Спонтанный бактериальный перитонит у больных циррозом печени 14. 00. 05 внутренние болезни
|
|
Скачать 0.63 Mb.
|
На правах рукописиВИННИЦКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНАСПОНТАННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПЕРИТОНИТ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 14.00.05 – внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2009Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения города Москвы «Центральный Научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента Здравоохранения города Москвы (директор – доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник). ^ Доктор медицинских наук, профессор Лазебник Леонид Борисович Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Подымова Светлана Дмитриевна Доктор медицинских наук, профессор Бакулин Геннадий Игоревич Доктор медицинских наук, профессор Ардатская Мария Дмитриевна Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования Защита диссертации состоится 16 октября 2009 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 121.001.01 в Государственном учреждении здравоохранения города Москвы «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента Здравоохранения города Москвы. Адрес: 111123, Москва, шоссе. Энтузиастов, дом 86). Автореферат разослан « » 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И.А. Комисаренко ^ Актуальность проблемы Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - наиболее часто встречающееся инфекционное осложнение декомпенсированного цирроза печени (ЦП), основной отличительной характеристикой, которого является воспаление висцеральной и париетальной брюшины без нарушения целостности внутренних органов, не требующее хирургического вмешательства [Conn H.O., 1964]. Данные по частоте этого осложнения противоречивы: СБП составляет 8 – 31 % от общего числа больных ЦП, наблюдающихся стационарно [Логинов А.С., Блок Ю.Е., 1987; Подымова С.Д., 1998; Conn H.O., 1964; Runyon B.A., Hoefs J.C., 1984; Rimola A. et al., 2000; Sherlock S., Dooley J., 2002; Navasa M., Rodes J., 2004; Gines P., Arroyo V., 2005; Kashani A. et al., 2008]. Ключевым патогенетическим фактором СБП считается транслокация бактерий из просвета кишечника в регионарные лимфоузлы, лимфу и кровоток на фоне портальной гипертензии (ПГ) и избыточного бактериального роста в просвете кишечника. Большое значение в развитии СБП имеют такие факторы, как повышение проницаемости кишечной стенки, замедление кишечного транзита, снижение местного иммунного ответа, нарушение фагоцитарной активности ретикуло-эндотелиальной системы печени и снижение защитных свойств асцитической жидкости (АЖ) [Никитенко В.И. и соавт., 1986; Бондаренко В.М., 2004; Berg R.D., Garlington A.W., 1979; Rimola A. et al., 2003; Gonzales A.R. et al., 2007; Ghassemi S., Garsia-Tsao G., 2007]. Сложность диагностики СБП при декомпенсированном ЦП, особенно алкогольной этиологии, обусловлена стертой клинической картиной, необходимостью проведения дифференциальной диагностики с хирургическими заболеваниями (острым аппендицитом, острым панкреатитом и панкреонекрозом, канцероматозом брюшины, перитонитом туберкулезной этиологии и др.). Несмотря на видимые успехи современной гепатологии и хирургии, СБП часто не диагностируется, что не позволяет проводить адекватные и своевременные лечебные мероприятия. Понимание механизмов развития СБП привело к внедрению в практику новых диагностических методов. Ранее «золотым стандартом» в диагностике СБП являлся классический микробиологический метод посева АЖ на питательные среды. Дальнейшее изучение проблемы показало, что эффективность диагностики зависит от многих факторов и, несмотря на высокую специфичность, чувствительность его достаточно низка и не превышает 25-42% [Джазвец Э. и соавт., 1982; Ардатская М.Д., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Белобородова Н.В, 2008]. В более поздних исследованиях в качестве теста на инфицированность АЖ был предложен метод подсчета палочкоядерных лейкоцитов (ПЯЛ), в соответствии с которым принято считать инфицированной АЖ в случае наличия в ней ПЯЛ≥250/мм3. На основании использования этих двух методов, по рекомендациям Международного клуба по изучению асцита, создана современная классификация [Rimola A. et al., 2000], согласно которой выделяют: I – классический, нейтрофильный, культуропозитивный вариант СБП (АЖ содержит ПЯЛ≥250/мм3, микроорганизмы выявлены и идентифицированы микробиологическим методом); II – культуронегативный, нейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ≥250 (500)/мм3, микроорганизмы при микробиологическом исследовании не выявлены); III – культуропозитивный, низконейтрофильный асцит (АЖ содержит ПЯЛ≤250/мм3, микроорганизмы выявлены при микробиологическом исследовании). Принимая во внимание низкую чувствительность микробиологического метода, отрицательные результаты которого не могут гарантировать отсутствие микроорганизмов в АЖ, нельзя исключить существование четвертой формы (предстадии) СПБ, а именно: культуронегативного варианта СБП с низким содержанием нейтрофилов, число которых не достигло критических цифр. Несмотря на очевидность этого предположения, научные данные, подтверждающие эту гипотезу, в литературе отсутствуют. Значительный интерес представляют работы по изучению методов выявления и дифференциации микроорганизмов, основанных на определении их химических маркеров. Так газовая хроматография в сочетании с масс-спектрометрией (ГХ-МС), позволяет получить информацию о наличии в биологическом материале микроорганизмов по концентрации мономерных химических компанент микробной клетки и ее метаболитов [Митрука Б. М., 1978; Осипов Г. А. и соавт., 1997, 2001]. В основе метода лежит детерминированность в ДНК строго специфичного для каждого микроорганизма состава жирных кислот. На основе этого принципа построена хемодифференциация микроорганизмов, которая широко используется как метод их идентификации и подтверждения таксономического положения [Белобородова Н. В., Осипов Г. А., 1999; Парфенов А. И., Осипов Г. А., Ручкина И. Н., 2003]. Использование ГХ-МС при исследовании АЖ может позволить оценить качественный и количественный состав микроорганизмов – потенциальных возбудителей СБП, найти адекватные подходы к антибактериальной терапии в тех случаях, когда другие методы не эффективны. Научные исследования по применению этого метода в диагностике СБП не проводились. Актуальность выбранной темы диссертации обусловлена как значительной распространенностью и высокой летальностью больных ЦП, осложненным СБП, так и отсутствием четких критериев распознавания, дифференцированных методов терапии и мер профилактики. ^ Совершенствование диагностики, классификации и лечения СБП у больных ЦП на основе современных патогенетических подходов. Задачи
^ В процессе проведения исследования получены новые научные результаты теоретического характера:
прикладного характера:
^
^ 1. СБП – полиэтиологическое осложнение декомпенсированного ЦП с неблагоприятным прогнозом, преимущественно алкогольной этиологии, частота, которого составляет 21%. 2. Использование метода ГХ-МС позволяет выделить IV вариант СБП: культуронегативный асцит с низким содержанием нейтрофилов в АЖ и клиническими проявлениями бактериального перитонита (БП). Наличие симптомов перитонита является основанием для проведения адекватной антибактериальной терапии данной категории больных ЦП. 3. Повышение содержания СРБ, концентрации ЦК в СК и АЖ, неоднородность АЖ по данным УЗИ у больных ЦП, осложненным асцитом, являются дополнительными критериями, свидетельствующими в пользу СБП. 4. Наличие и величина асцита оказывают существенное влияние на фармакокинетические параметры ЦПФ, применяемого для профилактики СБП и его терапевтическую эффективность, доза ЦПФ, применяемая для профилактики СБП зависит от выраженности асцита 5. Лечение СБП при ЦП должно осуществляться в ранние сроки с использованием антибиотиков (III поколение), последовательными непродолжительными курсами лечения пробиотиками (линекс, пробифор) и длительной терапией пребиотиками (лактулоза). Публикации По материалам диссертационной работы опубликовано 49 научных работ, из них 11 – в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК. ^ Подбор больных, проведение ультразвуковых исследований, фиброэластометрии, метода вызванных зрительных потенциалов (ВЗП), подбор и проведение терапии СБП, анализ полученных данных. ^ Наиболее значимые результаты исследования внедрены в клиническую практику ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения и выводы исследования используются в лекциях, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и Российской Федерации. ^ Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов:
^ Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 245 источников, из которых: 85 - отечественных и 178 - иностранных авторов. Диссертация изложена на 240 страницах, иллюстрирована 17 таблицами и 34 рисунками. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах. ^ Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты обследования 286 больных ЦП различной этиологии, осложненным отечно-асцитическим синдромом, находившихся на лечении в отделении хронических заболеваний печени ЦНИИ гастроэнтерологии с 2002 по 2008 г. Возраст пациентов составил от 17 до 72 лет (средний возраст – 51.3±17,5 лет). Из них: 204 мужчины, 82 женщины. Длительность заболевания - от 1 года до 11 лет. Критерии включения в исследование - наличие предварительного диагноза ЦП и свободной жидкости в брюшной полости. Диагноз СБП устанавливали на основании рекомендаций Международного клуба по изучению асцита с учетом предложенных диагностических критериев, согласно которым выделяли 3 варианта СБП [Rimola A. et al., 2000]: Забор АЖ осуществлялся из брюшной полости (при парацентезе под контролем УЗИ). Клинический анализ крови и подсчет числа нейтрофилов в АЖ выполнялся с применением полуавтоматического гематологического анализатора ADVA®60 фирмы Bayer Healh Care (США). Биохимический анализ крови и АЖ проводился с использованием биохимического анализатора Olimpus AU 400 и реактивов фирмы Olimpus (Япония). Выраженность печеночно-клеточной недостаточности оценивали по системе критериев Child-Pugh (А, В, С) – Ch-P. Уровень цитокинов: интерлейкин-1β (IL-1β), туморнекротизирующий фактор альфа (TNF-α), интерлейкин-4 (IL-4), трансформирующий фактор роста – β (TFG-β) в сыворотке крови и АЖ определяли методом ИФА с помощью наборов фирмы ООО «Протеиновый контур» (РФ), DRG-Diagnostics (Германия) (рук. лаб. иммунологии ЦНИИГ - д.м.н., проф. Царегородцева, ст.н.с., к.м.н. Серова Т.И.). Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости проводили на аппаратах SD1100 «Aloka», и SSH- 40A «Toshiba», (Япония). Расчет относительной чувствительности (ЧВ) и специфичности (СП) для ультразвуковых показателей неоднородности АЖ проводили с помощью четырехпольных таблиц. Выраженность печеночной энцефалопатии (ПЭ) у больных ЦП оценивали с помощью психометрических тестов, теста связи чисел, методики ВЗП с использованием прибора HEPAtonorm™Analyzer (Германия). Для подтверждения диагноза ЦП в ряде случаев проводилась непрямая ультразвуковая эластометрия с применением прибора «Fibroskan», (Франция). Бактериологическое исследование крови и АЖ осуществляли по общепринятой методике на кровяные среды в соответствии с приказом Минздрава СССР от 22.04.85 N 535 «Об унификации микробиологических микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Все перечисленные исследования проводились в клинических подразделениях и лабораториях ЦНИИГ, сотрудникам которых автор выражает глубокую благодарность за содействие в работе. ^ Для определения качественного и количественного состава кишечных микроорганизмов по концентрации мономерных химических компонентов микробных клеток и их метаболитов в АЖ применялся метод ГХ-МС в режиме масс-фрагментографии с использованием системы НР-5973, ADGILENT TECHOLOGIC (США), (д.б.н., ведущий сотрудник академической группы академика РАМН Ю.Ф. Исакова Г.А. Осипов). Образцы (0,5-1,5 мл) обрабатывали сразу после отбора. При невозможности немедленного анализа их замораживали при -18оС. Пробы в количестве 0,05 мл высушивали и подвергали кислому метанолизу в 1 М HCl в метаноле в течение одного часа при 80°С. Фракцию полученных таким образом метиловых эфиров жирных кислот, оксикислот, производных жирных альдегидов, жирных спиртов, стеринов и других липидных мономеров извлекали из реакционной смеси двумя порциями гексана по 0,2 мл. Объединенный экстракт высушивали и обрабатывали 0,02 мл бис-(триметилсилил)-трифторацетамида (БСТФА) - силилирующего агента для получения летучих производных оксикислот, спиртов и стеринов. Полученную пробу анализировали на хромато-масс-спектрометре в режиме масс-фрагментографии. При этом по специальной программе, последовательно, по мере выхода компонентов пробы из хроматографической колонки включали измерение сигнала от специфических ионов маркеров микроорганизмов и выключали измерение маркеров фона биологической жидкости в момент их появления в масс-спектрометре. Площади пиков маркеров на МФ интегрировали автоматически и заносили данные в протокол. Затем эти результаты вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах EXCEL. При выявлении компонентов микст-инфекции, использовали фрагменты липидных профилей, содержащие ключевую специфическую информацию для составления математического алгоритма расчета и вычисления средних эффективных концентраций микроорганизмов, соответствующих измеренному количеству маркера. Для количественного расчета использовали данные калибровки по чистой культуре одного из микроорганизмов, которые дают соотношение между числом клеток и содержанием липидных компонентов в пробе. Данные калибровочной кривой сопоставляли с концентрацией подходящего компонента клеточного материала организма-хозяина, инварианта для данного образца АЖ. В результате расчета получали усредненный эффективный состав микст-инфекции и концентрации микробных фрагментов с «привязкой» к возможным микроорганизмам. У 20 здоровых лиц проводилось исследование крови для определения усредненной нормы. ^ Определение ЦПФ в сыворотке крови и АЖ осуществлялось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии c помощью жидкостного хроматографа «Стайер» фирмы Аквилон (Российская Федерация). Пробы крови в объеме 7,0 мл получали из установленного в локтевой вене катетера до и через 20 мин, 40 мин, 60 мин, 1 ч; 1ч 30 мин 2,0 ч, 3,0 ч; 6,0 ч, 12,0 ч, 24 ч и 36 ч после приема 500 мг ЦПФ. В эти же временные интервалы через катетер проводился забор АЖ в количестве 7,0 мл. На основании полученных данных для каждого пациента рассчитывали период полувыведения (Т1/2), площадь под фармакокинетической кривой (кривая концентрация – время) – (AUC), объем распределения препарата (Avd), коэффициент AUCАЖ\MIC (величина отношения площади под фармакокинетической кривой препарата к его минимальной ингибирующей концентрации). Исследование фармакокинетики ципрофлоксацина (ЦПФ) в периферической крови и АЖ у больных декомпенсированным ЦП проводилось в лаборатории лекарственного мониторинга и метаболизма ЦНИИГ (д.м.н., проф. Дроздов В. Н., ст.н.с. Петраков А. В., ст.н.с. Сильвестрова С. Ю). ^ Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 7.0, StatSoft Inc. (США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (δ), ошибка среднего (m), медиана (Ме), 95% доверительный интервал, для качественных данных - частоты (%). Для сравнения числовых данных (после проверки количественных данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и t-критерий Стъюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), затем осуществляли попарное сравнение с помощью критерии Манна-Уитни (для 2-х групп) для несвязанных совокупностей Для выявления различий между качественными показателями использовали метод χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки «2х2», «3х2» и «4х2», а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при p<0,05 (95%-й уровень значимости) и при p<0,01 (99%-й уровень значимости). ^ Проведенный анализ результатов обследования 286 больных, поступивших с направительным диагнозом декомпенсированный ЦП, показал, что большую часть из них составили больные ЦП алкогольной и смешанной алкогольно-вирусной этиологии - 73,1% (n=209) и 13% (n=37) соответственно (Табл. 1). Таблица 1 Распределение больных по этиологии ЦП
Все больные, в зависимости от наличия клинических симптомов бактериального перитонита (БП), содержания ПЯЛ в АЖ и результатов исследования АЖ микробиологическим методом были разделены на 5 групп:
Больных с III вариантом СБП, (культуропозитивный асцит с низким содержанием ПЯЛ (бактерасцитом) выявлено не было. Распределение больных по группам, выделенным на основании содержания ПЯЛ в АЖ, результатов посева АЖ на среды и наличия клинических проявлений БП представлено в таблице 2. Таблица 2 Характеристика больных в зависимости от содержания ПЯЛ в АЖ, результатов посева АЖ на селективные среды и наличия клинических проявлений БП
В результате обследования классический вариант СБП был диагностирован у 29 больных (группы А' и А), что составило 10% от общего числа обследованных больных (рис. 1).  Рис.1. Частота СБП (I и II) СБП ^ Группу A (n=27) составили больные ЦП, осложненным СБП II, в возрасте от 17 до 62 лет, из них 24% - женщины, 76% - мужчины, средний возраст - 45±15 лет. Продолжительность болезни от момента появления асцита до развития СБП в среднем - 14,5±3,1 мес. О  сновная часть больных СПБ (88%) страдали ЦП алкогольной этиологии (рис. 2).По тяжести поражения печени, в соответствии с классификацией Child-Pugh, большую часть составили больные класса В – 55% (n=16), меньший процент – 41% (n=12) - класса С и только у одного больного (4%) диагностирован аутоиммунный ЦП класса А (рис. 3). Наибольший интерес вызывали больные группы С, у которых клинически выявлялись признаки БП, а в процессе обследования высказывалось подозрение на СБП. Однако при лабораторном анализе диагноз СБП подтвердить не удавалось.   Рис. 2. Распределение больных по этиологии ЦП в группе A (СБП II) Рис. 3. Распределение больных СБП II по тяжести течения ЦП (классы А, В и С по Child-Pugh) Анализ этиологии ЦП в группах В (гр. сравнения) и С (гр. риска) показал, что доля больных алкогольным ЦП в них также высока, однако несколько ниже чем в группе А (гр. Пациентов с наличием СБП) и составила 53,3% и 54,4% соответственно (рис. 4).  Рис. 4. Распределение больных по этиологии ЦП в группах А (СБП), В (гр. сравнения) и С (гр. риска) В группе больных ЦП, осложненным ВБП (гр. D), у 89% (n=17) также диагностирован алкогольный ЦП. Большую часть составили пациенты ЦП класса В по Сh-P – 57,8% (n=11), несколько меньше – 31,6% (n=6) - класса А по Сh-P и 10,6% (n=2) - класса С по Сh-P (рис. 5). Тяжесть состояния больных этой группы в большей степени была обусловлена патологией, вызвавшей развитие БП.  Рис. 5. Характеристика заболеваний, вызвавших БП, у больных ЦП и ВБП Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей по группам (табл. 3) показал, что в гр. D (ВБП), клиническая картина БП в целом была более яркой: абдоминальные боли отмечались в 62,0% (n=12) - значительно чаще, чем в группах А и С (41,0% и 23,3% соответственно). Таблица 3 Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у обследованных больных декомпенсированным ЦП
* p <0,05 - достоверность различий с больными А и С ** p <0,05- достоверность различий с больными С Признаки системного воспаления (лейкоцитоз ≥12,0*109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, одышка, тахикардия), были выявлены во всех 3-х группах, однако, наиболее часто определялись в гр. D. В то же время ПЭ, быстро нараставшая и осложнившая течение ЦП, послужившая одним из диагностических критериев СБП, была диагностирована у 20,7% (n=6) больных в гр. А, и только в 6,7% и 10,5% - в группах С и D. Гепаторенальный синдром (ГРС) за время наблюдения в стационаре развился у 3 (10,3%) больных гр. А и только у одного – из гр. D. Следует отметить, что у каждого больного отмечалось несколько клинических признаков БП. В целом по клиническим проявлениям больные группы С (гр. риска) имели большее сходство с пациентами ЦП, осложненным СБП (гр. А). Лейкоцитоз ≥12 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение температуры 37,5ºС и выше встречались с такой же частотой как, и при СБП, однако все прочие симптомы выявлялись несколько реже. Абдоминальные боли отмечались только у 7 (23,3%) больных, тошнота и рвота - у 3-х (10%), диарея - у 4-х (13,3%). ПЭ была диагностирована у 2х (6,7%) больных, ГРС за время наблюдения в стационаре не развился ни у одного больного группы С. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям