Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири 14. 02. 02 эпидемиология 14. 01. 08 педиатрия
|
|
Скачать 365.79 Kb.
|
На правах рукописиАнтонова Ирина ВладимировнаЭпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири 14.02.02 – эпидемиология 14.01.08 – педиатрия Авторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук Омск – 2010Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». ^ доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Филиппов Геннадий Пантелеевич ^ доктор медицинских наук, Зуева Людмила Павловна, профессор Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова (г. Санкт-Петербург) доктор медицинских наук Малкова Елена Михайловна, ФГУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора (р.п. Кольцово, Новосибирская область) ^ : Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «____» _______________ 2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии. А  втореферат разослан «____»________________ 2010 года.Ученый секретарь диссертационного советак андидат медицинских наук, доцент Р.Н. Готвальд ^ Актуальность проблемы. Предупреждение рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) входит в разряд приоритетных медико-социальных проблем здравоохранения и общества в целом (Минайчева Л.И. с соавт., 2007; Жученко Л.А. с соавт., 2008). В Российской Федерации диапазон колебаний суммарной частоты пороков находился в пределах от 6,81 до 40,45 на 1000 рождений, а диапазон частот ВПР обязательного учета по регионам страны составил от 3,60 до 11,21‰ (Демикова Н.С., 2005). Актуальность изучения ВПР связана с ростом их удельного веса среди причин младенческой смертности и инвалидизированности детей (Володин Н.Н., 2006; Баранов А.А. с соавт., 2008; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2008; Панкратова И.Б. с соавт., 2008; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2009; Иванова И.Е., 2010). Пороки развития в структуре этих состояний занимают ведущие позиции, варьируя от 18,0 до 40,0% (Балева Л.С. с соавт., 2008; Знобина Т.И. с соавт., 2008). В публикациях последних лет исследователи уделяют наибольшее внимание лидирующим по частоте в большинстве регионов страны врожденным порокам сердечно-сосудистой системы (Новикова И.В., Касецкая Т.В., 2005; Бочанцев С.В. с соавт., 2006; Ботвиньев О.К. с соавт., 2008; Минайчева Л.И. с соавт., 2008; Мазур Л.И., Абрамова О.А., 2010; Bruneau B.G., 2003; Hammami O. et al., 2007; Dolk H. et al., 2010). В тоже время, недостаточно изучены факторы риска в других группах ВПР, в частности, в группе пороков развития органов мочевой системы, занимающей 3-4 место в структуре всех ВПР (Демикова Н.С., 2005; Демикова Н.С., Лапина А.С., 2008; Жученко Л.А., 2008; Сбитнева В.Н., Седашкина О.А., 2009; Garne E. et al., 2009). Кроме того, немногочисленны комплексные клинические и лабораторные исследования по изучению семиотики поражения органов и систем организма при врожденных аномалиях развития органов мочевой системы в периоде новорожденности и анализу возможных причин и условий, формирующих эту патологию в регионах страны. С этих позиций, выявление факторов риска врожденных аномалий развития органов мочевой системы до зачатия, устранение или смягчение их действия будут способствовать профилактике вторичного пиелонефрита и хронической болезни почек у детей. Цель работы: Совершенствование системы эпидемиологического надзора, клинической диагностики и профилактики врожденных аномалий мочевой системы у детей. Основные задачи:
Научная новизна и теоретическая значимость работы. Комплексное ретроспективное популяционное эпидемиологическое изучение ВПР у детей г. Омска, родившихся живыми и мертвыми, а также у элиминированных плодов с пренатально выявленными пороками развития позволило определить истинный уровень распространенности ВПР. Эпидемиологическими особенностями врожденных аномалий развития мочевой системы у детей являются: наиболее выраженная среди всех групп ВПР тенденция к росту в динамике, неравномерное территориальное распределение по микроучасткам крупного административно-хозяйственного центра, преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системы. Пороки развития мочевой системы у детей первых десяти суток жизни обусловили 7,4% общего показателя летальности от ВПР. По результатам анализа параметров физического развития новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией установлено отсутствие различий в показателях массы и длины тела в сравнении со здоровыми детьми. Установлен ряд факторов риска, способствующих формированию врожденных пиелоэктазий: профессиональная категория матери, наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы, острые респираторные заболевания (ОРЗ) у матери во втором триместре и наличие цитомегаловируса (ЦМВ) у женщины во время беременности. По результатам клинического и лабораторного обследования новорожденных показана роль цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) в формировании стойкой врожденной пиелоэктазии. Обоснованы предложения по совершенствованию учета всех фенотипических вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет, источникам информации, установлению причин и условий формирования пороков развития для оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля за ВПР. Практическая ценность и внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты и выводы исследования являются основанием для оптимизации региональной системы санитарно-эпидемиологического надзора (социально-гигиенического мониторинга) в части включения динамики показателя распространенности всего спектра ВПР у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов для объективной оценки эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с пороками развития. Идентификация активных факторов риска, способствующих формированию врожденной пиелоэктазии, позволяет специалистам первичного звена здравоохранения целенаправленно до зачатия или рождения ребенка проводить первичную профилактику в семьях, составляющих группу риска. Обоснована целесообразность углубленного клинического и лабораторного обследования новорожденных детей с врожденной пиелоэктазией на ЦМВИ. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение рекомендации по совершенствованию системы многоуровневой профилактики врожденных аномалий развития органов мочевой системы у детей. Результаты исследований внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений г. Омска: МУЗ «ДГП № 2», МУЗ «ДГП № 6», МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница», МУЗ «Клинический родильный дом № 1». Новые данные о показателях частоты, факторах риска и мерах профилактики врожденных аномалий развития мочевой системы включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов Сибирского государственного медицинского университета, медицинского факультета Сургутского государственного университета. Изданы методические рекомендации для врачей «Реализация программы профилактики врожденных пороков развития в крупном промышленном центре (Омск, 2008). Положения, выносимые на защиту. 1. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов, за период с 1998 по 2008 год в г. Омске, превышали средние показатели по Российской Федерации. ВПР обусловливали высокую летальность у детей первого года жизни, и имели тенденцию к росту, наиболее выраженную в группе аномалий развития мочевой системы. Распределение показателей частоты рождения детей с ВПР органов мочевой системы отличается по территории наблюдения, в различных группах детей (родившихся живыми и мертвыми) и у элиминированных плодов. 2. Для 90,8±3,32% детей с врожденной стойкой пиелоэктазией в периоде новорожденности были характерны клинические и лабораторные признаки цитомегаловирусной инфекции. Установленными в исследовании факторами риска аномалий развития почек являлись: профессиональная категория матери, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, острые респираторные заболевания женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности. 3. Эффективный эпидемиологический надзор за ВПР основан на регистрации и учете всей совокупности аномалий развития у детей, родившихся живыми от 0 до 17 лет, а также родившихся мертвыми, и у плодов, элиминированными после пренатальной диагностики порока развития. Профилактика ВПР мочевой системы учитывает данные об установленных факторах риска и строится на материалах эпидемиологического надзора. Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, общественного здоровья и здравоохранения Омской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на VIII Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии, г. Омск (2008); научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», г. Омск (2009); IV Международном Европейском Конгрессе педиатров, г. Москва (2009); XIV Съезде педиатров России, г. Москва (2010). Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 4 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, моноавторских работ – 3. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 30 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 269 источников, из которых 218 работ отечественных и 51 работа – иностранных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601310. Личный вклад. Автором определены цель, задачи и объем работы, составлена программа, выбраны объекты и методы исследования, проведен сбор исходных материалов, собраны и преобразованы в электронные базы данных первичные материалы. Автор самостоятельно провел статистическую обработку и анализ результатов работы, лично сформулировал основные положения и выводы диссертации, подготовил диссертационную работу и инструктивно-методические материалы. В целом личный вклад автора в выполнение исследования – 90%. ^ Материалы и методы исследования. Базой для изучения ВПР у детей и плодов явился город Омск, входящий в число 13 крупнейших городов Российской Федерации. При выполнении работы использованы эпидемиологические методы исследования (описательно-оценочные, аналитические – типа «случай-контроль»); клинический и клинико-генеалогический методы; методы лабораторной диагностики (РИФ, ИФА); статистический анализ. На первом этапе проведено сплошное наблюдательное описательно-оценочное эпидемиологическое изучение врожденных аномалий развития у детей, родившихся живыми (n=4955), мертвыми (n=60) и у плодов, элиминированных после пренатальной диагностики (n=291) за период с 1998 по 2008 г. Общее количество детей, родившихся живыми, мертвыми и элиминированных плодов за исследованный период – 105023. Определены частота, структура и динамика всех врожденных пороков, в том числе аномалий развития мочевой системы, согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра. Для регистрации ВПР была разработана собственная форма учетной документации. В качестве первичных материалов использованы: журналы регистрации и учета новорожденных и истории развития детей (форма №112/у) с ВПР из всех детских поликлиник города; медицинские карты детей с пороками развития из перинатального центра МУЗ «Клинический родильный дом № 1» (форма № 003/у); протоколы патологоанатомических вскрытий и журналы аутопсий из патоморфологического отделения БУЗ Омской области «Областная детская клиническая больница». Детальное изучение показателей частоты пороков развития проводилось в административных округах (АО) города и в микроучастках, соответствующих детским городским поликлиникам и их филиалам. Для анализа загрязнения атмосферного воздуха в г. Омске использованы данные ежегодных сборников «О состоянии и об охране окружающей среды Омской области». Также был проведен анализ эпидемиологической ситуации, связанный с летальностью детей от врожденных пороков с рождения до 17 лет на территории г. Омска. Проведено наблюдательное аналитическое исследование типа «случай – контроль». В работе обобщены результаты клинико-анамнестического обследования 152 семей, в том числе, имеющих детей с врожденными стойкими пиелоэктазиями (76 детей – основная группа). Сбор клинического материала проводился на базе перинатального центра МУЗ «Клинический родильный дом № 1» г. Омска. Контрольную группу составили 76 детей первого года жизни I и II групп здоровья. Критерием включения детей в основную группу являлось стойкое и прогрессирующее увеличение диаметра лоханки почки более 6 мм. (Гельдт В.К., Донгак Л.А., 2002) с подтверждением диагноза «Врожденная пиелоэктазия» при помощи ультразвукового исследования в возрасте от 1 до 3-х мес. и повторно в 12 мес. жизни в условиях детских поликлиник города. Дополнительным критерием включения являлось наличие вакцинации матерей этих детей против вируса краснухи до беременности. Критерием исключения являлось наличие у детей функциональной пиелоэктазии, исчезающей к 1 году, сопутствующих аномалий развития других органов и систем, гемолитической болезни новорожденных и отсутствие информации об обследовании их матерей на цитомегаловирус. Обследование всех детей основной и контрольной группы на антигены ЦМВ проводилось методом РИФ (материал исследования – моча), на антитела к ЦМВ в сыворотке крови – методом ИФА в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава. При обследовании новорожденных определяли также антигены вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов и вируса Эпштейна-Барр в реакции иммунофлюоресценции с использованием тест-систем «Vircell» (Испания), а в сыворотке крови детей методом ИФА – индекс авидности с использованием диагностических систем «ДС» (г. Нижний Новгород). Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа (Реброва О.Ю., 2003; Петров В.И., Недогода С.В., 2009). Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводилась в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel». Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов «STATISTICA-6», «БИОСТАТИСТИКА», возможностей Microsoft Excel. Для построения прогностической таблицы и определения вероятности возникновения заболевания использован метод неоднородной последовательной процедуры Вальда и формула Байеса (Гублер Е.В., 1978). Результаты и их обсуждение. На этапе эпидемиологического изучения ВПР определены частота, структура и динамика всех врожденных пороков для выявления групп аномалий развития, имеющих наибольший темп прироста показателя, следовательно, в первую очередь требующих поиска активных факторов риска. Показатели частоты пороков развития у детей, родившихся живыми (47,7±0,66‰; Тпр=+5,8%, p<0,05), мертвыми (67,1±8,37‰; Тпр=+13,3%; p<0,05) и общий среднемноголетний показатель частоты ВПР у детей и плодов за 11 лет наблюдения имели выраженную тенденцию к росту (рис. 1), а общая частота патологии составила в среднем 50,5±0,68 на 1000 родов (Тпр=+5,8%; p<0,05).  Рис. 1 Показатели частоты ВПР у мертворожденных (М), родившихся живыми (Ж) и у элиминированных плодов (А) и по ВПР обязательного учета в г. Омске (‰, 1998-2008 гг.) Увеличение показателя рождаемости детей с пороками развития в г. Омске является не только результатом патогенных воздействий факторов окружающей среды на плод (истинный рост), но и следствием целенаправленной работы медицинских учреждений по выявлению пороков развития в антенатальном и неонатальном периоде, т.е. имеет место и регистрационный прирост. У детей и плодов в структуре всех ВПР наибольший удельный вес занимали пороки развития костно-мышечной системы (48,1±0,69%) и системы кровообращения (17,2±0,52%); пороки развития мочевой системы составили 4,4±0,28% (рис. 2).  Рис. 2 Структура ВПР у живорожденных, мертворожденных детей и элиминированных плодов (%, г. Омск, 1998-2008 гг.) Наибольшие значения темпов прироста среднемноголетнего показателя рождаемости детей с ВПР были определены в группе пороков развития мочевой системы (табл. 1), что послужило основанием для дальнейших углубленных эпидемиологических и клинических исследований аномалий развития данной группы. Таблица 1 Частота и оценка динамики ВПР по группам пороков развития у детей, родившихся живыми, мертвыми и у элиминированных плодов в результате пренатальной диагностики в г. Омске в 1998-2008 гг., ‰
Количество детей и плодов с ВПР обязательного учета за период 1998-2008 гг. составило 1107 (10,54±0,32‰; Тпр=+6,95%; рис. 1), а их удельный вес – 20,8% от числа всех пороков развития у детей и плодов, зарегистрированных за исследованный период, т.е. 1/5 часть от всех случаев рождения детей с ВПР (табл. 2). Таблица 2 Частота ВПР, подлежащих обязательному учету, у детей (живорожденных и мертворожденных) и плодов, ‰, г. Омск, 1998-2008 гг.
Частота пороков, подлежащих обязательному учету, имела тенденцию к истинному росту показателя, поскольку диагностика большинства из этих пороков основана на клиническом описании фенотипа. В первую очередь это пороки развития, которые диагностируются при осмотре новорожденного ребенка, а они за период наблюдения имели существенное увеличение показателей. В структуре пороков развития обязательного учета у детей и плодов с наибольшей частотой регистрировались множественные пороки – 2,50±0,15‰ (удельный вес в структуре ВПР – 23,76±0,13%), врожденная гидроцефалия – 1,59±0,12‰ (15,09±0,11% соответственно) и группа пороков «Агенезия и дисгенезия почек» – 1,02±0,10‰ (9,67±0,09%). Анализ летальности детей с врожденными пороками от рождения до 17 лет показал, что в 83,2±1,64% случаев их гибель происходила преимущественно на первом и значительно реже на втором (8,5±1,22%) и третьем году жизни (2,7±0,71%). Кроме того, были отмечены единичные случаи смерти детей от 3 до 15 лет (рис. 3).  Рис. 3 Распределение случаев смерти детей с ВПР от рождения до 15 лет (%, г. Омск, 1998-2008 гг.) Среди детей до 1 года, 64,7±2,30% случаев гибели было отмечено на первом месяце жизни, преимущественно в первые 10 суток. Наибольший удельный вес среди детей, умерших в первые 10 суток жизни, занимали аномалии сердечно-сосудистой системы (29,3±1,48%), множественные пороки развития (18,9±1,27%) и аномалии желудочно-кишечного тракта (10,1±0,98%), а доля пороков мочевой системы составила 7,4±0,85% (рис. 4).   Рис. 4 Структура ВПР – причин летальности детей в первые 10 суток жизни (%, г. Омск, 1998-2008 гг.) Проведено эпидемиологическое изучение ВПР органов мочевой системы у детей и плодов за период с 1998 по 2008 г. (табл. 3). Общая частота аномалий развития органов мочевой системы составила 2,68±0,16‰. Среднемноголетний показатель частоты рождения мальчиков с данной патологией – 2,45±0,21‰, девочек – 1,33±0,16‰; соотношение – 1,96 (p<0,001). Таблица 3 Частота пороков мочевой системы у детей, родившихся живыми, мертвыми и плодов с пороками, элиминированных после пренатальной диагностики (‰, г. Омск, 1998-2008 гг.)*
*Примечание. Комбинированные пороки мочевой системы учитывались раздельно для наиболее точной оценки структуры. В общей структуре аномалий развития мочевой системы у детей и плодов с наибольшей частотой регистрировались врожденные пиелоэктазии и гидронефрозы (рис. 5). В структуре пороков развития у плодов, преобладали врожденная дисплазия почек (22,50±4,18%), агенезия почки и врожденный гидронефроз (по 17,50±3,80%), у мертворожденных детей – врожденная дисплазия почек (23,50±0,13%) и врожденный гидронефроз (17,6±0,11%), а у живорожденных детей – врожденная пиелоэктазия (63,10±0,15%) и врожденный гидронефроз (11,70±0,10%).  Рис. 5 Структура детей с аномалиями развития мочевой системы, родившихся живыми, мертвыми и плодов с пороками, элиминированных после пренатальной диагностики (%, г. Омск, 1998-2008 гг.) Наибольшая частота патологии зарегистрирована в Кировском (3,43±0,38‰), Центральном (1,78±0,28‰) и Советском (1,70±0,27‰) округах. Установлено, что большинство матерей детей основной группы, проживающих в Кировском АО, работали (стаж работы от 3 до 10 лет) на предприятиях Советского (36,8±5,53% женщин, против 6,6±2,84% в группе контроля; p0,05) и Центрального округа (27,6±5,13%, против 14,5±4,04% соответственно; p0,05). В этих округах в периоде исследования регистрировались наибольшие уровни загрязнения атмосферного воздуха формальдегидом и бенз(а)пиреном. Максимальные значения среднемноголетних показателей отмечены на территории второго педиатрического отделения детской городской поликлиники № 4 (микроучасток № 25 – 4,8‰) и филиала № 2 ДГП №2 (микроучасток № 21 – 4,4‰; рис. 6). Темпы прироста показателей на протяжении периода наблюдения свидетельствовали о существенном увеличении частоты врожденных пороков развития органов мочевой системы во всех округах города, что было связано с улучшением диагностики в антенатальном и неонатальном периодах (рис. 7).  Рис. 6 Среднемноголетние показатели рождения детей с пороками развития органов мочевой системы в микроучастках г. Омска (‰, 1998-2008 гг.; 1-4 – Ленинский округ, 5-9 – Октябрьский, 10-13 – Центральный, 14-19 – Советский, 20-25 – Кировский округ)  Рис. 7 Динамика частоты пороков развития мочевой системы у детей, родившихся живыми, в административных округах г. Омска, (‰, 1998-2008 гг.) Изучена связь фактора сезонности и распределения частоты аномалий развития мочевой системы в зависимости от месяца года. Результаты исследований свидетельствовали о преобладании количества случаев рождений детей с пороками развития мочевой системы в июне, августе и сентябре, следовательно, зачатий детей в осенне-зимний период (рис. 8). Формирование аномалий развития в этот период могло быть обусловлено ролью инфекционных факторов с реализацией аэрозольного механизма передачи и возможным дефицитом микронутриентов в этот период года.  Рис. 8 Типовая кривая внутригодовой динамики рождений детей с аномалиями развития мочевой системы в г. Омске в 1998-2008 гг. (по индексам сезонных колебаний, %) При определении параметров физического развития детей с ВПР мочевой системы установлено, что показатели массы (M±σ – 3449,5±456,6 г) и длины тела (M±σ – 52,5±2,4 см) при рождении существенно не отличались от соответствующих долженствующих показателей. Установлено, что матерям детей с ВПР мочевой системы в течение беременности были проведены курсы сохраняющей терапии, которая, возможно, способствовала рождению детей со средними показателями массы и длины тела. Значительное преобладание врожденных пиелоэктазий в структуре аномалий мочевой системы у детей, родившихся живыми, определило вариант патологии для изучения активных факторов риска. Собственные клинические наблюдения за детьми с врожденной пиелоэктазией, сохраняющейся в 1 год жизни, потребовали изучения причин и условий возникновения и сохранения размеров дилатации чашечно-лоханочной системы почек. В связи с этим был проведен анализ клинического, лабораторного и инструментального обследования этих детей в периоде новорожденности и анализ динамики размеров лоханки у этих детей на протяжении первого года жизни. В 67,1±5,39% врожденные стойкие пиелоэктазии регистрировались у мальчиков и в 81,6±4,45% имели одностороннюю локализацию. 86,8±3,88% детей основной группы были доношенные, 13,2±3,88% – недоношенные, из них недоношенных детей II степени было 3,9±2,23%. В группе контроля 96,1±2,23% детей родились в срок, а 3,9±2,23% новорожденных имели I степень недоношенности. В течение первых трех суток жизни в родильном доме состояние новорожденных основной группы ухудшалось, что потребовало их перевода в Городской клинический перинатальный центр. При поступлении в отделение патологии новорожденных состояние детей было обусловлено преимущественно неврологической симптоматикой, нарастающей желтушностью кожного покрова и конъюгационной гипербилирубинемией (табл. 4). Таблица 4 Основные клинические проявления поражения органов и систем организма у детей основной и контрольной групп, %
*– pφ0,001; ** – pφ0,01; *** – pφ0,05 При анализе проб мочи методом РИФ у 90,8±3,32% детей с врожденными пиелоэктазиями были выделены антигены цитомегаловируса, при этом высокоавидные антитела имели 89,9±4,45% новорожденных (ИФА). Антитела средней авидности обнаружены у 4,3±2,23% детей, а низкоавидные антитела у 5,8±2,56% детей (рис. 9). При обследовании детей контрольной группы антиген к ЦМВ был обнаружен в 5,9±2,70% (pφ0,001). Дополнительные исследования (РИФ) показали наличие микст-инфекции у 5,3±2,56% детей основной группы (ЦМВ и вирус Эпштейна-Барр), у 6,6±2,84% детей выявлено сочетание ЦМВ и ВПГ I типа. В I год жизни у 94,7±2,56% детей основной группы размеры почечной лоханки не уменьшались и составили в среднем 8,5±0,37 мм., что практически соответствовало количеству детей, выделявших в периоде новорожденности антиген цитомегаловируса (90,8±3,32%), а у 5,3±2,56% детей была диагностирована гидронефротическая трансформация. Можно предположить, что наличие инфекционного процесса способствовало сохранению расширенных размеров лоханки, и рассматривать пиелоэктазию у таких детей как вторичную аномалию развития на фоне внутриутробной инфекции.  Рис. 9 Распределение индекса авидности у новорожденных детей до 10 дней жизни с врожденной пиелоэктазией, % Все матери детей основной и контрольной группы были обследованы на ЦМВ. 12,0±3,88% женщин основной группы из числа обследованных имели латентную форму ЦМВИ, 60,0±5,53% имели персистирующую форму ЦМВИ, у 28,0±3,32% женщин был отрицательный результат обследования. 30,0±5,39% беременных контрольной группы имели латентную форму ЦМВИ, у 52,0±5,72% женщин был отрицательный результат обследования, а 18,0±4,57% женщин имели персистирующую форму ЦМВИ. На основании клинико-анамнестических данных среди многих вероятных факторов определены следующие информативные факторы риска врожденной стойкой пиелоэктазии: рабочие профессии, самопроизвольные аборты неустановленного генеза в анамнезе, пассивное курение во время беременности, отягощенный наследственный анамнез матери по наличию хронических заболеваний органов мочевой системы, ОРЗ у женщины во втором триместре, наличие антигена цитомегаловируса у женщины во время беременности (табл. 5). Для каждого информативного фактора в основной и контрольной группах рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) в битах и построена таблица прогноза. Сложение ДК при анализе информативных факторов риска в семье позволяет получить определенную сумму битов информации. Если она при сравнении двух гипотез «риск» и «отсутствие риска» превышает предел «+13», то вероятность отклонить гипотезу «отсутствие риска» и принять альтернативную гипотезу о наличии в семье риска рождения ребенка с врожденной пиелоэктазией равна 95,0%. Если сумма ДК превышает предел «+19», то этот выбор будет сделан с вероятностью в 99,0% Таблица 5.Диагностические коэффициенты (ДК) информативных факторов риска врожденных стойких пиелоэктазий в пре- и антенатальном периоде
Прогностическая таблица дает возможность своевременно выявлять семьи, имеющие высокий риск рождения детей с аномалиями развития мочевой системы и проводить профилактические мероприятия. Чувствительность диагностических коэффициентов составила 93,4%, а специфичность – 90,8%. Итогом проделанной работы явились предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы эпидемиологического надзора и контроля врожденных аномалий развития: -информационная подсистема эпидемиологического надзора за пороками развития должен быть основан на регистрации и учете всех вариантов врожденных аномалий у плодов и детей, родившихся мертвыми, а также у живых детей от рождения до 17 лет. -информационные потоки в системе эпидемиологического надзора должны быть четко структурированы. Для эпидемиологического анализа необходимо поступление полной и объективной информации о детях с пороками развития из детских поликлиник, домов ребенка и прозектур, а о факторах рисках – из учреждений, участвующих в системе социально-гигиенического мониторинга. -клинико-эпидемиологический анализ ВПР должен быть направлен на объяснение объективно существующих проявлений патологии, установление причин и формирующих их условий, как на индивидуальном, так и на популяционном уровне -программы по профилактике аномалий развития мочевой системы должны проводиться с учетом выявленных и указанных выше факторов риска. Разработанная таблица прогноза рождения детей с аномалиями развития мочевой системы позволит усовершенствовать раннюю диагностику и врачебную тактику в отношении таких пациентов. На административных территориях, где в процессе клинико-эпидемиологического надзора определена тенденция к росту частоты врожденных пороков, проводится поиск новых путей профилактики на основании региональных особенностей эпидемиологической ситуации, связанной с рождением детей с ВПР. ВЫВОДЫ 1. Среднемноголетний показатель общей частоты ВПР у детей г. Омска, родившихся живыми, мертвыми и у плодов с пороками развития, элиминированных по медицинским показаниям после пренатальной диагностики за период с 1998 по 2008 гг. имел выраженную тенденцию к росту (50,5±0,68‰; Тпр=+5,8%; p<0,05). В общей структуре преобладали ВПР костно-мышечной системы (48,1±0,69%) и системы кровообращения (17,2±0,52%), а доля пороков мочевой системы составила 4,4±0,28%. Частота пороков развития, подлежащих обязательному мониторингу, составила 10,54±0,32‰ (Тпр=+6,9%; p<0,05). В структуре этих пороков наибольший удельный вес занимали множественные ВПР (23,76±0,13%; распространенность – 2,5±0,15‰), врожденная гидроцефалия (15,09±0,11%; 1,59±0,12‰) и группа пороков развития «Агенезия и дисгенезия почек» (9,67±0,09%; 1,02±0,10‰). 2. Показатель частоты аномалий развития органов мочевой системы у детей, родившихся живыми, мертвыми и у плодов имел наибольший темп прироста среди всех групп ВПР (2,68±0,16‰; Тпр=+18,5%; p<0,05), территориями риска являлись Кировский (3,43±0,38‰), Центральный (1,78±0,28) и Советский (1,70±0,27‰) административные округа. Среди аномалий развития мочевой системы у детей и плодов преобладали врожденная пиелоэктазия (удельный вес – 51,6±0,15%; распространенность – 0,40±0,12‰) и врожденный гидронефроз (12,9±0,10%; 0,35±0,06‰), в структуре причин гибели детей от ВПР в первые 10 дней жизни ВПР мочевой системы занимали 7,4±0,85%. 3. Среднемноголетний показатель частоты рождения мальчиков с ВПР мочевой системы составил 2,45±0,21‰, девочек – 1,33±0,16‰; соотношение 1,96 (p<0,001). Показатели массы (M±σ – 3449,5±456,6 г) и длины тела (M±σ – 52,5±2,4 см) у детей с пороками развития мочевой системы при рождении, статистически значимо не отличались от соответствующих показателей нормы для здоровых детей. 4. Удельный вес новорожденных детей с врожденной стойкой пиелоэктазией, инфицированных ЦМВ, составил 90,8±3,32%. Для 63,2±5,53% детей было характерно поражение ЦНС, проявляющееся преимущественно синдромом угнетения, а у 94,7±2,56% отмечался синдром поражения гепатобилиарной системы, что с учетом высокой степени инфицирования детей ЦМВ свидетельствует о признаках врожденного инфекционного процесса. 5. Информативными факторами риска врожденных аномалий развития мочевой системы явились: профессиональная категория матери («рабочая»); наличие в анамнезе самопроизвольного прерывания беременности неустановленного генеза; пассивное курение во время беременности; отягощенный наследственный анамнез матери по хроническим заболеваниям органов мочевой системы; ОРЗ у матери во втором триместре и наличие ЦМВ у женщины во время беременности. 6. Реализация мониторинга врожденных аномалий развития органов мочевой системы в рамках системы эпидемиологического надзора за ВПР позволила разработать мероприятия по совершенствованию профилактической программы, адекватной санитарно-эпидемиологической обстановке. Использование таблицы прогноза риска рождения детей с врожденной пиелоэктазией при реализации в первичном звене здравоохранения способствует организации адекватных профилактических мероприятий в группе риска. ^ 1. Полная и оперативная информация о каждом выявленном случае ВПР у детей и плодов для рационального использования материальных сил и средств в системе эпидемиологического надзора и контроля ВПР должна поступать к координатору программы профилактики ВПР из детских поликлиник, домов ребенка и прозектур. 2. Всем женщинам до зачатия рекомендуется обследование на комплекс возбудителей внутриутробных инфекций. Женщины с персистенцией ЦМВ должны быть отнесены в группу риска и их необходимо готовить к очередной беременности (ликвидировать активность инфекции, т.е. перевести в латентную форму). 3. Использование разработанной таблицы прогностических признаков позволяет выявлять семьи с риском рождения ребенка с пиелоэктазией. Планирующим беременность женщинам, в семьях которых сумма диагностических коэффициентов превышает порог «+13» и степень риска Р≥0,51, должны проводиться мероприятия, направленные на устранение управляемых факторов риска и ультразвуковой мониторинг почек плода. 4. Новорожденные дети с аномалиями развития пиелоуретерального сегмента должны быть обследованы на ЦМВИ, что при наличии инфекционного процесса позволит проводить специфическую терапию в условиях специализированного отделения перинатального центра и профилактику прогрессирования врожденной пиелоэктазии. 5. Детям с врожденной пиелоэктазией рекомендуется диспансерное наблюдение у нефролога и уролога с контролем общего анализа мочи и ультразвуковым исследованием почек в динамике для исключения врожденных функциональных пиелоэктазий, формирования гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса и микробно-воспалительного поражения почек. ^
^ АО – Административный округ БУЗ – бюджетное учреждение здравоохранения ВПР врожденные пороки развития ВПГ – вирус простого герпеса ДГП – детская городская поликлиника ДК диагностический коэффициент ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ КАО – кировский административный округ КМС – костно-мышечная система ЛАО – ленинский административный округ МВПР – множественные врожденные пороки развития МВС – мочевая система МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения ОАО – октябрьский административный округ ОРЗ – острое респираторное заболевание Рис. – рисунок РИФ – реакция иммунофлюоресценции САО – советский административный округ ССС – сердечно-сосудистая система Тпр.(сн.) – темп прироста (снижения) ЦАО – центральный административный округ ЦМВ – цитомегаловирус ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция ЦНС – центральная нервная система ^ «Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой системы у детей в крупном административном центре Западной Сибири» 14.02.02 – эпидемиология 14.01.08 – педиатрия Авторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук Омск – 2010 Подписано в печать 26.08.2010 г. Формат 60 84 / 16. Бумага – офсетная. П. л. - 1,0. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз. Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г.Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98 E-mail: [email protected] |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям