Практическое пособие Москва 1998 Оглавление Оглавление 3 устройство современных аппаратов искусственного кровообращения 4 регуляция свертывающей системы крови во время искусственного кровообращения 22
|
|
Скачать 1.72 Mb.
|
|
13.Искусственное кровообращение при операциях на аорте При операциях на восходящей аорте При операциях на дуге аорты |
|
^
В настоящее время операции на аорте в России, к сожалению, производят в весьма ограниченном числе клиник. Между тем, количество больных с аневризмами аорты различного генеза и локализации довольно велико и имеет тенденцию к увеличению. В силу указанных обстоятельств мы решили в сжатой форме дать описание современных перфузионных аспектов при операциях на аорте. ^ применяют срединную стернотомию. При первичных операциях венозный дренаж осуществляют с помощью двухступенчатого катетера соответствующего размера, который располагается в правом предсердии и нижней полой вене. При повторных операциях предпочтительнее катетеризация обеих полых вен отдельно. Артериальный возврат производят в восходящую аорту (если это возможно) или в общую бедренную артерию. Перфузию проводят традиционно с охлаждением больного до 24—28° С. Гематокрит поддерживают около 25% (в ряде зарубежных клиник до 20%). Перфузионный индекс колеблется от 2,4—2,5 до 2,2 л/мин м2. Защиту миокарда осуществляют с помощью кристаллоидной или кровяной кардиопле-гии с охлаждением кардиоплегической смеси при мерно до 4°С Если аортальный клапан компетентен, то кардиоплегию начинают с антеградной подачи раствора через иглу, введенную в просвет, аорты про-ксимальнее наложенного на нее зажима. После двухминутной, или чуть дольше антеградной подачи раствора с объемной скоростью около 250 мл/мин и остановки сердца чаще переходят на ретроградную подачу кардиологической смеси (или раствора) через коронарный синус примерно с той же объемной скоростью в течение 2—3 минут с интервалами 20—30 минут. При этом температура миокарда, которую определяют обычно в переднем отделе межжелудочковой перегородки, должна составлять 10—12° С. Кардиоплегию желательно завершить перед снятием зажима с аорты акте- или ретроградным введением примерно 600 мл подогретой кровяной смеси со скоростью 150 мл/мин, (т.наз. "тепловой выстрел" — Hot shot, по терминологии англоязычных авторов.) ^ используют также срединную стернотомию. Для артериальной канюли обнажают общую бедренную артерию. Если поражение захватывает проксимальную половину или более нисходящего отдела грудной аорты, производят левостороннюю боковую торакотомию или дополнительным резервом через четвертое межреберье слева превращают срединный доступ в Т-образный. После введения гепарина канюлируют бедренную артерию и устанавливают двухступенчатый катетер в правое предсердие и нижнюю полую веру. Перфузию начинают с перфузионным индексом 2,2—2,4 л/мин м . Левый желудочек дренируют через правую верхнюю легочную вену. Гематокрит рекомендуют снижать до 20% и ниже. При большом (свыше 6 л) объеме циркулирующей крови больного широко практикуют забор аутокрови. В последнее время в американских центрах, где оперируют на аорте, получила распространение методика принудительной аспирации венозной крови из правого предсердия с помощью длинного тонкостенного катетера, вводимого через бедренную вену. Аспирацию осуществляют с помощью центрифужного насоса в специальный резервуар. Используя второй центрифужный насос, венозную кровь из этого резервуара прокачивают через мембранный оксигенатор и вводят в бедренную артерию. После того, как температура в носоглотке достигает 12—15° С, а в прямой кишке она становится 15—18° С, начинают проведение циркуляторного арреста (т.е. временного прекращения экстракорпорального кровообращения). Больного переводят в положение Тренделенбурга, а 20—25% от объема циркулирующей крови больного дренируют в оксигенатор, после чего пережимают венозную магистраль. Некоторые авторы рекомендуют дренировать около половины крови и даже весь объем. Однако при этом возрастает опасность аспирации воздуха в артерии мозга. Защита миокарда при этих вмешательствах в принципе аналогична таковой при операциях на всходящей аорте. Принято считать, что безопасной в плане отсутствия поражений центральной нервной системы при температуре 15—18° С является продолжительность циркуляторного арреста, не превышающая 45— 60 мин. Во время арреста рекомендуют продолжать минимальную (200—400 мл/мин) циркуляцию по шунтовой линии оксигенатора. Согревание проводят с тем же градиентом (порядка 12° С между температурой воды и крови), что и охлаждение. При согревании перфузионный индекс составляет 2,4—2,6 л/мин м2 Обращают особое внимание на коррекцию метаболического ацидоза. Согревание считают завершенным при температуре в носоглотке 37° С и в прямой кишке 34° С. Тром-бомассу, свежезамороженную плазму и другие средства усиления свертывания крови вводят не всегда. Это же относится к введению эпсилон-аминокапроновой кислоты и апротинина. Оптимальным гематокритом в конце операции считают не более 27%. За последние годы для повышения безопасности циркуляторного арреста на его фоне начали проводить анте- или ретроградную перфузию мозга. Ан-теградную перфузию осуществляют через безымянную и левую общую сонную артерию. Некоторые авторы предваряют антеградноД перфузии мозга "промывание мозгов" охлажденным кристаллоидным или кровяным раствором (цереброплегия по аналогии с кардиоплегией). Собственно антеградную перфузию мозга проводят в режиме умеренной гипотермии (26—28° С). Ретроградная перфузия мозга в настоящее время, кажется, более распространена, чем антеград-ная. Ее проводят в постоянном или перемежающемся режиме через катетер в верхней полой вене при раздельной катетеризации полых вен Строго говоря, это выглядит как ретроградная перфузия головы, а не изолированного мозга. Объемная скорость ретроградной перфузии мозга не превышает 400 мл/м'ин. Достоинством этой методики является практически отсутствие вероятности воздушной эмболии мозга, так как его артерии заполнены жидкостью. Перфузия мозга при циркуляторном аресте оправдана еще и потому, что даже во время глубокой гипотермии метаболизм головного мозга полностью не прекращается. При операциях на нисходящей грудной и то-ракоабдоминальной аорте в зависимости от локализации поражения и "настроя" оперирующей бригады возможны следующие варианты: простое пережатие аорты без какой бы то ни было перфузии (используется крайне редко); наложение временного пассивного шунта из проксимального отдела аорты в дисталь-ный (применяется также редко); обход из левых отделов сердца (обычно из предсердия) в бедренную артерию (для этой цели сейчас используют центрифужный насос); искусственное кровообращение с перфузией через тройник на артериальной магистрали восходящей аорты и бедренной артерии. Производительность обхода зависит от величины кровоснабжаемой при обходе зоны. Обход проводят под контролем давления в левом предсердии и электроэнцефалограммы. Применяют также методику обхода из бедренной вены в бедренную артерию с оксигенацией с производительностью ( ПИ до 1,5 л/мин м2). Иногда операции на рассматриваемом отделе аорты проводят в условиях циркуляторного арреста и глубокой гипотермии. Говоря о перфузионном пособии при операциях на ннсх(н)ящеи грудной и торакоа&кпшншъиои аорте, следует особо отметить, что при этой локализации аневризмы аорты обычно используют левый торакоабдоминальный доступ с резекцией пятого и шестого ребер и радиальным разрезом диафрагмы. Для проведения полноценного искусственного кровообращения через бедренную артерию при этом доступе в качестве венозного дренажа используют длинный тонкостенный катетер, который вводят через бедренную вену в правое предсердие. Часто, однако, при таком венозном дренаже приток оказывается недостаточным. В такой ситуации (иногда заранее, до начала искусственного кровообращения) через вторую бедренную вену вводят еще один, более короткий катетер, который располагают в илеофемораль-ной зоне. Еще один вариант дополнительного венозного дренажа состоит во введении длинного прямоугольного катетера в легочную артерию Предсерд-ный и легочный катетеры соединяются тройником с венозной магистралью. Отметим, что при проведении обхода из левого предсердия в бедренную артерию тотальная гепаринизация не нужна. Время активированного свертывания при производительности до 2,0—2,4 л/мин м2 поддерживают на уровне 150—200 сек. Заканчивая краткую характеристику перфузи-онных методов, применяемых при операциях на аорте, укажем, что эти операции сопровождаются наибольшей кровопотерей, наблюдаемой в сердечнососудистой хирургии. Это обстоятельство предопределило широкое применение селл-сейверов в хирургии аорты. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям