М. Ш. Цициашвили список сокращений
|
|
Скачать 441.81 Kb.
|
|
На правах рукописи КРЫЖОВ Сергей Николаевич ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИЕЙ 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия А в т о р е ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и в Федеральном государственном учреждении «3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А.А. Вишневского Минобороны России» ^ доктор медицинских наук, профессор КОХАН Евгений Павлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор КУНГУРЦЕВ Вадим Владимирович доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова. Защита диссертации состоится «12» декабря 2011 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1. Автореферат разослан «28» октября 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили ^ БА брюшная аорта ВБА верхняя брыжеечная артерия ГБ гипертоническая болезнь ДПК двенадцатиперстная кишка ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИБС ишемическая болезнь сердца ИМТ индекс массы тела КТ компьютерная томография ЛЖА левая желудочная артерия НБА нижняя брыжеечная артерия ОПА общая печеночная артерия ПОЛ перикисное окисление липидов РК рентгенконтрастная СА селезеночная артерия СОЖ слизистая оболочка желудка ЭГДС эзофагогастродуоденоскопия ФК функциональный класс ХАИ хроническая абдоминальная ишемия ХГ хронический гастрит ЦДС цветное дуплексное сканирование ЧС чревный ствол ЧТА чрескожная транслюминальная ангиопластика ЯБДПК язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки ЯБЖ язвенная болезнь желудка ^ Актуальность работы Более 150 лет назад опубликовано первое сообщение о хроническом окклюзирующем поражении верхней брыжеечной артерии [Tiedemann F. Von der vereinerung und Schliessung der Pulsodern Krankheiten. Leipzig, 1843.] и более 50 лет прошло после первой публикации об успешной реконструкции [Rudick J., Warren G., Guntheroth A., Nyhus L.M. Recent observation on gastric blood flow and acid secretion. Proc. Symp. “Gastric secretion”. 1965. P. 53-69.]. Окклюзионные поражения, вызванные атеросклерозом, и компрессионный стеноз чревного ствола вследствие сдавления срединной дугообразной связкой диафрагмы, её внутренними ножками и нейрофиброзной тканью сопровождаются симптомами ишемии органов пищеварения. Клиническая картина хронической абдоминальной ишемии (ХАИ) многообразна и протекает под маской различных гастроэнтерологических патологий, что представляет существенные трудности для диагностики и последующего лечения. ХАИ ведет к формированию дегенеративно-дистрофических изменений в органах брюшной полости, которые в ЖКТ проявляются атрофией слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с эрозивно-язвенными дефектами [Зигмантович Ю.М., Загайнов В.Е. Лечение синдрома хронической абдоминальной ишемии. Нижегород. мед. журн. 2000, №4, с.11-14.]. Интравазальное поражение висцеральных артерий (атеросклероз, аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия) характерно чаще для мужчин в возрасте от 13 до 70 лет (в среднем 53 года), при этом средний возраст больных с артериитом 28 лет [Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. - М.: Москва, 2000. – с.170.]. Экстравазальный стеноз висцеральных артерий, а именно чревного ствола, характерен для 40% мужчин и 60% женщин в возрасте от 15 до 62 лет (в среднем 36 лет), преимущественно людей физического труда. Клинические симптомы проявляются в возрасте до 30 лет у 59,9% больных, от 31 до 40 лет – у 26,4%, от 41 до 50 лет - у 11% и старше 51 года у 2,7% - больных [Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашов A.M. Ишемическая болезнь органов пищеварения. - М.: Медицина, 1985. - 356 с.]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы в лечении хронической абдоминальной ишемии, главным образом оперативном, многие вопросы, относящиеся прежде всего к своевременной диагностике, остаются нерешенными. Это объясняется отсутствием патогномоничных для хронической абдоминальной ишемии симптомов и недостаточной осведомленностью врачей о данной патологии [Покровский А.В., Казанчан П.О., Дюжиков А.А. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения. -Ростов н / Д.: Изд- во РостГУ, 1982. - 321с.]. До сих пор выявляемость больных с хронической абдоминальной ишемией находится на низком уровне. Невысокая частота встречаемости ХАИ - у 2,8% больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей [Гавриленко А.В., Косенков А.Н. Диагностика и хирургическое лечение хронической абдоминальной ишемии. - М.: Москва, 2000. – с.170.] или у 3,2% больных терапевтических стационаров с хроническими заболеваниями органов пищеварения [Ойноткинова О.Ш., Немытин Ю.В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. - М.: Медицина, 2001. - 311с.], делает диагностику хронической абдоминальной ишемии затруднительной. Диагноз хронической абдоминальной ишемии при первом стационарном обследовании ставится только у 16,6% больных. Как правило, этот диагноз устанавливается лишь после повторного длительного обследования в поисках различных функциональных и органических заболеваний органов брюшной полости [Ю.М. Зигмантович, 1992; И.И. Затевахин, 2006; D.F.Ettles, 2006]. Диагностика изменений в органах брюшной полости на ранних этапах при этой патологии остается актуальной в связи с ростом и омоложением облитерирующих заболеваний сосудов. Значительно повышает возможности ранней диагностики хронической абдоминальной ишемии использование таких методов исследования, как цветное дуплексное сканирование, рентгенконтрастная аортография, компьютерно-томографическая ангиография и постоянное их совершенствование [Аракелян В.С., Макаренко В.Н., Прядко С.И., Букацелло Р.Г. Возможности компьютерной томоангиографии в диагностике поражений непарных висцеральных ветвей аорты и определение показаний к их хирургической коррекции при хронической ишемии органов пищеварения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009, Т.15, №2 (приложение), - с. 21.]. Существующие показания к хирургическому лечению, а также к выбору типа и вида хирургического вмешательства носят противоречивый характер. До сих пор в изучении этого сложного и тяжелого заболевания даже ведущие хирургические клиники обладают небольшим опытом. Стремление дать ответ на некоторые нерешенные вопросы явилось целью нашего исследования. ^ Оптимизировать диагностику и улучшить результаты хирургического лечения больных хронической абдоминальной ишемией. Задачи исследования:
Научная новизна
^ Определена схема комплексных диагностических мероприятий. Обоснован выбор наиболее информативных методов исследований. Выявлены основные факторы риска, влияющие на результаты хирургического лечения. ^ Практические рекомендации используются при комплексном клиническом и инструментальном обследовании больных хронической абдоминальной ишемией в отделениях сосудистой хирургии ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского», филиале № 2 ФГУ «ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко» и в филиале № 3 ФГУ «ГВКГ им. Академика Н.Н. Бурденко». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ. ^ 1. Хроническая абдоминальная ишемия наиболее часто встречается у больных с интравазальным поражением непарных висцеральных ветвей, преимущественно атеросклеротического генеза, а клинические проявления более выражены при экстравазальной компрессии. 2. Клиническая картина при атеросклеротическом поражении висцеральных артерий протекает более благоприятно, чем при экстравазальном сдавлении чревного ствола. 3. Наряду с рентгенконтрастной аортографией в диагностике хронической абдоминальной ишемии в качестве заключительного метода необходимо использовать компьютерно-томографическую ангиографию как более эффективный метод исследования. В качестве скринингового метода обследования у больных с подозрением на хроническую абдоминальную ишемию, в том числе на догоспитальном этапе, и динамического наблюдения в послеоперационном периоде целесообразно использовать цветное дуплексное сканирование. 4. Современные методы хирургической коррекции окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, в том числе эндоваскулярная ангиопластика, позволяют получить положительные результаты (хорошие и удовлетворительные) в ближайшем послеоперационном периоде (на момент выписки из стационара) у 87,5%, в отдаленном периоде (6 и более месяцев) - у 82% больных хронической абдоминальной ишемией. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном кафедральном совещании сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ и врачей хирургических отделений ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работы, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. ^ Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 162 источников (112 отечественных и 50 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 23 таблицами и 9 клиническими примерами. ^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включены 154 больных ХАИ, находившихся на лечении в отделениях центра сосудистой хирургии и терапевтических отделениях ФГУ «3ЦВКГ им А.А.Вишневского МО РФ». Среди пациентов преобладали мужчины - 105 человек (68,2%), женщин было 49 (31,8%). Возраст обследуемых больных с абдоминальной ишемией варьировал от 16 до 87 лет. Средний возраст составил 53,9±16,6 лет. Все больные были разделены на две группы. Первую группу (основную) составили 64 человека с гемодинамически значимыми стенозами, которым выполнялось оперативное вмешательство. Из них мужчин было 39 (60,9%), женщин – 25 (39,1%). Средний возраст составил 51,6±17,7 лет. Во вторую группу включены 90 больных с гемодинамически значимыми стенозами, лечившихся консервативно. Из них 66 (73,3%) – мужчины, 24 (26,7%) – женщины. Возраст больных в этой группе в среднем составил 54±16,6 лет. Критериями исключения из исследования являлись: 1) наличие стеноза висцеральных артерий менее 50%; 2) злокачественное новообразование органов пищеварения; 3) злоупотребление алкоголем. Учитывая морфологический характер поражения, во многом определяющий выбор тактики лечения, больные основной и контрольной групп разделены нами на две подгруппы: I – больные с интравазальными стенозами, II – с экстравазальным поражением. Причиной большинства интравазальных стенозов послужило атеросклеротическое поражение висцеральных ветвей – у 72 (91,1%) больных (средний возраст 65,1±9,7 лет). В 6 (7,6%) случаях диагностирован неспецифический аортоартериит (средний возраст 46,6±6,3 года), у 1 (1,3%) больного в возрасте 61 года установлен диагноз фиброзно-мышечная дисплазия. У 74 (98,7%) наблюдаемых нами больных с экстравазальными стенозами компрессия чревного ствола была вызвана сдавлением ножками диафрагмы, серповидной связкой, чревным ганглием, периартериальным фиброзом, либо сочетание всех этих факторов (средний возраст 43,5±15,5 лет). У 1 (1,3%) больного в возрасте 64 лет сдавление ЧС было обусловлено раком поджелудочной железы (диагноз верифицирован в послеоперационном периоде, после выполненного стентирования). Анализируя больных по возрасту, выявлено преобладание пациентов с интравазальным поражением старше 50 лет – 73 человека (92,4%), преимущественно мужчины, а экстравазальные стенозы отмечались в основном у больных в возрастных группах до 50 лет – 48 пациентов (64%). Таблица 1 ^
Оценка длительности заболевания выявила широкие границы его – от 6 месяцев до 30 лет, однако у большей части обследованных анамнез не превышал 5 лет (табл.2) Таблица 2 ^
На основании характерных анамнестических данных, жалоб, признаков нарушения кровообращения в других артериальных бассейнах, а также выслушиваемого в проекции висцеральных ветвей брюшной аорты систолического шума устанавливался диагноз ХАИ, который подтверждался результатами РК-аортографии, КТ-ангиографии, ЦДС. У всех пациентов ХАИ отмечены окклюзионно-стенотические поражения висцеральных ветвей БА более 50%. Обследование пациентов проводилось по установленному плану в соответствии с предусмотренным протоколом обследования больных ХАИ.
Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась с использованием программ «PASW Statistics 18» и «EXCEL» (Microsoft/Windows 7). Для непрерывных переменных проводился описательный статистический анализ с расчетом средних и стандартных отклонений. Сравнительный анализ количественных показателей двух выборок проводился с использованием критерия Крамера – Уэлча, а сравнение двух выборок по качественно определенному признаку – с использованием критерия Фишера. Эффективность инструментальных методов исследования изучали на основании определения их чувствительности, специфичности и точности. ^ При изучении жалоб и анамнеза выделены три ведущих симптома заболевания. У большинства обследованных больных ХАИ – 123 (83,1%) - выявлен выраженный болевой синдром. При детальном изучении его обращает на себя внимание отличие от типичной клиники язвенной болезни. Боли при ХАИ возникают, как правило, через 20-25 мин после приема пищи, зависят от объема, а не от характера съеденной пищи, продолжительность их составляет 2-2,5 часа. Большинство больных – 103 (78,6%) человека - описывают ноющий характер болей, практически не реагирующих на прием лекарственных препаратов, купирующихся, как правило, самостоятельно. В большинстве случаев боль локализуется в эпигастральной области и иррадиирует в правое подреберье - 90 больных (70,4%), реже в мезогастральной области - 15 пациентов (11,7%) и левом подреберье - 19 (14,8%), и у 4 больных (3,1%) во всех отделах живота. Вторым по частоте встречаемости симптомом хронической абдоминальной ишемии – 80 (51,9%) больных - была дисфункция кишечника, протекающая в виде симптомов желудочной и кишечной диспепсии. Клинически в большинстве случаев это выражалось в виде сочетания нескольких симптомов: тяжесть в эпигастрии – 72 (90%) и вздутие живота после приема пищи – 67 (83,7%). Реже отмечались изжога – 17 (21,2%), отрыжка - 12 (15%), запоры - 25 (31,3%), неустойчивый стул – 18 (22,5%) больных. Третьим по распространенности среди обследованных больных и характерным для ХАИ симптомом было прогрессирующее похудание, выявленное на основании жалоб у 34 (22%) пациентов. Физикальный же осмотр - расчет ИМТ - показал пониженное питание у 21 больного (13,6%). Причиной его служит сочетание нескольких факторов: болевой синдром, связанный с ним отказ больного от приема пищи и дисфункция кишечника. У большинства пациентов обеих подгрупп (с интра - экстравазальными стенозами) характерным являлось неуклонно прогрессирующее течение синдрома ХАИ. Аускультативно выявлен систолический шум в проекции ЧС и ВБА у 72 (46,8 %) больных. Распределение выявленной симптоматики у больных I и II подгрупп приведено в табл.3. Таблица 3 ^ с интравазальными и экстравазальными стенозами
*p<0,01 – по сравнению с интравазальными стенозами. Оценка количественных показателей показала, что абдоминальные боли и дисфункция кишечника достоверно чаще (p<0,01) встречалась в группах с экстравазальными стенозами. Различий в симптоматике (снижение массы тела, систолический шум в проекции висцеральных ветвей) у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами выявлено не было. Наличие сопутствующих заболеваний у больных I и II подгрупп приведено в табл.4 Таблица 4 ^
*p<0,01 – по сравнению с экстравазальными стенозами. Анализ приведенных данных показал, что поражение других сосудистых бассейнов, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь статистически значимо (p<0,01) встречается чаще у больных с интравазальными стенозами. Среди клинических форм ХАИ у наблюдаемых больных преобладала ишемическая гастродуоденопатия - 70 (45,5%) человек. Реже отмечались ишемическая панкреатопатия - 28 больных (18,2%) и сочетанные висцеропатии - 29 больных (18,8%), протекающие преимущественно в виде сочетания ишемической гастродуоденопатии и ишемической панкреатопатии. У 6 (3,9%) больных установлена ишемическая энтероколопатия. Кроме того, у 21 (13,6%) больного отмечено бессимптомное течение заболевания, соответствующее компенсированной стадии ХАИ (табл.5). Ведущей клинической формой являлась ишемическая гастродуоденопатия, встречающаяся одинаково часто в обеих подгруппах (p>0,05). Ишемическая панкреатопатия и сочетанные висцеропатии встречались чаще (p<0,01) у больных с экстравазальными стенозами (II подгруппа). Таблица 5 ^
Изучив клинические стадии течения ХАИ видно, что значительная часть больных имела стадию субкомпенсации - 99 (64,3%), компенсированная стадия установлена у 25 (16,2%), и декомпенсированная у 30 (19,5%) больных. Различия клинических стадий течения ХАИ у больных с интравазальными и экстравазальными стенозами представлены в табл.6. Таблица 6 ^
*p<0,01 – по сравнению с экстравазальными стенозами. **p<0,01 – по сравнению с интравазальными стенозами. Можно констатировать, что у больных с интравазальными стенозами компенсированная стадия встречалась чаще (p<0,01), а среди больных с экстравазальными стенозами преобладала декомпенсированная стадия (p<0,01). Различий между подгруппами больных с субкомпенсированной стадией ХАИ выявлено не было (p>0,05). ^ Изучая частоту встречаемости окклюзионно-стенотических поражений висцеральных артерий БА, проведен анализ 1848 первичных РК-аортографий, выполненных в Центре рентгенэндоваскулярной хирургии ФГУ «3ЦВКГ им А.А. Вишневского» за девять лет, который показал поражение непарных висцеральных ветвей БА у 142 (7,7%) обследованных, преимущественно ЧС и его ветвей. Локализация поражений и степень стеноза висцеральных артерий по данным РК-аортографии представлены в табл.7. Таблица 7 ^
При изучении ангиограмм у 87 (61,3%) обследованных отмечались рентгенологические признаки интравазального поражения висцеральных артерий в виде сужения сосуда от устья по всей окружности либо по нижнему контуру с нечеткими и неровными контурами, как правило, на фоне атеросклеротических изменений БА, средний возраст составил 64,1±9,3 (рис.1а). Признаки экстравазального поражения в виде сдавления по верхнему контуру проксимальной трети ЧС с неизмененной сосудистой стенкой отмечались у 55 (38,7%) обследованных, средний возраст 42,9±15,6 лет (рис.1б).      а б Рис.1. РК-аортография (боковая проекция): а – больной К., 77 лет, 19.05.2011 г. И.б. № 11247, интравазальный (атеросклеротический) стеноз проксимальной трети ЧС 75%; б – больной Т., 44 лет, 6.06.2005 г. И.б. № 12166, экстравазальный стеноз проксимальной трети ЧС 75% Анализируя полученные данные, можно сказать, что стенозы I степени у больных с интравазальными стенозами - 30 (34,4%) пациентов - встречались чаще, чем у больных с экстравазальными стенозами - 12 (21,8%) пациентов (p<0,05). Остальные 100 больных были со стенозом более 50%. Всего же аортография или селективная ангиография висцеральных артерий БА выполнена у 129 (83,8%) пациентов. Изучая частоту встречаемости окклюзионно-стенотических поражений висцеральных артерий, проведен анализ 436 первичных КТ-ангиографий, выполненных в Рентгенологическом центре ФГУ «3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ», который показал поражение висцеральных ветвей БА у 63 (14,5%) обследованных, преимущественно ЧС и его ветвей. Сосудистые изменения, обусловленные интравазальными стенозами, обнаружены у 44 (69,8%) больных. Средний возраст этих больных составил 68,1±10,7 лет. Сосудистые изменения в виде сужения просвета сосуда с неизмененной артериальной стенкой, вызванные экстравазальными стенозами, обнаружены у 19 (30,2%) пациентов, их средний возраст составил 52,6±15,4 года. Среди причин интравазальных стенозов преобладали атеросклеротические поражения, выявленные у 42 (95,5%) больных. У них наблюдались кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенке артерий, стенозирование висцерального сосуда и его постстенотическое расширение. Окклюзия артерий визуализировалась в виде четко отграниченной культи просвета сосуда. В прилежащих отделах определялись участки коллатерального кровоснабжения. У 2 (4,5%) пациентов определялись КТ-признаки неспецифического аортоартериита с характерным протяженным поражением сосуда с различной степенью выраженности периартериальной реакции. По частоте атеросклеротического поражения БА и ее ветвей поражение непарных висцеральных артерий занимает 4 место. По данным 436 КТ-ангиографий установлено, что атеросклеротическое поражение, в т.ч. в виде аневризмы чаще встречается в аорте – 295 больных (67,7%), реже в подвздошных артериях - 64 (14,7%), почечных артериях - 48 (11%) и непарных висцеральных артериях - 37 (8,5%) больных. Экстравазальные стенозы ЧС наиболее часто были обусловлены сдавлением его ножками диафрагмы, серповидной связкой, чревным ганглием - 17 (89,5%) больных. У 2 (10,5%) пациентов выявили стенозирование верхней брыжеечной артерии, вызванное гипертрофированными нервными ганглиями. Таким образом, компьютерная томография обеспечивает определение локализации, размера, формы, толщины стенок и характера поражения ЧС и ВБА, позволяет исключить другие образования брюшной полости (рис.2, а, б).   а б Рис.2. КТ-ангиография (объемная реконструкция): а – больной Б., 66 лет, 24.03.2010 г. И.б. № 8878, интравазальный (атеросклеротический) стеноз устья ЧС 80%; б – больной Ц., 47 лет, 2.12.2008 г. И.б. № 26524, экстравазальный стеноз проксимальной трети ЧС 70% Всего КТ-ангиография висцеральных артерий БА выполнена у 49 (31,8%) пациентов ХАИ. С целью уточнения места ХАИ в структуре абдоминального болевого синдрома 193 пациентам с абдоминальным болевым синдромом, находившимся на стационарном лечении по поводу хронических заболеваний органов пищеварения, выполнено ЦДС непарных висцеральных ветвей БА. Различные степени стеноза ЧС выявлены у 54 (28%) пациентов. 31 составили мужчины и 23 женщины, средний возраст 54,2±17,8 года. 20 пациентов находилось на лечении по поводу хронического панкреатита, 12 - хронических заболеваний желудка, 3 - хронических заболеваниями кишечника, а у 19 пациентов имел место сочетанный характер заболеваний органов пищеварения. С учетом данных ЦДС выделено две группы пациентов: с интравазальным поражением ЧС - 21 пациент, средний возраст которых составил (67,5±9,1лет), и экстравазальной компрессией ЧС - 33 пациента в возрасте (45,8±16,7 лет). У всех пациентов с интравазальными стенозами имелись признаки атеросклероза: уплотнение и утолщение стенки артерии, наличие атеросклеротических бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при ЦДС, изменение спектра доплеровской кривой и увеличение индекса резистентности. У пациентов с экстравазальным стенозом ЧС менее 50% средние значения показателей незначительно отличались от параметров гемодинамики у лиц контрольной группы (p>0,05) Показатели гемодинамики в ЧС по данным ЦДС представлены в табл.8. Таблица 8 ^ цветного дуплексного сканирования
Изменения гемодинамики у пациентов с экстравазальными стенозами характеризовались более выраженным, чем у пациентов без поражения висцеральных артерий, увеличением средних значений параметров кровотока в фазе глубокого выдоха Vps и Ved (на 40,4±9,4% и 54,5±11,7% соответственно), при этом снижались S/D на 24,5±13,1%, RI на 14,1±4,5% (p<0,05) (рис.3). Всего больным ХАИ ЦДС висцеральных артерий БА выполнено у 45 (29,2%) пациентов. В послеоперационном периоде для оценки отдаленных результатов оперативного лечения - 47 пациентам.   а б Рис.3. Больная М., 33 года, и\б. № 9695, экстравазальный стеноз проксимальной трети ЧС 60%. ЦДС: а – продольная, б – поперечная плоскости сканирования ЧС Нами проведено изучение эффективности КТ-ангиографии и ЦДС в выявлении и характеристике окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей брюшной аорты. В качестве «референтного» метода использовались данные РК-аортографии, с которыми сравнивались результаты выше указанных методов исследования. Эффективность лучевых методов оценивали на основании определения их чувствительности, специфичности и точности. С этой целью качественная «референтная» оценка проводилась в 2 группах больных. Первая группа – больные ХАИ с гемодинамически значимым стенотическим поражением непарных висцеральных ветвей БА, установленным на основании данных РК-аортографии. В этой группе для определения чувствительности сопоставлены с «референтным» методом результаты ЦДС (28) и КТ-ангиографии (15). Вторая группа – пациенты без клинических признаков ХАИ и поражения непарных висцеральных ветвей БА по данным РК-аортографии. В этой группе определялась специфичность ЦДС и КТ-ангиографии («референтная» оценка проводилась с результатами ЦДС (22) и КТ-ангиографии (19), выполненных обследованным больным по другим показаниям). Оба метода показали высокую чувствительность в выявлении стеноза висцеральных артерий (ЦДС - 92,8%, КТ-ангиография - 93,3%), специфичность (ЦДС – 86,3%, КТ-ангиографии - 94,7%). При этом диагностическая точность ЦДС составила 90%, КТ-ангиографии - 94,1% Результаты сопоставления эффективности КТ-ангиографии и ЦДС представлены на рис.4. В выявлении гемодинамически значимого стеноза чувствительность методов оказалась ниже (ЦДС - 53,6%, КТ-ангиография - 80%), специфичность (ЦДС – 91%, КТ-ангиографии - 94,7%), а диагностическая точность ЦДС составила 70%, КТ-ангиографии - 88,2 % Сравнительная эффективность лучевых методов в определении гемодинамически значимой степени стеноза у больных ХАИ представлена на рис.5. Изучение эффективности инструментальных методов исследования показывает, что КТ-ангиографию, наряду с РК-аортографией, оправдано применять в качестве заключительного метода при диагностике ХАИ, ЦДС - в качестве скринингового метода обследования у больных с подозрением на ХАИ, в том числе на догоспитальном этапе.  Рис.4. Эффективность лучевых методов диагностики в обнаружении стеноза у больных хронической абдоминальной ишемией  Рис.5. Эффективность лучевых методов диагностики в определении гемодинамически значимой степени стеноза у больных хронической абдоминальной ишемией ^ Лечение больных ХАИ требует комплексного подхода, включающего методы хирургической коррекции абдоминального кровотока, консервативной терапии и динамического наблюдения за больным. Ведущую роль в лечении ХАИ занимает оперативное лечение и представлено тремя группами вмешательств: 1. Условно-реконструктивные (декомпрессивные) операции, направленные на устранение экстравазальной компрессии непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, прежде всего ЧС. 2. Реконструктивные операции, направленные на ликвидацию окклюзирующего процесса, обусловленного преимущественно интравазальными причинами, и восстановление кровотока по прежнему руслу. 3. Чрезкожная эндоваскулярная ангиопластика окклюзионно-стенотических поражений непарных висцеральных ветвей БА. В нашем исследовании реконструктивные и условно-реконструктивные операции выполнены 53 пациентам. В 8 случаях выполнялись реконструктивные операции и 45 больным - условно-реконструктивные операции (экстравазальная декомпрессия). Предоперационная подготовка не отличалась от общехирургической для больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. При реконструктивных и условно-реконструктивных операциях ЧС применялась левосторонняя торакофренолюмботомия по VII-IX межреберью у 12 больных и срединная лапаротомия у 41 больного. Экстравазальная компрессия ЧС являлась одной из основных причин хронических нарушений висцерального кровообращения. Среди причин, вызвавших экстравазальную компрессию ЧС, в группе оперированных пациентов преобладало сочетание нескольких факторов, представленных в табл.9. Таблица 9 ^
Среди основных причин, послуживших проведению реконструктивных операций непарных висцеральных ветвей БА (n=8), были: атеросклероз – у 5, неспецифический аортоартериит – у 1, фиброзно-мышечная дисплазия – у 1, тромбоз ЧС после баллонной ангиопластики – у 1. У 6 пациентов выполнены резекция и аллопротезирование ЧС с применением аллопротезов («Gore-Tex», «Экофлон», «Inter Vascular»), у 1 – резекция ЧС с реимплантацией его в аорту и у 1 – аутовенозное шунтирование ЧС. Оценка результатов лечения проводилась на основании клинической картины, а также данных комплексного обследования, включая лабораторные и инструментальные методы обследования. На момент выписки результат оценивали как ближайший с учетом наличия послеоперационных осложнений. Ближайшие результаты оперативного лечения расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 87,5%, условно-реконструктивных операций - у 91,1%. Послеоперационная летальность после хирургической коррекции составила 1,9%. Ближайшие результаты оперативного лечения представлены в табл.10. Таблица 10 ^
Наиболее частыми осложнениями ближайшего послеоперационного периода были реактивный панкреатит и гематомы брюшной полости. Осложнения ближайшего послеоперационного периода представленные в (табл.11). Таблица 11 ^
Послеоперационная летальность –1 (2%) больной. В ближайшем послеоперационном периоде возникли осложнения у 11 (22,3%) пациентов из них: реактивный панкреатит – у 4 (8,2%), гематомы брюшной полости – у 2 (4,1%), ТЭЛА – у 1 (2%), ОНМК – у 1 (2%), постваготомические осложнения (гастростаз) – у 1 (2%), пневмония с отеком легких – у 1 (2%), частичное расхождение швов апоневроза – у 1 (2%). Перспективным методом лечения у больных с атеросклеротическим поражением висцеральных артерий БА является чрескожная транслюминальная ангиопластика (ЧТА), которая выполнена в 11 случаях (n=10). ЧТА со стентированием ЧС выполнялась у 10 больных ХАИ и в 1 случае применена баллонная дилатация. Предоперационная подготовка больных перед ЧТА непарных висцеральных ветвей БА соответствовала общепринятой при эндоваскулярных вмешательствах. Операции проводились под местной анестезией левосторонним плечевым доступом с выполнением прямой пункции плечевой артерии и катеризации БА. В 9 случаях ЧТА выполнялась по поводу атеросклеротического поражения ЧС и у 2 больных - в связи с экстравазальными стенозами (сдавление ЧС чревным ганглием, серповидной связкой). Ближайшие результаты после ЧТА расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) у 8 (72,7%) больных. В 2 (18,2%) случаях имели место тромбоз ЧС после баллонной дилатации и миграция стента в аорту, потребовавшие в дальнейшем применения других методов хирургической коррекции. У обоих пациентов имел место экстравазальный стеноз ЧС. Послеоперационная летальность составила – 1 (9,1%) больной (ОНМК). Отдаленные результаты оценивались на основании клинической картины, а также по данным инструментальных и лабораторных методов обследования через 6 мес и более после оперативного вмешательства. Хорошими считали результаты, если исчезали жалобы на боли в животе, предъявляемые до операции, явления диспепсии, нормализовался вес. Удовлетворительные результаты характеризовались значительным уменьшением абдоминальных болей и проявлений дисфункции кишечника, которые появлялись главным образом в период редких обострений ишемических висцеропатий. Отдаленные результаты оперативного лечения представлены в табл.12. Таблица 12 ^
* двое умерло от причин не связанных с ХАИ. Отдаленные результаты оперативного лечения расценены как положительные (хорошие и удовлетворительные) после реконструктивных операций у 71,4%, условно-реконструктивных операций - у 88,6% больных, чрескожной эндоваскулярной ангиопластики – у 62,5% больных. Современная консервативная терапия должна учитывать все возможные патогенетические механизмы ХАИ с учетом особенностей ее клинического течения и сочетания с другими заболеваниями в связи с чем, возрастает роль терапевта (гастроэнтеролога) в лечебно-диагностическом процессе ХАИ. При этом основными его задачами являются: ранняя диагностика ХАИ, выбор тактики лечения, участие в предоперационной подготовке, назначение в послеоперационном периоде профилактической патогенетической и симптоматической терапии и динамическое наблюдение. Среди всех методов хирургической коррекции (n=50) положительные отдаленные результаты получены у 41 (82%) пациента, рецидив - у 7 (14%), смерть - 2 (4%) больных. Среди неоперированных больных (n=78) отдаленные положительные результаты лечения отмечены у 12 (15,4%) больных, у 40 (51,9%) больных состояние без изменений, ухудшение - у 18 (23,1%) пациентов, смерть – у 8 (10,3%) больных, из них 3 (3,8%) умерли от осложнений ХАИ. Дальнейший анализ показал, что у неоперированных больных ХАИ с интравазальными (атеросклеротическими) стенозами (n=56) улучшение отмечено у 13 (23,2%), у 25 (44,6%) больных состояние расценено без изменений, ухудшение – у 10 (17,9%), смерть – у 8 (14,3%), из них у 3 (5,4%) от осложнений ХАИ. При этом 34 (60,7%) больных регулярно получали патогенетическую терапию. У неоперированных больных ХАИ с экстравазальными стенозами (n=22) состояние расценено без изменений - у 15 (68,2%), ухудшение – у 7 (31,8%). Пациенты данной группы получали симптоматическую терапию, как правило, в период обострений висцеропатий. Таким образом, анализ методов хирургической коррекции показал высокую эффективность оперативного лечения ХАИ. По нашему мнению, при атеросклеротических стенозах наиболее перспективным методом лечения является ЧТА, при экстравазальных компрессиях ЧС – экстравазальная декомпрессия. Отсутствие патогномоничных для хронической ишемии органов пищеварения симптомов, сходство клинической картины со многими заболеваниями пищеварительного тракта создают определенные трудности в распознании ХАИ. Внедрение современных методов диагностики позволяет своевременно выявить нарушение кровообращения по висцеральным ветвям БА и провести лечение. Результаты клинических и инструментальных исследований, а также проведенный анализ методов хирургической коррекции позволили нам (совместно с Мироненко Д.А.) создать алгоритм диагностики и лечения больных ХАИ, который представлен на схеме рис.6.  Рис.13. Алгоритм диагностики и лечения больных хронической абдоминальной ишемиейНаш опыт показывает, что необходимо активнее применять современные методики обследования у пациентов, длительное время находящихся на лечении в поликлиниках и гастроэнтерологических стационарах по поводу хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. ВЫВОДЫ
^
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям