Эндоскопический гемостаз гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста мл дибиров, А. А. Михайлин, И. П. Милешин, А. М. Амирханов, Р. Д. Давудов, Р. Н. Эсетов, Е. В. Доронина
|
|
Скачать 81.71 Kb.
|
| ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА МЛ ДИБИРОВ, А.А. МИХАЙЛИН, И.П. МИЛЕШИН, А.М. АМИРХАНОВ, Р.Д. ДАВУДОВ, Р.Н. ЭСЕТОВ, Е.В. ДОРОНИНА Несмотря на достижения фармакологии в лечении язвенной болезни желудка, количество осложненных форм гастодуоденальных язв, в частности кровотечений, неуклонно растет. Это объясняется следующими Факторами: снижением внимания хирургов к проблеме лечения язвенной болезни, гастроэнтерологов и терапевтов лечить не только язвенную болезнь, но и ее осложнения, и социальным фактором — ростом осложненных форм, связанный с недоступностью и нерегулярностью современной терапии язвенной болезни (Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Страдымов А.А. и др., 2002; Вербицкий В.Г. 1999). С другой стороны, росту гастродуоденальных кровотечений способствуют кровотечения из острых эрозий и язв желудка и 12-ти перстной кишки (послеоперационные, стрессовые, гормональные, уремические, лекарственные и др.). Актуальность проблемы лечения гастродуоденальных кровотечений объясняется их частотой. Среди осложнений язвенной болезни: кровотечение, составляет 15-21% и наряду с перфорациями является одной из основных причин летальности (Затевахин И.И., Гринберг А.А., Щеголев А.А. 1996; Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., музеев Е.А. 2000), а летальность при кровотечениях из острых эрозий и язв доходит до 30%. В последние годы отмечается рост кровотечений при синдроме Меллори-Вейсса. Главными ориентирами в хирургии гастродуоденальных кровотечений являются: объективная оценка тяжести кровопотери, установление источника кровопотери, определение риска рецидива, то есть устойчивость гемостаза и выбор оптимальной тактики. Для определения тяжести кровопотери мы придерживаемся классификации А.И. Горбашко (1974), по которой различают: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую степени кровопотери. В выборе тактики и метода лечения, также как и большинство хирургов, нами используется классификация кровотечения по эндоскопическим признакам по Forrest (F): F I — активное продолжающееся кровотечение: F I А — пульсирующее; F I В — потоком. F II — признаки состоявшегося (недавнего) кровотечения: F I А — видимый сосуд на дне язвы без кровотечения; F II В — фиксированный тромб — сгусток; F I С — язва с бурым налетом. F III — язва с чистым дном. При F I А и F I В у лиц с невысоким риском оперативного вмешательства ставится вопрос об экстренной операции — резекции желудка. У лиц старческого возраста и с высоким риском оперативного вмешательства вначале проводится региональный гемостаз, и при рецидиве кровотечения ставится вопрос об оперативном лечении. Больным с высоким риском выполняются минимально травматичные операции — иссечение язвы или прошивание кровоточащего сосуда через все слои. По выбору метода лечения и срокам наибольшие трудности возникают при F II А и F II В, когда остается высокий риск рецидивов. Определить время наступления рецидива кровотечения после регионального эндоскопического гемостаза крайне затруднительно. В этом плане важное значение имеет динамическая эзофагогастродуоденоскопия, которая выполняется 1-2 раза в сутки, в течение 3-х суток, с возможным повторением эндоскопического гемостаза у тяжелых больных с высоким риском рецидива кровотечения и неустойчивым гемостазом. Высокий риск рецидива кровотечения отмечается при гигантских, глубоких язвах с локализацией на задней и верхней стенке луковицы 12-ти перстной кишки и малой кривизне желудка. Чаще всего рецидив отмечается при язвах 12-ти перстной кишки в диметре более 8мм, а при желудочных более 15 мм, при глубине язвенного кратера 3-5мм. В этих случаях время регионального гемостаза используется для подготовки больных к срочному оперативному вмешательству в течении 12-24 часов с момента остановки кровотечения. Величина, глубина и локализация язвы напрямую определяют риск рецидива кровотечения. При оперативном лечении гастродуоденальных кровотечений важное значение на исход оказывают анестезиологическое пособие и характер сопутствующей патологии, степень компенсации функции органов и систем. Анализу подвергнуты результаты лечения гастродуоденальных кровотечений у 170 больных старше 60 лет, которым в комплексном лечении был применен эндоскопический гемостаз. Больных в возрасте 61-70 лет было 29, 71-80 лет — 53, старше 80 лет — 38. Сопутствующие заболевания у больных пожилого и старческого возраста с желудочно-кишечным кровотечением были выявлены у 106 (88%) больных. Чаще всего встречались от одного до трех и более сопутствующих заболеваний. Только у 14 (11,7%) сопутствующие заболевания не выявлены. Легкая степень кровопотери отмечена у 43 (36%), средней тяжести — 54 (45%), тяжелая и крайне тяжелая - 23 (19%). Кровотечение из хронической язвы было у 120 (70%) больных. Кровотечения из острых эрозий и язв в послеоперационном периоде на органах пищеварения и магистральных артериях было у 26 (15%). У 24 (14%), кровотечение было при разрывах кардиоэзофагального перехода (синдром Меллори-Вейсса). По Forest I А кровотечение было у 15, F I В — 46, F II А — 27, F II В — 32. Из 61 больных с продолжающемся кровотечением у 20 имелась язва желудка, 22 — язва 12-ти перстной кишки, 16 — синдром Меллори-Вейсса, 2 — язва гастроэнтероанастомоза, 1 — острая язва желудка. Из 59 больных по F II — язва желудка была у 26, 12-ти перстной кишки - 23, синдром Меллора-Вейсса — 8, пептическая язва анастомоза - 2. Всем больным с кровотечением проведен региональный гемостаз введением 0,5 — 1 % раствора этоксисклерола, который вводится на глубину 1-3 мм, в зависимости от локализации источника кровотечения. У больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением (F I А и F I В) техника введения раствора этоксисклерола, концентрация препарата и его количество в определенной степени зависела от характера источника, его размеров, диаметра кровоточащего сосуда. Наиболее оптимальным при кровотечении по F I А и F I В является концентрация раствора этоксисклерола 1%, в количестве 4-6 мл. При средних и больших язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при пептических язвах гастроэнтероанастомоза с артериальным кровотечением, раствор этоксисклерола инъецировали непосредственно вплотную к сосуду из 2-4 точек, чтобы препарат по возможности оказывал более быстрое механическое и химическое действие, приводя к тромбированию аррозированного сосуда. В целом при этом расходовалось обычно до 4-6 мл раствора этоксисклерола. При небольших плоских язвах использовали 0,5 % раствор склерозанта, инъецируя его непосредственно в дно язвенного дефекта и под основание изъязвления через край окружающей язву слизистой оболочки, затрачивая 3-4 мл раствора этоксисклерола. При синдроме Меллори-Вейсса с продолжающимся кровотечением, 0,5% раствор этоксисклерола инъецировали в оба края разрыва в зоне кровотечения и в подслизистый слой. У больных, относящихся к группе Forrest II В (источник кровотечения прикрыт сгустком крови или дно покрыто гематином), в области источника кровотечения (дно и края) вводили обычно 0,5-1% раствора этоксисклерола, количество которого варьировало в зависимости от размеров изъязвления, в среднем 2-4 мл. Из 61 больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением инъекционная методика позволила добиться первичной остановки кровотечения у 54 из них, т.е. в 88% случаев, что является очень высоким показателем успешности достижения гемостаза с использованием 0,5 — 1% раствора этоксисклерола. При этом необходимо отметить, что не было специального отбора пациентов. Всем больным после регионального гемостаза через 12, 24 и 72 часа с момента первичного гемостаза, как правило производилась динамическая контрольная (запрограммированная) гастродуоденоскопия с целью осмотра места кровотечения, определение надежности гемостаза и возможного повторного локального гемостаза. При рецидиве кровотечения больным предлагается экстренная операция. Из 61 больного с кровотечением по F I А остановить кровотечение инъекцией этоксислерола не удалось 7 (12%). Следует отметить, что у 6 из них имелось артериальное кровотечение и у одного венозное. Из этих 7 больных оперировано 6. Один больной 82 лет с гигантской язвой желудка из-за категорического отказа больного и родственников умер без операции. Остальные 6 больных оперированы. Троим, выполнена резекция желудка, двоим прошивание язвы, одному иссечение кровоточащей язвы. Из оперированных больных умер один больной после резекции желудка. Причиной смерти явился развившийся на третьи сутки инфаркт миокарда. Из остальных 54 больных, которым после первой инъекций удалось достичь гемостаз, в отделении реанимации проводилась интенсивная гемостатическая, заместительная и противоязвенная терапия («Квамател» или «Лоссек»), с коррекцией сопутствующей патологии, с учетом возможной операции при рецидиве кровотечения. Из 54 больных, у которых был достигнут первичный гемостаз, рецидив отмечен у 6 (11%). У 3 больных было артериальное кровотечение и у 3 венозное кровотечение. Из 6 больных с рецидивом кровотечения средней степени тяжести четверо больных оперированы и двоим из-за отказа от операции выполнен повторный региональный гемостаз 0,5-1% раствором этоксисклерола (1-2мл). Из 4 оперированных больных резекция выполнена 2 и прошивание язвы - 2. Все 4 больных выжили. Из 2 больных, которым из-за отказа от операции выполнена повторная эндоскопическая остановка кровоечения умер 1 больной от рецидива кровотечения. Таким образом, из 61 больного пожилого и старческого возраста с кровотечением по Forrest I умерло 3 больных (4,9%). Оперировано 10 (16%). После операции умер 1 (10%). Двое больных умерло без операции. С кровотечением Forrest II было 59 больных. При эндоскопии имелись признаки состоявшегося кровотечения у 7 были видны культи сосудов с тромбом в просвете и у 52 язва была прикрыта сгустком или гематином без подтекания крови. Всем этим больным проводилось обкалывание дна язвы 1% раствором этоксисклерола в количестве 2-6 мл для профилактики рецидива кровотечения. Сгусток, прикрывающий язву во всех случаях, смывался струей жидкости и ни в одном случае кровотечение из-за этого не возникло. Через сутки при угрозе рецидива повторный гемостаз 0,5% раствором этоксисклерола выполнен у 34 и через 72 часа у 18 больных. Окончательный гемостаз после регионального обкалывания достигнут у 53 (90%), рецидив кровотечения отмечен у 6 (10%) больных. Операция выполнена у 3 (двоим - резекция желудка и одному — иссечение язвы). Умер один больной после иссечения язвы от полиорганной недостаточности. Троим больным из-за тяжести состояния и отказа от операции выполнены повторные инъекции склерозанта. У одного больного достигнут окончательный гемостаз. Умерли от рецидива кровотечения на фоне тяжелой сопутствующей патологии 2-е больных. Таким образом, при кровотечении по Forrest II — рецидив кровотечения после эндоскопической профилактической инъекции склерозанта отмечен у 10%. Оперировано 4 (7%), умерло 3 больных (5%). Из 120 анализируемых больных с язвенной болезнью неэффективный первичный гемостаз (7) и рецидив после инъекции этоксисклерола отмечен у 12. Окончательный гемостаз достигнут у 84% больных. Из 19 больных с неэффективным региональным гемостазом и рецидивом, язва локализовалась у 9 в области угла желудка по малой кривизне и у 10 в пилородуоденальной области по задней стенке. По диаметру из 19 больных, у 4 язва была больше 3 см, у 10 от 1 до 3 см, у 5 - 0,5-1 см. Глубина язвы в среднем составляла 2-4 мм. Из 24 больных с синдромом Меллори-Вейсса, эндоскопически гемостаз был эффективным у 22. Показания к операции были выставлены двум больным. Из них оперирован один с глубокой трещиной в области грыжи пищеводного отверстия. Ему выполнено иссечение трещины и фундопликация. Второй больной умер в состоянии алкогольного делирия при неэффективном эндоскопическом гемостазе и установленном зонде Блэкмора. У 28 больных с острыми язвами и эрозиями при механической желтухе, панкреатите, перитоните и пептической язве анастомоза, эндоскопический гемостаз 0,5% раствора этоксисклерола во всех случаях был эффективен. Полученные результаты ретроспективного анализа лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями подтвердили эффективность программированного эндоскопического лечения, о чем свидетельствует меньшая частота рецидивов кровотечения и хороши результаты оперативного лечения. Список литературы 1. Булгаков Г.А., Дивилин В.Я., Страдымов А.А. и др. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста//Хирургия. 2002. № 11. С. 24-26. 2. Вербицкий В.Г. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. СПб, 1999. 3. Григорьев С.Г., Корыгцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях//Хирургия. 1999. № 6. С. 10-14 4. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. - Л.: Медицина, 1974. 240 с. 5. Затевахин И.И., Гринберг А.А., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М: Медицина, 1996. 149 с. 6. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Кузеев Е.А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений//Хирургия. 2000. № 3. С. 21-25 7. Шевченко Ю.Л., Корзникова А.А., Стойко Ю.М., Бадуров Б.Ш. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2006. № 11. С. 18-23. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям