Учебное пособие для врачей Минск 2005 удк 616. 71 018. 46 (075. 8)
|
|
Скачать 0.84 Mb.
|
1 2
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра клинической гематологии и трансфузиологии первичные миелодиспластические синдромы у детей (современные представления об онкогенезе, эпидемиология и этиология, клинические и диагностические аспекты, терапевтические направления) Учебное пособие для врачей Минск 2005 УДК 616.71 – 018.46 (075.8) ББК 54.11я7 К59 Рекомендовано в качестве учебного пособия учебно – методической комиссией Белорусской медицинской академии последипломного образования (ректор профессор Хулуп Г.Я.)
^
ВВЕДЕНИЕ Миелодиспластические синдромы (МДС) - это группа заболеваний гемопоэза, носящих клоновый характер и возникающих в результате мутации стволовой клетки крови (СКК). При этом на начальном этапе потомки мутировавшей СКК сохраняют способность к дифференцировке до зрелых клеток. Однако процесс дифференцировки носит неэффективный характер, что приводит к уменьшению количества зрелых клеток в периферической крови (ПК), их морфологическим нарушениям и функциональной неполноценности. МДС из-за разнообразия клинических проявлений, трудностей в диагностике и лечении является одной из сложных нозологических форм в педиатрической онкогематологии. В последнее десятилетие значительно расширяются знания об этой нозологии. В связи с развитием молекулярной биологии, иммунологии, биофизики, цитогенетики появились новые данные о генезе МДС и достигнут определенный прогресс в совершенствовании методов диагностики [Козарезова Т.И., 1995; Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 2003; Greenberg P., 1998; Shimazaki K., 2000]. Однако многие вопросы этиопатогенеза, дифференциальной диагностики, лечения в настоящее время окончательно не изучены и вызывают трудности не только у врачей-педиатров общего профиля, но и детских гематологов. Наши клинические наблюдения и результат многолетнего опыта работы показали, что врачи-педиатры на различных уровнях лечебно – профилактических учреждений недостаточно хорошо представляют данное заболевание. В некоторой степени это связано с отсутствием в отечественной литературе достаточных сведений о МДС у детей. Малая информированность приводит не только к ошибкам в диагностике и увеличению диагностического периода, что сказывается на тактике лечения больного и нередко определяет прогноз, а в некоторых случаях - и исход заболевания. Осведомленность врачей разного профиля об этой сложной патологии, безусловно, будет способствовать расширению представлений о МДС и позволит положительно решить данную проблему у детей. ^ В настоящее время общепризнанной является опухолевая природа МДС, в пользу чего свидетельствуют такие закономерности развития, как нарушение способности клетки к дифференцировке, морфологический и метаболический атипизм клеток. Развитие опухоли (канцерогенез, онкогенез) - это сложный процесс, обусловленный сочетанием воздействия многообразных внешних и внутренних факторов: облучение; токсическое влияние химических веществ, техногенных загрязнителей окружающей среды, лекарственных препаратов и др.; хромосомные аномалии; предшествующие заболевания кроветворной и иммунной систем, генетические аномалии (вторичные). ^ Гемопоэз определяют три фундаментальных клеточных процесса - выживание, пролиферация и дифференцировка. Основные составляющие стадии клеточного цикла: 1) митоз (М) - цитологические события в поведении хромосом, которые приводят к равномерному распределению генетического материала; 2) интерфаза - промежуток между двумя последовательными митозами, во время которого клетка готовится к делению (рис. 1). Интерфаза значительно более длительна, чем митоз (обычно занимает не менее 90% всего времени клеточного цикла) и включает в себя три периода: пресинтетическип или постмитотический (G1), синтетический (S) и постсинтетический или премитотический (G2). Пресинтетический или постмитотический (G1) период (от англ. gap - промежуток) наступает сразу же после митотического деления клетки и характеризуется активным ростом клетки и синтезом белка и РНК, благодаря чему клетка достигает нормальных размеров и восстанавливает необходимый набор органелл. G1-период длится от нескольких часов до нескольких дней. В течение этого периода синтезируются особые "запускающие" белки (trigger proteins), или активаторы S-периода. Они обеспечивают достижение клеткой определенного порога (точки R - рестрикции или ограничения), после которого она вступает в S-период. Контроль, осуществляемый на уровне точки R (при переходе из G1 в S), ограничивает возможность нерегулируемого размножения клеток. Проходя эту точку, клетка переключается на последующую регуляцию внутренними факторами клеточного цикла, которая обеспечивает закономерное завершение ее деления. Если клетка не достигает точки R, она выходит из цикла и вступает в период репродуктивного покоя (G0) для того, чтобы в зависимости от причин остановки дифференцироваться и выполнять свои специфической функции, или выжить в условиях недостаточности питательных веществ или факторов роста, или осуществить репарацию поврежденной ДНК. Примитивная СКК при соответствующей стимуляции вновь способна возвращаться из периода (G0) в клеточный цикл, по мере дифференцировки эта способность утрачивается. Наряду с пунктом рестрикции в течение клеточного цикла есть еще два важных контрольных пункта, которые определяют правильное течение митоза. Один из них лежит в поздней G1-фазе перед удвоением ДНК в S-фазе (G1/S-контрольный пункт), а второй - в поздней G2-фазе перед вступлением клеток в М (G2/M- контрольный пункт). Следует обратить внимание, что роль G1/S состоит в контроле целостности ДНК перед репликацией. Так, например, при повреждении ДНК посредством физических и химических мутагенов переход в S-фазу тормозится, чтобы восстановить дефект или элиминировать клетку в апоптозе. В G2/M-фазе клетки элиминируются либо вследствие ошибок при подготовке к митозу либо в случае повреждения ДНК. Синтетический период характеризуется удвоением содержания (репликацией) ДНК и синтезом белков, в частности, гистонов, которые поступают в ядро из цитоплазмы и обеспечивают нуклеосомную упаковку вновь синтезированной ДНК. В результате происходит удвоение числа хромосом. Одновременно удваивается число центриолей. S-период длится у большинства клеток 8-12 часов. Постсинтетический (или премитотический) период следует за S-периодом и продолжается вплоть до митоза. В течение этого периода клетка осуществляет непосредственную подготовку к делению. Происходит созревание центриолей, запасается энергия, синтезируются РНК и белки (в частности, тубулин), необходимые для процесса деления. Длительность G2-периода составляет в среднем 2-4 часа. Возможность выхода клетки из G2-периода в G0-neриод с последующим возвращением в G2-период в настоящее время большинством авторов отрицается. Контроль вступления клетки в митоз осуществляется двумя специальными факторами с противоположно направленными эффектами. Митоз тормозится до момента завершения репликации ДНК М-задерживающим фактором и индуцируется М-стимулирующим фактором. Действие последнего проявляется лишь в присутствии других белков - циклинов (синтезируются на протяжении всего цикла и распадаются в середине митоза). Созревание клетки, то есть синтез определенных белков, обладающих рецепторной или ферментативной активностью и определяющих уровень её дифференцировки, происходит в клетке между митозами. При этом синтез ДНК замедляется вплоть до его прекращения, что делает клетку неспособной к делению.
Рис.1. Фазы клеточного цикла и терминальной дифференцировки Клеточный цикл управляется митогенами, которые представлены гормонами и цитокинами. Посредством рецепторов передаются сигналы ядерным структурам для обеспечения контроля и поддержки клеточного цикла. Два главных гена кодируют белки fos и myc. Когда рецептор фактора роста связывает его лиганд, передается несколько сигналов. Один сигнал активизирован через тирозинкиназную область рецептора и передается по фосфориляционному каскаду от рецептора до белка Ras к митоген-активизированному белку киназе. Фосфорилирование этого митоген-активизированного белка внешнего сигнала регулируется киназами (ERKs), которые способствуют проникновению в ядро факторам транскрипции типа TCF. Активизированный TCF может присоединяться к другим факторам транскрипции, чтобы активизировать fos ген [Waskiewicz A.J., Cooper J.A., 1995]. Отличный от лигандного путь активирует myc ген. Этот механизм связан с src белком (или с одним из связанных с ним белков). Белки семейства src также представляют собой тирозин-киназы, но они непосредственно не связывают лиганды вне клетки. Эта группа тирозин-киназ является разнообразными субстанциями, которые ведут к активации myc гена [Barone M.V., Courtneidge S.A., 1995]. И белок fos, и белок myc обязательны для прохождения клеточного цикла в фазе G1/S. Таким образом, митогены обуславливают вступление клеток в цикл деления и его поддержку. Регуляция клеточного цикла осуществляется посредством обратимого фосфорилирования/дефосфорилирования регуляторных белков. Ключевым белком, регулирующим вступление клетки в митоз (G2/M-переход), является специфическая серин/треонин-протеинкиназа, которая носит название фактор созревания – MPF (от англ. maturation promoting factor). В активной форме фермент катализирует фосфорилирование многих белков, принимающих участие в митозе, таких, например, как входящий в состав хроматина гистон H1, ламин (компонент цитоскелета, обнаруженный в ядерной мембране), факторы транскрипции, белки митотического веретена и ряд ферментов. Фосфорилирование этих белков запускает процесс митоза. После завершения митоза регуляторная субъединица MPF, циклин, маркируется убиквитином и подвергается протеолизу. Затем наступает очередь протеинфосфатаз, которые дефосфорилируют белки, принимавшие участие в митозе, после чего клетка возвращается в состояние интерфазы. В клетках присутствует ряд различных циклинов и циклинзависимых киназ. Разнообразные сочетания двух субъединиц фермента регулируют запуск митоза, начало процесса транскрипции в G1-фазе, переход критической точки после завершения транскрипции, начало процесса репликации ДНК в S-периоде интерфазы (стартовый переход) и другие ключевые переходы клеточного цикла [Кель О., Кель А., 1997]. Система регуляции клеточного цикла получает два вида информации. Первый - о действии на клетку различных внешних факторов, способствующих активации или торможению ее деления Она обрабатывает и интегрирует ее в виде сигналов, определяющих, будет ли клетка вступать в митотический цикл или дифференцироваться и пребывать в периоде репродуктивного покоя (G0). Второй - об интактности генома. При повреждении генома клетки прохождение клеточного цикла останавливается и включается система репарации ДНК. Тем самым снижается вероятность нежелательной репликации поврежденной ДНК. Многочисленные сигналы, регулирующие деятельность клетки, замыкаются на ген р53, который блокирует прохождение клеточного цикла до устранения возникшего повреждения. Если это повреждение слишком серьезно, р53 (в совокупности с другими регуляторами) запускает программу апоптоза - запрограммированной гибели клетки Переход пролиферирующих клеток из одной фазы клеточного цикла в другую контролирует набор специфических регуляторных белков и кодирующих их генов. Эти белки регулируют функцию и других генов, необходимых для прохождения клеточного цикла. Они являются как положительными, так и отрицательными регуляторами клеточного цикла. К положительным регуляторам относятся комплексы циклинов и циклин-зависимых киназ, образуемые циклинами и циклин-зависимыми киназами, синтезируемыми на определенных стадиях клеточного цикла, и транскрипционные факторы семейства E2F. К отрицательным pегулятоpам относятся супрессоры опухолей белки р53 и pRB, сходные по структуре белки р107 и р130 , имеющие домен типа "карман", а также ингибиторы циклин-киназных комплексов р15, р16, р21 [Hijmans E.M. et al., 1995]. Правильное функционирование циклин-киназных комплексов, фосфорилирующих белок рBR в строго определенных фазах, играет ключевую роль в регуляции клеточного цикла Фосфорилирование pRB, в конечном счете, регулирует активность транскрипционных факторов семейства E2F и прохождение клеточного цикла в целом [Weinberg R.A., 1995]. Факторы E2F регулируют транскрипцию генов, экспрессия которых максимальна во время G1/S - перехода [Neuman E. et al., 1994]. Наличие сайтов связывания E2F необходимо как для поддержания максимального уровня экспрессии в S- фазе, так и для подавления экспрессии в фазах G0 и G1 [Neuman E. et al., 1994]. Факторы E2F функционируют координированно с другими важными регуляторами клеточного цикла. Уровень и активность этих факторов по существу отражает интегральный ответ клетки на совокупность принятых ею сигналов пролиферации и дифференцировки. Кроме того, экспрессия подавляющего числа генов, описанных в базе данных CYCLE-TRRD, контролируется факторами E2F. ^ Общая характеристика злокачественной неоплазии костного мозга представляет собой неправильное регулирование клеточного роста и дифференцировки [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005]. По современным представлениям опухоль является эволюционным процессом развития злокачественного фенотипа, вклад в который вносят многократные события, вовлекающие независимые генетические изменения в протоонкогенах или генах вместе с эндогенными факторами или факторами окружающей среды [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005]. Хромосомные перестройки приводят к изменению регуляции онкогенов, выражающемуся в их активации, и/или происходит инактивация генов-супрессоров опухолевого роста [Knudson C.M. et al., 2001]. Для активации протоонкогенов важную роль в канцерогенезе играют цитокины и их рецепторы [Бережная М.Н., Чехун В.Ф., 2000]. Процессы, которые управляют дифференцировкой гемопоэтических прогениторных клеток, изучены недостаточно хорошо и, как предполагается, управляются через стохастические механизмы. Роль измененного регулирования цитокиновой стимуяции и ответа на неё сложна, характеризуется в общем последовательным функциональным увеличением GM-CSF или IL-3, что приводит в итоге к глубокими изменениями миелопролифераци и дифференцировки [Yang F.C., 1998]. В настоящее время предложена интегральная модель лейкогенеза, которая является обобщением теории клонового преобразования клетки и аномального функционирования микроокружения КМ. При исследовании гемопоэза появились свидетельства, что жизнеспособность клетки и её рост являются отдельными функциями [Sachs L., Lotem J., 1993]. Так, Raza с соавт. установили увеличение апоптоза в КМ пациентов с МДС, что находится в остром контрасте с ОМЛ, где быстрая пролиферация клеток является высокой, но количество клеток, подвергшихся апоптозу низко [Raza A. et al., 1995]. Хромосомные аномалии в ранних клетках-предшественницах может заканчиваться аллельным «стиранием» одного GM-CSF гена, что приводит к уменьшению внутриклеточного GM-CSF. Аутокринная регуляция низкого уровня GM-CSF может обеспечивать пролиферацию ранних гемопоэтических клеток, независимых от экзогенного GM-CSF [Pech N. et al., 1993]. Если внутриклеточный GM-CSF был недостаточен, чтобы подавить апоптоз в созревающих клетках, соответствующее увеличение экзогенного GM-CSF ведет к быстрой пролиферации заинтересованного клона. Эта модель совместима с таким парадоксом при МДС, когда гиперплазия костного мозга сопровождается неэффективным гемопоэзом и цитопенией. Последующее неопластическое преобразование, вовлекающее гены, непосредственно или косвенно связанные с пролиферацией и созреванием клеток (например, ras, p53, или Rb), защищает трансформировавшийся клон от апоптотической гибели и приводит к развитию ОМЛ (рис. 2).
Рис 2. Модель лейкогенеза при формировании патологической миелопролиферативной прогрессии. На сегодняшний день можно считать доказанным, что происхождение, развитие, темпы роста опухоли и ее прогрессия обуславливаются изменениями структурных компонентов генома клетки [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005]. Подобные изменения могут являться наследственными или появляться в клетке первично, стимулируя развитие опухолевого процесса. Малигнизация нормальной клетки - это результат накопления изменений в её генетическом материале. Из генетических детерминант клетки, участвующих в онкогенезе можно выделить протоонкогены (гены, обеспечивающие нормальную жизнедеятельности клетки, но в случае структурных изменений или повышении уровня экспрессии которых нарушается контроль пролиферации и дифференцировки, что приводит к трансформации клетки), гены-супрессоры опухоли (гены, кодирующие ключевые регуляторные белки, потеря которых влечет за собой нарушения контроля пролиферации), гены-модуляторы (гены, способствующие распространению опухоли в организме, но не отвечающие за злокачественную трансформацию клетки непосредственно) [Волкова М.А., 2001; Воробьев А.И., 2002]. К настоящему времени идентифицировано множество онкогенов [Garrett M.D., Mittnacht S., 2005]. Некоторые из них кодируют факторы роста клетки, рецепторы для этих факторов роста, внутриклеточные тирозин-киназы, серин-треонин-киназы и другие белки. Кроме того, как гены факторов транскрипции, которые регулируют деятельность гена в ядре, так и гены, которые управляют клеточным циклом, действуют как онкогены, когда подвергаются генетическим изменениям. Тот факт, что некоторые из этих генов были идентифицированы как онкогены для животных, указывает что мутации этих генов могут играть роль в онкогенезе у людей. Мутации некоторых из этих генов фактически обнаружены при лейкозах человека, указывая на близкую ассоциацию между этими мутациями и развитием лейкозного клона. Соответственно, это является доказательством, что мутации любых молекул, вовлеченных в сигнальную трансдукцию с факторов роста на рецепторы к внутренней части ядра могут вести к неопластическому преобразованию гемопотических клеток. С другой стороны, доказано существование генов – супрессоров опухоли. Как ингибитор опухоли определен P16 ген, первоначально идентифицированный как ген для ингибирования цикла D/CDK4 комплекса, который имеет отрицательную регулирующую роль в переходе клетки из фазы G1 к S [Chi S. et al., 1999; Fitzgerald K. et al., 2000]. Действие многих протоонкогенов и опухолевых супрессоров направлено на регуляцию тех или иных комплексов циклин - циклинзависимая киназа (Сdk). Так как движение по клеточному циклу определяется последовательной активацией различных комплексов циклин – Cdk, большинство из них - мишени активирующего действия онкогенов или ингибирующего действия опухолевых супрессоров [Helin K., 1998; Ho A., Dowdy S.F., 2002].. Белковые продукты протоонкогенов и опухолевых супрессоров повышают активность Сdk, ответственных за начальные этапы пресинтетической фазы G1 и переход из G1 в фазу синтеза ДНК (рис. 3). Причинами активации протоонкогенов при опухолях являются инсерционные мутации при вирусном воздействии; амплификация; точечные мутации, проявляющиеся в замене одного из оснований ДНК протоонкогена на другое; хромосомные перестройки (транслокации), сопровождающиеся в некоторых случаях реарранжировкой генов.  Рис. 3. Мишени активирующего действия онкогенов или ингибирующего действия опухолевых супрессоров. В результате мутаций в структуре гена изменяется кодируемый белок, что отражается на его свойствах. В клетках при гемобластозах чаще всего наблюдается амплификация и связанное с ней повышение активности онкогена MYB, а высокий уровень экспрессии протоонкогена MYB проявляется в незрелых кроветворных клетках [Волкова М. А., 2001; Воробьев А. И., 2002]. Кроме рассмотренных выше механизмов активации клеточных онкогенов, характерных для большого количества опухолей человека, существует принципиально другой способ изменений генома, но который также приводит к опухолевой трансформации клетки. Согласно современным биологическим представлениям, в организмах присутствует часть наследственной информации, которая представлена мобильными генетическими элементами (структурами, которые являются фрагментами ДНК, способными встраиваться в различные точки клеточного генома). В частности, мобильными генетическими элементами являются ретровирусы, интегрирующиеся с геномом инфицируемой клетки [Hoffbrand A.V. et al, 1997]. Изменения нуклеотидной последовательности ДНК нормальных клеток приводят к возникновению опухолевой клетки, которая приобретает новые свойства: способность к бесконечному количеству митозов, способность к метастазированию и способность активно противостоять системе иммунитета ^ Таким образом, кроме указанных выше механизмов онкогенеза существует положение, что опухолевый рост в организме человека является следствием дисбаланса между клеточной пролиферацией и апоптозом. В отличие от некроза, апоптоз - активный клеточный процесс, вовлекающий гены, активацию фермента, передачу сигналов и фрагментацию ДНК. Недавние изучения показали, что в клетках присутствуют большинство генов и белков, которые необходимы для апоптоза [Renehan A.G. et al., 2001]. Следовательно, апоптоз можно назвать «самоубийством» клетки в том смысле, что клетка погибает, активируя уже существующие в ней механизмы самоуничтожения. Апоптоз, как программированная клеточная гибель, энергетически зависимый, генетически контролируемый процесс, который запускается специфическими сигналами и избавляет организм от ослабленных, чужеродных или повреждённых клеток [Hengarner O., 2000]. Разнообразие стимулов действует как пусковой механизм, ведущий к началу апоптотической программы через модуляцию таких веществ и процессов, как цитокины, гены, адаптеры и взаимодействие белков. Исполнительные элементы апоптоза – комплекс молекул в каждой клетке, которые активируются в случае клеточной гибели. До настоящего времени единственные определенно идентифицированные исполнительные элементы апоптоза – цистеин-протеазы семейства каспаз. Каспазы присутствуют как неактивные проферменты, которые активируются протеолитическим путем, затем активируют друг друга каскадным способом. Их действие проявляется лизисом разнообразных интрацеллюлярных структур цитоскелета, ядерных белков. Существует несколько путей реализации программы апоптоза [Vaux D.L., Korsmeyer S.J., 1999]. Во – первых, путь, опосредованный физиологическими индукторами, действие которых реализуется через клеточные рецепторы [Nagata S., 1997]. TNF-α и Fas-лиганд (CD178), воздействуя на специальные рецепторы, запускают каскад биохимических реакций, финальным этапом которых является дефрагментация хромосом и гибель клетки (рис. 4). Каскадное проведение сигнала о гибели осуществляется посредством цистеиновых протеаз, наиболее значимыми среди которых являются каспазы [Cohen G.M., 1996; Fussenegger M. et al., 2000]. Кроме семейства каспаз, в регуляции апоптоза принимает участие семейство Bcl-2 белков [Бережная М.Н., Чехун В.Ф., 2000], в котором одни белки ингибируют апоптоз, а другие (Bcl-2 гомологи) выполняют проапоптозную функцию [Reed J.C. et al., 1998; Gross A. et al., 1999].  Рис. 4. Схема зависимого от Fas-рецептора апоптоза клетки-мишени при действии цитотоксического Т-лимфоцита. Однако, апоптоз возможен и вследствие активации ядерного белка ACINUS (apoptotic chromatin condensation inducer in the nucleus), протеолитический фрагмент которого в присутствии дополнительных неядерных факторов вызывает апоптотическую конденсацию хроматина и кариорексис без фрагментации ДНК [Sahara S. et al., 1999; Vaux D.L., Korsmeyer S.J., 1999]. Другой путь реализации апоптоза - снижение мембранного потенциала митохондрий вследствие воздействия индуктора апоптоза [Kroemer G. et al., 1997; Green D.R., Reed J., 1998]. Падение мембранного потенциала митохондрий обусловлено увеличением проницаемости внутренней мембраны митохондрий за счет образования гигантских пор. Кроме того, в ряде случаев программированная клеточная смерть реализуется в результате комбинированного действия двух путей – с участием и рецепторов плазматической мембраны, и митохондриального цитохрома С. Так, повреждение ДНК ведет к накоплению в клетке белкового продукта гена р53, который может останавливать деление клеток и/или индуцировать апоптоз [Bates S., Vousden K.H., 1999; Lu X., 2005]. Таким образом, клеточное деление, дифференцировка и апоптоз строго регулируются различными механизмами. При неопластических заболеваниях взаимодействие контрольных механизмов под влиянием различных факторов нарушено. При этом опухолевые клетки останавливаются в своем развитии на стадии незавершенного созревания. Они сохраняют способность к пролиферации, как вследствие изменения реакций, обусловливающих нормальный ход дифференцировки или роста, так и измененной реакции на концентрации факторов, проводящих эти сигналы. В завершении краткого обзора об онкогенезе в гематологии, следует отметить, что информация по данному вопросу поможет клиницистам разобраться не только в сложнейших деталях патогенеза МДС на молекулярно-биологическом уровне, но и рационально использовать возможности современной терапии, основываясь не только на торможении клеточной пролиферации, но и на индукции апоптоза. ^ В современном понимании МДС — это гемопоэтическое клоновое заболевание, основными признаками которого в дебюте являются различные сочетания цитопении с дисплазией (несмотря на нормо- или гиперклеточный костный мозг), а также высокая вероятность развития острого лейкоза. Развитие представлений о первичных МДС берет начало от 20-ого столетия, когда в 1907 Luzzatto впервые использовал термин "псевдоапластическая анемия " чтобы описать пациента, у которого имелись клинические особенности, подобные апластической анемии, но при наличии эритроидной гиперплазии в костном мозге [Luzzatto A.M., 1907]. В дальнейшем эта нозологическая единица определялась различными исследователями как «предлейкозная анемия» (Parkes-Veber, 1921), «рефрактерная анемия» (Rhoads и Barker, 1938), «предлейкоз» (Block с соавт., 1953), «рефрактерная нормобластная анемия» (Dacie с соавт., 1959), «тлеющий острый лейкоз» (Rheingold с соавт., 1963), «прелейкемический синдром» (Sami и Linman, 1973), «гипопластический острый миелоидный лейкоз» (Beard с соавт., 1975), «гематопоэтическая дисплазия» (Linman и Bagby, 1978), «подострый миелоидный лейкоз» (Cohen с соавт., 1979), «дисмиелопоэтический синдром» (Streuli с соавт., 1980). Собственно же термин МДС впервые был предложен французским гематологом Sultan в 1977 г. и в настоящее время является наиболее используемым как в клинической, так и теоретической медицине. ^ Известно, что у детей первичные миелодиспластические синдромы составляют 3 - 5 % от всех злокачественных гемопоэтических заболеваний [Barnard D.R., 1995; Luna-Fineman S., 1999]. По данным литературы в результате эпидемиологических исследований, проведенных в педиатрических центрах Дании, Гренландии и Индии, установлен средний уровень заболеваемости МДС в Дании 5 случаев, в Гренландии – 3,8 случая, в Индии – 4 случая на 1 млн. детского населения в год [Hasle H., Kerndrup G.,1994]. При этом трансформация в острый лейкоз составила 13 – 15 %, пятилетняя выживаемость – 23 %, медиана возраста для вариантов RAEB и RAEBt составила 2,2 года, для CMML – 7 месяцев [Hasle H., 1994]. Встречаются публикации аналогичных исследований, проводимых в течение более длительного промежутка времени. Так, по данным Brandalise S., Lopes L. (1994) в период 1984 – 1994 годы в 6 центрах Бразилии зарегистрировано 186 случаев МДС, что составило 4 % от всех детских гемопатий. Частота этой патологии у мальчиков была выше, чем у девочек (1,6:1). Медиана возраста для вариантов RAEB и RAEBt составила 5 лет, для CMML – 4 года. Трансформация в ОМЛ произошла в 13 % случаев, а в ОЛЛ – в 1,6 % [Brandalise S., Lopes L., 1994]. В результате многофакторного анализа в 13 педиатрических центрах Франции в течение 10 лет (1983 – 1993 г.г.) диагностировано 47 случаев МДС, из них вторичный МДС - у 3 больных. Медиана возраста при первичном МДС составила 4,2 года, при вторичном – 6,7 лет. Цитогенетические аномалии установлены в 36,2 % случаев [Tchernia G., 1994]. По данным Luna-Fineman S.et al. (1999) у детей с МДС общий удельный вес трансформации в ОЛ составил 32 % при временном промежутке в пределах двух лет. При этом при вариантах RAEB, RAEBt данный показатель составил 48,5 %, при варианте RA – 18 % за два года наблюдения. Исследования кооперативной группы бразильских гематологов (BCG-MDS-PED) показали наличие трансформации в ОМЛ в 34 % случаев при вариантах RA и RAEB [Lopesa L.F. et al., 2003]. В Республике Беларусь изучение первичных МДС у детей началось в 1986 году после катастрофы на Чернобыльской АЭС, когда данный диагноз впервые был установлен у ребенка. С 1986 по 1994 г.г. авторами были проведены эпидемиологические исследования заболеваемости первичными МДС детей РБ. Установлен среднегодовой уровень заболеваемости, который составил 2,2 случая на 1 млн. детского населения [Козарезова Т.И., 1995; Kozarezova T., Ivanov E., 1994]. Мальчики болели чаще, чем девочки, максимальный показатель заболеваемости отмечен в возрастной группе 5 - 10 лет и среди городского детского населения. Уровень заболеваемости МДС не претерпел изменений в период 1995 – 2002 г.г. по сравнению с предыдущим [Козарезова Т.И., Климкович Н.Н., 2002; Kozarezova T., Borisevich N., 1998]. Сравнительный анализ среднегодового уровня заболеваемости МДС показал достоверно более высокий показатель среди мальчиков (p < 0,02), в возрастной группе 5 - 9 лет и у городских детей. Показатели стандартизированы и соответствуют мировым значениям заболеваемости детей первичными МДС. Дальнейшее проведение многофакторного эпидемиологического анализа показало, что трансформация в лейкоз у детей с МДС установлена в 51,6 % случаев, продолжительность трансформации - от 1 до 13 месяцев (медиана - 4,3 мес). Средняя длительность трансформации в острый лейкоз при RA составила 6,5 месяцев, при RAEB – 3,75 месяца и при RAEBt - 3,25 месяца. [Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 2004]. ^ Несмотря на многочисленные исследования, причины вызывающие развитие МДС остаются во многом неясными. В группе этиологических факторов рассматривают факторы, способные вызывать мутации клеток и тем самым приводить к развитию опухоли: вирусы, ионизирующее излучение, химические агенты и др. На сегодняшний день каких-либо этиологических факторов, специфичных для МДС не установлено. Случаи заболевания, имеющие связь с цитостатиками (алкилирующие субстанции, эпиподофиллотоксин-дериваты, цисллатина), органическими растворителями (бензол и его производные), облучением обозначаются как вторичные МДС. Эти терапевтически индуцированные МДС, составляющие 10-15% всех случаев данной патологии, отличаются от первичных рядом особенностей: юный возраст при постановке диагноза, выраженная цитопения ПК и выраженные диспластические изменения всех ростков гемопоэза в КМ, миелофиброз или значительная гипоплазия костного мозга - гистологически, наличие хромосомных аномалий, агрессивное клиническое течение с высоким риском трансформации в ОМЛ и первичная резистентность клеточного клона к проводимой цитостатической терапии. Достигнутый в последнее десятилетие прогресс в изучении патогенеза МДС в результате многочисленных исследований позволил установить лишь общие черты патогенеза МДС и его отдельные звенья, значение которых еще недостаточно определено (рис. 5). Представляем концепцию генеза МДС, используемую в настоящее время. Первичное генное повреждение (химические агенты, радиация, вирусы и т.д.) ↓ Моноклональный гемопоэз ↓ Продукция TNF-α ↓ Стимуляция пролиферации CD34+ клеток Гиперклеточный костный мозг ↓ Созревание CD34+ клеток до CD34- клеток ↓ Индукция апоптоза в созревающих CD34+ клетках ↓ Цитопения Рис. 5. Схема патогенеза МДC [Ража А. с соавт., 1999] Различные цитогенетические аномалии, обуславливающие быстрое увеличение неопластического клона вместе с повышением клеточного разрушения посредством увеличения количества бластов или апоптозом, играют важную роль в патогенезе МДС [van de Loosdrecht A.A., 2000]. Действительно, парадокс сосуществования неправильного "роста" и "гибели" клеток характеризует МДС как один из наиболее трудных гематологических синдромов. [Bogdanovic A.D., 1997]. У большинства больных МДС апоптозу подвержено более чем 75 % гемопоэтических клеток трех ростков кроветворения и клеток стромы [Raza A. et al., 1995]. Возможно, наличие клеток одновременно в процессе апоптоза и в синтетической фазе митоза является специфическим признаком МДС, так как это явление не встречается при других опухолевых заболеваниях [Parker J.E., Mufti Gh.J., 2004]. Результаты исследований механизмов нарушения регуляции апоптоза далеко не в полной мере объясняют это явление. Известно, что одним из факторов регуляции интенсивности апоптоза являются цитокины [Владимирская Е.Б., Румянцев А.Г., 2000]. В условиях изоляции гемопоэтических клеток от колониестимулирующих факторов отмечается усиление апоптоза. Основную роль в регуляции апоптоза играют стволовой клеточный фактор (SСР), IL-3, G-CSF, GM-CSF и ЕРО [Loppnow H., 2001]. В то же время результаты определения уровня эндогенных колониестимулирующих факторов при МДС свидетельствуют о повышении многих из них [Yoshida Y., Mufti G.J., 1999], что не соответствует феномену усиленного апоптоза. Причиной усиленной программированной клеточной смерти может быть увеличение концентрации цитокинов, индуцирующих программированную клеточную смерть, — фактор некроза опухоли (TNFα), трансформирующий ростовой фактор (TGFβ) и IL-1β, а также увеличение количества гемопоэтических клеток, экспрессирующих СD95 (Fas/Аро-1) антиген, опосредующий апоптоз. Некоторые цитокины или лиганды имеют проапоптотические свойства, например IL-1β, TNFα, Fas-лиганд [Shetty V. et al., 1996]. Показано, что блокада TNFα или Fas-ligand увеличивает пролиферацию гемопоэтических колоний при МДС in vitro и количество клеток ПК in vivo, так как лиганды имеют проапоптотические свойства, например IL-1β, TNFα, Fas-лиганд [Gersuk G.M. et al., 1998]. Однако в регулирование гемопоэза при МДС вовлечены более сложные и многочисленные факторы. Одним из возможных механизмов развития заболевания является дефект микроокружения, подтверждением чего служат обнаруженные при МДС качественные и количественные изменения клеток стромы КМ с нарушением продукции цитокинов [Schmitt-Graeff A. et al., 2000]. Кроме того, большое значение в процессе онкогенеза при МДС имеют иммунологические нарушение, в частности снижение функции естественных киллеров (NK), что приводит к утрате контроля над неопластическими изменениями гемопоэтических клеток [Bourgeoisa E. et al., 2003]. Для МДС характерно уменьшение уровня В-лимфоцитов, снижение способности моноцитов к фагоцитозу, а также адгезии и хемотаксиса фагоцитов, нарушение функции нейтрофилов [Ma L. et al., 2003]. При МДС имеет место клоновый характер кроветворения, что подтверждается цитогенетическими исследованиями, а также изучением онкогенов. Клоновая пролиферация - следствие приобретенной соматической мутации, которая обуславливает пролиферативное преимущество для тех клеток, в которых локализуется. Имеются доказательства того, что первично при МДС поражается стволовая кроветворная клетка или ранние миелоидные предшественники [Tehranchi R. et al., 2003]. На сегодняшний день в патогенезе МДС на первый план выходит молекулярный механизм, опосредованный ядерными белками, которые играют важную роль в регулировании клеточного цикла и определяются экспрессией генов. Среди генов, кодирующих регуляторы транскрипции, и участвующих в патогенезе МДС и трансформации МДС в ОЛ наиболее значимыми являются AML1, C/EBPα, TEL/ETV6, MLL и EVT-1 [Okuda T. et al., 1996; Wang Q. et al., 1996]. Одними из наиболее частых характеристик хромосомных аномалий, наблюдаемых при первичных МДС, являются делеции хромосом. 5q- хромосомная аномалия - наиболее частая при МДС, встречается более чем в 20 % случаев. Контрольные точки в пределах большой области 5q высоко переменные среди пациентов, но наиболее критическая область делеции, как предполагается, лежит между 5q31 и 5q33. Делеция одного или более генов, кодирующих гемопоэтические факторы роста и рецепторы, включая 1L-3, 1L-4, 1L-5, CSF-1 (макрофагальный колониестимулирующий фактор), GM-CSF, рецептор для CSF-1, и ограниченных длинным плечом хромосомы 5, может иметь значение в патогенезе МДС [Boultwood J. et al., 1994]. Делеция гена PURA является наиболее частым нарушением при МДС, характеризующихся del (5) (q31) [Lezon-Geyda K.et al., 2001]. Установлено также несколько генов, вовлеченных в процесс хромосомных нарушений области между 5q31 и 5q33. Так, следствием t (3; 5) (q25.1; q34) является белок NPM-MLF1, который обнаруживается при МДС до трансформации в ОЛ [Yoneda-Kato N. et al., 1996]. Соединение генов GRAF, кодирующего белки семейства Rho, и MLL при t (5; ll)(q31; q23) описано при JMML [Borkhardt A. et al., 2000]. Специфическое положение гена GRAF в 5q31 и обнаруженные свойства супрессора опухоли его гомолога позволяют сделать предположение, что эти изменения могут быть патогенетически связаны с развитием прогрессии гемопоэтических нарушений при del (5q) [Jaju R.J. et al., 2001]. Кроме указанных существует большее количество генов, участвующих в аномалиях 5 хромосомы при МДС: CoA синтетаза 2, ACS2 в соединении с ТЕL гены при t (5; 12) (q31; p13) или с NUP98 в t (5; 1l) (q35; pl5.5) и др. [Yagasaki F. et al., 1999]. Моносомия 7 и 7q- также отмечены среди наиболее частых хромосомных расстройств при МДС и связаны с неблагоприятным прогнозом относительно продолжительности жизни и трансформации в ОЛ. Хотя гены 7 хромосомы, которые являются ответственными за фенотип заболевания, не идентифицированы, предполагается локализация критической области в 7q22.1 [Kratz C.P. et al, 2002]. Моносомия 7 характерная для JMML детского возраста, который упоминается во многих источниках как синдром моносомии 7, сопровождающийся нейрофиброматозом тип 1 [Lu D. et al., 2003]. В 5 % случаев первичного МДС встречается делеция 20q, которая обеспечивает относительно благоприятный прогноз. Диспластические изменения в данном случае касаются в основном эритроидного и мегакариоцитарного ростков при выраженном апоптозе предшественников гранулоцитов КМ, а критическая область при делеции 20q располагается между D20S174 и D20S17 [Asimakopoulos F.A., Green AR., 1996]. Менее частыми, но характерными для МДС являются del (13q), del (11q), del (12p). Делеция 13q последовательно вовлекает полосы q14 и q21, и FISH анализ очерчивает обычно удаляемую область между YAC 833A2 и YAC 854D4 [La Starza R. et al., 1998]. Основной интерес при этих аномалиях сосредоточен на RB гене, который расположен в 13ql4. Транслокация (5; 12) (q33; pl3) – хромосомная аномалия, в результате которой образуется TEL/EVT6, что обеспечивает злокачественную трнасформацию миелоидных клеток и миелопролиферативные нарушения при МДС [Gohib T.R. et al., 1994]. При МДС на сегодняшний день идентифицировано множество химерных NUP98 генов с вовлечением 11p15.5 [Nishiyama M. et al., 1999; Ahuja H.G. et al., 1999]. При некоторых вариантах МДС обнаруживается t (6; 9) (p23; q34), которая связана с неблагоприятным прогнозом [Soekarman D.et al., 1992]. Структурное вовлечение альтераций 3q21 и 3q26 встречается приблизительно 2 % случаев МДС. Главные альтерации inv (3)(q21q26) и t (3;3)(q21;q26) классифицированы как 3q21q26 синдром с особенностями нарушения мегакариоцитопоэза, повышенным количеством тромбоцитов и неблагоприятным прогнозом [Bellomo J.M. et al, 1992]. Изучение генетических мутаций при МДС показало, что с лейкозным преобразованием в этой группе связана активация некоторых онкогенов и инактивация опухолевых супрессоров. RAS гены, как известно, являются важным компонентом передачи сигналов для клеточной пролиферации через рецептор тирозинкиназы (RTKs) и активируются точечными мутациями в кодонах 12, 13 или 61 [Marshall M.S., 1995]. Среди RAS генов наиболее часты мутации N-RAS, которые встречаются в 10-15 % случаев при МДС и обуславливают короткий период выживания и высокую вероятность трансформации в ОЛ [Paquette R.L. et al., 1993]. FLT3 ген кодирует тот тип рецептора тирозин киназы, который вовлечен в пролиферацию и дифференцировку гемопоэтических предшественников. Дупликация FLT3 гена обнаружена как соматическая мутация в 5 % случаев МДС [Yokota S. et al., 1997]. Инактивация p53 гена обнаружена в 5-10 % случаях МДС и играет важную роль в лейкозной прогрессии при данной патологии [Sugimoto K. et al., 1993]. При RAEB обнаружена мутация митохондриальной ДНК (G3242A) в CD34 + клетках [Gattermann N. et al., 2004]. Эта генетическая аномалия связана с дефектом созревания, так как мутации митохондриальной тРНК нарушают синтез белка, вызывая таким образом дисфункцию митохондриальной дыхательной цепи, что вносит значительный вклад в неэффективный гемопоэз при МДС. Однако, исследования мутаций митохондриальной ДНК при RARS не подтверждают главенствующую роль неустойчивости митохондриального генома в патогенезе МДС [Shin M.G. et al. 2003]. Таким образом, несмотря на возможность предположения, что хромосомные аномалии в конечном счете приведут к открытию генетических поломок, основных в генезе МДС, прогресс в этой области происходит медленно. Патогенез МДС является мультифакторным процессом, который вовлекает множество повреждений генома клеток костного мозга. Поиск генов, относящихся к патогенезу данного заболевания сложен, потому что хромосомные аномалии при МДС в основном характеризуются потерей генетического материала. В настоящее время не ясно, вовлекает ли потеря генетического материала полную утрату функции гена супрессора опухоли или работа гена супрессора опухоли осуществляется через некоторый другой дефект, который еще не был обнаружен. Поэтому, несмотря на то, что морфологический метод остается краеугольным камнем диагностики МДС, анализ цитогенетических и молекулярных аномалий при данном заболевании может представлять интерес для классификации болезни, определения прогноза и терапевтического направления, поскольку вносит вклад в понимание патогенетических механизмов. ^ В 1982 Bennett и коллеги Франко-американско-британской (FAB) рабочей группы [Bennett J.M., 1982], разработали классификацию МДС (табл. 1). Таблица 1 FAB- классификация миелодиспластических синдромов
FAB классификация МДС состоит из 5 вариантов, основанных на клинических и морфологических особенностях заболевания: 1) RA; 2) RA с кольцевидными сидеробластами (RARS); 3) RA с избытком бластов (RAEB); 4) RA с избытком бластов и трансформацией в лейкоз (RAEBt); 5) хронический миеломоноцитарный лейкоз (CMML). Морфологические особенности, определяющие МДС в этой системе, включают дисгранулопоэз, дизэритропоэз, дисмегакариоцитопоэз с уровнем бластов в КМ и ПК, являющимися универсальными прогностическими критериями. Другие особенности, как кольцевидные сидеробласты, палочки Ауэра и моноцитоз являлись вспомогательными критериями для дифференцировки вариантов. Необходимые для диагностики цитогенетические и иммунофенотипические критерии не были включены в эту классификацию МДС. Характерная особенность RA – ретикулоцитопения с количеством бластов КМ 5 % и менее. К этой группе относятся приблизительно 30 % всех пациентов с МДС. Клинически пациенты с RA имеют анемический (тромбоцитопенический) синдром или асиптоматичны, прогноз благоприятен. RARS подразумевает обнаружение кольцевидных сидеробластов более чем в 15 % от общего числа эритробластов. Кольцевидные сидеробласты идентифицируются по синим гранулам, окружающими ядро эритробласта. Клиническая и морфологическая картина, прогноз RARS подобны RA. RAEB по определению характеризуется наличием бластов в КМ от 5 до 20 % и ПК от 1 до 5 %. Клинические признаки панцитопении значительны, характеризуются анемическим, геморрагическим и инфекционным синдромами, трансформация в лейкоз высока. Большинство пациентов имеет цитогенетические аномалии. Прогноз неблагоприятен. RAEBt - вариант с наихудшим прогнозом, все случаи трансформируются в ОЛ. Колическтво бластов в ПК и КМ более чем 5 % и 20 % соответственно. Наличие палочки Ауэра в клетках КМ также указывает на неблагоприятный прогноз. CMML в отличие от других FAB-вариантов МДС характеризуется моноцитозом ПК (> 1000/мкл), КМ и иным происхождением цитопении. Костный мозг при CMML напоминает RAEB, но с моноцитозом. Дебаты, является ли CMML вариантом МДС или фактически принадлежит группе миелопролиферативных заболеваний, ведутся уже с момента клинического применения FAB-классификации [Торубарова Н.А. с соавт., 1998; Emanuel P.D., 1999]. FAB - классификация MDS широко использовалась в течение более 15 лет, так как с периода введения в 1982 её клиническая уместность была продемонстрирована многочисленными исследованиями. Однако при этом были отмечены некоторые её ограничения. Например, пациентов с дисгемопоэтическим костным мозгом, мультипроисхождением цитопении и количеством бластов КМ менее чем 5 % не в состоянии были отнести к какой либо категории согласно FAB-классификации [NösslingerT. et al., 2001]. Кроме того, FAB-систематизация МДС несет весьма приблизительную прогностическую функцию, которая главным образом находится в зависимости от уровня бластов и присутствия палочки Ауэра, но не цитогенетического анализа [NösslingerT. et al., 2001]. Хотя на сегодняшний день хромосомные аномалии при МДС рассматриваются как наиболее важный фактор, непосредственно связанный с онкогенезом и прогнозом. Наконец, детский МДС и вторичный МДС имеет определенные характеристики, которые четко не определены FAB-классификацией [Rogge T., Niemeyer C.M., 2000; Novitzky N., 2000]. Поэтому с течением времени в связи с прогрессированием научных направлений в молекулярной биологии, иммунологии, цитологии и генетике возникла необходимость совершенствование системы классификации МДС [Howe R.B. et al., 2003]. В 1988 Группа изучения морфологии, иммунологии, цитогенетики (MIC) предложила рабочую классификацию для первичного (MDS) и вторичного (t-MDS) МДС и представила цитогенетический анализ диагностики данного заболевания [MIC Cooperative Study Group, 1988]. Дальнейшее развитие систематизации МДС нашло отражение в проекте классификации МДС Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая методологически отличается от FAB- классификации. В 2001 ВОЗ предложила окончательные новые схемы классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей, где отдельно выделена классификация МДС (табл. 2). Таблица 2 ВОЗ классификация миелодиспластических синдромов [List A.F. et al., 2004]
В основу ВОЗ-классификации МДС положены данные, накопленные за прошлые два десятилетия. Во-первых, цитогенетический анализ идентифицирован как важная и независимая методика в диагностической и прогностической оценке МДС. Во-вторых, определенные варианты МДС повторно классифицировались, чтобы лучше отразить их характеристики: CMML/JMML классифицирован как часть миелодиспластических / миелопролиферативных синдромов, в то время как рефрактерная цитопения с множественной дисплазией (RCMD), неклассифицированный МДС (u-MDS), и 5q-синдром были представлены как новые варианты МДС. Рефрактерная анемия с избытком бластов и трансформацией теперь рассматривается как лейкоз, а не как вариант МДС, потому что его лечение и прогноз подобны таковым при ОМЛ [Steensma D.P., Tefferi A., 2003]. Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз у детей диагностируется при картине КМ, сходной с таковой при хроническом миеломоноцитарном лейкозе, с увеличением уровня фетального гемоглобина и отсутствием t [9;22] (BCR/ABL реарранжировки). По клиническим и эпидемиологическим особенностям синдром моносомии 7 (M7S) и JMML разделены, однако на этот счет существуют противоречивые мнения. На примере исследования JMML у 46 детей было доказано, что JMML представляет собой миелопролиферативное заболевание, связанное с моносомией 7 в 24 % случаев. Кроме того, частичная или полная потеря хромосомы 7 наблюдается в гетерогенной группе педиатрических миелопролиферативных нарушений, включая ОМЛ и МДС, и целый ряд исследователей не выделяют M7S как независимый синдром, а предполагают его включение в JMML или любой вариант МДС согласно критериям классификации [Kardos G. et al., 2003]. С другой стороны, в новой системе МДС наличие палочки Ауэра не исключено как параметр для классификации, хотя в исследованиях было установлено, что этот морфологический признак не является неблагоприятным прогностическим признаком быстрой трансформации МДС и не оправдывает принадлежности этих пациентов к категории высокого риска МДС [Howe R. et al., 2003]. Кроме того, пересмотр систематизации вариантов RAEB и RAEBt проблематичен, так как степень повышения количества бластов КМ не является прогностическим фактором и в равной мере предсказывает среднюю выживаемость, не отличающуюся от таковой у пациентов с ОМЛ [Strupp C., 2003]. Хотя ВОЗ система классификации поместила CMML, наряду с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом (JMML) и хроническим миелолейкозом (CML), в независимую группировку миелодиспластические / миелопролиферативные синдромы (MDS/MPS), некоторые авторы считают, что CMML не может быть исключен из МДС, так как перераспределение пациентов с диспластическим CMML согласно количеству бластов КМ ведет к большему количеству гетерогенности в других группах заболеваний по классификации ВОЗ [Vardiman J.W., 2002; Howe R. et al., 2003].]. При изучении однородности групп RAEBt и AML и при оценке прогностических показателей IPSS исследователями показано, что новая классификация ВОЗ не может быть принята для обычного клинического использования в настоящее время. Некоторые из её аспектов могут определять отправную точку для дальнейших исследований, вовлекающих цитогенетику и клинические результаты [NösslingerT., 2001]. И, наконец, все имеющиеся классификации были разработаны для взрослых больных МДС. Имеющиеся особенности течения, диагностики и тактики ведения детей с МДС в ней не учтены, что требует создания собственной классификации. Поскольку с течением времени появляются всё новые данные в области морфологии, цитологии, иммунологии, цитогенетики, вероятно, произойдет и дальнейшее совершенствование классификации МДС, учитывая определенный прогресс в изучении патофизиологии, в диагностике и лечении этого заболевания. ^ Клиническая картина при различных вариантах МДС схожа и во многом определяется показателями ПК. Изменения ПК прямо зависят от степени нарушения созревания гемопоэтических клеток. В самом начале болезни клинические признаки МДС неспецифичны и проявляются каким-либо цитопеническим синдромом (например, анемическим или тромбоцитопеническим). Анемия наиболее частый признак. Уровень снижения гемоглобина может варьировать от умеренного до значительного. От степени и скорости нарастания анемии будет зависеть самочувствие ребенка. При медленном снижении гемоглобина организм успевает адаптироваться к гипоксии, и количество жалоб может быть минимальным. Если анемия развивается быстро, больные предъявляют жалобы в виде слабости, усталости, потери аппетита, сонливости, головных болей, головокружений. По нашим данным анемический синдром являлся ведущим в клинической картине первичного МДС у 75 % детей [Козарезова Т.И. с соавт., 2002]. Снижение количества зрелых гранулоцитов (нейтропения), а также их функциональная несостоятельность влекут за собой инфекционные осложнения. У 10 % больных развиваются стоматиты, гингивиты, пневмонии, инфекция мочевыводящих путей, абсцессы различной локализации, сепсис. Наши исследования показали наличие инфекционных осложнений в 15,4 % случаев [Козарезова Т.И. с соавт., 2002]. У 20 % больных данной группы инфекционные осложнения становятся причиной смерти. Наиболее многочислены осложнения бактериальной природы, возбудителями которых являются Escherichia coli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Streptococcus fecalis. Также достаточно часто тяжелые инфекционные осложнения вызываются Pneumocystic carinii, Cryptococcus neoformous, Candida albicaus, Aspergillus fumigatus и цитомегаловирусом, что связано с функциональной неполноценностью Т-лимфоцитов при МДС. Клинически значимая тромбоцитопения (приводящая к развитию геморрагического диатеза с петехиально-пятнистым типом кровоточивости) встречается по данным различных авторов у 15 - 40 % больных МДС. Согласно результатов нашего исследования геморрагический синдром диагностируется у 38,5 % больных [Козарезова Т.И. с соавт., 2002]. В некоторых случаях МДС может отмечаться тромбоцитоз. Проявления гиперпластического синдрома в виде спленомегалии, гепатомегалии, лимфаденопатии имеют место в основном у больных CMML/JMML. Данные собственных исследований согласуются с литературными. Так, гиперпластический синдром у детей характеризовал преимущественно варианты RAEBt и CMML/JMML. Лимфаденопатия и гепато-, спленомегалия наблюдались соответственно у 30,7 % и 53,8 % детей, изолированная гепатомегалия - у 23 % больных [Козарезова Т.И. с соавт., 2002]. При МДС имеет место неэффективный гемопоэз с нарастающим экстрамедуллярным угнетением продукции нормальных клеток, часто обусловленным увеличенным апопозом, что ведет к периферической цитопении при нормо- и даже гиперцеллюлярном костном мозге (только около 10 % случаев МДС характеризуются низкой клеточностью костного мозга) [Климкович Н.Н., Козарезова Т.И.. 2003; Schmitt – Graeff A. et al., 2000]. Основу к предположению диагноза МДС образуют морфологические аномалии клеток ПК и КМ, которые указывают на нарушение клеточной дифференцировки (3 – 4). Изменение морфологии эритроцитов при МДС характеризуется анизо- (в сторону макроцитов) и пойкилоцитозом. Может быть диморфизм клеточной популяции, элиптоциты, дакриоциты, а также ядросодержащие эритроидные предшественники в ПК. В КМ дизэритропоэз проявляется, как правило, гиперплазией с нетипичной трабекулярной локализацией, а также мегалобластоидными изменениями, сегментацией ядра, многоядерностью и грануляцией цитоплазмы. Внутрицитоплазматические включения клеток эритропоэза наиболее частый диспластический признак МДС, однако, изолированные данные изменения, не доказывают этот диагноз [Schmitt – Graeff A. et al., 2000]. Особенно важно при МДС наличие кольцевидных сидеробластов в костном мозге, хотя изолированное повышение количества сидеробластов более 15 % не является бесспорным доказательством наличия МДС, так как данная аномалия может присутствовать при многих злокачественных новообразованиях. Таблица 3 Диспластические изменения периферической крови при МДС
Согласно наших результатов исследования при всех вариантах МДС в большинстве случаев анемия была нормохромной, нормоцитарной и норморегенераторной. Гиперхромии эритроцитов отмечена в 26,9% случаев, макроцитоз - у 42,3 % детей. Морфология клеток красного ростка ПК характеризовалась смешанным анизоцитозом эритроцитов с преобладанием макроцитоза, полихромазией эритроцитов, появлением нормобластов в 30,7 % случаев, эритроцитов с базофильной пункацией в 23,1 % и мегалобластозом у 42,3 % детей с МДС. Гиперплазия эритроидного ростка КМ была у 34,6 % больных, признаки мегалобластоидного кроветворения наблюдались в 57,7% случаев. Кроме того, для 73 % детей была характерна задержка созревания эритроидных клеток на уровне полихроматофильных нормобластов. Таблица 4 Гистологические признаки дисплазии кроветворения при МДС Клеточность костного мозга:
Гистотопография:
Стромальные изменения:
Дисмегакариоцитопоэз при МДС характеризуется угнетением этой клеточной линии и нетипичной локализацией в ячейках КМ, наличием плеоморфных, микромегакариоцитов и повышенным количеством незрелых мегакариоцитов, которые могут дифференцироваться от других клеток - предшественниц только иммуногистологически (например, экспресией CD61-рецепторов) [Maschek H., Georgii A., 1995]. Часто в большом количестве микромегакариоциты с гипосегментированными или округлыми плотными ядрами и тонкой кромкой цитоплазмы, плотной структурой хроматина и сдвигом соотношения цитоплазмы и ядра в пользу ядра. Также признаком диспластических изменений считается наличие в периферической крови гигантских тромбоцитов. При 5q-синдроме, однако, имеют место макроформы мегакариоцитов с овальными или округлыми несегментированными ядрами ("сферонуклеолы") [Raza S. et al., 1999]. В клетках миелоидного ряда при МДС отмечается выраженное нарушение созревания и дифференцировки как в КМ, так и в ПК (снижение доли сегментоядерных нейтрофилов, наличие псевдопельгеровской аномалии, расщепленных ядер, гипо- и агрануляцией цитоплазмы, дефекта накопления миелопероксидазы и нафтол-ASD-хлорацетатэстеразы ("паранейтрофилия"), асинхронное созревание ядра и цитиоплазмы, задержка созревания, атипичные формы ядра и атипичная локализация миелоидных клеток – предшественнц) [Bain B. J. et al., 2000 ]. На основании наших исследований количество мегакариоцитов при МДС было снижено у 80,9 % детей. В 53,8 % случаев выявлено повышение количества лимфоцитов в КМ. Моноцитоз от 11 до 47,5 % характеризовал CMML/JMML. У 69,2 % детей с первичным МДС имело место омоложение гранулоцитарного ростка гемопоэза. Морфологические аномалии, являющиеся маркерами диспластического клона, характеризовались в основном микроформами мегакариоцитов и гипосегментацией ядер нейтрофитов. ^ Отправной точкой диагностического поиска являются, как правило, жалобы связанные с наличием того или иного синдрома в зависимости от вида цитопении в ПК (анемический, инфекционный, геморрагический синдромы) или гиперпластического синдрома (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия). Выявление при первичном осмотре сочетание синдромов, позволяет сформировать представление о патологии системы крови еще до получения результатов лабораторных исследований. Наличие би- или трицитопении в ПК является абсолютным показанием для морфологического исследования КМ. Лабораторно- инструментальные исследования:
При МДС неопластический клон доминирует по мере прогрессирования патологического процесса, но на начальной стадии заболевания патологические и нормальные клеточные линии одинаково активны. Поэтому диагноз МДС может быть затруднен из-за того, что изначально не обнаруживаются в равной мере признаки дисплазии всех трех гемопоэтических линий. Для обоснования диагноза МДС не являются достаточными только количественные и морфологические результаты анализа ПК и КМ. Существует большое количество заболеваний, которые могут быть первоначально расценены как дебют МДС (например, миелопролиферативные опухоли). При отсутствии доказательства клоновых аномалий (цитогенетически, молекулярно- биологически) при дифференциальной диагностике следует так же исключить инфекционное вирусное поражение (EBV, CMV, HHV6, HIV), которое способно вызывать в КМ изменения подобные таковым при RA или CMML. Результаты цитогенетического и молекулярно-биологического исследования нужно учитывать прежде всего при CMML и JMML. При пограничном количестве бластных клеток в КМ (около 20 %) установление определенных хромосомных аномалий, например, t (15; 17) (q22; q12) свидетельствует больше в пользу первичного ОМЛ, чем МДС. В данном случае для дифференциальной диагностики широко используются морфологические и иммуногистохимические маркеры клеток. Дифференцировка МДС с повышенным количеством мегакариобластов от ОМЛ M7 может быть проблематична прежде всего, если доля мегакариобластов в КМ около 20 %. Подобная ситуация не редка при синдроме Дауна. При МДС с гипоплазией КМ необходим дифференциальный диагноз с апластической анемией, реже с гипоцеллюлярным ОМЛ. Но при апластической анемии картина ПК характеризуется более глубоким угнетением гемопоэза, особенно его мегакариоцитарной линии. Анемия чаще всего нормохромная и нормоцитарная. Нейтропения разной степени выраженности, псевдопельгеровские или другие морфологические диспластические изменения гранулоцитов не наблюдаются. Диагноз верифицируется на основании гистологического и цитохимического изучения трепанобиоптатов костномозговой ткани, при котором выявляется редукция гемопоэза и замещение КМ жировой тканью («пустой костный мозг»). Исследование мазков КМ для установления диагноза недостаточно, т.к. аспирация может быть выполнена из очагов регенерация и характеризоваться гиперклеточным КМ. Кроме этого, при проведении иммунофенотипирования у больных с МДС некоторыми авторами отмечается увеличение прогениторных единиц с фенотипом CD34/CD33 >5%, чего нет при АА. Нередко цитопения может быть проявлением различных аутоиммунных заболеваний. Особое место отводится цитопении, связанной с образованием антител при аутоиммунных гемолитических анемиях, вызвнных различными агентами (вирусы, бактерии, медикаменты и т.д.). Кроме того, она может быть ассоциирована со злокачественными системными заболеваниями (лимфомы) или коллагенозами. При данных состояниях наряду с лабораторным подтверждением гемолиза, а также серологическим обследованием {тест Кумбса со спецификацией класса антител) и определением ядерных антител (анти-ДНК) необходима прежде всего диагностика основного заболевания. ^ Клиническое течение МДС у детей различно. У большинства пациентов с RAEB и RAEBt трансформация в ОЛ наблюдается в среднем в течение 12-15 месяцев. RA протекает более стабильно. Прогноз при всех формах МДС у детей до настоящего времени остается серьезным, причинами летальности чаще всего являются трансформация в нелимфобластный лейкоз, геморрагический и инфекционный синдромы и их осложнения. Результаты наших исследований показали, что летальность от МДС за период 1995 – 2001 г.г. составляет 50 %. Наиболее частыми причинами смертности служили прогрессия острого лейкоза, геморрагический синдром и инфекционные осложнения [Козарезова Т.И. с соавт., 1999; Климкович Н.Н., Козарезова Т.И., 2003]. В прогнозе заболевания, кроме количества бластов, важен и ряд других клинико-лабораторных параметров. К ним относятся возраст; индуцирующая развитие МДС предыдущая химио- или радиотерапии (вторичные МДС); выраженность цитопении; уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке; степень выраженности дисплазии КМ; гистологическое доказательство атипичной локализации незрелых клеток-предшественников гемопоэза; хромосомные абберации; нарушение клоналитета и др. Достоверно известно также, что при одновременном поражении 3 линий гемопоэза риск трансформации в лейкоз выше, а выживаемость ниже, чем в случаях с одновременным поражением одной или двух линий. За последние 15 лет было предложено много новых диагностических и прогностических числовых систем для МДС, поскольку достигнут определенный прогресс в методологии и понимании этого заболевания. Таблица 5 Международная числовая система прогноза (IPSS) МДС
Примечание: * - характеристика цитопении ростков гемопоэза: уровень гемоглобина менее 100 г/л; абсолютное число нейтрофилов < 1,5 ·109/л; количество тромбоцитов ПК < 100 ·109/л. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям