Паллиативные операции без искусственного кровообращения как средство неотложной помощи новорожденным с врожденными пороками сердца (14. 01. 26 сердечно-сосудистая хирургия)
|
|
Скачать 0.51 Mb.
|
|
На правах рукописи Беришвили Давид Олегович ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ БЕЗ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ КАК СРЕДСТВО НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА (14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия) Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2010 г. Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН. Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Бокерия Л.А. Официальные оппоненты: ^ – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиохирургии Московского областного научно-исследовательского института им.М.Ф.Владимирского МЗ РФ. Горбатиков Кирилл Викторович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения хирургии врожденных пороков сердца и детской кардиологии тюменской областной клинической больницы МЗ РФ. Чиаурели Михаил Рамазович – доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения хирургии врожденных пороков сердца у детей старшего возраста Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. ^ – Российский научный центр хирургии им.Б.В.Петровского РАМН. Защита диссертации состоится «_11_» ____июня_____ 2010 года в «_14_» часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.015.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д.135, конференц-зал №2). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научной Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Автореферат разослан «_____» _____________________ 2010 г. Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна ^ Статистика последних лет представляет данные о неуклонном росте числа детей с врожденными пороками сердца. Связано это, в первую очередь, с улучшением выявляемости аномалий развития сердца и сосудов в пренатальном и раннем неонатальном периоде. Большей частью прирост числа детей с ВПС происходит за счет увеличения количества детей с критическими пороками сердца, диагностика которых и помощь им раньше безнадежно запаздывали. Этим, в немалой степени, был обусловлен высокий уровень летальности среди новорожденных с критическими ВПС.
Проблема снижения летальности и улучшения прогноза жизни новорожденных с аномалиями развития сердца и сосудов всегда была наиболее актуальной и трудно решаемой в детской кардиохирургии и остается таковой сегодня. Ежегодно в России рождается около 8 тысяч детей с ВПС, 35–40 % из них находятся в критическом состоянии с первых дней жизни и нуждаются в неотложной интенсивной терапии и хирургической коррекции. Среди причин младенческой смертности в России пороки развития составляют 35-38 %, почти половину (47,6 %) которых составляют врожденные пороки сердца. Таким образом, по данным за 2008 год, младенческая смертность при врожденных пороках сердца составила 11,5 % от общей летальности [Бокерия, Гудкова, 2009, с. 75-79]. В 60-е – 80-е ХХ столетия проведение операции с искусственным кровообращением новорожденным и маловесным детям было сопряжено с различными техническими трудностями, особенностями физиологии, гемодинамики и проблемами выхаживания этих детей. Одним из способов частичного решения этой проблемы стало широкое применения закрытых (без искусственного кровообращения) хирургических вмешательств, во многих случаях паллиативных, а при некоторых пороках и радикальных. Но и эти операции часто сопровождались высокой летальностью, связанной с такими факторами как поздние сроки вмешательства, способы и методы операций, особенности их выполнения; до-, интра- и послеоперационное ведение пациентов и их состояние к моменту операции. По мере накопления опыта совершенствовались тактика и методы лечения, определялись строгие показания к выполнению того или иного типа операции. Новым витком развития детской кардиохирургии стало улучшение техники ИК, что дало возможность проводить перфузию новорожденным и маловесным детям с минимальными осложнениями. На этой волне прогресса многие специалисты и клиники устремились к выполнению первичной радикальной коррекции врожденных пороков сердца и сосудов в периоде новорожденности и раннем грудном возрасте, отодвинув на второй план операции суживания легочной артерии, системно-легочных анастомозов, их комбинации и др. Но, со временем, заметное улучшение ранней диагностики ВПС, строгий расчет параметрических характеристик сердца и сосудов перед операцией, хорошие результаты грамотного ведения пациентов, позволили занять закрытым хирургическим вмешательствам конкретную нишу в хирургии критических ВПС и критических состояний при ВПС. Сегодняшний спектр паллиативных и радикальных операций без ИК у новорожденных включает полостные, внутрисосудистые вмешательства и их комбинации. Разновидность пороков, при которых их выполняют – от открытого артериального протока до синдрома гипоплазии левых отделов сердца, при этом критерии веса и возраста имеют значение лишь для оценки жизнеспособности пациента и степени риска выполнения того или иного вмешательства [Reza Abrishamchian, 2006,V.30, p.700-705]. Цель исследования: Разработать и обосновать тактику неотложного паллиативного хирургического лечения без использования искусственного кровообращения у новорожденных со сложными врожденными пороками сердца. Задачи исследования:
Научная новизна. В проведенном автором исследовании впервые в Российской Федерации обобщен опыт лечения новорожденных с критическими врожденными пороками сердца и сосудов и критическими состояниями при ВПС посредством выполнения закрытых паллиативных хирургических вмешательств. Подробно описаны оптимизированные малотравматичные методики выполнения операций без искусственного кровообращения. На основании изучения и анализа непосредственных результатов реконструкции гемодинамики определена важная роль паллиативных операций без ИК для улучшения выхаживаемости новорожденных и их выживаемости. Впервые в Российской Федерации выполнены гибридные операции при синдроме гипоплазии левых отделов сердца и обосновано их выполнение при ряде других критических ВПС. Предложен и апробирован на практике оригинальный модифицированный способ выполнения гибридных вмешательств при синдроме гипоплазии левых отделов сердца. Практическая значимость исследования. Проведенное исследование позволило определить значимость и роль паллиативных операций без использования искусственного кровообращения в структуре кардиохирургической помощи новорожденным с критическими ВПС. Анализ результатов хирургических вмешательств, причин осложнений, а также внедренные в практику стандарты выполнения ряда вмешательств и новые методы паллиативных операций, примененных впервые в Российской Федерации, позволили снизить летальность в такой сложной группе пациентов как новорожденные с критическими и сложными ВПС. Предложенный впервые в мире модифицированный способ выполнения гибридных вмешательств при синдроме гипоплазии левых отделов сердца снизил риск выполнения последующей гемодинамической коррекции порока. Полученные результаты лечения и описанные методики выполнения вмешательств позволяют детским кардиологам и кардиохирургам правильно определять влияние патологической гемодинамики на состояние ребенка и выбирать оптимальный путь решения проблемы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации Беришвили Д.О., внедрены в клиническую практику отделения экстренной хирургии новорожденных и других отделений НЦССХ им.А.Н.Бакулева, занимающихся лечением врожденных пороков сердца и сосудов у новорожденных. Новаторским является предложенный и используемый оригинальный способ выполнения гибридной операции стентирования открытого артериального протока и раздельного суживания легочных артерий у новорожденных с СГЛС. Основные положения, выносимые на защиту. Обструктивные поражения аорты или легочной артерии при сложных врожденных пороках сердца являются причиной развития критических состояний у новорожденных и требуют экстренного хирургического лечения. Выраженная гиперволемия малого круга кровообращения при сложных врожденных пороках сердца без обструкции системному или легочному кровотоку может быть причиной развития толерантных к консервативной терапии критических состояний у новорожденных, что требует неотложной хирургической помощи. Выполнение всего спектра паллиативных операций без искусственного кровообращения возможно из левой или правой боковой торакотомии. Оптимальным способом реконструкции дуги аорты является расширенныйкосой анастомоз. Оптимальным способом ограничения легочного кровотока является операция суживания легочной артерии по формулам G.Trussler (1972г.), выполнение которой возможно из левосторонней боковой торакотомии, независимо от пространственного расположения магистральных артерий. Оптимальным способом увеличения легочного кровотока является модифицированный системно-легочный анастомоз по Blalock-Taussig. Оптимальным методом коррекции гемодинамики при синдроме гипоплазии левого сердца и сложных обструктивных поражениях восходящей аорты является гибридное вмешательство – раздельное суживание правой и левой легочных артерий и стентирование ОАП. Оригинальный доступ и способ проведения гибридных вмешательств при синдроме гипоплазии левого сердца и сложных обструктивных поражениях восходящей аорты, предложенный и апробированный в НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, является предпочтительным перед традиционным способом вмешательства из срединной стернотомии в этапной коррекции этих пороков, сопровождается хорошими результатами и снижает риск последующих реконструктивных вмешательств. Нормализация гомеостаза проведением интенсивной терапии, в том числе и искусственной вентиляции легких, до хирургического вмешательства у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, значительно снижает риск послеоперационных осложнений. Новорожденные в критическом состоянии, неподверженном интенсивной терапии, нуждаются в неотложном хирургическом лечении по жизненным показаниям. Паллиативные операции у новорожденных, без использования искусственного кровообращения, характеризуются малотравматичностью, непродолжительностью вмешательства и создают условия гемодинамики, позволяющие стабилизировать и выходить ребенка. Данные операции сопровождаются хорошими непосредственными результатами и являются операциями выбора. Внедрение результатов исследования. Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в отделениях: экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни; реконструктивной хирургии новорожденных; неонатальной интервенционной кардиологии новорожденных; реанимации и интенсивной терапии; рентгенохирургического исследования и лечения сердца и сосудов; научно-консультативного отдела Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН и рекомендуются в клиническую практику других кардиохирургических и кардиологических центров. Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Ученых Советах НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН 2000-2009г.; VII-ХV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; в НЦССХ; V-XIII ежегодной научной сессии НЦССХ РАМН; международном конгрессе по неотложной хирургии в Ереване (2008); III всемирном конгрессе по детской кардиологии в Торонто; опубликованы в центральной печати. Диссертация была апробирована 29 декабря 2009 года на объединенной конференции отделений: экстренной хирургии новорожденных и детей первого года жизни; реконструктивной хирургии новорожденных; неонатальной интервенционной кардиологии новорожденных; реанимации и интенсивной терапии; рентгенохирургического исследования и лечения сердца и сосудов; научно-консультативного отдела Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Публикации. Материалы исследования и полученные результаты достаточно полно отражены в 47 печатных работах диссертанта (из них 12 в центральной печати), в том числе одна в зарубежной литературе. Личный вклад соискателя в работах, опубликованных в соавторстве, состоял в подборе больных, их обследовании, хирургическом и консервативном лечении, сборе и анализе полученных данных, а также в написании или участии в написании работ. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям