Современный подход к лечению псевдокист поджелудочной железы 14. 01. 17 хирургия
|
|
Скачать 309.88 Kb.
|
Г ОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ"На правах рукописи БЕНТИЛ ФРАНСИС ЭДМОНД СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.17 – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар - 2010 Р абота выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Чернов Виктор Николаевич. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Таранов Иван Ильич; доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита состоится «30» июня 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава) ( 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д.4; телефон (861) 262-73-75). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. Автореферат разослан «24» мая 2010 года. У  ченый секретарьдиссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.Р. Шейх-Заде ^ Актуальность темы: Проблема лечения постнекротических кист поджелудочной железы, несмотря на имеющиеся некоторые успехи, остаётся весьма актуальной. Ложные кисты поджелудочной железы относятся к числу заболеваний, частота которых в последние десятилетия неуклонно возрастает. Это обусловлено общим ростом заболеваемости острым панкреатитом и его осложненным течением, а так же улучшением качества диагностики псевдокист поджелудочной железы. Количество больных с псевдокистами поджелудочной железы за последние 25 лет возросло в 32 раза (А.Д. Смирнов, 1995; В.Ю. Погребняков, С.М. Лобанов, 2006; А.Н. Катрич, 2008). Лечение пациентов с кистозным поражением поджелудочной железы ежегодно увеличивается, наносит обществу значительный социально-экономический ущерб (Н.Н.Артемьева и соавт., 1997; А.А.Шалимов и соавт., 1998; Б.И.Альперович и соавт., 2000; A.Magyar et al.,1997), что делает эту проблему остро социальной. В настоящее время отсутствуют четкие объективные критерии, позволяющие выбрать оптимальную тактику дифференцированного подхода к лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы. Отсутствие избирательного подхода в лечении больных с постнекротическими кистами нередко приводит к необоснованному применению малоинвазивных способов, выполнению неадекватного по объему лапаротомного вмешательства или чрезмерно длительного консервативного лечения. Остается дискутабельной тактика лечения в случае выявления связи псевдокист с главным панкреатическим протоком. ^ Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы путем создания и выбора алгоритма лечения и оперативного доступа. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести сравнительную оценку результатов лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы консервативным и оперативным (лапароскопическим, эндоскопическим, пункционным, пукционно-катетерным под ультразвуковым контролем и открытыми способами, в том числе из «мини-доступа») методами. 2. Провести сравнительный анализ результатов клинических и инструментально-лабораторных исследований больных с псевдокистами поджелудочной железы, I контрольной и II основной исследуемых групп, на основе которых разработать алгоритм наиболее эффективного метода лечения. 3. Определить четкие показания к использованию различных методов лечения. Уменьшить ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, путем соблюдения основных методологических принципов хирургической тактики на поджелудочной железе. 4. Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы в зависимости от их локализации, размеров, степени сформированности, связи с протоковой системой железы, наличия секвестров. ^ В работе впервые разработан алгоритм выбора метода лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия секвестров и осложнений, а также выраженности сопутствующей патологии. Изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы. Использование алгоритма выбора индивидуального дифференцированного подхода к лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы позволило улучшить непосредственные результаты лечения данной категории больных: уменьшить количество послеоперационных осложнений, рецидивов, сократить длительность стационарного лечения, в том числе пребывание в реанимационном отделении и снизить летальность. ^ Совокупность полученных результатов позволила углубить и систематизировать современные представлния о комплексном патогенетически направленном лечении больных с псевдокистами поджелудочной железы. Результаты используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета. ^ Представленный алгоритм выбора индивидуального дифференцированного подхода к лечению больных с псевдокистами поджелудочной железы с учетом стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия секвестров, осложнений и выраженности сопутствующей патологии позволил улучшить непосредственные результаты лечения данной категории больных: уменьшить количество послеоперационных осложнений на 32,4%, рецидивов на 13,0 %, сократить длительность стационарного лечения на 19 койко-дней, в том числе пребывание в реанимационном отделении в среднем на 2 койко-дня и снизить летальность. ^ Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), состоит из введения, обзора литературы, двух глав, включающих описание методов исследования и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 218 литературных источников, из них 121 отечественных и 97 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 15 фотографиями и рисунками. ^ В основу работы положен сравнительный клинический анализ данных обследования, наблюдения, консервативного и оперативного лечения 167 больных с псевдокистами поджелудочной железы, находившихся в клинике общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета, на базе хирургических отделений № 1 и № 2 МЛПУЗ « Горбольница № 1 им Н.А. Семашко» г. Ростова-на-Дону, в период с 2000 по 2008 гг.. По принципу подхода к лечению больные были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, срокам и причинам развития заболевания, локализации и степени сформированности псевдокист поджелудочной железы. 106(63,5%) больных были лицами мужского пола, в 61(36,5%) случае постнекротические кисты развились у женщин. Возраст больных колебался от 17 до 73 лет. В I группу включены 60 больных с псевдокистами поджелудочной железы, лечение которых проводилось в соответствии с общепринятыми стандартами, но без учета стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи кисты с главным панкреатическим протоком, наличия секвестров и осложнений, а так же выраженности сопутствующей патологии. Оперативное лечение больных I группы проводилось посредством вмешательств в виде наружного и внутреннего дренирования. Консервативное лечение проводилось неоправданно длительный период и скорее было эмпирическим, так как не была отработана методика проведения комплексной патогенетически направленной терапии больных с панкреатитами и постнекротическими кистами поджелудочной железы, что в свою очередь потребовало «открытых» полостных вмешательств. II группу составили 107 больных с псевдокистами поджелудочной железы, лечение которых проводилось индивидуально в соответствии с разработанным нами алгоритмом выбора метода лечения в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, связи с главным панкреатическим протоком, наличия осложнений и секвестров, а так же выраженности сопутствующей патологии использовался дифференцированный подход, в том числе с применением малоинвазивных методик – эндоскопического трансмурального дренирования, пункционного дренирования по ультразвуковым контролем, лапароскопического наружного дренирования, а так же комплексная патогенетически направленная консервативная терапия. При отсутствии угрожающих для жизни осложнений, прогрессивного увеличения псевдокист в диаметре более 5 см, все больные получали консервативную терапию. Комплекс консервативного лечения больных с несформированными псевдокистами включал: рациональную многоступенчатую антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины третьего-четвертого поколений, фторхинолоны второго-третьего поколений в комплексе с препаратами группы метронидазола, аминогликозиды третьего поколения совместно с бета-лактамными антибиотиками, карбопенемы в сочетании с защищенными полусинтетическими пенициллинами или гликопептидами (ванкомицин), в том числе с гальванизацией на переднюю брюшную стенку соответствующую проекции парапанкреатического инфильтрата с формирующейся псевдокистой; антисекреторную терапию (нейропептиды-синтетические аналоги соматостатина-сандостатин, октреотид по 100 мкг 3 раза в сутки подкожно или октреотид-депо 30мг внутримышечно 1 раз в месяц; Н2-гистаминоблокаторы - квамател 40 мгр 2 раза в сутки внутривенно); гистопротективные препараты (ингибиторы протеолиза - контрикал не менее 50 000 ЕД в сутки, гордокс не менее 500 000 ЕД в сутки), жировые эмульсии (липофундин) для подавления активности липазы; антиоксиданты и антигипоксанты; инфузионную дезинтоксикационную терапию при сохраняющихся явлениях интоксикации; М-холинолитики; локальную гипотермию. Кроме того, учитывая отчетливый противовоспалительный, спазмолитический, дезагрегационный, антитромботический, гистопротективный эффекты, а также тропность магнитного воздействия к паренхиме поджелудочной железы, по разработанной на кафедре общей хирургии РостГМУ методике (В.Н.Чернов, Д.А.Микаелян,1993), проводилось от 7 до 10 ежедневных сеансов по 10-20 минут, магнитотерапии на зоны передней брюшной стенки, соответствующие проекции поджелудочной железы, парапанкреатического инфильтрата с формирующейся псевдокистой, и чревного ствола. Использовались аппараты «Полюс-101» и «Градиент-1» частотой 100Гц и величиной магнитной индукции 25-50мТл. Использовалась ГБО. Сеансы ГБО продолжительностью от 20 до 90 мин. ежедневно проводили в одноместной барокамере «ОКА-МТ» при изопрессии кислорода от 1,5 до 2,0 атм. При отсутствии осложнений выполнялось от 5 до 10 сеансов ГБО. В целях нивелирования отрицательного эффекта ГБО в виде усиления процессов перекисного окисления липидов, ежедневно осуществлялись инфузии антиоксидантов, актопротекторов и антигипоксантов (Цито-Мак 50мг, Актовегин 5,0, Мексидол 250мг) в течение всего курса оксигенотерапии. Проводилась иммунокоррегирующая терапия под контролем иммунограммы, направленная на реставрацию иммунореактивности организма и устранения дисбаланса цитоксинов (гипериммунная плазма, специфические иммуноглобулины - пентаглобин, иммуновенин, цитокинотерапия дрожжевым рекомбинантным IL – 2 человека - препаратом ронколейкин). Назначались цитостатические препараты- 5-фторурацил 0,5%-5 мл или циклофосфан 200мг. К моменту начала формирования псевдокист назогастральные или назоинтестинальные зонды, как правило, удалялись. Разрешалось питание по 4-му или 5-П столу по Певзнеру. Проводилась ферментная заместительная терапия препаратом - Креон 10-25 тыс.ед 4 раза в день. В целях коррекции дисбактериоза назначались пре-, про- и эубиотики (препараты лактулозы-«Дюфалак»; «Эубикор», «Линекс», «Хилак-форте», бифидум,- коли, - лактобактерин, ацидофилюс, ацидобак, субалин и др.). Назначалась общеукрепляющая и витаминотерапия. Критериями излеченности являлись исчезновение псевдокист (по данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии), купирование клинических симптомов панкреатита, нормализация биохимических показателей сыворотки крови и воспалительных изменений в общем анализе крови. Практически излеченными считались также те больные у которых было достигнуто стойкое уменьшение размеров кист менее 3-х см, их стабилизация при отсутствии клинических проявлений заболевания, признаков рецидива или увеличения размеров в течение полугода. Как видно в таблице 1, наиболее частой причиной возникновения псевдокист в I группе стало обострение хронического панкреатита – 28 (35,9%), а в II группе острый алиментарный панкреатит – 37(34,6%). У больных обеих групп имелись сопутствующие заболевания. Наиболее часто (у 37 больных) встречалась патология сердично-сосудистой системы. Уровень ά-амилазы сыворотки крови, содержимого псевдокист и перитониального выпота в ε/л определяли с помощью фотометрического ферментативного теста реактивами фирмы DiaSys Diagnostic Systems (Германия) на анализаторе ,,Sapphire 400”. Таблица 1 Распределение больных по причинам возникновения псевдокист поджелудочной железы и полу
Перитониальный экссудат и содержимое псевдокист для бактериологического исследования забирались во время лапаротомии, лапароскопии, дренирования под ультразвуковым контролем и эндоскопического трансмурального дренирования. Поскольку рентгеновский комплекс оснащен электронно-оптическим преобразователем, он, также, в режиме реального времени использовался при выполнении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и фистулографий. Всем больным, проводилось трансабдоминальное УЗИ аппаратами ,,HEWLET PACKARD-sons-100”, ,,Philips HD-11” с мультичастотными датчиками 2,5-6,5 МГц работающими в масштабе реального времени. После трансабдоминального УЗИ выполнялась фиброгастродуоденоскопия. Исследования проводилось по стандартной методике. Использовались эндоскопы фирмы “Olympus”: дуоденоскоп GIFIT- 30, гастроскоп Fuginon FG1Z, GIF-E3, GIFXQ40. Определялась доступность большого дуоденального сосочка и периампулярной области, выявлялись возможные причины нарушения оттока панкреатического сока и желчи. Части больным I и большинству больных II исследуемых групп выполнялась компьютерная томография на аппарате ,,Hi Speed CT/e Dual CE 0459” по стандартной методике с болюстным контрастным внутривенным усилением. ^ результатов методом прямых и непрямых разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6 [StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М), среднеквадратическое отклонение (±σ) и стандартную ошибку (±m) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р). ^ Из представленных в таблице 2 данных следует, что в исследуемой группе больных, которым выполнялись малоинвазивные вмешательства наиболее часто, у 23 больных, применялось эндоскопическое трансмуральное дренирование, что составило 62,2%. При этом транспапиллярное эндоскопическое ретроградное дренирование в виде эндоскопической папиллосфинктеротомии с последующим назобиллиарным дренированием, назопанкреатическим дренированием или стентированием использовалось в 37,8% случаев у 14 больных, а кисты обычно локализовались в головке поджелудочной железы у 71,4% пациентов. Эндоскопическая цистогастростомия наложена 6(16,2%) больным при локализации кист в теле железы-83,3%. Эндоскопическая цистодуоденостомия выполнена 3(8,1%) пациентам в случае локализации кист в головке поджелудочной железы. Дренирование под ультразвуковым контролем применено у 5(13,5%) пациентов при локализации кист в хвосте железы в 80% случаев. Сочетание дренирования под ультразвуковым контролем и эндоскопического трансмурального дренирования в виде эндоскопической Таблица 2 Зависимость метода миниинвазивного вмешательства от локализации кист у больных с псевдокистами поджелудочной железы II группы
Лапароскопическое наружное дренирование выполнено 6 (16,2%) больным с формирующимися псевдокистами в виде отграниченного оментобурсита. Эндоскопическое трансмуральное дренирование в виде транспапиллярного эндоскопического ретроградного дренирования наиболее часто выполнялось при наличии острых 42,9%(6) и формирующихся 35,7(5) кист. У больных с хроническими кистами, транспапиллярное эндоскопическое ретроградное дренирование проведено в 3(21,4%) случаях, но в связи с рецидивом псевдокист двум больным потребовалась установка в последующем стентов. Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем произведены 5(13,5%) пациентам, при этом кисты не содержали секвестров, отсутствовала их связь с главным панкреатическим протоком, а сами псевдокисты были хроническими (60% случаев) или формирующимися. Многократные пункции выполнялись у одного больного с острой кистой тела поджелудочной железы сдавливающей холедох и вызывающей механическую желтуху. Эндоскопическая цистогастростомия и эндоскопическая цистодуоденостомия накладывались при наличии сформированных кист, точной их визуализации на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и отсутствии связи с главным панкреатическим протоком. В случае установленной связи псевдокисты с главным панкреатическим протоком дренирование под ультразвуковым контролем сочетали с эндоскопическим трансмуральным дренированием в виде транспапиллярного эндоскопического ретроградного дренирования при наличии формирующихся и сформированных кист. Лапароскопическое наружное дренирование проведено 6(16,2%) больным, при этом в одном случае псевдокиста была хронической и локализовалась в теле поджелудочной железы, а в 5 случаях имелись формирующиеся парапанкреатические кисты в виде отграниченного оментобурсита. Осложнения среди 37 больных II группы которым выполнялись миниинвазивные вмешательства развились у трех больных, что составило 8,1%. У двух больных имел место эксудативный плеврит, а в одном случае перфорация стенки желудка при попытке выполнения ЭЦГ, в связи с отсутствием плотного сращения стенок псевдокисты и желудка, что потребовало экстренной лапаротомии и внутреннего дренирования в обьеме панкреатоцистодуоденоанастомоза. Рецидивирование кист у оперированных больных с псевдокистами поджелудочной железы исследуемой группы имелось в 4 случаях, что составило - 10,8%. При этом у 2-х больных потребовалось стентирование после ранее выполненного транспапиллярного эндоскопического ретроградного дренирования, у одной больной рецидив псевдокисты возник после лапароскопического наружного дренирования хронической кисты тела желудка, что также закончилось стентированием после наложения эндоскопической цистогастростомии. И в одном случае после эндоскопической цистодуоденостомии на фоне множественных кист поджелудочной железы и обострения хронического панкреатита имел место рецидив псевдокисты тела поджелудочной железы с перфорацией, что потребовало экстренной лапаротомии и наружного дренирования, а в последующем панкреатоцистоэнтероанастомоза на выключенной петле по Ру в связи с формированием наружного панкреатического свища не поддающегося консервативному лечению. Летальность среди оперированных больных исследуемой группы отсутствовала. Средняя продолжительность стационарного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы II группы в лечении которых использовались миниинвазивные вмешательства составила-15,03±1,19 койко-дней, при этом больные не нуждались в реанимационном обеспечении, а получали принятый в клинике комплекс патогенетически направленной консервативной терапии в отделении общехирургического профиля. Мини-инвазивные вмешательства под УЗК в виде чрескожного дренирования, пункции и сочетания чрескожного дренирования и эндоскопического трансмурального дренирования в II группе выполнены 8 больным, что составляет 7,5% всех больных с кистами. С недавнего времени в клинике для выполнения чрескожных вмешательств используется ультразвуковой сканер «Aloka α-5», конвексный датчик 3,5 мГц с пункционным адаптером, линейный пункционный датчик 3,5 мГц и линейный датчик 5 мГц. Ультразвуковое исследование в операционной производилось из стандартных доступов. Использовались пункционные иглы диаметром 18-20G, устройство для дренирования полостных образований (УДПО) под катетеры диаметром 9 и 12 Fr по методике В.Г.Ившина, 2000г., полиэтиленовые катетеры Давсон-Мюллера и прямые катетеры диаметром 7-12 Fr. Чрескожные вмешательства выполнялись под местной анестезией и контролем трансабдоминального или транслюбального сканирования в точке минимального расстояния от кожи до кисты в зоне «акустического окна» при отсутствии интерпозиции по ходу иглы органов и сосудов. Для выявления сосудов выполняли доплерографию. Использовались пункционные адаптеры, а также метод «свободной руки». Проведение катетеров в полость псевдокисты осуществлялось двумя способами - с использованием одношаговых наборов «игла-катетр» и с использованием УДПО по В.Г.Ившину. В случае отсутствия «акустического окна» манипуляция откладывалась. Всем больным проводилось цитологическое, бактериологическое исследование содержимого псевдокист, а также определялся уровень активности α - амилазы. Критериями эффективности пункционно-дренирующих вмешательств под ультразвуковым контролем у больных считали отсутствие отделяемого по дренажу, полное исчезновение или уменьшение в размерах кист до 2см по данным УЗИ, компьютерной томографии или фистулографии на фоне купирования клинических проявлений текущего панкреатита в случае лечения несформированных кист, а также стабилизация в размерах остаточной полости и отсутствие рецидива в течении полугода. Для достижения лечебного эффекта помимо активной аспирации, санации полости кисты растворами антисептиков и введения цитостатиков, в случае доказанного отсутствия связи кисты с главным панкреатическим протоком в целях облитерации, в остаточную полость вводились склерозирующие вещества (96% этиловый спирт, йодсодержащие препараты - бетадин, йодпирон,1% раствор йода) с экспозицией до 20 минут. При неэффективности пункционно-дренирующих вмешательств, а также при возникновении осложнений выполнялись полостные оперативные вмешательства. Пункционно-дренирующие вмешательства у больных с псевдокистами поджелудочной железы использовались на фоне проводимой комплексной терапии острого или хронического панкреатита. Лапароскопическое наружное дренирование проведено в 6 случаях у больных с псевдокистами поджелудочной железы исследуемой группы, что составило 5,6%. Открытые оперативные вмешательства в виде наружного дренирования выполнены 34 больным, внутреннего дренирования в 4-х случаях, что составило 63,4% от всех больных с псевдокистами поджелудочной железы контрольной группы. Открытое наружное дренирование в контрольной группе больных с псевдокистами поджелудочной железы являлось основным видом оперативных вмешательств. Эта паллиативная и вынужденная операция чаще всего выполнялась в экстренном порядке при поступлении больных с осложненными постнекротическими кистами на фоне перфорации, кровотечения, нагноения, либо в срочном порядке у больных с гнойным очаговым панкреонекрозом в стадии секвестрации в том числе при наличии парапанкреатических кист. Внутреннее дренирование лапаротомным способом в виде цистогастроанастомоза, цистодуоденоанастомоза, цистроэнтероанастомоза на выключенной петле по Ру выполнялось при наличии хронических псевдокист со сформированной стенкой, сообщении с главным панкреатическим протоком в случае наличия длительно существующего полного наружного панкреатического свища, кровотечении в полость кисты. Следует отметить, что полостные вмешательства выполнялись в контрольной группе больных с псевдокистами поджелудочной железы при отсутствии технической возможности и методик выполнения малоинвазивных вмешательств. Видеолапароскопические вмешательства в экстренном и срочном порядке выполнялись с использованием эндохирургических комплексов ,,Olympus”(Япония) и ВЭ ,,МВТ- ЭФА ” (Россия). В 2-х случаях выполнено видеолапароскопические наружное дренирование интрапанкреатических кист большого размера и в 4-х случаях экстрапанкреатических кист локализованных в сальниковой сумке - оментобурсита. Содержимое псевдокист направлялось на биохимическое, цитологическое и бактерио-логическое исследования. Больные получали принятую консервативную комплексную терапию острого панкреатита. Показанием к эндоскопическому трансмуральному дренированию являлось наличие сформированной псевдокисты головки и тела поджелудочной железы со сроками существования не менее 2-3 месяцев, точная визуализация кисты на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, при толщине стенки кисты 3-7 мм. В случае сообщения кисты с главным панкреатическим протоком выполнялась эндоскопическая папиллосфинктеротомия в независимости от сроков существования псевдокисты. Для выполнения вмешательств использовали гастро- и дуоденоскопы фирмы «Olympus», электрохирургический блок РСД-2, набор папилотомов, стентов и назокистозных дренажей.Псевдокисты размерами более 5 см в диаметре дренировались трансмурально в независимости от их сообщения с главным панкреатическим протоком. Рецидив псевдокист поджелудочной железы в I группе возник у 14(23,3%) больных, а во II группе у 11 пациентов, что составило 10,3%. Как видно из таблицы 3, осложнения в I группе (60 больных) отмечены в 25 (41,7%), тогда как во II группе (107 больных) – лишь в 10 случаях, что составило 9,3% (р<0,001). Проведенный нами сравнительный анализ характера и частоты осложнений в исследуемых группах показал что использование индивидуального дифференцированного подхода в лечении больных II группы в зависимости от стадии заболевания, локализации патологического процесса, размеров, связи с главным панкреатическим протоком, наличия осложнений и выраженности сопутствующей патологии, с применением алгоритма использования комплексной патогенетически направленной консервативной терапии и применения малоинвазивных методик позволило избежать формирования наружного панкреатического свища. Так, в контрольной группе, в послеоперационном периоде наружный панкреатический свищ сформировался у 9 (15%) больных, что в Таблица 3 Структура осложнений у больных с псевдокистами поджелудочной железы I и II групп
последующем потребовало длительного консервативного и повторного сложного оперативного лечения. Экссудативный плеврит имел место у 5 (8,3%) больных I группы и у 5 пациентов II группы, но это составило 4,7 % (р < 0,1). Перфорация кисты на фоне консервативного лечения случилась у 3(5,0%) больных I группы и лишь у 1(0,9 %) пациента II группы при попытке наложить эндоскопическую цистогастростомию (р = 0,053). Гнойные осложнения развились у 6 больных I группы, что составило 10%, и полностью отсутствовали во II группе (р = 0,002). Кровоизлияние в полость кисты, либо разрыв кисты с последующим наружным кровотечением возникли у 5 (8,3%) больных I группы, а во II группе в одном случае, что составило 0,9% (имело место желудочное кровотечение, причиной которого явилось обострение язвенной болезни желудка) р < 0,05. Эндотоксический шок и сепсис имели место у 2 (3,3%) больных I группы и лишь у одного больного II второй группы, что также составило 0,9%. В целом, использование индивидуального дифференцированного подхода с применением разработанных нами принципов лечебно-диагностических мероприятий, позволило снизить частоту осложнений на 32,4%, а число случаев рецидивов псевдокист на 13,0 % (р < 0,05). Таблица 4 Сравнительные результаты лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы I и II групп
Длительность стационарного лечения больных в I контрольной группе составила 32,39 ± 2,96 койко-дней, тогда как в основной 13,39 ± 0,65 (p< 0,05), что в среднем на 19койко-дней меньше. При этом длительность интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения в I группе составила 4,37 ± 0,36, а во II группе 2,18 ± 0,27 (p< 0,05) койко-дней, что в среднем на 2 койко-дня меньше. Учитывая стоимость лечения больного с абдоминальной патологией в условиях реанимационного отделения в 2 раза большую по сравнению с лечением в хирургическом отделении, а в реальных условиях превышающую ее более чем в 5 раз (В.Г. Жданов и соавт.,2005; А.В.Стаканов и соавт.,2005), нам удалось добиться существенного снижения стоимости лечения в основной группе. Как видно из таблицы 4, летальность в основной группе отсутствовала, тогда, как в контрольной группе составила 18,3 % - умерло 11 больных (р < 0,01.) ВЫВОДЫ
^
7. Чернов В.Н. , Бентил Ф.Э. Способы лечения псевдокист поджелудочной железы.// Актуальные вопросы хирургии. Материалы научной конференции, посвященной 70-летию кафедры (госпитальной хирургии) хирургических болезней №1. – Курск. 2009г. – С.155-156.
* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий (Бюллетень ВАК, 2007).  Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат 60х84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1719. Тираж 110 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям