Гелик-тест в диагностике helicobacter pylori методические рекомендации
|
|
Скачать 359.47 Kb.
|
|
Содержание
Методы диагностики Helicobacter pylori.Дыхательный тест с мочевиной Основные методы диагностики Нр и показания к их применению Анализ собственного материала. Использованная литература |
|
ФГАОУ ВПО СЕВЕРО-ВОСТОЧНЫЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.К.АММОСОВА МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕЛИК-ТЕСТ В ДИАГНОСТИКЕ HELICOBACTER PYLORI Методические рекомендации Якутск 2011Составители: к.м.н., доцент МИ СВФУ Сосина С.С. д.м.н., профессор МИ СВФУ Чибыева Л.Г. к.м.н., доцент МИ СВФУ Дайбанырова Л.В. к.м.н., доцент МИ СВФУ Карелин А. П. Методические рекомендации предназначены для самостоятельной работы студентов 2-3 курсов лечебного и педиатрического факультетов медицинского института. Северо-восточный федеральный университет, 2011 Геликобактериоз – хроническое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями, обладающими тропностью к эпителию желудка и двенадцатиперстной кишки. Helicobacter pylori (H. pylori) – грамотрицательная спиральная бактерия, впервые выделенная из ткани желудка R. Warren и B. Marshall в 1982 г., играет важную роль в развитии целого ряда заболеваний: хронического гастрита, пептической язвы, аденокарциномы, MALT – лимфомы (8,10). Место обитания НР – слизистая оболочка желудка. Более чем 90% бактерий находятся в слое слизи, покрывающем желудочный эпителий, 10% -непосредственно контактируют с поверхностью клеток желудочного эпителия. Продвижение НР по вязкой слизи обеспечивается наличием 5-6 жгутиков. Важным фактором, повышающим выживаемость бактерий, является ее способность продуцировать уреазу (9,10). Этот фермент осуществляет гидролиз мочевины до двуокиси углерода и аммиака. Бактерия защищается от воздействия кислоты «аммиачным облаком», в то же время аммиак повреждает клетки эпителия желудка, нарушая клеточное дыхание и энергетический обмен. В результате разрушается желудочный барьер, усиливается цитотоксический эффект нейтрофилов, что приводит к вакуолизации клеток (7,10) К настоящему времени имеется достаточное количество сведений о природе НР, расшифрован геном бактерии, изучен патогенез заболеваний, связанных с персистенцией НР в организме человека, в том числе язвенной болезни желудка (ЯБ) и двенадцатиперстной кишки. В геноме НР имеются гены, ассоциированные с повышенной патогенностью микроорганизма (6,7). Это, в частности, vac A, cag A, ice A, bab A. Штаммы НР, содержащие все три патогенных гена, ассоциируются с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией, усилением пролиферации желудочного эпителия в антральной части желудка и предрасполагают к развитию рака желудка (4,5). Частота заселения слизистой оболочки HР зависит в основном от социально-экономических условий и возраста. В группах населения с низкими доходами выявляется более высокая инфицированность, распространенность HР в городе значительно выше, чем в сельской местности и увеличивается с возрастом. В России, по данным РГА, инфицированность HР среди подростков составляет 50%, среди взрослого населения 80-90%. По литературным данным (Решетников О.В., Курилович С.А., Кротов С.А., Кротова О.В., Шумакова О.В.,2003) при случайной репрезентативной выборке детей, подростков и взрослого населения г. Новосибирска сероположительными в отношении хеликобактерной инфекции оказались среди детей – 43 %, подростков 55,4 % и взрослых 88,4 %.Наиболее вероятный путь распространения инфекции – фекально-оральный (3). Считают, что НР – особый патоген, который у большинства инфицированных вызывает хронический хеликобактерный гастрит, о наличии которого большинство пациентов и не догадывается, так как он протекает бессимптомно. И лишь крайними исключениями являются либо язвенная болезнь и рак, либо полное отсутствие заболевания. Таким образом, НР, приспособившись в результате длительной эволюции, регулирует у большинства инфицированных иммунную систему так, что ее ответ становится неопасным ни для бактерии, ни для хозяина. Надеяться на самоизлечение от Нр-инфекции наивно. Оно возможно только тогда, когда ресурсы «экологической ниши» для НР будут исчерпаны, т.е. когда разовьется выраженный атрофический гастрит, кишечная метаплазия, снизится желудочная секреция и НР исчезнут, совершив «щелочное самоубийство», либо будут вытеснены другой популяцией микроорганизмов (грибов, лактобактерий и др.), для которых среда обитания станет пригодной. Установлено, что НР усиливает пролиферацию эпителиоцитов, как в антральном отделе, так и в теле желудка. Нормализация пролиферации после эрадикации НР отличается в антральном отделе и в теле желудка. Если в антральном отделе она наступала сравнительно быстро, то в теле желудка нормализация происходила по прошествии 6 месяцев после эрадикации, так как лимфоцитарная инфильтрация уменьшается медленно по мере естественной элиминации клона лимфоцитов. Антральный гастрит может быть как неатрофическим, так и атрофическим, часто – активным. Наиболее часто НР выявляются при неатрофическом гастрите, при атрофическом их находят реже. Допускают, что хеликобактерный фундальный гастрит, который, правда, встречается редко, может быть причиной развития гигантских складок слизистой оболочки, а антральный и пангастрит – эрозивных форм. При этом речь идет о хронических эрозиях, в которых в отличие от острых дно образовано фибриноидным некрозом и фибриноидом. Клиника. У больных с хеликобактерным гастритом отмечаются неприятные ощущения (тяжесть, чувство переполнения, незначительная боль) в эпигастральной области. Боли носят ноющий характер, наступают после еды, продолжаются 1-1,5 ч, после чего самопроизвольно угасают. Боли более выражены после приема острой, жареной и жирной пищи, при быстрой (торопливой) еде и уменьшаются после отрыжки (воздухом, съеденной пищей). Боли (или чувство тяжести) носят постоянный и длительный характер, продолжаясь весь период обострения. У 70% больных выявляют гиперсекрецию соляной кислоты, у 30% - нормальную кислую продукцию. Характерна склонность к запорам. Иначе говоря, клиническая симптоматика сходна с таковой при язвенной болезни. Гастрит выявляется у 100% больных язвенной болезнью при любой локализации язвы, и поэтому его рассматривают как один из факторов язвообразования. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с НР, характеризуется более тяжелым течением и характерной морфологией. Обострения не носят сезонный характер, а характеризуются индивидуальным графиком с ремиссиями от 3 недель до 1 года. Среди многочисленных осложнений встречаются кровотечение, перфорация и пенетрация язв, рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки, пилоростеноз и др. Возможно также бессимптомное течение хеликобактериоза, которое подтверждается лишь обнаружением возбудителя в слизистой оболочке желудка и ДПК. Максимальная продолжительность бактерионосительства в этом случае не установлена (1). ^ Различают 2 группы методов диагностики хеликобактериоза.
- гистологический - бактериоскопический - бактериологический - биохимический (уреазный тест) 2. Неинвазивные (не требуют биопсии) - серологический - ПЦР - дыхательные - определение антигена НР в кале (ИФА) Инвазивные методы Гистологические методы получили широкое распространение, так как позволяют быстро обнаружить Нр в биоптатах и одновременно изучить морфологические изменения в слизистой оболочке. Частота выявления НР с помощью гистологического метода хорошо корригирует с другими методами и составляет не менее 75-80%. В последнее время разработаны новые методы, среди которых наиболее чувствителен иммуноцитохимический с применением моноклональных антител и комплекса авидин-биотин-пироксидазы. Весьма обнадеживающие результаты получены при выявлении НР методом гибридизации ДНК в обычных парафиновых срезах. Методика не только чувствительна, но и высоко специфична, с ее помощью можно идентифицировать различные штаммы хеликобактера и понять природу повторного заражения после успешного лечения (новая ли эта инфекция или размножение сохранившихся бактерий). Гистологический метод достаточно надежен и является «золотым стандартом» в диагностике хеликобактериоза. Бактериоскопия – для цитологического исследования используются мазки-отпечатки (1-2 и более), полученные при эндоскопии из биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка. Применяемые паноптические методы окраски позволяют выявить морфологические особенности строения ядер и цитоплазмы клеток слизистой оболочки, наличие Нр, ориентировочно оценить количество микроорганизмов. При изучении НР в гистологических или цитологических препаратах можно выделить 3 степени обсемененности слизистой оболочки: 1 – слабая: до 20 микробных тел в поле зрения; 2 – умеренная: от 20 до 50 микробных тел в поле зрения; 3 – высокая: более 50 микробных тел в поле зрения. При обнаружении в мазках – отпечатках Нр выявляется также и клеточная инфильтрация, характеризующиеся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов. Бактериологический метод – культивирование НР на специальных средах, обогащенных протеином (кровяной, шоколадный агар), в микроаэрофильных условиях. Материалом исследования являются биоптаты из СО желудка или ДПК, полученные в условиях максимальной стерильности. На кровяной питательной среде хеликобактер на 3-5 сутки формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые колонии диаметром 1-3мм. В дальнейшем проводится идентификация выделенных культур, исследуются их морфологические, тинкториальные свойства, подвижность и другие специальные исследования в зависимости от возможностей и задач, стоящих перед исследователем. Метод позволяет оценить количественно рост микроба, идентифицировать его штамм и определить чувствительность к антибиотикам. .. Биохимический – наиболее простой из инвазивных методов, основан на определении уреазной активности в биоптате. По скорости выявления персистирующей НР в СО цитологическому не уступает экспресс-метод, основанный на уреазной активности НР. Тест состоит из геля-носителя, содержащего 20г/л мочевины, бактериологического агента (0,02% азид натрия) и фенол-рота (0,05%) в качестве индикатора рН. Индикатор меняет цвет от желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз мочевины с образованием аммиака, сдвигающего рН среды в щелочную сторону. Готовая стерильная среда разливается по 0,2 мл в плашки из синтетического материала. Биоптат СО, полученный при эндоскопии, помещают в углубление («луночку») плашки. Малиновое окрашивание теста, наступившее вслед за этим, свидетельствует о наличии в биоптате Нр. Изменение цвета среды происходит только в том случае, если в биоптате есть уреаза, «выработання» НР. Время изменения окраски теста косвенно свидетельствует о количестве жизнеспособных бактерий. Появление малинового окрашивания в течение первого часа соответствует значительной инфицированности СО НР (+++), в течение последующих двух часов – умеренной (++), к концу суток – незначительной (+), если же окрашивание наступает в более поздние сроки – результат считается отрицательным. Неинвазивные методы Среди неинвазивных методов в мире наиболее распространен серологический метод – определение в крови пациента методом ИФА специфических антител к НР. У всех больных, инфицированных НР, в СО желудка и, соответственно, в двенадцатиперстной кишке образуются антитела. Специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов хеликобактера отчетливо регистрируется через 3-4 недели после инфицирования. Антитела могут быть определены различными методами (в реакции преципитации и др.), но наибольшее значение имеет метод иммуноферментного анализа (ИФА). Этим тестом выявляются антитела IgG, IgA, IgM классов в сыворотке крови, а также секреторные IgA, IgM в слюне и содержимом желудка. В практике используют ИФА по определению IgG и реже IgA-антител в сыворотке крови. Преимущество метода состоит в том, что он выявляет факт инфицирования не только при манифестных, но и при субклинических формах, а также в стадиях ремиссии заболевания. Следует также иметь в виду, что тест остается положительным еще не менее месяца после успешной ликвидации НР, а на ранней стадии, в течение 2-3 недель с момента инфицирования, тест оказывается отрицательным. Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – определение по ДНК присутствия НР в желудке, высокочувствительный, но дорогой. Для определения ДНК НР в биоптатах используются праймеры, специфичные для фрагмента ure C гена НР. Фрагменты анализируемой ДНК проявляются в виде светящихся оранжево-красных полос при УФ-облучении с длиной волны 310 нм. Дыхательные методы – наиболее простые и безопасные для больного, основаны на определении нарастания в выдыхаемом воздухе продуктов гидролиза принятой внутрь мочевины под влиянием уреазы хеликобактера. В зависимости от регистрируемого в выдыхаемом воздухе вещества, существуют углеродные тесты (по С14 и С13) и аммиачные (аэротест, хелик-тест). В широкой клинической практике обычно применяют экспресс-методы. Они основаны на уреазной активности HР. Уреазный тест – наиболее простой и наименее дорогостоящий метод диагностики. Его преимущество – быстрое получение результатов. Он основывается на способности НР вырабатывать уреазу, которая превращает мочевину в аммиак и бикарбонат, что можно определить по изменению цвета индикатора. ^ – неинвазивный, необременительный для больного, высокочувствительный (95-96%) метод, проводится с использованием индикаторных трубок. Исследуемый в течение определенного времени дышит в трубку, в которую компрессором нагнетается выдыхаемый воздух. Затем ему предлагается выпить раствор, содержащий мочевину и через 3 минуты повторить тест. По характеру изменения окраски с помощью стандартных таблиц выявляется наличие и степень обсемененности HР. Наиболее частая причина ложноотрицательных результатов – проведение дыхательного теста через слишком короткий промежуток времени после проведения лечения. Тест повторяют через 6 недель после завершения лечения и при подозрении на рецидив, когда эндоскопию выполнять не обязательно (1,2). Для достоверной диагностики НР рекомендуют использовать не менее двух методов у каждого больного. ^
Инструкция по выполнению методики ГЕЛИК - тест (UBT-диагностика Helicobacter pylori) с использованием микрокомпрессора ELITE и индикаторной трубки ИТ-NH3 1.Вставить индикаторную трубку одним концом в шланг аспиратора (микрокомпрессор ELIT-801 или 802 модифицированный). 2.Поместить свободный конец трубки в ротовую полость обследуемого так, чтобы она находилась под углом 45 градусов к небу, но не касалась его. 3.Воткнуть штепсельную вилку аспиратора в розетку, таким образом включить его. 4.Засечь время, указанное на корпусе аспираторе при его градуировке. Для трубки ИТ-NH3 оно составляет 0,6+/-0,2 минуту и зависит от мощности и других рабочих характеристик аспиратора. По истечении этого времени трубку вынуть, а аспиратор выключить. 5.Вынуть трубку из шланга аспиратора. 6.Измерить высоту окрашенного столба линейкой (в миллиметрах). Полученное число означает базовую концентрацию аммиака в ротовой полости (С 1).Общая погрешность такого измерения 30%. 7.Дать обследуемому выпить раствор карбамида в 10 мл воды. Обязательно дать пациенту запить раствор карбамида 10 мл чистой воды (см.п.3 Примечания). 8.Спустя 3+/-0,5 минуты вновь вставить трубку в шланг аспиратора тем концом, который был свободен при первом измерении. Поместить конец трубки в ротовую полость под углом 45 градусов к небу, так, чтобы трубка не касалась его. 9.Вторично выполнить п.п.3-6. Полученное число означает нагрузочную концентрацию аммиака в ротовой полости в (С-2). 10.Вычесть из С-2 С-1.Полученное число означает нагрузочную концентрацию аммиака в ротовой полости в (/\С). Если приростом нельзя пренебречь, то есть он более 2 мм, то инфицирование НР присутствует. Для точной оценки можно воспользоваться номограммой и выполнить п.п.11-13 инструкции. 11.Отметить на номограмме точку по вертикальной оси и точку по горизонтальной оси. 12.Отметить точку пересечения линий параллельных осям из этих точек. 13.Оценить полученный результат по номограмме. Если точка пересечения лежит вне сектора эллипсов с центром в начале координат, то инфицирование НР несомненно. Если точка пересечения лежит в сектора первого эллипса, то есть вблизи от начала координат, то отсутствие инфицирования НР несомненно. Примечание: 1.В упрощенном варианте оценки можно не измерять базальную концентрацию аммиака и не выполнять пункты 4-6 и 11-13, а после пункта 3 сразу приступить к п.7. 2. В случае высокой базальной концентрации (С 1 превышает 4 мм) тест на НР считается положительным и нагрузочное измерение можно не проводить, то есть методика сводиться к методике методика «АЭРОТЕСТ»). Пациента нужно обследовать и на лямблии (L) если показатели теста находятся в «красной» зоне. 3.При оценки уреазной активности ротовой полости (вариант контроля эрадикации НР в ротовой полости) ротовую полость ополаскивают указанным в п. 7 раствором карбамида и выплевывают его не проглатывая. ^ Материалом для исследования явились данные результатов исследования Helicobacter pylori (НР) неинвазивным дыхательным методом («хелик-тест») больных с патологией желудочно-кишечного тракта функционального отделения Республиканской больницы №1- Национального Центра Медицины. Всего было обследовано 501 человек, из них взрослых – 147 (мужчин – 68, женщин – 79), детей – 354 (мальчиков - 159, девочек – 195). По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии больные распределялись: - Хроническим гастритом – 248 больных:
- язвенной болезнью желудка и ДПК– 21 - хроническим гастродуоденитом – 232 Из них: Взрослые с: - хроническим гастритом – 86
- язвенной болезнью – 19 - хроническим гастродуоденитом - 32 Таблица 1. Выявление НР (+) у обследованных по диагнозам
Из таблицы 2 видно, высокая инфицированность Нр(+) определено у больных с поверхностным гастритом и эрозивным гастритом, и меньшая инфицированность – 83,3% у больных с атрофическим гастритом. Это Таблица. Инфицированность Нр по заболеваниям
Наибольшая инфицированность у мужчин отмечается при хроническом гастродуодените, у женщин при атрофическом гастрите. Меньшая инфицированность отмечается у мужчин при атрофическом гастрите, у женщин при хроническом гастродуодените.
У мальчиков наибольшая инфицированность отмечается при язвенной болезни (100%), у девочек при эрозивном гастрите (100%). Меньшая инфицированность наблюдается у мальчиков при поверхностном гастрите (83,3%), у девочек при хроническом гастродуодените (82,3%). Таблица. Распределение по заболеваниям среди взрослых
Среди взрослых больных наибольшая заболеваемость наблюдается поверхностным гастритом, наименьшая атрофическим гастритом. Таблица. Распределение по заболеваниям среди детей
У детей преобладают хронические гастродуодениты и поверхностные гастриты, отсутствует атрофический гастрит и имеется незначительное количество язвенной болезни и эрозивного гастрита. Таблица 2. выявление НР у обследованных взрослых
Таблица 3. выявление Нр у обследованных детей
Из таблицы видно, что у 87% обследованных отмечается инфицирование Нр, и только у 13% отрицательный результат, что подтверждает этиологическое значение Нр в развитии гастродуоденальных заболеваний. Среди детей большая инфицированность отмечается у девочек - 90,3% и меньшая у мальчиков - 83, 7%. У взрослых инфицированность больше у женщин - 87,4%, у мужчин – 85,1%. У обследованных незначительное инфицирование (+) установлено у 15%, умеренное инфицирование (++) у 40,2% и значительная (+++) у 44,8% обследованных.     Таблица 3. Таблица 4. Диагностика НР у больных с поверхностным гастритом Взрослые:
Дети:
Из данных таблицы видно, что у больных с поверхностным гастритом Таблица 5. Диагностика НР у больных эрозивным гастритом
Таблица 6. Диагностика НР у больных с язвенной болезнью взрослые
Дети
Отсутствие Нр у больных с язвенной болезнью, по-видимому, объясняется ранее проведенной антибактериальной терапией. Больных с незначительной инфицированностью в 3 раза меньше чем больных со значительной инфицированностью и в 2 раза меньше больных с умеренной инфицированностью. Таблица 7. Диагностика НР у больных с хроническим гастродуоденитом
Данные таблицы 7 показывают Нр(+) у 86,5% и Нр(-) у 13,5% больных с хроническим гастродуоденитом. По степени инфицированности больных с умеренной инфицированностью чуть больше больных со значительной инфицированностью, больных с незначительной инфицированностью почти в 4 раза меньше чем у вышеуказанных. Таблица 8. Диагностика Нр у больных с атрофическим гастритом
У больных с атрофическим гастритом Нр(+) в 83,3% случаев, Нр(-) в 16,7% случаев. Среди Нр(+) больных - 3 с умеренной и 2 со значительной инфицированностью. Таблица 10. Диагностика НР после лечения Данные больные с диагнозом поверхностный гастрит ассоциированный с Нр, прошли курс лечения тройной схемой эрадикации Нр (метронидазол+амоксициллин+омез)
Из таблицы видно, что после проведенного лечения Нр(+) у 86,7% и Нр(-) у 13,3% больных. Это, по-видимому, объясняется неправильным подходом к эрадикации (к каждому больному нужен индивидуальный подход: выяснить когда и чем лечился, и какие эффекты наблюдались от ранее проведенной терапии), ложноотрицательными результатами (наиболее частая причина ложноотрицательных результатов – проведение дыхательного теста через слишком короткий промежуток времени после проведения лечения. Тест повторяют через 6 недель после завершения лечения и при подозрении на рецидив, когда эндоскопию выполнять не обязательно (1,2), не эффективностью эрадикационных препаратов, имеющихся в наличии в ЛПУ РС(Я). Материалом для исследования явились данные результатов исследования НР-инфекции неинвазивным дыхательным методом («хелик-тест») функционального отделения РБ№1-НЦМ Всего было обследовано 501 человек. ( взрослых – 147 (мужчин – 68, женщин – 79) и детей – 354 (мальчиков - 159, девочек – 195). Таблица 1. Данные «хелик-тест» у обследованных больных.
По данным «хелик-тест» у детей и взрослых с различными формами гастроэнтерологической патологии выявлены НР(+) результаты у 87,2%, причем у взрослых в случаях поверхностного гастрита в 17% выявлялась средняя степень, и у 83% - высокая степень инфицированности. При атрофическом гастрите и полипозе желудка высокая степень инфицированности НР выявлялась от 80% до 100%, при эрозивном гастрите -91%, при язвенной болезни –от 73% до 100%. У детей с хроническим гастродуоденитом инфицированность слизистой НР выявлена у 87%. НР–инфицированность среди обследованных детей и взрослых с различной патологией желудочно-кишечного тракта по данным дыхательного теста оказалась очень высокой (87,2%), что соответствует также данным К.С.Лоскутовой, В.А. Аргунова (2006), выявивших 73,4-78,8% инфицированности НР в гистологических препаратах слизистой желудка у коренного и пришлого населения республики. Таким образом, НР-инфекция является основным фактором риска развития патологии желудка, требующей серьезного подхода к профилактике и лечению этих заболеваний. ^ 1. Инфекционные болезни у детей / Под ред. В.В. Ивановой. М.: МИА, 2002. С. 82-89. 2. Справочник по гастроэнтерологии / И.Н. Броновец, И.И. Гончарик, Е.П. Демидчик, М.Н. Сакович. Мн.: Беларусь, 1997. С. 90-92. 3. Курилович С.А., Решетников О.В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения Западной Сибири. Под ред. академика РАМН Ю.П. Никитина. Новосибирск. 2000. – 165с. 4.Yu J., Leung W.K., Go M.Y.Y. et al. Relationship between Helicobactery pylori babA2 status with gastric epithelial cell turnover and premalignant gastric lesions // Gut. – 2002 – Vol. 51. – P. 480-484. 5. Zambon C.F., Navaglia F., Basso D. et al. Helicobacter pylori babA2, cagA and s1 vacA genes work synergistically in causing intestinal metaplasia // J. clin. Pathol. – 2003. – Vol. 56. – p. 287 – 291. 6. Irenoue T., Maeda S., Ogura K. et al. Determination of Helicobacter pylori Virulence by Simple Gene Analisys of the cag Pathogenicity Island // Clin. Diag. Lab.Immunol. – 2001. – Vol/ 8, №1. – P. 181 – 186. 7. Suerbaum S., Michetti P. Helicobacter pylory Infection // New Engl. J. Med. – 202. – Vol. 347, № 15. – P.1175-1186. 8. Ricci V., Zarrilli R., Romano M. Voyage of Helycobacter pylori in human stomach: odyssey of a bacterium // Digest. Liver Dis. – 2002. – Vol. 34, №1. – P. 2-8. 9. Go M.F. Review article: natural history and epidemiology of Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002.-Vol.16, suppl. 1. –P. 3-15. 10. Макаренко Е.В. Клиническое значение факторов патогенности Helicobacter pylori // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2005- №3.- Том 15.- С.22-27. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям