Рекомендации espghan/naspghan по Helicobacter pylori инфекции у детей Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Жерносек В. Ф., Почкайло А. С.)
|
|
Скачать 1.41 Mb.
|
|
Жерносек В.Ф. Актуальные проблемы диагностики и лечения соматических болезней у детей// Видаль специалист Беларусь. Справочник «Педиатрия». – М.:ЮБМ Медика Рус, 2012. С. 411- 491. Указатель включенных материалов Аллергический ринит Атопический дерматит Бронхиальная астма Крапивница и ангионевротический отек Антигистаминные препараты Пиелонефрит Тубулоинтерстициальный нефрит Острый постстрептококковый гломерулонефрит Нарушения ритма сердца Артериальная гипертензия Острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца Ювенильный артрит Системная красная волчанка Системная склеродермия Системные васкулиты Слизисто-кожный-лимфонодулярный синдром Лекарственные средства, применяемые для лечения ревматических болезней у детей Миокардиты Хроническая сердечная недостаточность Железодефицитная анемия (Жерносек В.Ф., Попова О.В.) Кашель у детей Острые бронхиты у детей Внебольничная пневмония у детей Рекомендации ESPGHAN/NASPGHAN по Helicobacter pylori инфекции у детей Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Жерносек В.Ф., Почкайло А.С.) Антисекреторные препараты Пищевая аллергия Дисбактериоз кишечника Белково-энергетическая недостаточность (Жерносек В.Ф., Попова О.В.) Дефицит кальция Витаминодефицитные состояния Основная литература ^ Аллергический ринит –– заболевание, возникающее после контакта с аллергеном и обусловленное IgE–опосредованным воспалением слизистой оболочки носа, с характерными симптомами (ринорея, назальная обструкция, зуд носа, чихание), обратимыми спонтанно или под влиянием лечения. Классификация. Согласно последним официальным рекомендациям ВОЗ выделяют две формы аллергического ринита: интермиттирующий и персистирующий, а также две градации тяжести: легкий, умеренный/тяжелый (табл. 1). Таблица 1 –– Классификация аллергического ринита
Таблица 2 –– Влияние медикаментов на симптомы ринита
Интраназальные глюкокортикостероиды – препараты:
В программе ARIA (2007) выделяют три ступени терапии. Первая соответствует легкому интермиттирующий риниту, вторая –– умеренному/тяжелому интермиттирующий и легкому персистирующему варианту, третья –– умеренному/тяжелому персистирующему (табл. 3). Таблица 3 –– Ступенчатая схема терапии аллергического ринита
Таблица 4 – Лекарственные формы глюкокортикостероидов для лечения аллергического ринита у детей
Важной составляющей терапии аллергического ринита является ведение детей с сопутствующими бактериальными синуситами. Программа лечения бактериального синусита включает: 1. Уменьшение воспалительного отека слизистой полости носа с целью улучшения аэрации придаточных пазух. 2. Противовоспалительная терапия. 3. Антибактериальное лечения. При нетяжелых бактериальных синуситах могут назначаться местные антибактериальные препараты и комбинированные лекарственные препараты, содержание антибактериальное средство, сосудосуживающий и противоспалительный компоненты. Хорошо зарекомендовали себя препараты фрамицетина (например, Изофра) и средства на основе комбинации неомицина, полимиксина, дексаметазона и фенилэфрина (например, Полидекса). Изофра в виде назального спрея у детей применяется по одной пульверизации в каждый носовой ход 3 раза в день в среднем в течение 7 дней. Полидекса в виде назального спрея у детей в возрасте от 2,5 до 15 лет дозируется по одной пульверизации в каждый носовой ход 3 раза в сутки (5–10 дней). ^ Атопический дерматит (синдром атопической экземы/дерматита) –– хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием. Классификация атопического дерматита представлена в табл. 5. Таблица 5 –– Классификация атопического дерматита у детей
^ 1. Элиминация причинно–значимых аллергенов и неспецифических триггеров, создание гипоаллергенного быта. 2. Организация гипоаллергенного питания. 3. Лечебно–косметический уход за кожей. 4. Рациональная местная противовоспалительная терапия. 5. Системная фармакотерапия: антимедиаторная терапия, применение препаратов профилактического мембраностабилизирующего действия, коррекция обменных нарушений, лечение сопутствующих заболеваний. 6. Немедикаментозные воздействия. 7. Обучение пациента и его семьи. Лечебно–косметический уход за кожей. Определяющую роль при уходе за кожей пациентов с атопическим дерматитом играет ее увлажнение. Показаны ежедневные гигиенические ванны, смягчение кожи после ванны и несколько раз в течение дня. Увлажняющие и смягчающие средства необходимо наносить на кожу ребенка столько раз в течение суток, сколько в этом есть необходимость. Многие современные лечебно–профилактические средства оказывают одновременно увлажняющий и смягчающий (липидовосстанавливающий) эффект. Для гигиенического ухода рекомендуются специальные средства ухода различных косметических серий. В последние годы широко используются препараты на основе провитамина В5 (например, крем «Бепантен»). Купать ребенка следует ежедневно (за исключением случаев распространенной гнойничковой или герпетической инфекции). Длительность купания должна составлять не менее 15–20 минут, необходимых для насыщения рогового слоя кожи водой. Необходимо использовать для купания воду температуры 35–36°С. Горячая вода вызывает обострение кожного процесса. Хлорированную водопроводную воду перед купанием следует отстаивать в ванне в течение 1–2 ч с последующим нагреванием или добавлением кипятка. Местная противоспалительная терапия. Для местной противовоспалительной терапии атопического дерматита применяют:
Из топических стероидов в настоящее время чаще всего применяются препараты:
Из ингибиторов кальциневрина в настоящее время широко применяются препараты пимекролимуса и такролимуса. Коммерческое название препарата пимекролимуса – Элидел. Показан при легком и среднетяжелом атопическом дерматите. Выпускается в виде 1% крема в тубах по 15 г. Применяется начиная с 3 месяцев жизни. Крем наносится на кожу 2 раза в сутки тонким слоем, не следует наносить препарат на слизистые оболочки. Стойкий клинический эффект препарат оказывает на 5–й день терапии. Лечение проводится повторными курсами. Длительность терапии не ограничена. Препараты такролимуса показаны при атопическом дерматите средней тяжести и тяжелом. Лечение пораженных участков кожи проводится до полного исчезновения проявлений атопического дерматита. Как правило, улучшение отмечается в течение первой недели лечения. Такролимус может применяться кратковременно или продолжительно в виде периодически повторяющихся курсов терапии. Лечение следует возобновлять при появлении первых признаков обострения атопического дерматита. Купирование обострения кожного процесса с экссудацией целесообразно проводить с помощью гормоносодержащего лосьона или эмульсии. При отсутствии мокнутия терапию начинают со стероидного крема или мази. При наслоении бактериальной инфекции применяют комбинированные препараты, в состав которых входят кортикостероид, антибактериальный и антигрибковый компоненты. В тяжелых случаях проводится системная фармакотерапия цефалоспоринами третьего поколения или аминогликозидами, по показаниям –– противогерпетическими (ацикловир) и противогрибковыми (флуконазол) препаратами. После купирования остроты процесса в местную терапию по показаниям могут включаться препараты, обладающие репаративными свойствами (гели и мази солкосерила, актовегина, масла шиповника, облепихи и др.). В настоящее время принята четырехступенчатая терапия атопического дерматита (Europen Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/PRACTALL Consensus Report, 2006) (табл. 6). Таблица 6 –– Ступенчатая терапия атопического дерматита
^ Бронхиальная астма –– хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, проявляющейся повторными эпизодами свистящего дыхания, одышки, чувством сдавления в груди или кашлем, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно обусловлены распространенной, но вариабельной обструкцией бронхов, обратимой часто спонтанно или под влиянием лечения. ^ Существует несколько принципов классификации бронхиальной астмы. Большинство подходов предусматривает классификацию по этиологии с выделением ведущего внешнесредового сенсибилизирующего агента. Выделяют астму аллергическую и неаллергическую. Аллергическую подразделяют на IgE–опосредованную и не–IgE– опосредованную. Однако такой подход мало применим к пациентам, у которых внешнесредовой фактор не идентифицирован. В последнее время доминирующей стала классификация, основанная на степени контроля астмы: контролируемая, частично контролируемая, неконтролируемая астма (табл. 7). Таблица 7 –– Уровни контроля бронхиальной астмы
Традиционной является классификация бронхиальной астмы по степеням тяжести с учетом частоты и характера симптомов, характеристик бронхиальной проходимости и ее вариабельности в течение суток. Выделяют бронхиальную астму: легкую интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести персистирующую и тяжелую персистирующую (табл. 8). Таблица 8 –– Классификация тяжести бронхиальной астмы по клиническим признакам перед началом лечения [«GINA», 2002]
Таблица 9 –– Градации степени тяжести приступа бронхиальной астмы у детей
Лечение бронхиальной астмы. Программа бронхиальной астмы включает:
Лекарственные средства для контроля бронхиальной астмы у детей представлены несколькими группами:
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) признаны наиболее эффективной контролирующей терапией бронхиальной астмы для детей всех возрастов. В соответствии с рекомендациями GINA–2010 для детей старше 5 лет жизни выделяют низкие, средние и высокие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (табл. 10). У детей до 5 лет для стартовой терапии рекомендуются низкие дозы ИГКС (табл. 11). ^ GINA–2010)
Таблица 11 –– Низкие суточные дозы ингаляционных кортикостероидов для детей младше 5 лет [Asthma management and prevention in children 5 years and younger [GINA, 2009].
Антилейкотриеновые препараты. Доказана их эффективность для контроля астмы у детей старше 2 лет жизни. Они могут применяться при всех степенях тяжести бронхиальной астмы. Однако антилейкотриеновые препараты менее эффективны по сравнению с низкими дозами ИГКС. Они также используются в комбинированной терапии с ИГКС. Но комбинация низких доз ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами менее эффективна при среднетяжелой астме, чем средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (GINA–2010). Чаще используются препараты монтелукаста и зафирлукаста. Монтелукаст (Сингуляр, Синглон) выпускается в жевательных таблетках по 4 мг (для детей 2–5 лет), 5 мг (для детей 6– 15 лет) и 10 мг (для пациентов с 15 лет). Принимается 1 раз в сутки. Длительнодействующие ингаляционные бета–2–агонисты. Наибольшее распространение получили сальметерол и формотерол. В настоящее время не используются в качестве монотерапии. Их назначают дополнительно к средним дозам ИГКС детям старше 5 лет при недостаточно контролируемой астме. Выпускаются комбинированные препараты на основе ингаляционного кортикостероида и бета–2–агониста длительного действия: флютиказон/сальметерол (Серетид, зарегистрирован с 4 лет жизни), будесонид/формотерол (Симбикорт, зарегистрирован с 6 лет жизни). Пролонгированные теофиллины. Препараты могут быть эффективны в качестве монотерапии, а также могут назначаться в составе комбинированной терапии с ингаляционными или пероральными глюкокортикостероидами у детей старше 5 лет. Но эффективность теофиллинов ниже по сравнению с низкими дозами ИГКС. При необходимости применения дозы пролонгированных теофиллинов, превышающей 10 мг/кг/сут, требуется мониторинг их уровня в сыворотке крови, так как возрастает риск побочных эффектов. Наибольшее распространение получили Теотард (капсулы по 200 мг). Анти–IgЕ–антитела (омализумаб). Они могут с успехом применяться у детей старше 6 лет со среднетяжелой и тяжелой персистирующей IgE–опосредованной бронхиальной астме, не контролируемой лекарственными средствами. Кромоны (натрия кромогликат/ недокромил натрия). На сегодняшний день они имеют ограниченное значение в контролирующей терапии бронхиальной астмы у детей. Эксперты GINA–2010 отмечают, что эффект длительной терапии кромонами не превышает эффект плацебо. Длительнодействующие пероральные β–2–агонисты. С учетом вероятных побочных эффектов значение их в контролирующей терапии бронхиальной астмы невелико. Наибольшее распространение получил кленбутерол. Системные глюкокортикостероиды, Принимая во внимание их побочное действие, не рекомендуются для длительного применения при астме. Возможно их назначение коротким курсом при лечении тяжелых обострений заболевания. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы. В рекомендациях комитета экспертов программы GINA–2010 для детей старше 5 лет предлагается пять ступеней терапии астмы. На всех ступенях терапии в режиме по требованию для купирования острых симптомов астмы назначаются короткодействующие β–2–агонисты. Ступень 1. Контролирующие препараты не назначаются. Ступень 2. Назначаются низкие дозы ИГКС (препараты выбора) или антилейкотриеновые препараты. Ступень 3. Выбирается один из режимов терапии: низкие дозы ИГКС в сочетании с длительнодействующими бета–2–агонистами (терапия выбора), или средние дозы ИГКС, или низкие дозы ИГКС в сочетании с антилейкотриеновыми препаратами, или низкие дозы ингаляционных кортикостероидов в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Ступень 4. Стартовая терапия средними или высокими дозами ИГКС в сочетании бета–2–агонистами длительного действия, к которым может быть дополнительно назначен антилейкотриеновый препарат и/или длительнодействующий теофиллин. Ступень 5. К терапии третьей ступени дополнительно показана невысокая доза орального глюкокортикостероида. Лечение анти–IgE–антителами. Ступенчатая терапия бронхиальной у детей до 5 лет, предложенная комитет экспертов документа «Asthma management and prevention in children 5 years and younger.GINA, 2009» представлена в таблице 112. Таблица 12 –– Ведение астмы, основанное на концепции контроля у детей до 5 лет жизни
Фармакотерапия острого периода. При легком приступе бронхиальной астмы достаточно результативной является однократная ингаляция 2агониста (12 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер). При отсутствии технических возможностей для аэрозольтерапии как альтернатива рекомендуется прием 2агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. При приступе средней тяжести оказание помощи начинают с ингаляции селективных 2агонистов короткого действия: 12 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в возрастной дозе через небулайзер до трех раз с интервалом 20 мин в течение 1 часа. Значительно менее эффективен прием внутрь 2агонистов короткого действия. При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится оксигенотерапия для поддержания адекватного уровня SaO2. Кислород может подаваться любым доступным методом: при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки. Медикаментозная терапия включает повторное ингалирование 2агониста короткого действия по 12 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в высшей возрастной дозе через небулайзер (лучше в сочетании с Мхолинолитиком) трехкратно с интервалом 20 мин в течение первого часа. При отсутствии немедленного эффекта лечения 2агонистами либо при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию глюкокортикоидами дополнительно назначают системные стероиды 12 мг/кг каждые 46 часов. При астматическом состоянии разовая доза может достигать 68 мг/кг. Ингаляции 2агонистов и М-холинолитиков продолжают каждый час или непрерывно в соответствующих дозах до отчетливого клинического улучшения. Дополнительно вводят эуфиллин в нагрузочной разовой дозе 5 мг/кг массы внутривенно в течение 20 мин с последующей непрерывной инфузией в дозе 0,61 мг/кг/ч или в эквивалентных дозах каждые 46 часов. Системные стероиды применяют каждые 6 часов с равномерным распределением суточной дозы. При отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии 2агонисты (тербуталин, адреналин) вводят парентерально. При ухудшении состояния больного, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Показаниями для ИВЛ являются: 1) апное на высоте приступа; 2) неуклонное прогрессирование астматического статуса, несмотря на интенсивную терапию (увеличение раСО2, подтвержденное серией анализов); 3) нарастание симптомов поражения центральной нервной системы, кома; 4) усиливающиеся утомление и истощение; 5) прогрессирование гипоксемии (раО2 артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе). При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахипноэ. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии рекомендуются физиологический раствор и 5%ный раствор глюкозы в соотношении 1:1. Для детей раннего возраста потребность во вводимой жидкости составляет 1020 мл/кг массы тела, в среднем 150200 мл. Скорость инфузии обычно составляет 1214 кап/мин, а длительность в зависимости от объема вводимой жидкости –– 36 ч. В исключительных случаях при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии при тяжелом приступе бронхиальной астмы может возникнуть необходимость применения поднаркозной бронхоскопии, плазмафереза, гемосорбции. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям