговой конференции молодых ученых. – Москва, 2010. – С. 129–131. 4. Соловьев Н.А., Злобин А.И., Попов Д.В., Союстова Е.Л., Казанцева Е.Э., Абушенко М.И., Нечаева О.Е., Иванов Ю.В. Новые подходы к комплексному лечению больных с диффузно-токсическим зобом // Х научно-практическая конференция врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск, – 2010. – С. 161–162. 5. Соловьев Н.А., Попов Д.В., Злобин А.И. Новые технологии в диагностике и лечении узловых новообразований щитовидной железы // Материалы ХХХII Итоговой конференции молодых ученых. – Москва, 2010. – С. 380–382. 6. Соловьев Н.А., Попов Д.В., Злобин А.И. Улучшение качества обследования и лечения больных с узловыми новообразованиями щитовидной железы // Материалы ХХХII Итоговой конференции молодых ученых. – Москва, 2010. – С. 379–380. 7. Иванов Ю.В., Панченков Д.Н., Соловьев Н.А., Нечаева О.Е., Юзепчук С.А., Абушенко М.И., Попов Д.В., Злобин А.И. Роль пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностики узловых образований щитовидной железы // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – № 3. – С. 25–34. 8. Злобин А.И., Попов Д.В., Соловьев Н.А. Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического зоба // Х научно-практическая конференция врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии». – Северодвинск, 2010. – С. 52–53. 9. Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., Союстова Е.Л, Казанцева Е.Э., Нечаева О.Е., Ситников А.В., Попов Д.В., Злобин А.И., Абушенко М.И. Особенности диагностики и хирургического лечения узловых новообразований щитовидной железы // Клиническая практика. – 2010. – № 2. – С. 69–77. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям