Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 234.59 Kb.
|
|
На правах рукописи Лызко Илья Анатольевич Хирургическое и криохирургическое лечение кист поджелудочной железы 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ТОМСК 2010 г. Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Альперович Борис Ильич ^ д-р мед.наук, профессор, член-корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович канд.мед.наук Митасов Валерий Яковлевич ^ ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Защита диссертации состоится «____» ______________2010 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г.Томск, Московский тракт, 2). С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «____» ______________2010 года  Ученый секретарь диссертационного совета Петрова И.В. ^ Актуальность Частота кист и кистозных образований поджелудочной железы в последние годы неуклонно возрастает, что связано с увеличением заболеваемости деструктивным панкреатитом различной этиологии, травм поджелудочной железы (Джоробеков А.Д., 2006), высокой заболеваемостью описторхозом населения эндемичных регионов. Кистозное поражение поджелудочной железы встречается примерно у 25% больных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы, в частности описторхозного генеза, остается серьезной проблемой гепатобилиарной хирургии. Для данного заболевания характерен высокий процент рецидивов после оперативных вмешательств. Несмотря на ряд применяемых методик, при кистозном поражении поджелудочной железы до сих пор встречаются довольно часто рецидивы заболевания, высок процент послеоперационных осложнений и летальности. В процессе формирования кист поджелудочной железы часто возникают такие грозные осложнения, как перфорация, кровотечение, нагноение кисты, механическая желтуха, непроходимость желудочно-кишечного тракта, частота которых колеблется в пределах 20 – 50%, летальность при этом может достигать 40 – 60% (Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Богданов В.Е., 2005; Охотников О.И., 2005; Cooperman A.M., 2001). Частота кровотечений, по данным литературы, колеблется в пределах от 1,6% (Мизаушев Б.А., Шалимов С.А., 1980; Flue M., с соавт., 1993) до 20% (Лашевкер В.М., 1981; Гостищев В.К., 2006). Среди всех методов лечения больного с кистозным поражением поджелудочной железы хирургический занимает особое место, поскольку в настоящее время, к сожалению, не существует других способов эффективного лечения. Наиболее распространенными методами хирургического лечения кист поджелудочной железы можно назвать наружное дренирование кисты, различного объема резекции поджелудочной железы, создание соустий с желудком и кишечником, пломбировку кисты самоотвердевающими пластмассами (Г.И. Веронский с соавт., 1990; М.А. Галлеев с соавт., 1992; Багненко С.Ф., 2000; Williamson R., 1993). Таким образом, проблема лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы достаточно актуальна и требует своего решения. В связи с большим количеством больных с описторхозными кистами поджелудочной железы, особенно в определённых местностях (Сибирь, Поволжье), вопрос лечения их приобретает характер социальной проблемы. Недостаточная эффективность традиционных методов хирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы и рецидивы заболевания после оперативного лечения побуждают искать новые способы и средства воздействия как на стенку кисты, так и совершенствовать технику хирургических вмешательств. ^ Улучшить результаты лечения больных с кистами поджелудочной железы применением криохирургических методов и изучить особенности описторхозных кист. Для достижения поставленной цели должны быть решены следующие задачи. ^ 1. Изучить особенности клинического течения описторхозных кист поджелудочной железы 2. Проанализировать результаты оперативного лечения больных с кистами поджелудочной железы без и с применением криотехники. 3. Выявить причины рецидива кист после оперативного лечения и значение криохирургических методов в профилактике их. 4. Изучить экономическую эффективность криохирургического лечения больных с кистами поджелудочной железы ^ Разработан новый способ лечения кист поджелудочной железы, на который получен патент РФ № 2315571. Способ заключается в следующем: после радикального или частичного иссечения кисты или резекции участка поджелудочной железы вместе с кистой на оставшийся участок стенки кисты, на ложе или культю поджелудочной железы воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 0С с помощью криодеструктора с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь ложа кисты или оставшегося участка стенки ее. Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает достаточное промораживание ткани на глубину 0,6 – 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. В результате воздействия сверхнизких температур -195,8 0С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты. Определена экономическая эффективность оперативного лечения больных с кистозным поражением поджелудочной железы при использовании криотехнологий. ^ Данная категория пациентов должна получать лечение с использованием криотехнологий. Разработанные и внедренные в практику криохирургические операции при кистозном поражении поджелудочной железы описторхозного генеза создают благоприятные условия для выздоровления этой тяжёлой категории больных, снижают количество рецидивов заболевания, сокращают сроки пребывания больного в стационаре, тем самым, являясь экономически более эффективными. ^
ВНЕДРЕНИЕ Разработанная методика внедрена в клиническую практику Томского гепатологического центра и хирургических отделений Городской больницы №3 г. Томска ^ Результаты исследования апробированы на XIII и XIV Международном конгрессе хирургов гепатологов России и стран СНГ, на Томском областном обществе хирургов. ПУБЛИКАЦИИ По результатам исследования опубликовано 11 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК. ^ Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы включает 199 источников, в том числе 158 отечественных и 41 иностранных. ^ Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, сбор и систематизация первичного клинического материала с овладением методикой криодеструкции, а также анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором. ^ Работа выполнена по материалам обследования и лечения больных с кистами поджелудочной железы в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета на базе МКЛПМУ «Городская больница №3» г. Томска. В клинике кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ с 1980 по 2008 год лечилось и оперировано по поводу кист поджелудочной железы 104 человека (таблица 1). Среди них преобладали мужчины - 69 человек (66,3%). Все пациенты были разделены на две равные группы: первая – оперированные с помощью традиционных методов, вторая – оперированные с использованием криотехники. Средний возраст пациентов составил 43,3 года ±2,7 (от 24 до 75 лет) и достоверно не отличался у пациентов обеих групп (р>0,05), длительность заболевания - от 3 месяцев до 8 лет. Операции с использованием криотехники осуществлялись 52 больным (50%). Таблица 1 Количество больных, принимавших участие в исследовании
Следует отметить, что статистически достоверных различий средней продолжительности заболевания в обеих группах не выявлено, однако среди пациентов с кистами описторхозной природы подавляющее большинство имело давность заболевания от 3 лет и более – 74,2% (23 пациента). Соответственно локализации и типу кисты пациенты распределены следующим образом (таблица 2, таблица 3): Таблица 2 Распределение пациентов по типу кисты
Таблица 3 Распределение пациентов по локализации кисты
Для диагностики кист поджелудочной железы всем пациентам применялись три группы методов обследования: общеклинические – опрос, осмотр, физикальное обследование; лабораторные методы, включая гистологическое исследование операционного материала, исследование кала на яйца гельминтов осуществляли методами микроскопического исследования кала по Като и Горячеву, определение диастазы содержимого кисты; специальные и инструментальные методы исследования – обзорная рентгенография, рентгенотомография, эзофагогастродуоденоскопия, ультрасонография, лапароскопия. У всех оперированных больных проводилось гистологическое исследование операционного материала на базе патологоанатомического отделения «Городской больницы №3». Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows (Statsoft, Inc., США). Перед выбором статистических критериев проверки гипотез проводилась проверка на нормальность распределения признака с применением коэффициентов асимметрии (As) и эксцесса (Ex) для малых выборок и критерием соответствия Хи-квадрат (2) для выборок с n 30. В случаях нормального распределения для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости p0,05, при р0,05 различия считались случайными, не доказанными. Результат фиксировался в виде (М m), где М – средняя арифметическая, m - стандартная ошибка среднего. Достоверных различий по возрасту, полу, средней продолжительности заболевания не выявлено. Таким образом, данные представлены однородным клиническим материалом, что делает корректным их сравнение. ^ Всем больным было проведено оперативное лечение. Показания к той или иной оперативной методике определялись исходя из локализации и размеров кистозного образования, содержимого кисты, наличие или отсутствие описторхозной инвазии у данного больного, наличие осложнений кист поджелудочной железы (рисунок 1). В клинике выполнялись как традиционные оперативные вмешательства (наружное дренирование кисты, внутреннее дренирование, цистэктомия, резекция участка поджелудочной железы с кистой), так и операции с применением криотехнологий (вскрытие кисты, криодеструкция ее стенок и наружное дренирование; вскрытие кисты, криодеструкция ее стенок и внутреннее дренирование; цистэктомию с криодеструкцией; резекция участка поджелудочной железы с кистой с последующей криодеструкцией культи ее). Наружное дренирование выполнили 20 пациентам (38,5%). В послеоперационном периоде у 14 (70%), прооперированных по данной методике, развились осложнения, которые в 2 случаях (10%) привели к летальному исходу.  Рис. 1. Участок стенки постнекротической кисты (микрофотография). Окраска гематоксилином и эозином, Ув 300. Операция наружного дренирования кисты описторхозного генеза была выполнена 7 пациентам (46,6%). У 5 (71,4%) прооперированных по данной методике пациентов развились послеоперационные осложнения (рисунок 2). Частота рецидива заболевания после наружного дренирования описторхозной кисты составила 28,6% (2 прооперированных).  Рис. 2. Пункция кисты поджелудочной железы (интраоперационная фотография) Операцию внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы выполнили 21 (40,4%) пациенту, причем операцией выбора явилась цистоэнтеростомия (рисунок 3). Летальность после выполнения данной операции составила 9,5%. Один больной умер от тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде, один больной – от декомпенсации сопутствующей патологии. Внутреннее дренирование кисты описторхозного генеза выполнено 6 пациентам (40%). Послеоперационных осложнений не наблюдалось.  Рис. 3. Выполнение внутреннего дренирования кисты. Наложение соустья между кистой и тонкой кишкой (интраоперационная фотография) Радикальное удаление кисты выполнено 11 пациентам (21,1%). Из них цистэктомия – 4 пациентам (36,4%), выполнялась при небольших кистах хвоста и тела железы. Резекция участка железы с кистой при небольших, многокамерных и рецидивных кистах поджелудочной железы выполнялась 7 пациентам (63,6%). В одном случае после выполнения резекции участка поджелудочной железы с кистой (14,3%) послеоперационный период осложнился гнойным панкреонекрозом, что привело к летальному исходу, в одном случае после выполнения цистэктомии послеоперационный период осложнился развитием острого панкреатита. Летальность составила 14,3%. Цистэктомия при описторхозной кисте поджелудочной железы выполнена 2 пациентам (13,3%). В данной группе прооперированных, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Резекция участка поджелудочной железы с кистой при описторхозном генезе ее выполнена 1 пациенту (6,7%), в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. При использовании традиционных оперативных вмешательств на кистах поджелудочной железы послеоперационные осложнения отмечены в 18 (34,6%) случаях, летальность составила 9,6%, средняя продолжительность послеоперационного периода составила 25 ± 2,3 дней (таблица 4). При использовании традиционных операций для лечения кист поджелудочной железы являющихся осложнением хронического описторхозного панкреатита, средняя продолжительность послеоперационного периода составила 25 ± 2,3 дней, осложнения в послеоперационном периоде встретились в 5 наблюдениях, что составило 33,3% (таблица 5). Таблица 4 ^
Таблица 5 ^
Вскрытие кисты, криодеструкцию стенки ее и наружное дренирование использовали – у 22 (42,3%) больных. Осложнения в послеоперационном периоде у прооперированных этой группы развились в 4 (18%) случаях, представляя собой осложнения гнойного характера (3), с которыми удалось справиться. В одном наблюдении осложнением явилось прогрессирование гнойного панкреонекроза, вследствие чего наступила смерть пациента, в другом – смерть наступила от декомпенсации сопутствующей терапевтической патологии. Летальность составила 3,8% (2 пациента). Вскрытие описторхозной кисты, криодеструкцию ее стенки и наружное дренирование использовали – у 3 (18,7%). В данной группе у 1 прооперированного пациента в послеоперационном периоде наблюдались осложнения гнойного характера. Криодеструкцию стенки описторхозной кисты поджелудочной железы и внутреннее дренирование выполнили у двух пациентов (7,7%) (рисунок 4).  Рис. 4. Криодеструкция стенки кисты (интраоперационная фотография) Цистэктомию с криодеструкцией ложа кисты выполнили 14 пациентам (27%). В данной группе больных в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Цистэктомию с криодеструкцией по поводу описторхозной кисты выполнили 7 больным (43,8%) (рисунок 5). В данной группе прооперированных в послеоперационном периоде не наблюдалось осложнений. Резекция с последующей криодеструкцией культи поджелудочной железы была выполнена 10 (19,2%) больным, криорезекция – двум (3,8%) пациентам при расположении кист в области тела или хвоста железы. Осложнения в послеоперационном периоде встретились в 4 (33,3%) случаях в виде образования панкреатических свищей, которые закрылись на фоне лечения. Резекция с криодеструкцией культи поджелудочной железы по поводу описторхозных кист была выполнена 3 больным (18,8%), криорезекция железы (с использованием криоскальпеля) - одному пациенту. Осложнения в послеоперационном периоде встретились в 1 случае в виде образования панкреатического свища, который в последующем закрылся.  Рис. 5. Участок стенки описторхозной кисты (микрофотография). Окраска гематоксилином и эозином, Ув 300. Выполнение операций с применением криотехнологий в лечении кист поджелудочной железы позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 34,6% до 15,3% (р<0,05), сократить среднюю продолжительность послеоперационного периода с 25 ± 2,3 до 17 ± 2,3 дней в среднем и снизить летальность более чем в два раза - с 9,6% до 3,8%; (р<0,05) (таблица 6, таблица 7). ^
^
В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 2 лет) имеются данные о наблюдении лишь четырнадцать пациентов, находившихся в программе данного исследования. Из четырех пациентов наблюдавшихся после перенесенной операции наружного дренирования по поводу описторхозной кисты рецидив отмечен в двух случаях (28,6%). У двух пациентов, наблюдавшихся после перенесенного наружного дренирования по поводу непаразитарной кисты рецидива не отмечено. Один пациент наблюдался после перенесенной операции внутреннего дренирования непаразитарной кисты, рецидива также не отмечено. В отдаленном периоде также наблюдались три пациента после выполненного наружного дренирования и криодеструкции по поводу непаразитарной кисты поджелудочной железы; два пациента после выполненной цистэктомии с криодеструкцией; один пациент после внутреннего дренирования описторхозной кисты и криодеструкции и один пациент после цистэктомии по поводу описторхозной кисты и криодеструкции. Во всех этих наблюдениях рецидива не отмечено. Исследование отдаленных результатов методом анкетирования с использованием опросника SF-36 позволяет заключить, что качество жизни больных, перенесших криооперации по поводу кисты поджелудочной железы выше, чем в группе больных, оперированных с применением традиционных методик (р<0,05) (таблица 8). К тому же, период времени, необходимый на реконвалесценцию и возвращение к своим обычным повседневным занятиям и трудовой деятельности у пациентов первой группы был короче, чем у пациентов второй группы. ^
В ходе проведенного исследования сравнивалась экономическая эффективность при лечении данной категории больных с использованием традиционных оперативных методик и операций с применением криотехнологий. Показано, что операции с применением криотехнологий экономически более эффективны, так как в результате снижения процента рецидивов заболевания, процента осложнений после операции, сокращения послеоперационного периода происходит снижение затрат на лечение одного больного с данной патологией в среднем на 7300 рублей. Таким образом, сравнительно малая травматичность вмешательства, предупреждение рецидива кист позволяют признать операции с применением криотехнологий методом выбора в лечении пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы. Выводы
^ Для лечения больных кистозным поражением поджелудочной железы, в частности описторхозного генеза, целесообразно применение сочетанных операций с использованием криотехнологий, что повышает радикализм вмешательства, приводит к полному выздоровлению, предупреждает рецидив заболевания после оперативного вмешательства. Показаниями к ним являются:
Техника выполнения сочетанных операций с использованием криотехнологий заключается в следующем: после радикального или частичного иссечения кисты на ложе кисты или на оставшийся участок стенки кисты воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 0С с помощью криодеструктора с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь ложа кисты или оставшегося участка стенки ее. После резекции участка поджелудочной железы вместе с кистой на культю поджелудочной железы воздействуют сверхнизкой температурой -195,8 0С с экспозицией 3-4 секунды так, чтобы криовоздействию подверглась вся площадь культи поджелудочной железы. Выбранное время экспозиции, составляющее 3-4 секунды, обеспечивает промораживание ткани на глубину 0,6 – 0,8 см, что является достаточным для гибели тканей эпителиальной выстилки стенки кисты и получения лечебного эффекта. При экспозиции менее 3 секунд глубина промораживания ткани будет недостаточна для получения положительного эффекта – деструкции эпителиальной выстилки. При экспозиции более 4 секунд возможно вовлечение в очаг криодеструкции здоровой ткани поджелудочной железы и близлежащих анатомических образований. Это может привести к излишней термической травматизации ее и связанным с ней осложнениям. В результате воздействия сверхнизких температур -195,8 0С с экспозицией 3-4 секунды на стенку кисты происходит гибель ее эпителиальной выстилки, что приводит к прекращению выработки секрета и к предупреждению рецидива заболевания, к скорейшей облитерации полости кисты. Использованием криотехнологий, является экономически более эффективным, чем традиционных оперативных вмешательств, за счет сокращения количества послеоперационных осложнений, снижения сроков пребывания больного в стационаре. Список опубликованных работ
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям