Регуляция процесса пищеварения: основные механизмы и их компьютерное моделирование
|
|
Скачать 300.67 Kb.
|
|
РЕГУЛЯЦИЯ ПРОЦЕССА ПИЩЕВАРЕНИЯ: ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ И ИХ КОМПЬЮТЕРНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ С.А. Поленов, В.Б. Троицкая, Е.А. Вершинина Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, Санкт-Петербург “The complexity of biological systems, and the vast amount of information now available at the level of genes, proteins, cells, tissues, and organs, requires the development of mathematical models that can define the relationship between structure and function at all levels of biological organization.” Peter J. Hunter Процесс пищеварения, заключающийся, как известно, в гидролизе пищевых веществ по ходу желудочно-кишечного тракта, всасывании продуктов гидролиза, в основном в форме мономеров, из кишечника в кровь и лимфу и транспортировке их к местам депонирования и утилизации, обеспечивается рядом функций (секреторной, моторной ферментативной, и др.), а также их координацией во времени и пространстве с помощью многообразных центральных и местных механизмов регуляции. Анализ известных в настоящее время данных показывает, что при описании регуляции процесса пищеварения должны учитываться несколько десятков взаимодействующих факторов и несколько сотен существенных связей между ними. Систематизировать такое количество экспериментальной информации без привлечения математического аппарата невозможно. Поэтому задача данной работы заключалась в сборе и анализе базы экспериментальных данных и на их основе построении математической модели, хотя бы качественно описывающей процесс регуляции пищеварения, а также разработке программы для компьютерной реализации этой модели. Создание такой модели имеет очевидный приоритетный характер, поскольку успешных попыток подобного рода в научных публикациях не представлено. У Таблица 1 Элементы управляющей подсистемы
местно здесь будет отметить, что в настоящее время в рамках Международного Союза физиологических наук интенсивно разрабатывается международная программа под названием ”Physiome”, основной задачей которой является компьютерное моделирование физиологических процессов на основе анализа базы данных по результатам конкретных экспериментальных исследований [11, 16, 17]. Существенным препятствием в этом является подчас полное отсутствие определённой информации по кинетике и динамике систем, поведению отдельных факторов, которые были бы твёрдо установлены в эксперименте и могли бы использоваться для разработки математической модели. С другой стороны, разработка таких моделей как раз и рассматривается как ключевое звено в предсказании неизвестных пока ещё событий и факторов, а также поведения системы в новых условиях, действия новых лекарственных препаратов, нарушений деятельности системы при моделировании патологических ситуаций без проведения обширных, дорогостоящих и времязатратных экспериментальных исследований. В процессе работы над созданием модели был проведен анализ результатов более 1200 источников оригинальных экспериментальных исследований, выполненных преимущественно на собаках, поскольку, с одной стороны, именно на этом виде лабораторных животных разнообразные аспекты регуляции пищеварения изучены наиболее подробно, а с другой стороны, известны видовые различия регуляции пищеварения. Список рассмотренных публикаций представлен в Интернете по адресу: http://www.infran.ru/public/BIBL_VB.html. При разработке модели на данном этапе исследований были учтены порядка 70-ти взаимодействующих факторов, между которыми в настоящее время надежно установлено существование более 400 связей. Эти сведения представлены детально в нижеследующих таблицах и рисунках. При разработке модели учитывался только характер влияния (возбуждающий или тормозный). Систему пищеварения можно рассматривать как совокупность двух подсистем, обеспечивающих преобразование пищи. Первая из них - управляющая подсистема - участвует в регуляции процесса пищеварения (табл. 1) и включает в себя парасимпатические и симпатические нервы (их медиаторы - ацетилхолин и норадреналин, соответственно), а также клеточные структуры, продуцирующие гормоны. Вторая подсистема - исполнительная (табл.2) - принимает непосредственное участие в процессах, протекающих в полости желудочно-кишечного тракта, включая процессы депонирования. Объектом управления в этой схеме являются основные компоненты пищи - белки, жиры и углеводы, а также продукты их частичного и полного гидролиза, находящиеся в желудке и тонкой кишке, либо поступившие в кровь, лимфу или депо (табл. 3). В Таблица 2Элементы исполнительной подсистемы
структуре регуляции системы пищеварения учитывались следующие взаимодействия: а) взаимодействия между элементами управляющей подсистемы, включая взаимовлияния эндокринных элементов (рис. 1) и нервные влияния на эндокринные элементы; б) взаимодействия между элементами исполнительной подсистемы (рис. 2); в) взаимодействия между управляющей и исполнительной подсистемами (табл. 4); г) обратные связи элементов объекта управления с исполнительной и управляющей подсистемами (табл. 5). Учитывая высокую профессиональную квалификацию читателей данного журнала, не будем останавливаться на детальной характеристике отдельных факторов и их взаимодействий, очерченных в представленных материалах. Отметим только, что в процессе пищеварения на элементы исполнительной подсистемы поступают сигналы из управляющей подсистемы, приводящие к изменениям интенсивности процессов секреции или транспорта. В свою очередь, элементы исполнительной подсистемы способны оказывать влияние на отдельные элементы управляющей подсистемы. Схема основных гидролитических и транспортных процессов, протекающих в желудочно-кишечном тракте, представлена на рис. 3, и также вполне понятна для специалистов. Заметим, что элементарные фрагменты пищи, попавшие в кровь при всасывании, определяют степень достижения системой пищеварения своей цели, что обеспечивается существованием обратных связей между указанными подсистемами и объектом их действия. Включение системы обратных связей, отражающих влияние элементов объекта управления на элементы исполнительной и управляющей подсистемы (табл. 5), делает модель системы пищеварения замкнутой, и её поведение будет в этом случае полностью определяться начальным состоянием и процессами, в ней протекающими. В   процессе пищеварения состояние любого элемента пищеварительной системы (величина, пропорциональная его концентрации) определяется суммой возбуждающих и тормозных влияний на него со стороны других элементов этой системы. При этом биохимические реакции ферментативного типа, а также биохимические и биомеханические процессы переноса могут быть описаны с высокой степенью достоверности известными уравнениями [4].О  тносительно же нейрогормональных и гормональных взаимодействий предположим, что их влияние на динамику изменения m-тым элементом своего состояния описывается выражением вида
где  - скорость  изменения величины  , где Kt – активность (интенсивность) возбужденных структур, ответственных за нейрогормональные и гормональные взаимодействия в процессе пищеварения, K0, - активность (интенсивность) возбужденных структур вне пищеварения и K* - максимальная активность (интенсивность) работы данной структуры.  при  и  при  . Поскольку значения  можно считать малыми, естественно в качестве первого приближения рассматривать линейное описание, что и отражено в выражении (1). Что касается матрицы WKM, определяющей характер влияния k-того элемента на состояние m-того элемента, то она имеет вид: p - параметр, учитывающий временной масштаб изменения величин . Его численное значение определяется принадлежностью процесса к той или иной подсистеме.В биохимических реакциях ферментативного типа системы пищеварения участвует фермент (элемент исполнительной подсистемы) и субстрат (объект управления). Выражение для скорости V изменения концентрации субстрата x в процессе реакции ферментативного типа, как известно [4], имеет вид
где y+ - концентрация фермента, причем величина y+=y, если у>0, и y+=0, если у0; и - константы реакции, зависящие от активности фермента и его сродства с субстратом. Если элементы пищи (субстраты) E1 и E2 являются продуктами ферментативного расщепления элемента E, то скорости V1 и V2 изменения их концентраций будут равны  ,  , где 0, 1, 2 - молярные константы исходного вещества E и веществ E1 и E2, соответственно.Выражения для потоков при биохимических реакциях (гидролиз и депонирование), при биохимических процессах переноса веществ через мембрану (всасывание), а также при биомеханических процессах перемещения веществ (эвакуация) получаются при учете двух укрупненных характеристик: а) времени ожидания и образования комплекса и б) времени транспортирования (реакции) и релаксации после “обработки” вещества. Они имеют вид, вполне аналогичный (2), т. е.  ,где ^ - концентрация вещества; - мощность транспортных средств, зависящая от их плотности; - транспортная характеристика механизмов переноса; y+ имеет смысл концентрации элемента исполнительной подсистемы, определяющего процесс эвакуации из желудка, процесс всасывания или процесс депонирования, если элемент не заторможен. ^
Примечания:
В соответствии со сделанными предположениями совокупность протекающих по ходу пищеварения процессов может быть описана следующей системой обыкновенных дифференциальных уравнений
где XN, YM и ZK - обозначают соответственно состояние элемента объекта управления (X), исполнительной подсистемы (Y) и управляющей подсистемы (Z), а N, M и K - номера этих элементов в таблицах 3, 2 и 1, соответственно; N=1, … 20; M=1, … 23; K=1, … 24; WNm - матрица влияний элементов исполнительной подсистемы на объект управления. m - номер элемента исполнительной подсистемы (табл. 2), l- номер элемента объекта управления (табл. 3);  - параметры модели, отражающие активность ферментов или транспортных механизмов;  - параметры модели, отражающие скорости химических реакций или переноса вещества. Заметим, что численные значения параметров и только качественно отражают интенсивность соответствующих процессов.WMk - матрица, описывающая влияние элементов управляющей подсистемы на элементы исполнительной подсистемы (табл. 4). k - номер элемента управляющей подсистемы (табл. 1); WMm - матрица взаимодействий элементов исполнительной подсистемы (рис. 2). m - номер элемента, оказывающего воздействие; WMn - матрица обратных влияний объекта управления (элемента пищи) на исполнительную подсистему (табл. 5). n - номер объекта управления (табл. 3); WKk - матрица взаимодействий элементов управляющей подсистемы (рис. 1), k - номер элемента, оказывающего воздействие; WKm - матрица влияний элементов исполнительной подсистемы на управляющую (табл. 4). m - номер элемента исполнительной подсистемы (табл. 2); WKn - матрица обратных воздействий элементов объекта управления (элемента пищи) на управляющую подсистему (табл. 5). n - номер элемента объекта управления (табл. 3). Коэффициенты r и p задают относительный временной масштаб скоростей изменения переменных, принадлежащих к различным подсистемам. Их конкретные значения определялись на начальном этапе вычислений из условия стремления к нулю количеств элементов пищи по мере завершения процесса. При дальнейших вычислениях коэффициенты r и p фиксировались. Заметим, что получить соответствие экспериментальным данным удается только при адекватном выборе значений r и p, что, по-видимому, отражает объективно различную роль выделенных при построении модели подсистем в процессе регуляции пищеварения. ^
Примечание: знаком (-) перед номером отмечено тормозное действие элементов объекта управления как на элементы исполнительной, так и управляющей подсистем. Для наглядности приведем в качестве примера процессов, протекающих в полости желудочно-кишечного тракта (первого из уравнений системы (3)), уравнение для пептидов в тонкой кишке. Понятно, что изменение концентрации пептидов в тонкой кишке происходит по трем причинам: 1) увеличение вследствие эвакуации пептидов из желудка, 2) увеличение в результате гидролиза денатурированного белка в тонкой кишке протеолитическими ферментами поджелудочного сока, 3) уменьшение вследствие гидролиза пептидов пептидазой до аминокислот. Таким образом, уравнение будет иметь следующий вид
где X5 - концентрация пептидов в желудке; X6 - концентрация денатурированного белка в тонкой кишке; X7 - концентрация пептидов в тонкой кишке (табл. 3); Y9 - концентрация протеолитических ферментов поджелудочного сока; Y10 - концентрация пептидазы в тонкой кишке; Y20 - эвакуация из желудка (табл. 2); и - константы реакции, зависящие от активности фермента и его сродства к субстрату. Система дифференциальных уравнений (3), моделирующая регуляцию процесса пищеварения, получает математическую определенность при задании вектора начальных условий. Их численные значения в условных единицах и соответствие постановке эксперимента (совместно с обсуждением полученных результатов) рассмотрены ниже. В общем виде начальные условия при интегрировании системы были такими: X=(X1, X2, X3, 0,...0), Y=(0, 0,...0), Z=(0, 0,...0), где X1- количество белков, X2 - количество жиров, X3 - количество углеводов, поступивших в желудок в начальный момент времени, остальные переменные в начальный момент времени находились вне активного пищеварения (т. е. условно уровень активности этих переменных вне активного пищеварения был принят равным нулю). Учитывая, что все рассмотренные в модели концентрации субстратов по абсолютной величине существенно меньше 1, при вычислениях оказывается возможным в знаменателях выражений (2) пренебречь величинами Xi, что позволяет ограничиться использованием набора параметров и нормирующим множителем, общим для всех уравнений. Численные значения для параметров (2) в уравнениях, описывающих гидролиз белка, были взяты равными 1 для реакций: денатурации белка под действием соляной кислоты, расщепления белков пепсином; 0.05 - для реакции активации трипсиногена энтерокиназой, 1 - для реакции активации трипсином зимогенов протеолитических ферментов поджелудочного сока, 9 - для гидролиза денатурированного белка под действием протеолитических ферментов поджелудочного сока, 1 - для реакции гидролиза олигопептидов пептидазой, 9 - для дальнейшего гидролиза дипептидов дипептидазой до аминокислот. Для реакции эмульгирования жиров под влиянием желчи значение было принято равным 9, для гидролиза эмульгированного жира под действием липазы и для дальнейшего гидролиза моноглицеридов под влиянием моноглицеридлипазы-1. При гидролизе полисахаридов под влиянием -амилазы поджелудочного сока, а также при гидролизе олиго- и дисахаридов олигосахаридазой и дисахаридазой равнялась 9. В уравнениях, описывающих повышение pH в кишке под влиянием бикарбонатов, равнялась 1. Все уравнения для ферментативных реакций рассчитывались при значениях r =6.Для процессов эвакуации из желудка в кишку денатурированного белка, пептидов, жиров, углеводов, а также кислоты значения равнялись 1. Для процессов всасывания из кишечника в кровь эти значения равнялись: 9 - для дипептидов и аминокислот, жирных кислот и глюкозы и 1 - для процесса всасывания триглицеридов. При депонировании из крови аминокислот, жирных кислот и глюкозы значения равнялось 9, а триглицеридов - 1. Нормирующий множитель r в этом случае равнялся 3. Что касается численной реализации системы (3), то для вычислений использовался модифицированный метод Эйлера с шагом по времени t=0.1; шаг при выводе на графики (рис. 5, 6. и 7) t*=2. Значение параметра p принималось равным 0,3.   Далее было разработано программное обеспечение MRDP (Model of Regulation of the Digestive Process) для графической визуализации в интерактивном режиме рассчитываемых траекторий модели. Программное обеспечение позволяет получать графики динамики факторов, участвующих в процессе пищеварения, в зависимости от вариантов «кормления», т. е. задавать разное процентное содержание белков, жиров и углеводов в желудке (напомним, что именно с этой фазы пищеварительного процесса начинается работа данной модели). При этом, поскольку целью моделирования было получение качественного, согласованного по времени поведения траекторий, на экран выводятся траектории, каждая из которых нормирована на свой максимум, равный 1. На рис.4 представлен вид экрана для работы с моделью: в левой части окна приведен список факторов, используемых при моделировании, из которых можно выбрать до пяти названий. Во избежание перегрузки изображения число выводимых графиков ограничено пятью кривыми. Вверху в центре экрана в соответствующих окнах указывается исследуемый состав пищи (процентное содержание белков, жиров и углеводов), а также длительность процесса в тактах (максимум 70 тактов в этом варианте программы). При нажатии кнопки “Обновить” на экране появляются траектории факторов. По оси абсцисс – такты, имеющие смысл отсчетов по времени. По оси ординат – условная интенсивность/активность фактора, отнесенная к максимуму. В данном конкретном случае были выбраны пять параметров, которые перечислены под графиком, “кормление” белковой пищей и ограничение длительности процессов до 35 тактов, а также черно-белый вариант графиков. Из полученных кривых видно, что в ответ на белковую пищу в желудке модель предсказывает повышение активности блуждающих нервов, вслед за этим – увеличение секреции кислоты, которое в свою очередь и с некоторой задержкой сопровождается возрастанием пепсина в желудке. Одновременно наблюдается прогрессивное снижение белкового субстрата в желудке, который переходит в денатурированную форму и/или эвакуируется из желудка. Наконец, значительно позже (на 10-м такте), что вполне понятно, модель предсказывает появление в кишечнике дипептидов и аминокислот. Пространственно-временное распределение этих кривых полностью соответствует известным экспериментальным данным. П  ри верификации модели, проведённой нами ранее [3], оценивалось качественное совпадение поведения элементов, включенных в модель, с их поведением, продемонстрированным в экспериментальных исследованиях, опубликованных в литературе. Модель апробировалась как при “кормлении” отдельно взятыми видами пищи - белками, жирами или углеводами, так и смешанной пищей. Сопоставление результатов моделирования с экспериментальными данными проводилось в трех аспектах.Первым аспектом проверки было рассмотрение поведения отдельно взятых элементов. По данным математического моделирования поведение ряда отдельных элементов, а именно - динамика эвакуации жира и смешанной пищи из желудка, двухфазный подъем панкреатического полипептида при “кормлении” смешанной пищей и углеводами, а также изменение уровня пепсина и панкреатических ферментов при "кормлении" белком, показало хорошее качественное совпадение с экспериментальными данными [1, 2, 14, 15] Следующим важным аспектом проверки модели было рассмотрение координированного поведения во времени нескольких элементов. Так, при работе модели одновременно с повышением активности блуждающего нерва на все пищевые вещества, было продемонстрировано повышение активности обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту, и главных клеток, вырабатывающих пепсиноген, так же вел себя и панкреатический полипептид, который, как полагают, может служить индикатором тонуса блуждающего нерва, что соответствует данным, наблюдаемым в эксперименте [8, 12, 13]. Денатурированный белок в желудке появлялся сразу же после повышения секреции соляной кислоты, что закономерно [2, 15]. Третьим аспектом проверки состоятельности модели было рассмотрение координации процессов, протекающих в пищеварительной системе во времени. При рассмотрении процессов гидролиза пищевых веществ - белков, жиров и углеводов в процессе пищеварения была выявлена последовательность появления продуктов их гидролиза по ходу желудочно-кишечного тракта. Так, в тонкой кишке сначала появлялся денатурированный белок, поступивший из желудка, затем олигопептиды, дипептиды и аминокислоты, образовавшиеся в результате последовательного ферментативного гидролиза белка. Подобная же последовательность была отмечена и в отношении углеводов и жиров. Последовательность появления продуктов гидролиза, выявленная в результате работы модели, полностью соответствует известным экспериментальным данным [5, 6, 7, 9], как и подъемом нейротензина в ответ на появление жирных кислот в кишке, которые стимулируют нейротензин [10].      Рис. 5. Результаты компьютерного моделирования регуляции процесса пищеварения при разных пищевых нагрузках. По оси ординат – относительная активность факторов, по оси абсцисс – относительная длительность процессов (в тактах). На каждом графике (а – е) вверху справа указан состав пищи в желудке, внизу – исследуемые факторы. Пояснения в тексте.  Таким образом, в процессе верификации модели было получено четкое качественное совпадение поведения переменных, отражающих основные элементы пищеварительной системы, включенные в модель, с их поведением, установленным в экспериментальных исследованиях. Это относится как к прямым, так и к опосредованным связям между ними. Подобное совпадение также справедливо в отношении поведения этих элементов в отдельности, их совместного поведения и поведения их в динамике. Несколько новых примеров, доказывающих состоятельность разработанной модели, представлено на рис.6 при разных пищевых нагрузках на желудок. Белковая пища в желудке активировала секрецию кислоты и рост пепсина, далее с понятной задержкой в кишечнике появляются дипептиды и аминокислоты, чему предшествует появление пептидазы (рис.5а). Рост денатурированного белка в кишке сопровождается увеличением пептидов, затем пептидаз в кишке и далее аминокислот в крови с последующим их депонированием (рис.5б). Вслед за поступлением жирной пищи в кишку активируется выход желчи, затем в кишке появляется эмульгированный жир и – с задержкой в несколько тактов – моноглицериды (рис.5в). Продемонстрированная моделью динамика появления в кишке липазы и жирных кислот, возрастания секреции нейротензина и жирных кислот в крови при увеличении эмульгированного жира в кишке (рис.5г) представляется вполне объяснимой. Эвакуация углеводной пищи из желудка в кишку сопровождается закономерным увеличением в кишке олигосахаридов, затем глюкозы с последующим депонированием последней (рис.5д). На рис.5е показано влияние смешанной пищи в соотношении 1-1-4 на поведение ряда регуляторных факторов. Видно, что при этом возрастает активность парасимпатической нервной системы, которая, очевидно, и стимулирует секрецию ВИП и гастрин-рилизинг пептида (этому имеются убедительные экспериментальные доказательства). Далее модель предсказывает повышение секреции соматостатина и пептида тирозин-тирозин. Небезынтересно отметить, что уже начальное увеличение секреции соматостатина ведёт к ингибиции вагусной активности, усиливающейся по мере роста соматостатина. Следует отметить, что хотя отдельные эффекты в рамках поставленной задачи экспериментально доказаны (например, угнетающее влияние соматостатина на вагусную активность, или активирующее влияние пептида тирозин-тирозин на секрецию соматостатина), в целом проведение такой комплексной экспериментальной работы с одновременной оценкой в динамике пяти регуляторных механизмов потребовало бы громадных денежных средств, массу времени и экспериментальных животных, тогда как разработанная модель выполняет поставленную задачу уже без особых затрат и в считанные секунды. ЗаключениеБольшое число факторов (около 70) и огромное число их установленных в отдельных экспериментах взаимовлияний (более 400), обеспечивающих нормальное функционирование процесса пищеварения, делают эту систему (впрочем, как и любую другую) настолько сложной, что комплексный анализ её работы невозможен без привлечения математического аппарата. Такой аппарат и разрабатывался нами на протяжении более чем десяти лет и представленная здесь математическая модель является первой попыткой в истории физиологии пищеварения описать математическим языком регуляцию процесса пищеварения. Верификация разработанной математической модели продемонстрировала хорошее качественное совпадение траекторий поведения отдельных элементов системы пищеварения и их взаимосвязей с известными данными специально построенных экспериментов, что свидетельствует о ее состоятельности. Разработанное программное обеспечение пользовательского Windows-совместимого интерактивного приложения позволяет в считанные секунды и без особого труда получать графическую визуализацию траекторий целого ряда параметров, заданных исследователем. И хотя в данном варианте программы заложена визуализация пяти параметров, её несложно перестроить на значительно большее число, ограничивающим фактором здесь служит только “перегрузка” ‘экрана, что затруднят визуальный анализ хода кривых и их сопоставление. Уже сейчас эта модель может использоваться для обучения и демонстрации разнообразных механизмов регуляции процесса пищеварения и динамики этого процесса. Она обеспечивает также систему для тестирования рабочих гипотез, для предсказания возможного поведения отдельных факторов, роль которых еще не установлена, или изучена недостаточно. Полученные в результате такого моделирования новые данные могут служить основой для последующей их целенаправленной экспериментальной проверки. Модель может использоваться также для оценки влияния фармакологических веществ на регуляцию пищеварения. Следует, однако, отметить, что ряд факторов, включенных в модель, “ведёт себя плохо”, к ним относятся симпатическая нервная система, гистамин и мотилин. Эта проблема связана не с математическим аппаратом, а с матрицей взаимосвязей, которая в настоящее время корректируется. Ближайшие перспективы модернизации модели включают в себя, во-первых, “привязку” динамики процессов к реальному масштабу времени, заменив тем самым работающую сейчас относительную шкалу тактов на реальное время. Во-вторых, необходимо ввести в программу коэффициенты эффективности отдельных факторов, ибо хорошо известно множественное влияние большинства факторов друг на друга, однако, эффективность этих влияний на отдельные параметры может различаться многократно. Возможно, следует исключить из программы некоторые “слабые” эффекты данного фактора, оставив только основные, что может как упростить систему, так и улучшить её работу. В-третьих, планируется модернизировать программу таким образом, чтобы была возможность искусственно ослаблять действие отдельных факторов, или даже полностью их исключать. Это даст возможность не только выяснять детально роль данного фактора в физиологии, но и позволит приступить к моделированию патологических процессов, исследовать теоретически их механизмы и последствия. В заключение следует подчеркнуть, что хотя разработанная модель описывает регуляцию процесса пищеварения у собак, она легко может быть адаптирована для других видов животных и человека, для чего потребуется только видоспецифическая коррекция структуры взаимосвязей элементов системы пищеварения. ^ Литература
Питер Хантер – Председатель комитета по Программе “Physiome” Международного Союза физиологических наук |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
,
’
,
,
,
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям