Правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Правосторонний плеврит
|
|
Скачать 183.71 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ 1-АЯ КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой проф. С.И.Леонович) Куратор: Серебряков А.Е., IV курс, 425 группа, лечебно-профилактический факультет Преподаватель: асс. Романовский А.И. Клинический диагноз: Правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Правосторонний плеврит Минск 1999 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ ^ : Светлана Отчество: Анатольевна Возраст: 39 лет Пол: женский Образование: высшее Профессия: программист Место работы: часовой завод Постоянное место жительства: г. Минск, ул. Шугнева, 19-2-245, дом. тел. 266-82-60 ^ : замужем Дата поступления в хирургический стационар: 10 марта 1999 г. 9.50 Диагноз при направлении: Гидропневмоторакс справа Клинический диагноз: Правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Правосторонний плеврит ^ Жалобы больного Больная жалуется на: затруднение дыхания, боли в правой половине грудной клетки. История настоящего заболевания Считает себя больной с 1997 г., когда впервые появились боли в грудной клетке и затрудненное дыхание. За медицинской помощью не обращалась в течение 1 года. В 1998 г. при плановом медицинском осмотре была проведена R-графия легких, с помощью которой был обнаружен правосторонний пневмоторакс. Больная была направлена на стационарное лечение, во время которого были проведены пункции плевральной полости и R-графически подтверждена эффективность лечения. В течение года постепенно развивалась одышка, которой больная не придавала значения. 8 марта 1999 г. одышка усилилась, появились боли в правой половине грудной клетки. Через 2 дня больная обратилась за медицинской помощью в 10 ГКБ, где была произведена R-скопия и поставлен диагноз: Гидропневмоторакс справа. Больная была направлена на стационарное лечение в отделение торакальной хирургии 10 ГКБ. ^ Морозова С.А. родилась в 1960 г. в г. Минске. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве болела простудными заболеваниями, кроме того, в 1965 г. перенесла болезнь Боткина. В возрасте 7 лет пошла в общеобразовательную школу. По окончании школы поступила на факультет мехматематики БГУ. В настоящее время работает программистом на часовом заводе. В течение 10 лет занималась спортом. В 1983 г. вышла замуж, в 1984 г. родился ребенок. Менструации начались в 14 лет, протекали регулярно без выраженной болезненности. У больной была 1 беременность и 1 роды. Патологии беременности не наблюдалось. Не курит, алкоголь, наркотики не употребляет. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. ^ На основании данных анамнеза можно предполагать рецидив заболевания органов грудной клетки, а именно: рецидивный спонтанный пневмоторакс. Предрасполагающими факторами могут являться повышенная физическая нагрузка и простудные заболевания. По состоянию на 22 марта 1999 г. отмечается отрицательная динамика заболевания. До 22 марта проводилось консервативное лечение, в том числе пункции плевральной полости, однако ожидаемого результата не было получено, в связи с чем было показано оперативное вмешательство. К субъективным синдромам заболевания относятся: одышка, боль в правой половине грудной клетки. ^ Общий статус Положение активное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица обычное. Рост 165 см, вес 65 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Обследование больного по системам, областям и органам ^ Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Зев чистый. ^ Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная системаПальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены. ^ Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Активные движения в суставах пальцев рук и ног безболезненны. Движения в суставах в полном объеме. ^ Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
При сравнительной перкуссии над боковой поверхностью правого легкого определяется коробочный звук, над остальной поверхностью легких определяется легочной звук. Аускультативная картина: Справа дыхание ослаблено, над остальной поверхностью легких везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются. ^ При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы тупости сердца:
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/70 мм рт.ст. Пульс 76 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. ^ Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки бедренная тупость. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая; поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая; восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие; большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка. Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно не увеличена. Аускультативно перистальтические шумы обычные. ^ Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1,5 л в сутки. ^ Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм белый. Клиническое исследование специальными методами Общий анализ крови от 10.03.1999 Hb 127 г/л Лейкоциты 9,7 х 109/л Эозинофилы 2% Палочки - 8% Сегменты - 66% Лимфоциты - 20% Моноциты - 4% Заключение: незначительный лейкоцитоз. от 23.03.1999 Hb 128 г/л Эритроциты 3,8 х 1012 Гематокрит 0,36 Лейкоциты 15,5 х 109/л Палочки - 5% Сегменты - 83% Лимфоциты - 7% Моноциты - 5% СОЭ - 3 мм/ч Заключение: лейкоцитоз. Общий анализ мочи от 10.03.1999 Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1017 Белок нет Сахар нет Эпителий плоские 1-3 в поле зрения Лейкоциты 2-5 в поле зрения от 16.03.1999 Цвет соломенно-жёлтый Прозрачность прозрачная Удельный вес 1010 Белок нет Реакция кислая Эпителий 1-3 в поле зрения Заключение: без патологии Реакция Вассермана от 11.03.1999 отрицательная Заключение: без патологии Группа крови по системе АВ0 (10.03.1999) А (II) - Rh (+) R-скопия легких от 10.03.1999: справа легкое уменьшено в размерах на 1/3, в нижних отделах горизонтальный уровень жидкости. R-скопия легких от 11.03.1999: Справа сохраняется воздух и жидкость. Положительная динамика. R-графия легких от 13.03.1999: Поля легких прозрачны. Корни структурны. Диафрагма подвижна. Небольшое количество жидкости в правом синусе, не выходящее за пределы купола диафрагмы, средостение не смещено. Сердце в норме. R-скопия легких от 14.03.1999: справа больше в нижних отделах воздух и жидкость. R-скопия от 15.03.1999: Справа в нижних отделах воздух, уровень жидкости в заднем синусе. R-скопия от 16.03.1999: Несколько уменьшено количество воздуха в плевральной полости справа. R-скопия от 17.03.1999: Правое легкое на 1/3 заполнено воздухом, в заднем синусе горизонтальный уровень жидкости. R-скопия от 18.03.1999: Справа паракостально кзади тонкая полоска воздуха и горизонтальный уровень жидкости в синусе. R-скопия от 22.03.1999: Правое легкое на 1/3 заполнено воздухом, в заднем синусе горизонтальный уровень жидкости. R-графия от 23.03.1999: Справа дренажная трубка, танталовый шов. Выраженная подкожная эмфизема. Реберно-диафрагмальные синусы четко не дифференцируются. Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика. На основании жалоб больной (на затруднение дыхания, боли в правой половине грудной клетки); анамнеза заболевания (более с 1999 г., когда впервые появились боли в грудной клетке и затрудненное дыхание; в 1998 г. была произведена R-графия легких, на которой был обнаружен правосторонний пневмоторакс); данных инструментальных исследований (R-скопия от 10.03.1999: справа легкое уменьшено в размерах на 1/3, в нижних отделах горизонтальный уровень жидкости) можно поставить диагноз: Правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Правосторонний плеврит. Спонтанный пневмоторакс необходимо дифференцировать от: пневмонии (при пневмонии в отличие от спонтанного пневмоторакса наблюдаются постоянная высокая лихорадка, озноб, тахипноэ); травмы грудной клетки (при травме грудной стенки в отличие от спонтанного пневмоторакса наблюдаются кашель с кровянистой мокротой, боль при пальпации грудной клетки на месте поражения, при повреждении легкого фрагментами сломанных ребер характерно появление подкожной и медиастинальной эмфиземы). Клиническая картина данного заболевания Если количество воздуха, поступившего в плевральную полость не превышает 5-15% ее объема, то субъективно больные ничего не отмечают. При более значительном количестве воздуха возникает коллапс легкого, нарушается газообмен и развивается гипоксия, чему способствуют следующие факторы.
При наличии клапанного механизма, образующегося разорвавшейся стенки кисты или буллы, воздух через разрыв при каждом вдохе поступает в плевральную полость, но обратно из нее не выходит. Давление в плевральной полости нарастает. Развивается напряженный пневмоторакс, характеризующийся резкими нарушениями дыхания, смещением средостения, уменьшением венозного возврата крови в сердце. Если не принять срочные меры, больной при этом быстро погибает. В зависимости от степени указанных расстройств больной может жаловаться на одышку, сердцебиения, иногда боли в боку. При объективном исследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии грудной клетки над областью скопления воздуха определяют коробочный звук, дыхание не проводится или резко ослаблено. На R-грамме при спонтанном пневмотораксе виден коллапс легкого, в то время как при кистах, достигающих даже очень больших размеров, воздушность легочной ткани сохраняется. Этиология и патогенез Обычно спонтанный пневмоторакс развивается вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легких. Изредка развитие спонтанного пневмоторакса обусловлено прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха распадающейся опухолью и другими причинами. Разрыв кисты или буллы может происходить во время приступа кашля у курильщиков вследствие повышения при этом внутрилегочного давления. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Описывают случаи его развития у новорожденных при проведении им реанимационных мероприятий, связанных с резким повышением внутрилегочного давления. Особенно серьезными последствиями грозит развитие спонтанного пневмоторакса у лиц пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний: сердечной недостаточности, распространенной эмфиземы легких, пневмосклероза. При разрыве легочной ткани или содержащих сосуды плевролегочных спаек возникает кровоизлияние в плевральную полость, развивается гемопневмоторакс. Лечение консервативное (листок назначений)
оперативное
Под местной анестезией во втором межреберье справа произведен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости. Вакуум-аспирация. 23.03.1999 г. 9.45-11.00. Операция № 97. Под эндотрахеальным наркозом проведена боковая торакотомия в пятом межреберье справа. Ревизия: в плевральной полости до 100 мл серозно-геморрагического выпота. S1 и S3 спаяны с париетальной плеврой. Нижняя доля коллабирована. Проведена атипичная резекция S3. Контроль на гемо- и аэростаз. Легкое расправлено. Дренирование 2 трубками. Послойное ушивание раны. Показания к операции Показания к операции № 78:
Показания к операции № 97: Учитывая наличие у больной правостороннего рецидивного пневмоторакса, который не разрешается консервативными методами лечения и операцией, проведенной 10.03.1999 г. показана торакотомия с наведением аэростаза. Выбор и обоснование метода обезболивания Операция № 78: метод обезболивания местная анестезия, т.к. тяжесть эндотрахеального наркоза не соответствует тяжести операции. Операция № 97: метод обезболивания эндотрахеальный наркоз. Для адекватного обезболивания и полноценной вентиляции легких, а также учитывая тяжесть и длительность операции, показан эндотрахеальный наркоз с внутривенным введением миорелаксантов. Профилактика данного заболевания
Прогноз В отношении жизни благоприятный. В отношении здоровья благоприятный. В отношении трудоспособности временная потеря трудоспособности. Исход болезни выздоровление. Дневник курации
Температурный лист  Эпикриз Морозова Светлана Анатольевна, 39 лет, проживающая по адресу г. Минск, ул. Шугнева, 19-2-245, находится в отделении торакальной хирургии 10-ой ГКБ г. Минска с 10.03.99 г. Клинический диагноз: Правосторонний рецидивный спонтанный пневмоторакс. Правосторонний плеврит. Данные обследования: Общий анализ крови (23.03.1999): Hb 128 г/л; Эритроциты 3,8 х 1012; Гематокрит 0,36; Лейкоциты 15,5 х 109/л; Палочки - 5%; Сегменты - 83%; Лимфоциты - 7%; Моноциты - 5%; СОЭ - 3 мм/ч Общий анализ мочи (16.03.1999): Цвет соломенно-жёлтый; Прозрачность прозрачная; Удельный вес 1010; Белок нет; Реакция кислая; Эпителий 1-3 в поле зрения Реакция Вассермана (4.03.1999) отрицательная Группа крови по системе АВ0 (10.03.1999) А (II) - Rh (+) R-графия от 23.03.1999: Справа дренажная трубка, танталовый шов. Выраженная подкожная эмфизема. Реберно-диафрагмальные синусы четко не дифференцируются. Проведенное лечение:
Под местной анестезией во втором межреберье справа произведен торакоцентез, дренирование правой плевральной полости. Вакуум-аспирация. 23.03.1999 г. 9.45-11.00. Операция № 97. Под эндотрахеальным наркозом проведена боковая торакотомия в пятом межреберье справа. Ревизия: в плевральной полости до 100 мл серозно-геморрагического выпота. S1 и S3 спаяны с париетальной плеврой. Нижняя доля коллабирована. Проведена атипичная резекция S3. Контроль на гемо- и аэростаз. Легкое расправлено. Дренирование 2 трубками. Послойное ушивание раны. Глюкоза, инсулин, вит. В1, физ. раствор, вит. С, хлорид кальция, цефазолин внутривенно капельно; анальгин, димедрол, папаверин, ампиокс, промедол внутримышечно; контримоксазол, фуразолидон, диазапекс внутрь. Больная продолжает лечение. ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Кузин М.И. Хирургические болезни: Учебник.- 1-е изд.- М.: Медицина, 1986.- 704 с. 2. Курбат H.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача.- Мн.: Выш. шк., 1996.- 495 с. 3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II. 4. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.: Медицина, 1988.- 480 с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям