Саакя н оник вазгенович лазерное излучение и эндобилиарная литотрипсия в хирургическом лечении осложнений желчнокаменной болезни
|
|
Скачать 361.95 Kb.
|
|
На правах рукописи С А А К Я Н ОНИК ВАЗГЕНОВИЧ ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ И ЭНДОБИЛИАРНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.17- ХИРУРГИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук . Москва – 2011 Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научный Центр Лазерной Медицины Федерального Медико-Биологического Агентства России» Научный руководитель: Директор ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины ФМБА России», доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: Буриев Илья Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хирургии филиала «Мединцентр ГлавУпДК при МИД России», г. Москва. ^ - доктор медицинских наук, профессор, доцент кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», г. Москва. ^ ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». Защита диссертации состоится « ____ » ___________ 2011 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.022.01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико- биологического агентства» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40, строение 1. и на сайте интернета ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» http://www.lasermedicini-ssc.org Автореферат разослан «_____ » ___________ 2011 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.А.Дербенев ^
^ Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является планетарно актуальной медицинской и социальной проблемой. По имеющимся данным, у современных жителей Земли, желчные камни обнаруживают у 24% женщин и 12% мужчин, причём с каждым годом наблюдается неуклонный рост заболеваемости ЖКБ. Статистические исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что за каждые 10 лет количество больных увеличивается почти в 2 раза. В последние годы всё чаще встречаются осложнённые формы ЖКБ. Причем у 8-10% данной категории больных имеется холедохолитиаз, занимающий лидирующее положение среди причин развития механической желтухи. 60-70% случаев развития желтухи обусловлены именно формированием желчных камней. В настоящее время среди хирургических способов лечения ЖКБ, наиболее распространенными являются малоинвазивные методики лечения. Одним из современных методов является холецистэктомия (ХЭ) с использованием набора инструментов «мини–ассистент», показанием для которой является наличие острого, хронического калькулезного холецистита, а также холедохолитиаза. При этом для диссекции и коагуляции тканей при ХЭ из мини-доступа, как и при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), как правило, используют высокочастотную энергию. Техника препаровки желчного пузыря, пузырного протока, артерии и ложа методом электрокоагуляции (ЭК) xopoшo отработаны и широко используются в клинической практике, не смотря на то, что данный метод имеет существенные недостатки, среди которых специалисты отмечают большую зону повреждения тканей и феномен "ухода" тока [Гальперин Э.И и соавт., 2001., Брехов Е.И. и соавт., 2000, Грубник В.В. и соавт., 1998, Vanek V.W. et al., 1995, Taylor A.M. et al., 1994.]. Вследствие указанного, актуальным до настоя-щего времени остается поиск и разработка других возможных физических методов диссекции и коагуляции. Интерес к разработкам лазерных технологий оперирования возник еще в прошлом веке, однако, конструктивные особенности хирургических лазерных генераторов того времени не позволяли оптимизировать режимы лазерного воздействия для этих конкретных целей и характеризовались рядом недостатков [Гейниц А.В. и соавт., 1998. Максименков А.В. и соавт., 2007, Stem L. et al., 1980 , Sliney D.H., et al., 1993]. В современной литературе, к сожалению, имеются лишь единичные работы, посвященные изучению возможности применения высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) при ХЭ из «мини-доступа» [Прудков М.И., 1998, Левченко Н.В. и соавт., 2005, Oraevsky A.A., et al., 1996]. Однако в указанных работах, авторы применяли ВЭЛИ лишь на отдельных этапах ХЭ, не исключая одновременного применения и традиционных электрохирургических методов. Все сказанное делает актуальным установление роли и места применения ВЭЛИ, генерируемого современными моделями хирургических лазерных аппаратов, в лечении ЖКБ и диктует необходимость изучения оптимальных режимов воздействия ВЭЛИ на всех этапах ХЭ из «мини-доступа». Для лечения холедохолитиаза из малоинвазивных методик сегодня используют эндоскопическую папиллосфинтеротомию (ПСТ) и/или литоэкстракцию с одномоментными эндобилиарными вмешательствами. Однако, малоинвазивная санация билиарного тракта не всегда выполнима при крупных размерах или вклинении конкремента. Кроме того, во время литоэкстракции, предполагающей заведение манипулятора за конкремент, возможно повреждение стенок желчных путей. Во всех указанных ситуациях часто возникает необходимость в расширении объема операции. Возможность тонкого управления режимами лазерного воздействия (ВЭЛИ), представляемые хирургическими лазерными генераторами новых поколений и необходимость разработок альтернативных методик при наблюдаемой устойчивой тенденции развития малоинвазивных способов оперирования дало новый импульс к изучению возможности использования ВЭЛИ для разрушения конкрементов в желчных протоках [Крапивин Б.В.и соавт., 2001. Fisher K.S., 1993]. Сказанное делает важным установление роли и места современных контактных лазеров в малоинвазивной хирургии и диктует необходимость разработки оптимальных методов и режимов использования ВЭЛИ при ХЭ мини-доступом. ^ Разработать методики холецистэктомии, холедохотомии и эндобилиарной литотрипсии из мини-доступа, с применением высокоэнергетического хирургического лазерного излучения (ВЭЛИ). ЗАДАЧИ: 1. Разработать метод холецистэктомии из мини-доступа при помощи высокоэнергетического лазерного излучения. 2. Провести экспериментальные исследования по разработки методики литотрипсии воздействием различных режимов лазерного излучения YAG: Ho-лазером. Разработать методику и определить показания для эндохоледохиальной лазерной литотрипсии. 3. Провести сравнительную оценку эффективности применения высокочастотной электроэнергии и высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии из мини-доступа 4. Изучить эффективность и определить оптимальный режим дифференцированного применения различных видов лазерного излучения при холецистэктомии и эндохоледохеальной литотрипсии из мини-доступа. 5. На основе результатов экспериментальных исследований разработать методику применения литотрипсии воздействием YAG: Ho-лазера в клинике. ^ Разработана и проведена клиническая оценка использования высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии из «мини доступа» и холедохолитиазе, установлены оптимальные режимы воздействия лазерным излучением. Разработаны показания к эндохоледохиальной лазерной литотрипсии. Новые методики всесторонне изучены и сравнительно оценены по отношению к существующей традиционной технологии оперирования и доказано, что лазерная литотрипсия является методом выбора в случаях трудно удалимых конкрементов. ^ Разработанный и внедренный в клиническую практику способ диссекции желчного пузыря, пузырного протока и артерии, обработки ложа желчного пузыря с использованием контактных лазеров, позволяя уменьшить нежелательное термическое повреждение окружающих тканей, ускоряет репаративные процессы в ложе желчного пузыря, снижает риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений при холецистэктомии из мини-доступа, что сопровождается и соответствующими и экономическими достоинствами.^ . Использование высокоэнергетического лазерного излучения (ВЭЛИ) является более эффективным и безопасным способом диссекции и коагуляции при холецистэктомии из мини-доступа и адекватной альтернативой применению высокочастотной электрохирургической техники (ВЧЭХТ). 2. Эндобилиарная лазерная литотрипсия при помощи гольмиевого лазера является перспективным методом лечения холедохолитиаза. ^ Результаты исследования по материалам диссертации доложены: на Научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ «ГНЦ ЛМ Росдрава» Москва, 5-6 окт, 2006 г; 13-th International Congress of EMLA (European Laser Assosiation), 23-24 августа 2008 г, Хельсинки, Финляндия; совместном заседании Учёного совета ФГУ «ГНЦ ЛМ Федерального медико-биологического агентства». Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-клинических конференциях ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», научно-практической конференции «Лазерная медицина 21 века» (Москва, 25 июнь 2009 год). ^ Разработанный метод лазерной диссекции, коагуляции и эндохоледохеальной лазерной литотрипсии с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии, холедохолитотомии внедрен в практику работы клинического отдела ФГУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России», в хирургических отделениях городской клинической больницы № 51 г. Москвы. ПУБЛИКАЦИИ: По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, включающие публикации в двух журналах рекомендованных ВАК. ^ Диссертация изложена на 147 страницах машинописи. Состоит из введения, 3 глав результатов собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 223 источников, в том числе 145 – отечественных и 78 – иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 22 таблицами, 3-мя клиническими наблюдениями. ^ Общая характеристика пациентов и методов исследования В основу работы положен анализ данных обследований и лечения 103 пациентов зрелого и пожилого возраста (40-75 лет, средний возраст – 55,53±14,04 лет) страдающих ЖКБ, ОКХ и ХКХ, осложненными холедохолитиазом и механической желтухой. Пациенты были госпитализированы на клиническую базу ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» (в хирургических отделениях ГКБ № 51 г. Москвы) в период с 2007 г. по 2010 г. для обследования и выполнения оперативных вмешательств, по поводу указанного заболевания. Давность заболевания у больных была различной и составляла от 1 до 7 суток. 42,4% больных указывали на начало заболевание в течение 24-48 ч, а 57,6% поступили в стационар позднее 48 ч. 94 пациента (91,26%) были госпитализированы экстренно, 9 (8,74%) – в плановом порядке. Основной целью обследования больных на дооперационном этапе была верификация диагноза, оценка степени операционно-анестезиологического риска, определение тактики лечения больных острым и хроническим холециститом, оценка возможности выполнения холецистэктомии из мини-доступа на основе определения ранее разработанных критериев отбора больных. В нашем случае критериями для выполнения операции из «мини-доступа» были: давность заболевания (от 3 до 7 суток), наличие сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, лёгочные и другая патология), операционно-анестезиологический риск (2, 3 степени по классификации МНОАР), наличие противопоказаний к наложению пневмоперитонеума (обструктивный бронхит, бронхиальная астма, высокое внутричерепное давление). Всем пациентам в обязательном порядке до операции выполняли: ЭКГ, R-графию органов грудной клетки и брюшной полости, ФВД, УЗИ-органов брюшной полости, ЭГДС. Наличие жалоб и соответствующего анамнеза, являлись показаниями для выполнения ирриго-, колоноскопии, УЗИ-органов малого таза, а также дополнительной консультации смежных специалистов. При наличии признаков холедохолитиаза, пациентам выполняли РХПГ и ЭПСТ. ХЭ у одной части пациентов выполняли с применением лазерных технологий оперирования (хирургические лазерные аппараты «ИРЭ-полюс» – для диссекции тканей, YAG: Nd – для гемо- и холестаза и YAG: Но лазер – для литотрипсии), у другой части применяли электрокоагулятор Фотек Е - 301. Пациенты в зависимости от способа выполнения операций были разделены на две группы. В I [основная] группе (n=39 [37,86%]) часть больных (n=13 [12,62%]) была оперирована из мини-доступа, а конкременты удалены после проведения эндохоледохиальной лазерной литотрипсии (I А подгруппа), в I В подгруппе (n=26 [25,24]) – оперированы традиционным способом (разрез по Федорову) с последующей холецистэктомией, эндохоледохиальной лазерной литотрипсией и извлечением камней из холедоха. Во II [контрольной] группе (n=64 [62,14%]) у больных после выполнения ХЭ используя электрокоагуляцию осуществляли традиционную литоэкстракцию с помощью хирургических инструментов, оперативное вмешательство во всех случаях завершали после выполнения интраоперационной холангиографии. Сравнительная характеристика пациентов обеих групп по основным показателям (пола и возраста) представлены в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика групп оперированных пациентов (n=103)
Характер операций выполненных у наблюдаемых нами пациентов представлен в табл. 2. Таблица 2 Характер выполненных оперативных вмешательств (n=103)
Экспериментальные исследования по изучению литотрипсии воздействием YAG:Ho лазера. До применения в клинических условиях лазерной литотрипсии, мы изучали возможности дефрагментации желчных конкрементов воздействием излучения YAG:Но лазера в условиях эксперимента. При этом были использованы конкременты различного состава, извлечённые из жёлчных пузырей ранее оперированных больных. Для создания in vitro условий, максимально приближенных к клиническим, часть конкрементов для дробления помещали в пробирки (10 мл) содержащие физиологический р-р, который, как правило, используют при холедохоскопии (1 серия экспериментов), другую в пробирки (10 мл) содержащих натуральную желчь (2 серия экспериментов), а также в пробирках (10 мл) содержащих желчь в 0,2% растворе хлоргексидина (3 серия экспериментов). В условиях эксперимента было осуществлено дробление 72 конкрементов различавшихся как по размеру (10-20 мм), так и составу: «твёрдые», к которым отнесли чёрные и коричневые пигментные камни, и «мягкие», состоящие преимущественно из холестерина. В эксперименте было использовано 48 «твёрдых» и 24 «мягких» камней. При литотрипсии контактным методом, располагая торцевую часть световода непосредственно на конкременте, воздействовали на него излучением YAG:Ho лазера (Россия), используя при этом различные параметры энергии. Для более полного изучения особенностей воздействия лазерным излучением на конкременты, дробление камней осуществляли не только в условиях полного, непосредственного контакта световода с конкрементом, но также и дистанционнным воздействием лазерного луча, постепенно удаляя кончик световода от поверхности камня на расстояние до 3-х мм и более. Для фрагментации использовали в импульсном режиме параметры частоты (10 Гц) и энергии YAG:Ho лазера (мощность 1,4-2,4 Дж), исключающие возможность повреждения лазерным излучением холедоха при возможном прямом попадании луча на его стенку. Методика холецистэктомии и литотрипсии из мини-доступа с использованием различных моделей хирургических генераторов высокоэнергетического лазерного излучения, или электрокоагулятора. Достоинства ХЭ из мини-доступа (МХЭ) заключаются в нанесении минимальной травмы передней брюшной стенки при обеспечении адекватного доступа к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам, возможности выполнения операции у пациентов, ранее перенесших вмешательства в брюшной полости. Кроме того, преимуществами являются также и отсутствие необходимости создания пневмоперитонеума, возможность прямого, визуального контроля, ограничения операционного поля от брюшной полости, позволяющего полностью опорожнить желчный пузырь, без боязни его перфорации во время манипуляций и сравнительно невысокая стоимость необходимого оборудования. С целью гемо- и холестаза использовали воздействие излучением YAG-Nd лазера (изготовитель «СИБ ЛЦ», Россия) со средней мощностью излучения до 80 Вт, длиной волны излучения 1,06 мкм. Для выполнения литотрипсии (у пациентов основной группы В) был использован гольдмиевый ИАГ-лазер Ho:YAG (Россия), генерирующий длину волны излучения 2,09 мкм и мощностью до 15 Вт. Во II группе в процессе операции использовали электрокоагулятор Фотек Е – 301. После выделения желчного пузыря у пациентов основной группы воздействием высокоэнергетического лазерного излучения, осуществляли выделение и тракцию желчного пузыря за дно и карман Гартмана. Тупым методом с помощью диссектора обнажали пузырный проток и артерию. На выделенный пузырный проток накладывали зажим и пересекали его при помощи лазерного скальпеля, затем пересечённый пузырный проток дважды лигировали. Далее с выделенной пузырной артерией проводили аналогичную манипуляцию – при помощи диодного лазера «ИРЭ-полюс» мощностью 15 Вт в непрерывном режиме излучения, доставляемого по кварцевому волокну. Желчный пузырь выделяли из ложа субсерозно с помощью излучения высокоэнергетического лазера, при этом, ткань пересекали лазерным лучом генерируемым диодным лазером «ИРЭ-полюс» (Россия) в непрерывном режиме мощностью 15 Вт. Дополнительный гемостаз ложа желчного пузыря обеспечивали воздействием излучения YaG-Nd лазера длиной волны 1,024 мкм в бесконтактном, импульсном режиме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж. После извлечения желчного пузыря из брюшной полости, осуществляли контрольный осмотр области операции. Затем проводили фиброхоледохоскопию с помощью холедохофиброскопа Olimpus CHF-P20 [Япония], с последующей эндохоледохиальной лазерной литотрипсией с помощью гольдмиевого ИАГ-лазера Ho:YAG генерирующего длину волны излучения 2,09 мкм и мощность до 15 Вт. После литотрипсии и извлечения фрагментов конкремента проводили интраоперационную холангиографию. Операцию завершали дренированием подпеченочного пространства силиконовым дренажом 4-6 мм и холедоха по Керу. ^ Результаты экспериментальных исследований «in vitro» и их обсуждение Эксперименты «in vitro» позволили получить убедительные доказательства эффективности воздействия на конкременты лазерным излучением YAG:Ho лазера. Во всех сериях исследований конкременты в основном в той или иной степени были раздроблены. Наилучшие результаты были получены нами при непосредственном контакте торца световода с поверхностью конкремента (рис. 2).     Рис. 2 Результаты воздействия лазерного луча при непосредственном контакте световода с поверхностью конкремента (стрелкой указан эффект воздействия лазерным лучом). В этих случаях быстро и эффективно наступала дефрагментация конкремента. Следует указать, что результаты экспериментов по дроблению камней разного состава в различных средах и при различных режимах воздействия излучением YAG:Ho лазера были неоднозначными. При экспериментальном дроблении камней в физиологическом растворе полной дефрагментации удалось добиться только в отношении желтых холестериновых и коричневых пигментных камней, особенно наглядно в случаях применения мощности излучения 2-2,4 Дж в течение 30-60 с. Частичного раздробления черных пигментных камней в этой среде нам удалось достичь только при применении мощности 2-2,4 Дж в течение 15-60 с. Несколько более демонстративные результаты были получены нами при выполнении экспериментов в среде – смесь натуральной желчи и 0,2% водного раствора хлоргексидина. Как и в первой серии опытов (среда – физиологический раствор), минимальному разрушению подвергались черные пигментные камни и то в случаях применения мощности излучения 2-2,4 Дж в течение 30-60 с. Желтые холестериновые камни, как и коричневые пигментные подвергались полному дроблению при использовании высоких мощностей 2-2,4 Дж в течение 30-60 с. Наилучшие результаты были зафиксированы в серии исследований выполненных в среде натуральной желчи. В этом случае практически полное дробление было достигнуто в большем числе случаев при использовании мощности энергии излучения начиная от 1,7 Дж и выше. Желтые холестериновые камни подвергались разрушению даже при использовании минимальной мощности 1,4 Дж в течение 30-60 с. А мощность 1,7 Дж и выше в течение 15 с полностью разрушала желтые холестериновые камни. Коричневые пигментные камни при воздействии малыми энергиями (1,4-1,7 Дж) распадались при длительности воздействия 30-60 с, а мощность 2-2,4 Дж полностью разрушала их в течение 15 с. В отличие от других сред, в желчной среде мы достигали эффекта дробления и черных пигментных камней при использовании высоких энергий, начиная с 1,7 Дж при воздействии на них в течение 30-60 с. Полной дефрагментации черных пигментных камней в рассматриваемой среде мы добивались воздействием мощности 2-2,4 Дж в течение 15-60 с. Таким образом, контактная лазерная литотрипсия, по нашим наблюдениям, являлась наиболее эффективным методом разрушения жёлчных камней. При этом наш опыт свидетельствуют о том, что для разрушения «твёрдых» камней лучше использовать контактный метод, однако, и краевая литотрипсия, когда луч лазера направлен не перпендикулярно к центру конкремента, а под углом («по касательной»), при этом также был эффективен. При разрушении «мягких» конкрементов, в некоторых случаях, лучший эффект был достигнут нами при расположении торца световода на удалении от поверхности камня на 1-2 мм. Учитывая возможность повреждения лазерным излучением стенки холедоха, после выполненных экспериментальных исследований in vitro, оптимальным мы рассматриваем применение энергии в 1,4-2,4 Дж и частоте – 10 Гц. Результаты клинических исследований и их обсуждение Анамнез заболевания у всех наблюдавшихся нами пациентов был схожим: длительность камненосительства составляла 3-5 лет, а признаки механической желтухи различной степени выраженности: от иктеричности склер, до желтушности кожных покровов и кожного зуда имели все пациенты. Оперативное вмешательство в зависимости от состояния пациента, показателей лабораторных анализов и конкретной клинической ситуации осуществляли в 1-е или в период до 4-х суток. Более чем у 90% пациентов при УЗИ нами были выявлены ЭХО-признаки желчной гипертензии. Желчные пузыри (стенка до 6 мм, в среднем 4,5±1,38 мм), объемом до 120 мл (в среднем 109,6±7,46 мл), содержали конкременты до 10-14 мм в диаметре (в среднем 12,25±1,49 мм), холедох от 10,2 до 10,5 мм (в среднем 10,29±0,16 мм). У большинства больных [64 (62,14%)] непосредственно при ультразвуковом исследовании были обнаружены конкременты в просвете гепатикохоледоха. Поджелудочная железа не увеличена, без очаговых изменений, вирсунгов проток не расширен. Таблица 3 Сроки выполнения оперативных вмешательств у больных контрольной и основной групп А и В.
Дальнейшим диагностическим этапом было выполнение ЭГДС и ЭРХПГ. У 46 (44,66%) больных РХПГ не выполняли в связи с экстренностью выполнения операции. У 57 (55,34%) была предпринята попытка выполнения ЭПСТ и санации общего желчного протока, которые, к сожалению, оказались безуспешными, в связи с чем, было принято решение о выполнении традиционной холедохолитотомии в связи с нарастающими явлениями желтухи и холангита. Интраоперационный период. Холецистэктомия и антеградная эндохоледохеальная лазерная литотрипсия с использованием высокоэнергетического лазерного излучения (основная группа) Основная группа была подразделена на две: А и В, в зависимости от выбора метода оперативного доступа. В основной группе А – 13 больным (12,62%) операцию выполняли из «мини-доступа» через трансректальный вертикальный доступ. В основной группе В – 26 больным (25,24%) – традиционным лапаротомным доступом в правом подреберье, по Кохеру. Как правило, при выполнении операций ХЭ у 39 (37,86%) пациентов с ОКХ и ХКХ с холедохолитиазом, во время операции, мы обнаруживали увеличенных размеров желчный пузырь с уплотненной стенкой, толщиной от 2 до 3 мм. Желчный пузырь из ложа выделяли контактным воздействием излучения диодного лазера «ИРЭ-Полюс» (Россия) в непрерывном режиме мощностью 15 Вт с помощью оптоволоконного лазерного проводника. Во время выделения желчного пузыря из ложа мы наблюдали незначительное паренхиматозное кровотечение, которое легко устраняли бесконтактной коагуляцией, воздействуя высокоинтенсивным излучением YAG Nd лазера. У всех больных основной группы (А и В) был достигнут надежный гемо- и холестаз. Ложе желчного пузыря в дальнейшем обрабатывали лазерным излучением бесконтактно, до появления светло-коричневого струпа с ровной, блестящей поверхностью. Выделение желчного пузыря, (время диссекции тканей и коагулирования ложа пузыря лазерным излучением), при КХ и ХКХ с холедохолитиазом занимало от 22 до 35 мин (в среднем 28,33±4,55 мин). В ходе операции у больных с КХ, холедохолитиазом основной группы А и В не возникало случаев развития массивных кровотечений, желчеистечений или перфорирования желчного пузыря. При ревизии, как правило, мы обнаруживали: печень обычных размеров и консистенции. Желчный пузырь в среднем размерами 10х6х4, напряженный с уплотненной стенкой, содержит в просвете конкременты до 20 мм в диаметре, холедох шириной от 1,2 до 1,5 мм (в среднем 1,29±0,16 мм). После ХЭ из мини-доступа от дна, проводили холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией, позволявший выявить наличие конкрементов диаметром 0,8-10 мм фиксированных в терминальном отделе холедоха. Безуспешные попытки извлечения конкрементов в помощью зонда Фоггарти и/или корзины Дормиа служили нам основанием к выполнению интраоперационной лазерной литотрипсии вклиненного конкремента воздействием на него лазерного излучения Но:YAG лазера (2,09 мкм) СТН-10 в импульсном режиме 15 Гц, энергия импульса 2,0 Дж. Режимы лазерного воздействия были нами отработаны в эксперименте in vitro. Световод заводили через рабочий канал холедохоскопа. Дробление выполняли в контактном режиме под визуальным контролем, нанося воздействие по центру конкремента. Дефрагментированный, как правило, на 2 фрагмента конкремент, извлекали в последующем с помощью корзины Дормиа, заведенной через рабочий канал холедохоскопа. Время дефрагментации лазерным излучением составляло в среднем до 1-2 мин. При контрольной холедохоскопии, дополнительных конкрементов, как правило, мы не обнаруживали. Устанавливали Т-образный дренаж в холедох по Керу. При контрольной интраоперационной холангиографии контрастируются вне- и внутрипеченочные желчные протоки. Дополнительных теней мы не обнаруживали, сброс контраста в 12-перстную кишку – своевременный, признаков стеноза терминального отдела холедоха и папиллостеноза не было обнаружено. Операции у 13 оперированных больных (группы А) и 26 больных (группы В), описанным способом завершали дренированием также и подпеченочного пространства. В послеоперационном периоде больным основной группы проводили антибактериальную и спазмолитическую терапию. У всех оперированных больных основных групп А и В мы отмечали гладкое течение послеоперационного периода. По Т-образному дренажу Кера потери составляли до 150-300 мл желчи в сутки. Клинических и лабораторных признаков развития острого панкреатита мы не фиксировали. Страховочный дренаж из брюшной полости удаляли на 3-4 сутки. На 8 сутки послеоперационного периода выполняли контрольное УЗИ которые как правило, не демонстрировали признаков наличие выпота в брюшной полости, а внутри- и внепеченочные желчные протоки были гомогенными и не расширенными. Поджелудочная железа характеризовалась однородностью, ровными контурами и не была увеличена в размерах. На 9-е сутки пациентам проводили контрольную холангиографию, при которой также фиксировали гомогенное контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков, размер гепатикохоледоха составлял до 6±0,3мм. При этом, халангиографически мы отмечали хороший сброс в 12-перстную кишку. Сужений в терминальной части холедоха выявлено не было. После традиционной тренировки, дренаж Кера у больных основной группы (А и В) удаляли на 15±3 сутки после вмешательства. Послеоперационная рана у всех заживала первичным натяжением, швы снимали на 7-9 сутки. Оперативные вмешательства у пациентов основной группы В осуществляли традиционным лапаротомным доступом в правом подреберье. С применением ВЭЛИ при выделении ХЭ желчного пузыря была осуществлена у 26 (66,67%) пациентов, среди которых ОКХ имели 14 (53,85%) больных, а 12-ть (46,15%) страдали ХКХ и холедохолитиазом. Дальнейшее выполнение ХЭ не отличалось от основной группы А. Лишь в 3 случаях применения лазерной технологий оперирования с целью диссекции и коагуляции в условиях традиционного лапаротомного доступа в правом подреберье, мы наблюдали развитие осложнений (11,54%). У 2 (7,69%) пациентов с деструктивным холециститом и перивезикулярным инфильтратом возникла перфорация задней стенки желчного пузыря. Жидкое содержимое желчного пузыря было тут же удалено аспиратором, а конкременты собраны. У 1 (3,85%) пациента было отмечено умеренно выраженное паренхиматозное кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено дополнительным воздействием высокоэнергетического лазерного излучения. Послеоперационный период протекал у больных гладко, но в сравнении с основной группой А, ведение дополнительных обезболивающих препаратов у пациентов группы В требовалось и на более поздних сроках послеоперационного периода, что мы объясняем с большей травматичностью операции. Таким образом, наш опыт проведения интраоперационной лазерной литотрипсии у пациентов в основных группах (А и В), основанный на лечении 39 больных и примененные в клинических условиях режимы лазерного воздействия отработанные в эксперименте, свидетельствует о перспективности применения разработанной методики. По нашему глубокому убеждению, разработанный метод при трудноудалимых конкрементах желчных протоков, является методом выбора и гарантирует возможность выполнения одномоментной полноценной литоэкстракции. Длительность выполнения операций в конкретных ситуациях у пациентов основных групп А и В была различной и составляла от 120 до >240 мин. В 65,85% случаях операции длились от 180 до 240 мин, а в 19,23% – более 240 мин. Завершая в целом изложение собственных результатов, мы считаем необходимым указать, что в основных группах пациентов А и В, при лечении которых мы применили лазерные технологии оперирования с использованием современных портативных лазерных генераторов, были достигнуты позитивные результаты, позволяющие рекомендовать разработанные методы в широкую клиническую практику. Холецистэктомия традиционным способом с использованием высокочастотной электроэнергии (контрольная группа). В контрольную группу (n=64) больных с механической желтухой вошли 36 (56,25%) пациентов с ХКХ и холедохолитиазом, у которых визуально желчный пузырь, как правило, был нормальных размеров, не напряжен, стенки его толщиной от 2 до 4 мм не были уплотненными. Остальные 28 больных (43,75%) страдали ОКХ, холедохолитиазом, при этом желчный пузырь у них в объёме был увеличен до 120-160 мл, стенки утолщены до 5-6 мм, а серозная оболочка тусклая и гиперемирована. Следует указать, что и у всех больных данной группы также был достигнут надежный гемостаз. Осложнений во время операции в виде массивных кровотечений и/или желчеистечений из ложа желчного пузыря у пациентов данной группы мы также не наблюдали. В отличие от пациентов основной группы, использование ЭК при выделении желчного пузыря не позволяло нам точно контролировать глубину электрохирургического воздействия, в связи с чем, в 4 (6,25%) наблюдениях возникла перфорация задней стенки желчного пузыря. Перфорационное отверстие было устранено наложением узловых швов, а излившуюся желчь удаляли аспиратором-ирригатором. У 9 (14,06%) больных было отмечено умеренное паренхиматозное кровотечение из ложа желчного пузыря, которое было остановлено дополнительной электрокоагуляцией, либо ушиванием ложа желчного пузыря. В дальнейшем больным выполняли холедохотомию с последующей литоэкстракцией: конкременты извлекали с помощью специальных инструментов (окончатые зажимы (камнеловки), зонд Фоггарти, корзинка Дормиа, ложечки Дежермена и др.). При невозможности извлечения конкрементов через холедохотомическое отверстие мы были вынуждены расширять объём операции выполнять дуоденотомию, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, с последующим удалением конкрементов. Оперативное вмешательство после контрольной холангиографии и холедохоскопии, при подтверждении отсутствия конкрементов в холедохе, завершали наружным дренированием холедоха по Керу. Длительность выполнения операций в конкретных ситуациях была различной и составляла от 120 до >240 мин. В 54,69% случаях операции длились от 180 до 240 мин., а в 17,19% – более 240 мин. Таким образом, у пациентов контрольной, как и основной группы, главными моментами операции являлись холецистэктомия, холедохолитотомия, литоэкстракция и наружное дренирование холедоха по Керу. Наряду с вышеуказанным, в ряде случаев у больных контрольной группы [21 пациент (32,81%)] возникала настоятельная необходимость в выполнении ПСТ и дальнейшей пластики, показанием к которой являлся стеноз БДС и невозможность извлечь крупный конкремент через холедохотомическое отверстие. Формирование различных видов билиодигестивных анастомозов было осуществлено в 12 (18,75%) случаях, большинство из которых 8 (66,66%) пришлось на случаи формированием ХДА. Далее брюшную полость промывали антисептическим раствором, к ложу желчного пузыря устанавливали перфорированный силиконовый дренаж. Послеоперационный период у оперированных больных контрольной группы во всех случаях также протекал без осложнений. Дренаж из брюшной полости, как правило, удаляли на 5-7-е сутки послеоперационного периода, а дренаж Кера на 16-20 сутки после выполнения контрольной фистулографии. Послеоперационный период. Характеристика ближайшего и раннего послеоперационного периода у больных основной группы, оперированных с применением высокоэнергетических лазерных технологий. Одним из критериев использованных нами при оценке характера течения раннего послеоперационного периода была выраженность болевого синдрома. Данный критерий является, безусловно, субъективным, но весьма важным в оценке состояния пациента перенесшего хирургическое вмешательство. Назначение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома в первые сутки после операции у пациентов основной группы В потребовалось в 23 (88,46%), а основной группы А в 9 (69,23%) случаях. У остальных оперированных адекватный уровень обезболивания был обеспечен назначением ненаркотических аналгетиков (Sol. Ketonali 100 mg + Sol. Perfalgani 100 ml). Ультразвуковое исследование брюшной полости, выполненное у пациентов основной группы А и В на 4-5-е сутки п/о периода, не выявило существенных изменений. У оперированных, страдавших различными формами КХ, печень имела нормальные размеры, была однородной структуры, средней эхогенности и имела острый, ровный передний край. Признаков расширения диаметров внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков мы не наблюдали. Свободной жидкости в брюшной полости не определялось. У всех пациентов основных групп (А и В), перенесших лазерную литотрипсию в п/о периоде проводили ряд стандартных клинических и биохимических исследований. Динамика изученных биохимических показателей крови у пациентов основной группы А и В представлена в табл. 7. Существенных негативных сдвигов изученных показателей в послеоперационном периоде у пациентов основных подгрупп мы не наблюдали. В основном показатели демонстрировали тенденцию к снижению в сторону нормализации показателей. Длительность стационарного лечения пациентов основной группы А и В составляла от 16 до 20 суток (17,75±1,15 суток). Характеристика ближайшего и раннего послеоперационного периода у больных контрольной группы, оперированных с применением высокочастотной электрохирургической технологии. В отличие от основной, в контрольной группе применение наркотических анальгетиков (в/м Sol.Promedoli 2%-1,0, 20 mg) в первые сутки после операции потребовалось практически всем пациентам. Ультразвуковое исследование брюшной полости проведённое у пациентов контрольной группы на 4-5-е сутки после операции показало, что у всех оперированных при различии формы заболевания, печень имела нормальные размеры и однородную структуру, средней эхогенности и характеризовалась острым, ровным передним краем. Расширения диаметров внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, воротной вены не было обнаружено. Характер отделяемого в первые сутки после операции имел геморрагический компонент, в последующие дни становился серозным. Силиконовый дренаж в подпеченочном пространстве у пациентов мы удаляли на 5-7 сутки. Как и у пациентов основных групп А и В, в послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы были изучены ряд клинических показателей: определяли уровень гемоглобина, количество лейкоцитов в периферической крови на 2-е сутки после операции, а также исследовали биохимические показатели – динамику уровней аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего и прямого билирубина, а также глюкозы крови. Динамика изученных показателей практически была схожей с данными в основной группе, не имела негативных тенденций сдвигов и в раннем п/о периоде характеризовалась практически только снижением уровнем лейкоцитоза. Таким образом, можно указать, что изученные показатели в этой группе имели также тенденцию к снижению в сторону нормализации. Проведенный сравнительный анализ полученных результатов позволяет нам заключить, что применение лазерных технологий позволяло нам, хоть и в небольшой степени, но сократить время выполнения операции. Этап выделения желчного пузыря от печени и обработка ложа пузыря использованием ВЭЛИ в отличие от ЭК требовало меньшего, на 5-10 мин времени, в пользу ВЭЛИ, что сокращало и общее время операции, которое по группам различалось (табл. 4). ^ групп.
Данные табл. 4 демонстрируют факт того, что более чем в половине случаев в контрольной группе (54,69%) и основной ^ , потребовалось только в 19,23% операций. Более 240 мин длилась операция только в 7,69% случаев в основной А группе, в 15,38% у пациентов основной группы В и в 17,19% случаев в контрольной группе. Таким образом, применение лазерной технологии оперирования (ВЭЛИ) позволило в период до 180 мин в основной группе А выполнить вмешательство у 38,46% пациентов, в основной В – у 65,39%. Таблица 5 Количество и характер интраоперационных осложнений у пациентов контрольной и основной группы А и В
В те же временные сроки (до 180 мин) завершить операцию с применением ЭК у пациентов контрольной группы оказалось возможным лишь у 28,12% больных. Результаты, различающиеся в основной группе А и В, мы связываем с фактом освоения методики МХЭ. При том, что технико-анатомические условия выполнения ХЭК и других этапов операции у больных основной В и контрольной групп были одинаковыми, в первом случае длительность оперирования была меньшей, чем при использовании технологии ЭК. Кроме указанного, сравнительный анализ полученных результатов, позволяет считать, что ВЭЛИ позволяет на фоне некоторого сокращения времени выполнения операции, снизить и травматичность вмешательства. Этот факт в наших наблюдениях проявлялся снижением числа случаев развития осложнений в 1,5-2 раза (р<0,05) у пациентов основных групп А (23,08%) и В (11,54%), в сравнении данными по контрольной группе (32,5%) (табл. 5). Сравнивая характер течения раннего п/о периода у пациентов основной А и В с контрольной группой также необходимо указать, что наркотические анальгетики для купирования болевого синдрома у пациентов основной группы А и В мы использовали в 6,8 раз реже, чем у больных контрольной группы (р<0,05). Этот факт, безусловно, объясняется тем, что использование для диссекции и коагуляции ВЭЛИ на этапах ХЭ из «мини-доступа» или при традиционном разрезе по Кохеру, вследствие меньшего травмирования тканей, обеспечивает в послеоперационном периоде проявления менее выраженного болевого синдрома, чем после использования ЭК. При том, что объем отделяемого по дренажу из брюшной полости в первые трое суток после операции у пациентов обеих групп существенных различий не имел (р>0,05), УЗИ брюшной полости позволяло на 2-е сутки после операции, обнаружить в подпеченочном пространстве у больных основной группы А и В присутствие меньшего количества жидкости (менее 8-10 мл), чем в контрольной – 10-15 мл. Сроки дренирования брюшной полости были достоверно большими для пациентов контрольной группы (2,9±1,5 суток), чем в основной группе А (1,4±0,37 суток) (р<0,05). Необходимость в сохранении дренажа в брюшной полости у больных контрольной группы более длительный срок было обусловлено поступлением отделяемого по дренажу. Количество отделяемого из брюшной полости, в ряде случаев содержащей примесь желчи, на 3-и сутки у пациентов контрольной группы превышало 100 мл, что мы связываем с особенностями термического повреждения тканей ложа пузыря, развивающимися при воздействии ЭК. Длительность пребывания оперированных пациентов в контрольной группы зависимости от особенностей выполнения вмешательств в стационаре, также различалось и составляло от 18 - 20 и более суток (20,67±3,27 суток). По окончательным результатам можно утверждать, что использование методики ВЭЛИ оперирования при осуществлении МХЭ демонстрирует также и ощутимые социально-экономические преимущества методики, проявляющиеся в сроках более ранней и полной реабилитации пациентов. Таким образом, полученные нами результаты, демонстрируют определенные преимущества внедрения современных лазерных технологий оперирования в абдоминальную хирургию, в том числе и, так называемую, малоинвазивную хирургию, к которой относят и операцию МХЭ. Не отвергая в целом правомочности применения ЭК при выполнении операций в современной хирургической практике, мы считаем, что лазерные технологии по многим параметрам, безусловно, превосходят методы моно- или биполярной ЭК. В Ы В О Д Ы 1. Разработана методика дифференцированного применения высокоэнергетического лазерного излучения при холецистэктомии и холедохолитотомии из «мини-доступа»: с использованием для диссекции тканей диодного лазера генерирующего длину волны 0,97 мкм, для коагуляции – YAG:Nd лазера генерирующего длину волны 1,06 мкм, а для лазерной литотрипсии – YAG: Ho-лазера – длину волны 2,09 мкм. 2 Результаты экспериментов свидетельствуют о том, что эффективная дефрагмента- ция различных конкрементов достигается воздействием разных параметров лазерного излучения: пигментные камни разрушаются при использовании начальной энергии импульса в 1,7 Дж., холестериновые камни разрушаются при энергии в 1,4 Дж в течение 30-60 с, а при использовании энергии в 2,0 Дж дефрагментация любых конкрементов наступает в течение 15 секунд. 3. Применение лазерного излучения при холецистэктомии из мини-доступа, сопровождается малым задымлением операционного поля, практическим отсутствием кровотечения и позволяет сократить частоту развития интраоперационных осложнений в 4 раза. 4. Применение различных видов высокоэнергетического лазерного излучения в непрерывном и импульсном режиме при холецистэктомии из мини-доступа позволяет надежно и прецизионно выполнить основной этап операции и сократить сроки операции на 20-30%. 5. Клиническое применение лазерного излучения при выполнении эндохоледохеальной литотрипсии из «мини-доступа» с применением YAG:Но-лазера (2,09 мкм) СТН-10 в импульсном режиме 15 Гц, энергией импульса 2,0 Дж. обеспечивает эффективную дефрагментацию конкрементов, с созданием условий их последующей экстракции. ^ Для выполнения операций из «мини-доступа» рекомендуется использовать лазерные хирургические технологии, на основе дифференцированного применения современных полупроводниковых хирургических лазерных установок: различной длиной волны лазера (-0,97 мкм),YAG Nd ( -1,06 мкм), YAG:Ho-лазера» (- 2,09 мкм). Для диссекции, выделения и удаления желчного пузыря следует применять воздействие лазера с длиной (-0,97 мкм): при мощности 15 Вт в непрерывном режиме излучения. Для гемостаза ложа желчного пузыря – воздействие излучением лазера длиной волны 1,06 мкм в бесконтактном, импульсном режиме с частотой повторения импульса 33 Гц и максимальной энергией в импульсе 1,4 Дж. Для холедохоскопической лазерной литотрипсии в условиях «мини-доступа» мы рекомендуем использовать воздействие лазера с длиной волны (2,09 мкм) СТН-10 в импульсном режиме 15 Гц, энергия импульса 2,0 Дж. ^ 1. Гейниц А.В., Максименков А.В., Яфаров А.Р., Саакян О.В. Высокоэнергетические лазеры на этапах лапароскопической холецистэктомии.// Лазерная медицина. - Москва, 2009г. - Т.13. - № 4 - С.28-32. 2. Гейниц А.В., Максименков А.В., Саакян О.В., Яфаров А.Р. Желчнокаменная болезнь - современные возможности хирургического лечения (обзор литературы).// Лазерная медицина, - Москва, 2010г.- Т.14.- №4 – С.49-59. 3. Максименков А.В., Яфаров А.Р., Саакян О.В. Применение лазерного излучения на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 2008 г. - С.41-42. 4. Максименков А.В., Топчиашвили З.А., Яфаров А.Р., ^ Лазерное лечение холангитов.// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» - Москва, 2008 г. - С.42. 5. Гейниц А.В., Максименков А.В., Саакян О.В., Яфаров А.Р. Высокоэнергетические лазеры на этапах холецистэктомии с применением набора инструментов «Мини-ассистент». // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина 21 века». - Москва, МЗ соц. развития РФ. ФМБА, 2009г. - С.30-31. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям