Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода 14. 01. 17 Хирургия
|
|
Скачать 278.46 Kb.
|
|
На правах рукописи ВАЛЕТОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ И МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ ГЕМОСТАЗ В ЛЕЧЕНИИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА 14.01.17 – Хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ^ : доктор медицинских наук, профессор Щеголев Александр Андреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич Ведущая организация: Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН Защита состоится «24» января 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «14» декабря 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили ^ Актуальность проблемы. В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) среди причин летальных исходов у взрослого населения цирроз печени и его осложнения занимают восьмое место. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты этой патологии, связанная в первую очередь с ростом заболеваемости гепатитом С [Белобородова Э.И., 2009; Ивашкин В.Т., 2005; El-Zayadi A.R., 2009], ростом наркомании и алкогольной болезни [Ивашкин В.Т., 2009; Buencamino C.M., 2008]. Отсутствие в РФ официальной регистрации циррозов печени не позволяет полностью оценить уровень распространенности этой патологии, однако данные полученные в отдельных регионах страны (в Санкт-Петербурге в 2006 году показатель заболеваемости циррозом печени составил 38,8 пациентов на 100 000 человек; в Москве соответственно 32,4 пациента на 100 000 человек) указывают на исключительную важность этой проблемы для практического здравоохранения. Хотя цирроз печени лидирует среди причин, требующих ее пересадки, для подавляющего большинства больных эта операция является недоступной, а вошедшие в «лист ожидания» пациенты находятся под постоянной угрозой возникновения смертельно опасных осложнений. Основной причиной летальных исходов у больных циррозом печени является неизбежно развивающаяся при этой патологии портальная гипертензия и ее осложнения – кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, печеночная энцефалопатия и асцит. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 60 до 80%, причем летальность при первом эпизоде кровотечения достигает 50%, а в течение последующего года от рецидива кровотечения умирает еще половина больных [А.К.Ерамишанцев, 1998;А.Г. Шерцингер, 1998; Н.Н.Крылов, 2001; А.Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001; Park W.G., 2008]. В конечном итоге пересадка печени даже в крупных специализированных центрах возможна только у 2% этих пациентов [Готье С.В., 2009; Шумаков В.И., 2006; Чжао А.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2003; Ющук Н.Д., 2003]. Плохая переносимость больными циррозом печени, осложненным развитием портальной гипертензии обширных хирургических вмешательств всегда диктует необходимость поиска новых и совершенствования существующих неинвазивных способов лечения. Многочисленные имеющиеся в арсенале хирургической гепатологии методы оперативных, эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у данной категории больных, к сожалению, сопровождаются определённым количеством неудач и осложнений. Поэтому поиск оптимальных медикаментозных методов лечения также несомненно оправдан. Попытки медикаментозной терапии портальной гипертензии начаты с середины 70-х годов XX века, однако желаемых результатов до настоящего времени так и не было достигнуто [Котив Б.Н., 2008; Lebrec D., 1997]. В последние годы стали появляться публикации о возможном применении синтетических аналогов соматостатина в лечении больных с синдромом портальной гипертензии. К сожалению, подавляющее большинство исследований в этом направлении проводилось у больных с синдромом портальной гипертензии не осложненным кровотечением из ВРВП, а малое количество пациентов, включенных в данные работы, не позволяло определенно высказаться об их достоверности. В итоге, мнения авторов об эффективности синтетических аналогах соматостатина достаточно противоречивы, что во многом может быть связано с тем, что схемы введения препаратов и методики контроля эффективности лечения так же существенно отличались [Ушлакова Е.А., 2005; Ascione A., 2009; Shennak M., 2009; Gin-Ho Lo, 2010]. С другой стороны, практически отсутствуют исследования по оценке эффективности синтетических аналогов соматостатина в сочетании с другими (в частности эндоскопическими) методами гемостаза. Нерешенность вышеуказанных вопросов и их практическая значимость обосновывают актуальность проблемы, связанной с выбором оптимальной программы лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода с использованием методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза. ^ Улучшить результаты лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. ^
^ Новым в работе явилось то, что на большом клиническом материале научно обоснована и доказана эффективность комплексного использования синтетических аналогов соматостатина и эндоскопического лигирования в лечении кровотечений из ВРВП. Впервые в России разработана и внедрена в практику методика внутрипросветной эндоскопической тензометрии ВРВП, которая позволяет достоверно оценивать динамику изменения портального давления. Изучена корреляция результатов исследования параметров портального кровотока методом ультразвукового ангиосканирования с результатами эндоскопической тензометрии. Определена оптимальная схема консервативного лечения больных с кровотечением из ВРВП, уточнена последовательность применения зонда-обтуратора, эндоскопического лигирования и методов медикаментозного гемостаза, включающего использования синтетических аналогов соматостатина. Доказано, что назначение синтетических аналогов соматостатина в рамках комплексного лечения больных с кровотечениями из ВРВП приводит к достоверному снижению портального кровотока. Разработана методика оценки эффективности использования синтетических аналогов соматостатина в лечении кровотечений из ВРВП. ^ Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования синтетических аналогов соматостатина в лечении и профилактике кровотечений из ВРВП. Достижение гемостаза путем изолированной медикаментозной терапии при продолжающемся кровотечении практически невозможно. Исследованием установлено, что синтетические аналоги соматостатина целесообразно применять только в комплексе мероприятий, обязательно включающих установку зонда-обтуратора и эндоскопическое лигирование ВРВП. Предложены оптимальные дозы и пути введения синтетических аналогов соматостатина для лечения больных с кровотечением из ВРВП. ^ При продолжающемся кровотечении из ВРВП больному необходимо ввести зонд-обтуратор и параллельно начать введение синтетических аналогов соматостатина. Оптимальным методом оценки эффективности синтетических аналогов соматостатина при кровотечении из ВРВП является эндоскопическая тензометрия. У больных с синдромом портальной гипертензии с целью профилактики рецидива кровотечения введение синтетических аналогов соматостатина необходимо продолжить после эндоскопического лигирования ВРВП. Синтетические аналоги соматостатина приводят к достоверному снижению уровня портального давления, которое происходит постепенно, достигая максимальных значений к 2-3 суткам от начала лечения. Вышеперечисленные положения способствуют улучшению результатов лечения пациентов с кровотечением из ВРВП. ^ Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Французов В.Н.) а также используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней Московского факультета Российского Государственного Медицинского Университета имени Н.И. Пирогова. ^ Материалы диссертации доложены на VIII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008), на 9-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009) и на 10-ой научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней Московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических, эндоскопического отделений и отделения функциональной диагностики клинической больницы № 36 г. Москвы 10 сентября 2010 года. Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на русском языке на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 7 таблицами. Библиография включает в себя 236 публикаций, из них 86 источников отечественных и 150 источников зарубежных авторов. ^ Материалы и методы исследования Работа основана на анализе клинических наблюдений у 129 больных с внутрипеченочной формой цирроза печени, синдромом портальной гипертензии и кровотечением из ВРВП, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях городской клинической больницы №36 города Москвы (главный врач: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Французов В.Н.). Критерием включения больных в настоящее исследование являлся верифицированный диагноз ВРВП как источника состоявшегося кровотечения у пациентов с циррозом печени и синдромом портальной гипертензии и согласие больного на участие в исследовании. Критерием исключения больных из настоящего исследования являлось наличие у пациентов с кровотечением из ВРВП других источников кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (острые, хронические язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозные вены желудка, портальная гастропатия). Источник кровотечения у всех больных верифицирован при экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Возраст больных колебался от 30 до 76 лет и в среднем составил 45,2±16,3 лет; 85 пациентов – лица мужского пола, 44 – женского. В соответствии с классификацией Child-Turcotte-Pugh (1964-1972) с циррозом печени класса А наблюдалось 15 пациентов, класса В - 48 пациентов, класса С - 66 пациентов. Причиной цирроза печени у 43 больных был вирусный гепатит, у 79 хроническая экзогенная интоксикация (в основном хронический алкоголизм) и еще у 7-х пациентов причина цирроза печени не была установлена. В соответствии с классификацией K.-J. Paquet (1983) варикозное расширение вен 1-й степени не выявлено ни у одного больного, 2 степени - у 61 пациента, 3 степени - у 50 больных, 4 степени – у 18 пациентов. Тяжесть портальной гастропатии оценивали по классификации Т. McCormack (1985): у 40 больных гастропатия расценена как легкая, а у 20 – тяжелая. Необходимо отметить, что у 110 больных настоящий эпизод кровотечения был первый, у 12 больных – второй и у 7 – третий; 10 пациентам ранее выполнялось эндоскопическое склерозирование варикозных вен пищевода. Сопутствующая патология выявлена у 77 больных. Болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) отмечены у 28 больных. Болезни дыхательной системы (хронический бронхит, бронхиальная астма) отмечены у 17 пациентов. Болезни желудочно-кишечного тракта, исключая заболевания, ведущие к развитию синдрома портальной гипертензии (ПГ), (желчекаменная болезнь, хронический колит) были выявлены у 24 больных. Патология мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) выявлена у 8 пациентов. В зависимости от количества асцитической жидкости так называемый «большой асцит» обнаружен у 40 больных, «небольшой асцит» обнаружен у 71 больного, еще у 18 больных асцит не был выявлен. Пациенты были разделены на две равнозначные по возрасту, полу, сопутствующей патологии, степени увеличения ВРВП и тяжести цирроза печени группы: контрольную (n=64), пациенты которой получали стандартное консервативное лечение, включающее в себя эндоскопическое лигирование ВРВП, и основную (n=65), в лечебную программу которых были дополнительно включены синтетические аналоги соматостатина. Все больные были подвергнуты комплексному обследованию, стандартному для хирургических отделений городской клинической больницы № 36. Оно включало подробный сбор анамнеза, осмотр и физикальные методы обследования, общеклинические лабораторные исследования, исследование крови на маркеры вирусных гепатитов, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и ЭГДС. Ультразвуковое сканирование исследуемых больных проводились 2 раза: при поступлении и сразу же после окончания внутривенного введения синтетических аналогов соматостатина (3-е сутки). С использованием режима цветного допплеровского картирования оценивалось наличие и направление кровотока в венах портальной системы. Изучались количественные показатели гемодинамики печени. В протоколе исследования регистрировали следующие параметры: - диаметр воротной вены, скорость кровотока по ней [средняя линейная скорость – Vmean (см/сек), конгестивный индекс – КИ, направление кровотока (гепатофугальный, гепатопетальный), объемная скорость кровотока - Vvol (мл/мин)]; - диаметр, площадь поперечного сечения, структура (однородная, неоднородная) паренхимы селезенки; - диаметр селезеночной вены, скорость кровотока по ней [средняя линейная скорость – Vmean (см/сек), конгестивный индекс – КИ, направление кровотока (гепатофугальный, гепатопетальный), доля объемного кровотока по селезеночной вене в объемном кровотоке в воротной вене, объемная скорость кровотока - Vvol (мл/мин)]; - диаметр верхней брыжеечной вены, скорость кровотока по ней [средняя линейная скорость – Vmean (см/сек), конгестивный индекс – КИ, направление кровотока (гепатофугальный, гепатопетальный), объемная скорость кровотока - Vvol (мл/мин)]. При первичной ЭГДС определяли степень расширения варикозно-расширенных вен пищевода, тяжесть портальной гастропатии, а также проводили эндоскопическую тензометрию. Используемая в работе методика эндоскопической регистрации давления в варикозных венах пищевода заключалась в том, что измерение давления проводили с помощью одноразового датчика Viper, производства фирмы Wilson-Cook (США), который прикреплялся к дистальному концу эндоскопа (рис. 1). Датчик покрыт тонкой мембраной из латекса, на которую из баллона с редуктором подается закись азота с постоянным давлением 2 атм. Уровень давления регистрировали на портативном электронном измерителе низких давлений в различных полостях организма «Тритон» ИиНД 500/75, производства фирмы Тритон-ЭлектроникС (Россия).  Рисунок 1. Датчик «Viper» для измерения давления в ВРВП. Аппарат калибровался при помощи специальной шкалы с физиологическим раствором и устанавливался на значении ноль. Под визуальным контролем датчик давления устанавливали в нижней трети пищевода. Вначале измеряли уровень внутрипросветного давления в пищеводе (УВДП), а затем датчик устанавливали так, что бы его мембрана плотно прилегала к одной из варикозно-расширенных вен. В этом положении регистрировали уровень капсулярного давления (КД). В связи с тем, что колебания КД зависят от фазы дыхания, для его расчета использовали среднее значение трёх измерений, которое на аппарате измерений давления рассчитывалась автоматически. Уровень давления в варикозных венах пищевода (УД) в миллиметрах ртутного столба определяли по формуле: УД = КД – УВДП Регистрация УД производилась до введения препарата, сразу же после, на 2-е и 3-и сутки применения синтетических аналогов соматостатина. Эндоскопическая регистрация уровня давления в ВРВП была выполнена 93 больным, всего была произведена 271 тензометрия. При фиксации датчика к неизмененной слизистой оболочке пищевода каких-либо существенных изменений давления от внутрипросветного давления в пищеводе отмечено не было. Программа комплексного консервативного лечения пациентов включала:
В соответствии с целями и задачами работы в настоящем исследовании использовались синтетические аналоги соматостатина: сандостатин (производство фирмы Novartis Farma, Швейцария) и октреотид (производство фирмы Фармсинтез, Россия). Препараты вводили внутривенно непосредственно после завершения экстренного эндоскопического вмешательства в виде болюса в объеме 100 µг активного вещества, растворенного в 10 мл физиологического раствора. По окончании болюсной инъекции больного переводили на непрерывное внутривенное капельное введение синтетических аналогов соматостатина в дозе 25 µг в час в течение 2-х суток. С третьих суток больного переводили на подкожное введение этого препарата в дозе 100 µг в течение 3-х раз в сутки на протяжении еще 3-х дней. Необходимо подчеркнуть, что все больные, включенные в данное исследование, не получали других препаратов способных повлиять на уровень портального давления. Работа производилась на основе информированного согласия больного в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ, предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (1993). Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода проводилось на 3 сутки от поступления, после остановки кровотечения зондом-обтуратором и выполнения эндоскопической тензометрии. В настоящей работе использовали многозарядный лигатор Saeed производства компании Wilson-Cook (США), состоящей из цилиндра с фиксированными на нем 10 лигатурами, который присоединялся к дистальному концу эндоскопа (рис. 2). Цилиндр соединялся через биопсийный канал эндоскопа с рукояткой, который непосредственно осуществляет поочередное высвобождение фиксированных лигатур.  Рисунок 2 Стандартный набор инструментов фирмы Wilson -Сook для эндоскопического лигирования ВРВ пищевода. Оценка эффективности лечения пациентов обеих групп включала:
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica-5 для Windows 2007 на персональном компьютере методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Оценки различий в изучаемых группах пациентов проводилась на основании параметрических критериев t-Student, различия считались достоверными при р‹0,05. ^ Результаты лечения пациентов контрольной группы  Рисунок 3 Динамика уровня давления в ВРВП у пациентов контрольной группы (n=49) У пациентов контрольной группы с состоявшимся кровотечением из ВРВП исходный уровень давления в пищеводных вариксах составил 26,08±2,26 мм.рт.ст. К 3 суткам лечения показатель уровня давления в ВРВП остался практически без существенных изменений и составил 25,12±2,32 мм.рт.ст. (р>0,05, рис. 3) Результаты исследования ультразвуковых параметров портального кровотока у пациентов контрольной группы до начала лечения представлены в таблице 1
Таблица 1 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики до начала лечения у больных контрольной группы(n = 64) К 3 суткам от начала лечения каких либо значительных изменений ультразвуковых параметров портального кровотока у пациентов контрольной группы выявлено не было (таб. 2)
*р>0,05 по сравнению с исходными значениями Таблица 2 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики больных контрольной группы на 3 сутки после лечения (n=52) В течение 3-х суток от поступления рецидив кровотечения отмечен у 19 (29,7%) больных этой группы, повторный гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора. Следует отметить, что пациентам с рецидивом кровотечения при наличии повторно установленного зонда-обтуратора эндоскопическая тензометрия не проводилась, а выполнялось только ультразвуковое исследование портального кровотока. Общая летальность в данной группе составила 30% (20 больных), причем 12 (18,8%) пациентов скончались в течение первых трех суток от начала лечения либо от нарастания печеночно-клеточной недостаточности (5 пациентов), либо от рецидива кровотечения (7 больных). Остальные летальные исходы (8 больных) отмечены на 4-10 день от госпитализации: 3 пациентов скончались от рецидива кровотечения, 5 - от нарастающей полиорганной недостаточности. ^ У пациентов основной группы с состоявшимся кровотечением из ВРВП исходный уровень давления в пищеводных вариксах по данным эндоскопической тензометрии был достаточно высоким и составил 28,56±1,35 мм.рт.ст., не имея достоверных различий с аналогичными показателями пациентов контрольной группы (р>0,05). На фоне постоянного введения синтетических аналогов соматостатина отмечена отчётливая тенденция к постепенному снижению средних значений уровня давления в ВРВП до 21,21±0,98 и 17,25±1,02 мм.рт.ст. к 2 и 3 суткам соответственно (рис. 4, р<0,05 по сравнению с соответствующими исходными значениями в группе). О  тметим, что непосредственно после болюсного введения препарата каких-либо изменений в цифрах давления в ВРВП не отмечено.Рисунок4 Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина или октреотида (n=44) Результаты исследования ультразвуковых параметров портального кровотока у пациентов основной группы до начала исследования представлены в таблице 3.
Таблица 3 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики больных основной группы до лечения (n = 65) К 3-м суткам от начала лечения отмечена тенденция к ускорению средних линейных скоростей кровотока с падением конгестивного индекса, что косвенным образом свидетельствовало о падении уровня давления в портальной системе (таблица 4).
р<0,05 по сравнению с исходными значениями в группе Таблица 4 Ультразвуковые показатели портальной гемодинамики больных основной группы на 3 сутки после назначения сандостатина и октреотида (n = 63) Рецидив кровотечения отмечен у 8 (12,5%) больных в течение первых трех суток от начала лечения, гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора. Следует отметить, что пациентам основной группы при возникновении рецидива кровотечения, остановленного повторно при помощи зонда-обтуратора, эндоскопическая тензометрия также не проводилась, а выполнялось только ультразвуковое исследование портального кровотока. В дальнейшем после выполнения эндоскопического лигирования, рецидивов геморрагии у пациентов основной группы не отмечено. Общая летальность в данной группе составила 15,4% (10 больных), причем 2 пациента (3,07%) скончались в течение первых трёх суток от начала лечения, а 12,32% (8 больных) скончалась от нарастания печеночно-почечной недостаточности на 6-10 день от поступления в стационар. Каких-либо побочных эффектов на фоне введения сандостатина или октреотида у больных исследуемой группы отмечено не было. Таким образом, результаты проведенного исследования показали высокую эффективность синтетических аналогов соматостатина в сочетании с эндоскопическим лигированием в профилактике рецидива кровотечений из ВРВП, причем избежать рецидива кровотечения удалось у 87,5 % больных. Рецидив кровотечения отмечен у 8 больных основной группы на 1-3 сутки, гемостаз был достигнут установкой зонда-обтуратора. Общая летальность в группе снизилась до 15,4 %, а основной причиной смерти явилась нарастающая печеночная недостаточность. Следует подчеркнуть, что обе группы больных, включённых в настоящее исследование, не имели достоверных различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, степени увеличения ВРВП и тяжести цирроза печени, что позволяет отнести разницу в полученных результатах только к возможностям того или иного тактического подхода. Проведенное исследование показало, что сочетание эндоскопического лигирования и синтетических аналогов соматостатина является эффективным методом гемостаза, позволяющим снизить частоту рецидивов кровотечения из ВРВП. Выводы
^
^
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям