Диагностика и хирургическое лечение осложнённого эхинококкоза легких 14. 00. 27 хирургия
|
|
Скачать 373.44 Kb.
|
На правах рукописиМагомедов Сайпутдин ЗайнутдиновичДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЁННОГО ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ 14.00.27 – хирургия Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Махачкала 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: ^ Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Алиев Сайгид Алиевич, доктор медицинских наук ^ Ведущая организация: Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН Защита состоится 26 июня 2008 г. в 12-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1). Автореферат разослан 23 мая 2008 г. Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Абдуллаев М.Р. ^ Актуальность темы. По данным публикаций последних 15 лет отмечается рост заболеваемости эхинококкозом лёгких. Осложнения в общей структуре эхинококкоза легких встречаются в 22,2% – 47,8% (О.К. Кулакеев с соавт., 1995; А.М. Шамсиев с соавт., 1999; А.Т. Пулатов с соавт., 2001; R. Zendan et all., 2000; H. Kabiri et all., 2000; M. Safioleas et all., 2000; D. Keramidas et all., 2004; S. Bousnina et all., 2005). Из заболевших более 75,0 % составляют дети и лица молодого возраста (А.Т. Пулатов с соавт., 1994; K. Boussetta et all., 2005). Ошибки диагностики при осложнённом эхинококкозе лёгких (ОЭЛ) достигают 22,3 – 40,0 % (А.Н. Айдимиров, 2002; А.М. Иванов с соавт., 2005; В.В. Красовский с соавт., 1995; A.K. Ayed, E. Alshawaf, 2003; I.C. Kurkcuoglu et all., 2002), что негативно отражается на качестве лечения больных. Несмотря на большое количество исследований, совершенствование хирургической техники, отдельные вопросы хирургического лечения и дифференциальной диагностики ОЭЛ требуют дальнейшего изучения. Осложнённые формы заболевания: нагноение, перфорация кисты в бронх или плевральную полость – протекают тяжело, ухудшают течение и результаты хирургического лечения. Так, послеоперационные осложнения наблюдаются в 47,5% (А.А. Червинский с соавт., 1990; А.Г. Гельдыев, 1993; А.А. Азизов с соавт., 1998; Ю.В. Бирюков с соавт., 1998; Г.А. Гаджимирзаев с соавт., 2005; S. Bousnina et all., 2005). Бурно прогрессирующие малоинвазивные технологии диагностики и хирургического лечения эхинококкоза (С.С. Слесаренко с соавт., 1998; О.К. Кулакеев, 2002; Н.У. Усманов, 2002; E. Chatelain et all., 2000; E.J. Larrieu, B. Frider, 2001; M.K. Ozvaran et all., 2004) требуют поиска эффективных методов диагностики и совершенствования хирургической техники при ОЭЛ. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы диссертации 01. 2. 006 05000. Цель исследования: улучшить диагностику и результаты хирургического лечения ОЭЛ путём разработки дифференцированной тактики обследования и внедрения в клиническую практику новых технических решений хирургического лечения. ^ : 1. Изучить эффективность различных методов исследования при ОЭЛ. Изучить возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении ОЭЛ. Разработать алгоритм диагностики при ОЭЛ. 2. Разработать способ повышения апаразитарности эвакуации эхинококковой жидкости (ЭЖ) при эхинококкэктомии легкого. 3. Дать сравнительную оценку эффективности различных способов ликвидации фиброзной полости (ФП) эхинококковой кисты лёгкого. Разработать новый способ ликвидации ФП эхинококковой кисты лёгкого. 4. Изучить результаты внедрения разработанных новых подходов в хирургическом лечении ОЭЛ, разработать практические рекомендации, определить показания и противопоказания к их применению. ^ 1. Предложен новый алгоритм обследования больных ОЭЛ, позволяющий максимально сократить дублирующие малоинформативные и дорогостоящие методы исследования, что значительно уменьшило затраты на обследование больных. 2. Изобретён и внедрён в клиническую практику новый способ эхинококкэктомии лёгкого, выгодно отличающийся при ликвидации ФП осложнённых эхинококковых кист большого и среднего объёма. 3. Разработана оригинальная техническая конструкция для эвакуации эхинококковой жидкости, позволяющая минимизировать вероятность обсеменения при эхинококкэктомии легкого. 4. Разработана малоинвазивная методика видеоторакоскопического (ВТС) лечения ОЭЛ, уточнены показания и противопоказания к её применению. 5. В сравнительном аспекте с традиционными способами эхинококкэктомии лёгкого установлена высокая эффективность предложенных новых хирургических подходов к лечению ОЭЛ. ^ Разработанные практические рекомендации позволили уменьшить количество диагностических ошибок на 20,4%, улучшить результаты хирургического лечения на 27,4%, сократить сроки пребывания больных в стационаре на 6,2 койко\дней (к/д), уменьшить материальные затраты на лечение больных ОЭЛ в 1,5 раза. ^ Личный вклад автора в решение поставленных задач является определяющим. Автором разработан алгоритм диагностики ОЭЛ, изобретены и внедрены в клиническую практику торакального отделения Республиканской клинической больницы (РКБ) новый способ закрытого капитонажа ФП при эхинококкэктомии лёгкого и техническая конструкция для аспирации ЭЖ. Большинство хирургических операций по предложенному способу 114 больным и части больным контрольной группы с ОЭЛ выполнены лично автором, а больные контрольной группы оперированы при активном участии автора. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке. Автором сформулированы выводы и практические рекомендации. ^ 1. Применение разработанного автором алгоритма диагностики ОЭЛ значительно сокращает применение малоинформативных и дорогостоящих методов исследования, что позволяет уменьшить затратность обследования больных. 2. Внедрение ВТС значительно улучшила диагностику ОЭЛ, особенно при прорыве кисты в плевральную полость. 3. Применение усовершенствованной техники пункции паразитарной кисты снижает риск обсеменения при эхинококкэктомии лёгкого. 4. При хирургическом лечении больших и гигантских осложненных эхинококковых кист показана эхинококкэктомия традиционным доступом; при средних кистах – видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС) эхинококкэктомия через миниторакотомию, а при малых осложнённых кистах – ВТС эхинококкэктомия. Разработанный новый способ ликвидации ФП ЭК является методом выбора при хирургическом лечении ОЭЛ, особенно при кистах большого объема. 5. Внедрение новых технических решений и подходов к хирургическому лечению ОЭЛ повышает эффективность лечения, снижает послеоперационные осложнения и сокращает сроки госпитализации больных. ^ Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику торакального отделения РКБ, в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4 и 6 курсов лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии №1 Дагестанской государственной медицинской академии (ДГМА), о чём имеются акты внедрения. ^ Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Проблемы эхинококкоза» (Махачкала, 29 – 30 сентября 2000 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвящённой 80-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 27 – 28 октября 2000 г.), 2-й международной конференции кардио-торакальной хирургии (Австрия, Вена, 12 – 15 октября 2003 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвящённой 85-летию Р.П. Аскерханова (Махачкала, 27 – 28 октября 2005 г.), Всероссийской конференции хирургов, посвящённой 85-летию Астраханского общества хирургов (Астрахань, 13 – 16 сентября 2006 г.), 533-м и 538-м заседаниях общества хирургов Дагестана им. Р.П. Аскерханова 30 мая 2007 г. и 26 января 2008 г. Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ДГМА 24 марта 2006 г. (протокол № 4). Публикации. Основные материалы диссертации опубликованы в 17 научных работах, в том числе одна статья напечатана в журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия» (2006, №5. – С. 49–54). Получены два патента на изобретения и удостоверения на два рационализаторских предложения. ^ Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 215 источников, из них 148 отечественных и 67 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 фотографиями, 19 таблицами, 4 рисунками и 3диаграммами. ^ Общая характеристика материала и методов исследования Настоящее исследование основано на анализе клинических наблюдений, охватывающих 214 пациентов, оперированных по поводу осложненных форм эхинококкоза легких, находившихся на лечении с 1994 по 2005 гг. в торакальном отделении РКБ г. Махачкалы. Из них 12 больных оперированы по срочным показаниям, 2 – по экстренным. ^ больных в исследование служило выявление хитиновой оболочки (ХО) во время операции в ФП осложнённой кисты. К осложнениям относились инфицирование ФП с формированием перикистозной щели без прорыва ХО, прорыв кисты в бронх или плевральную полость и наличие гноя в ХО при её целостности. Критерием исключения больных из исследования служило нежелание пациента участвовать в проводимом исследовании. Критериями выхода из исследования были неподтверждение диагноза и отсутствие осложнений. Для сравнительной оценки эффективности разработанных автором способов эхинококкэктомии и ликвидации ФП были сформированы контрольная и основная группы больных. Выборка больных и распределение по группам производились случайно по чётности дней недели. Обследование и хирургическое лечение производились после информированного согласия больного. 114 пациентов из 214 с ОЭЛ составили основную группу, обследованную современными методами диагностики, такими как компьютерная томография (КТ), ВТС, фибробронхоскопия (ФБС), ультразвуковое исследование (УЗИ) лёгких и плевральной полости, иммуноферментный анализ (ИФА) крови на антитела эхинококкоза, и оперированную по разработанному в клинике способу эхинококкэктомии. Для сравнения результатов также изучены данные 100 больных, обследованных за этот же период рентгенологически, лабораторно и оперированных широко известными традиционными способами (Дельбе, Боброва-Спасокукоцкого, А.В. Вишневского и резекцией лёгкого). Они составили контрольную группу. Среди больных с ОЭЛ мужчин было 106 (49,5%), женщин – 108 (50,5%). Сельские жители составили 135 (63,2%), городские – 79 (36,8%). Из этих больных 57,9% безуспешно лечились с ошибочными диагнозами: пневмония, туберкулёз, опухоль лёгкого, токсикоинфекция и т.д. Осложнения чаще (75,7%) наблюдались у больных молодого работоспособного возраста (15 – 40 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице №1. Таблица № 1 Распределение больных по полу и возрасту
^ Распределение больных ОЭЛ по классификации Р.П. Аскерханова отражено в таблице № 2. Таблица № 2 Характер поражения лёгких осложнённым эхинококкозом
У 214 больных с ОЭЛ выявлено 303 кисты, из них 262 (86,5%) осложнённые и, наряду с ними, 41 (13,5%) – неосложнённая киста. В правом лёгком локализовалась 161 (53,1%) киста, в левом лёгком – 142 (46,9%). Осложнения в правом лёгком наблюдались у 55,3%, в левом – у 44,7% больных. Наиболее часто осложнялись кисты, расположенные в нижних долях лёгких: справа – 34,2%, слева – 32,9%; значительно меньше – в верхней доле слева 12,3%, в верхней доле правого лёгкого – 11,0% и в средней доле – 9,4% кист. Чем больше количество кист, тем чаще наступали осложнения. Наиболее часто (88,2%) наблюдались осложнения кист в лёгких при сочетанном эхинококкозе, особенно в нижних долях (66,3%). Осложнению способствовал и объём кисты. При малых кистах осложнения наблюдались у 17 (14,9%) больных, при средних – у 44 (38,6%) и при кистах больших размеров – у 53 (46,5%) больных. 71,4% осложнённых кист были центральной локализации, 29,7% – периферической. С учётом характера и развития осложнений паразитарной кисты, согласно классификации Р.П. Аскерханова (отслойка хитиновой оболочки, прорыв кисты в бронх, прорыв кисты в плевральную полость и нагноение кисты) и сравнительного анализа диагностики и хирургического лечения, больные распределены на 4 подгруппы с примерно равными соотношениями количества больных в основной и контрольной группах (таблица №3). Таблица № 3 Характер и количество осложнений эхинококкоза лёгких по классификации Р.П. Аскерханова
Примечание: *– различия статистически недостоверны (Хи-квадрат = 0,301; р = 1,0) Среди осложнений наиболее тяжёлым был прорыв кисты в плевральную полость в плане диагностики и результатов хирургического лечения. Наиболее характерную клиническую картину имел прорыв кисты в бронх. Выделение в отдельную группу отслойки хитиновой оболочки обусловлено особенностями патологических процессов, происходящих в кисте на начальной стадии омертвения кисты. Нагноение кисты без прорыва, как правило, происходило при периферической локализации и, в отличие от других нагноительных заболеваний лёгких, протекало без выраженных признаков интоксикации. Всем больным перед операцией проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование. При сборе клинических данных уделялось внимание симптомам, свойственным развитию осложнения. Рентген-диагностика. Всем больным с ОЭЛ до поступления в стационар неоднократно выполнена рентгенография (R-гр), и у 64,5% из них наряду с другими заключениями предполагался ОЭЛ. В стационаре этим больным проведена рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки в двух проекциях. У 84,0% больных диагностированы характерные симптомы эхинококкоза лёгких. ^ больным основной группы проведена в Республиканском диагностическом центре МЗ РД и Медицинском центре им. Р.П. Аскерханова аппаратом ST MAX – 640 фирмы «Дженерал электрик» по стандартной программе шагом томографа 10 мм. ^ За последние годы (1994 – 2005) всем больным с эхинококкозом лёгких проведено УЗИ лёгких и плевральной полости на аппарате Toshiba - 140 (Япония), Vivid - 3 General Electric (США) в режиме с ручным сканированием, длиннофокусным датчиком частотой 2,25 и 3,5 МГц с многоосевыми срезами. Исследование производили трансторакально через межреберья при наличии образования в среднелёгочном поле, при локализации в верхней доле – через надключичную область, а при наличии образования в нижней доле – трансабдоминальным доступом. Видеоторакоскопия выполнена с помощью видеоторакоскопа Карл-Шторц производства ФРГ, оптическим набором от жёсткого бронхоскопа Фриделя (Германия) и фибробронхоскопа Olympus – 30 (Япония) больным с картиной гидропневмоторакса. Осмотр плевральной полости осуществлялся под местной анестезией через точку в 5-м межреберье. Бронхоскопия проводилась аппаратом BF–ITR – 30 фирмы Olympus (Япония) под местной анестезией для дифференциальной диагностики визуальным обзором, санацией бронхов с целью предоперационной подготовки. Бронхоскопия позволяла оценить характер и протяжённость эндобронхиальных изменений, а в предоперационном и послеоперационном периодах проводилась при прорыве кисты в бронх с лечебной целью. ^ выявили изменения, характерные для воспалительного процесса и аллергической реакции. Наиболее ценным из их числа был общий анализ крови, при котором у 77,2% больных отмечено повышение СОЭ, у 36,0% – лейкоцитоз, у 38,6% – эозинофилия. Для диагностики и дифференциальной диагностики округлых образований применялась реакция Кацони. При осложнённых формах эхинококкоза эта проба стала положительной у 1/3 больных. В связи с её малой эффективностью и относительной специфичностью и точностью с 1998 г. от неё отказались, и в арсенал диагностики эхинококкоза ввели реакцию иммуноферментного анализа крови. ^ на компьютере с помощью пакета прикладных программ Primer of Biostatistics, Version 4.03 by Station A Glantz, 1998 McGraw-Hill. Применялись методы описательной параметрической [среднее (М), стандартное отклонение (±s)] и непараметрической [медиана (Ме) и квартили (25%, 75%)] статистики, а также методы сравнительной статистики (преимущественно Х2, реже t – критерий). ^ Диагностика осложнённого эхинококкоза лёгких Основным методом диагностики эхинококкоза лёгких, достоверность которого составила 68,7%, является обзорное рентгенологическое исследование и томография. Среди всех больных ОЭЛ у 12,6% выявлена полоска воздуха по верхнему контуру округлой тени – симптом «полумесяца» или Маркиоса, характерный для отслойки ХО от фиброзной капсулы при ранних посмертных изменениях. При прорыве кисты в бронх, в связи с появлением специфичных симптомов («свернувшаяся мембрана» – 17,8%, «плавающая мембрана» – 8,9% «сухая киста» – 4,2%, «двойная арка» – 2,8%), эффективность рентгенологической диагностики ОЭЛ возрастает до 79,8%. У 2,8% больных с осложнённой кистой большого объёма диагностирован симптом «двойной арки», характерный прорыву кисты в бронх при неполном опорожнении и наличии жидкости и воздуха в хитиновой оболочке и фиброзной полости. У 2,8% больных выявлен симптом «калейдоскопа», при котором с переменой позиции тела дополнительная тень от хитиновой оболочки всегда оказывалась на дне полости и приобретала разную картину. КТ оказалась более информативной, позволив диагностировать ОЭЛ у 85,2%, причём при отслойке ХО и перфорации в бронх – у 95,4% больных, при нагноении без прорыва кисты – у 84,4%, и лишь у 50,0% больных – при прорыве кисты в плевральную полость. На КТ отслойка ХО выявлена более чётко: характерна двухконтурность стенки кисты, создаваемая фиброзной капсулой и ХО плотностью 145 + 11 МЕ. Прослойка между контурами имеет меньшую рентгеноплотность (42 + 6 МЕ), что подчёркивается двухконтурностью кисты лёгкого. Характерный для этого вида осложнения симптом «полумесяца» выявлялся чётко на КТ у 96,1% больных с отслойкой ХО. Характерных для нагноения эхинококковой кисты лёгкого симптомов при R-гр и КТ выявлено не было. В связи с этим данное осложнение до операции обнаружено только у 24,5%. А прорыв кисты в плевральную полость, который протекал под маской «выпотного плеврита», «эмпиемы плевры», «гидропневмоторакса», «пневмоторакса», верифицирован лишь у 14,3% больных. Диагностическая ценность УЗИ лёгких и плевральной полости при ОЭЛ составила 84,3%. Наиболее эффективным УЗИ оказалось при отслойке ХО, при которой у 91,7% больных выявлено округлое образование с жидкостью, заключённой в капсуле, а у 84,6% – симптом «обратного полумесяца» с расположением прослойки воздуха в нижнем полюсе кисты по сравнению с рентгенологическим симптомом. Высокая эффективность УЗИ продемонстрирована и при прорыве кисты в бронх (90,0%) с учётом характерных УЗ-симптомов «смятой бумаги» и «плавающей мембраны». Менее информативным УЗИ было при нагноении паразитарной кисты, при котором только у 71,9% высказана вероятность кистозного происхождения округлой тени, выявленной на R-гр и КТ. А при прорыве кисты в плевральную полость такая вероятность была достигнута только у 33,3% пациентов. В редких случаях прорыва кисты в бронх помогает ФБС, при которой в просвете бронха можно увидеть хитиновую оболочку и бесспорно подтвердить её гистологическим исследованием. ВТС оказалась наиболее информативной при прорыве кисты в плевральную полость. Исследование проведено по показаниям у 21,9% больных, причём во всех случаях был подтверждён факт прорыва кисты в плевральную полость. ВТС позволила не только визуально определить наличие ХО в плевральной полости, но и удалить её и аспирировать плевральную жидкость. При других формах осложнений ВТС менее информативна и её применение не оправдана. Реакция ИФА оказалась положительной у 81,4% больных с ОЭЛ. Дифференцированное применение современных методов диагностики (КТ, УЗИ, ВТС и ИФА крови на антитела эхинококкоза) с учётом их диагностической ценности при каждом виде осложнения позволило разработать оптимальный алгоритм диагностики ОЭЛ. Таким образом, в диагностике ОЭЛ широко доступным и эффективным методом остаётся лучевая диагностика. Применение стандартного объёма рентгенологического обследования округлых образований лёгких и учёт характерных рентгенологических симптомов позволяют диагностировать у 91,7% больных прорыв кисты в бронх и у 84,6% – отслойку ХО. КТ лёгких, бесспорно, является высокоэффективным методом диагностики, при котором отслойка ХО диагностирована у 96,1% больных, прорыв кисты в бронх – у 95,4% и нагноение кисты – у 84,4%. Данные диагностики ОЭЛ представлены в таблицах № 4 и № 5. Таблица № 4 Эффективность диагностики ОЭЛ у больных контрольной группы
Таблица № 5 Эффективность методов диагностики ОЭЛ у больных основной группы
Таким образом, информативность различных методов исследования при ОЭЛ не была однозначной. Наиболее информативными представляются лучевые методы диагностики (R-графия, R-скопия, томография и КТ). Важную информацию в ряде случаев даёт УЗИ, которая основывается на характерных симптомах при отслойке ХО, прорыве кисты в бронх и позволяет верифицировать прорыв в плевральную полость. При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость самым эффективным методом диагностики оказалась ВТС, которая позволила не только диагностировать прорыв кисты в плевральную полость у всех больных, но и выполнить малоинвазивные операции в качестве предоперационной подготовки к радикальной операции. Вместе с тем, при других видах осложнений она остаётся малоинформативной, а опасность обсеменения плевральной полости ограничивает диагностические и лечебные возможности данного метода. УЗИ по наличию характерных признаков элементов паразитарной кисты позволяет в большинстве случаях отличить эхинококковую кисту от других новообразований лёгких. Благодаря этой отличительной особенности, образования лёгких были интерпретированы в пользу кистозного происхождения при отслойке ХО в 92,3%, при прорыве кисты в бронх – в 88,6% и при нагноении кисты – в 71,9%. ^ Одной из ключевых проблем хирургии эхинококкоза лёгких является ликвидация ФП. Особую актуальность она приобретает при осложнённых кистах, когда имеющиеся в арсенале хирурга способы малоэффективны. Кроме того, при ОЭЛ профилактика нагноения и надёжный аэростаз являются важнейшими элементами вмешательства. С целью эффективного решения этих задач в 1994 г. нами разработан и внедрён в клиническую практику новый способ капитонажа перекрёстными вертикальными швами (КПВШ), удовлетворяющий требованиям органосохраняющей операции с наименьшими нарушениями сосудистой и бронхиальной проходимости, на который получены удостоверение на рационализаторское предложение № 1028, выданное ДГМА 07.09.99 г. и патент на изобретение № 2224467, зарегистрированный в Государственном реестре РФ 27.02.2004 г. Суть способа заключается в следующем. Торакотомия, вскрытие кисты и удаление ХО, иссечение излишков фиброзной капсулы, ушивание бронхиальных свищей и антипаразитарная обработка ФП производят по общим правилам с учётом принципов апаразитарности и антипаразитарности (Вафин А.З., 1992). Затем «раздувается» лёгкое нагнетанием дыхательной смеси под давлением в лёгких 30 – 40 мм водного столба, при этом расправляются ателектазированные участки лёгочной паренхимы. Полость уменьшается примерно в 1,5 – 2 раза и «складывается» как страницы развёрнутой книги. Приём позволяет определить наиболее оптимальный вариант «складывания» стенок ФП. Намечаются линии наложения швов по ходу крупных бронхов и сосудов, которые, как правило, располагаются в направлении от центра к периферии. Синтетической ниткой между двумя атравматичными иглами начинают накладывать швы одним концом нити со дна полости по направлению к периферии, переходя то на одну, то на другую стенку на высоту в 1,5 – 2,0 см. Таким же образом накладывают швы и другим концом нити, причём вкол иглы должен быть на месте выкола, а выкол – на месте вкола, выполненного другим концом нити. Последние выколы обоих концов нити должны выходить на поверхность лёгкого на 1 см от края ФП. Так накладывают 3 – 6 швов в зависимости от размера полости с интервалом 1,5 – 2,0 см. С учётом высоты стенок ФП могут быть двух-, четырёхперекрёстные швы, т. е. от 2-х до 4-х перекрёстов ниток.    Рис 1. Схема ушивания ФП эхинококковой кисты После наложения швов концы всех ниток поднимают, ассистент при этом сближает сшиваемые стенки, и швы поочерёдно завязывают. Сила натяжения ниток на месте перекрёста направлена друг против друга, а нитки, проходящие под фиброзной капсулой, при натяжении выпрямляются, не дают гофрирования по высоте, вследствие чего происходит плотное соприкосновение сшиваемых противоположных стенок. Направление швов по ходу бронхов и сосудов снижает риск повреждения и захват их в шов, а на месте полости формируется линейный шов. Плотное складывание противоположных стенок определялось визуально при натяжении нити первого шва. Соблюдение принципов апаразитарности при эвакуации содержимого эхинококковой кисты имеет существенные особенности, обусловленные экскурсией лёгких во время искусственной вентиляции. В ряде случаев, особенно при сочетании осложнённых и неосложнённых кист лёгких, нами применяется оригинальный способ пункции кисты лёгкого и эвакуации жидкостного компонента кисты. Для этого нами предложена специальная пункционная игла со спиралевидной насадкой на конце, на которую получен патент РФ на полезную модель № 60340 от 27 января 2007 г. Техника пункции заключалась в следующем. После выделения эхинококковой кисты место пункции диаметром 2 – 3 см обрабатывают красящим антисептическим раствором. Пункционную иглу предварительно соединяют с электроаспиратором. Далее пунктируют кисту поступательным движением иглы с одновременным вращением, чтобы спиралевидная часть конца иглы внедрялась в полость кисты. По мере вхождения иглы в полость кисты фиброзная и хитиновая оболочки нанизываются между витками спирали, а последний виток плотно фиксирует их, предупреждая соскальзывание ХО с иглы. После эвакуации ЭЖ фиброзную оболочку, фиксированную на игле, осторожно вырезают циркулярно, отступая от иглы на 3 – 4 см. Через образовавшийся дефект ФП вместе с иглой эвакуируют ХО с иссечённой фиброзной капсулой, остающимися фиксированными на игле. После удаления содержимого кисты ФП обрабатывают трёхкратно 3-процентным раствором перекиси водорода и 96-процентным раствором этилового спирта, осушают марлевой салфеткой и проводят поиск бронхиальных свищей. С этой целью использовалась водная проба.   Рис 2. Пункция кисты Рис 3. Киста после эвакуации жидкости Данной методикой, как правило, удаётся эвакуировать элементы кисты, не допуская их попадания в ФП, а растекание красящего антисептика позволяет диагностировать обсеменение вокруг прокола и в последующем проводить мероприятия антипаразитарного характера. Эффективность разработанного нами способа ликвидации ФП при эхинококкэктомии оценена по результатам хирургического лечения 214 больных с ОЭЛ за 1994 – 2005 гг., из них 200 пациентов оперированы планово, 12 – по срочным показаниям и 2 – экстренно. 114 больных, которые вошли в основную группу, оперированы по разработанному в клинике способу. Ещё 100 больных, оперированных наиболее распространёнными традиционными способами (по Дельбе, Боброву-Спасокукоцкому, А.В. Вишневскому, резекции лёгкого с эхинококковой кистой) составили контрольную группу для сравнительного анализа. Результаты ближайшего послеоперационного периода при ОЭЛ показали высокую эффективность разработанного нами способа ликвидации ФП. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных по этому способу, на 27,4% меньше по сравнению с контрольной группой больных, оперированных традиционными способами. Из возможных осложнений следует указать на уменьшение числа тяжёлых внутриорганных, таких как абсцесс, остаточная полость и пневмоторакс с последующим развитием эмпиемы. У больных основной и контрольной групп эти осложнения соответственно были: эмпиема плевры – 0,9% против 3,0%, пневмоторакс – 1,8% против 8,0%, остаточная полость – 0,9% против 2,0%. В таблице № 6 представлены способы ликвидации ФП осложнённой кисты лёгкого у контрольной группы больных. Таблица № 6 Характер оперативных вмешательств при ОЭЛ больных контрольной группы
Таблица № 7 демонстрирует варианты ликвидации ФП способом КПВШ при различных видах осложнений. Таблица № 7 Варианты ликвидации ФП вертикальными перекрёстными швами при ОЭЛ у больных основной группы
Средние сроки пребывания в стационаре больных основной и контрольной групп приведены в таблице № 8. Таблица № 8 Средние сроки пребывания в стационаре больных ОЭЛ
В основную группу вошли 114 больных, которым выполнен капитонаж ФП перекрёстными вертикальными швами, из них 17 наиболее тяжёлым больным проведена сочетанная операция – полузакрытая эхинококкэктомия по Р.П. Аскерханову с ликвидацией ФП перекрёстными вертикальными швами и 4 пациентам – с применением видеоассистированной миниторакотомии. КПВШ применялся при больших кистах у 69 (60,5%) больных, при средних – у 36 (31,6%), при малых – у 5 (4,4%), при гигантских – у 4 (3,5%). Из них кисты центральной локализации составили 88 (77,2%). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наступили у 11 (9,6%) больных. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений приведён в таблице № 9. Таблица № 9 Характер послеоперационных осложнений
При анализе осложнений в ближайшем послеоперационном периоде выявлено, что они наступили у 2 пациентов после удаления гигантской кисты, у 7 – большой и у 2 – средней кист. Послеоперационные осложнения ликвидированы консервативными мерами без повторных операций. Больные с осложнениями после операции провели в среднем 16,4 к/д. После ликвидации кист малого объёма осложнений не было. 14 пациентам основной группы с периферической локализацией 12 малых и 2 средних кист выполнен КПВШ через миниторакотомию с применением ВАТС. Осложнений у этих больных не было, а послеоперационный период составил 7,5 к/д. ВЫВОДЫ 1. Комплексное обследование больных с применением современных методов диагностики – КТ лёгких, УЗИ лёгких и плевральной полости, бронхоскопии и торакоскопии – позволило повысить диагностику ОЭЛ по сравнению с традиционными методами на 20,4%. Разработан оптимальный алгоритм диагностики, повышающий эффективность диагностики ОЭЛ. 2. ВТС позволяет диагностировать прорыв кисты в плевральную полость во всех случаях и выполнить эхинококкэктомию малых кист. При средних кистах целесообразно применение видеоассистированной эхинококкэктомии через миниторакотомию. 3. Эвакуация эхинококковой жидкости при неповреждённой ХО иглой собственной конструкции предупреждает субоперационное обсеменение и рецидив эхинококкоза. 4. Способ капитонажа ФП вертикальными перекрёстными швами снижает послеоперационные осложнения при ОЭЛ на 27,4%, особенно при кистах большого объёма, и сокращает сроки госпитализации больных на 6,2 дня. 5. Сравнительный анализ ближайшего послеоперационного периода показывает высокую эффективность предложенных новых хирургических подходов по сравнению с другими традиционными способами эхинококкэктомии лёгких. ^ 1. С целью эффективной диагностики ОЭЛ целесообразно пользоваться разработанным алгоритмом диагностики для дифференцированного применения КТ и УЗИ лёгких, бронхоскопии, видеоторакоскопии и ИФА крови. 2. Для профилактики обсеменения эхинококкоза и аспирационных осложнений во время операции целесообразно применять пункционную иглу с насадкой, фиксирующей хитиновую и фиброзную оболочки. 3. При периферических, малых кистах возможна видеоторакоскопическая эхинококкэктомия с применением прецизионной техники, а при малых и средних кистах целесообразно использовать миниторакотомию с ВАТС. 4. Закрытый капионаж ФП большой кисты следует выполнить после ушивания бронхиальных свищей, при котором она уменьшается в 1,5 – 2 раза. 5. С целью снижения послеоперационных осложнений при ОЭЛ, ликвидация ФП способом КПВШ должна быть операцией выбора, особенно при больших и гигантских кистах центральной локализации. ^ 1. Аскерханов Г.Р. Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококкоза легких /Г.Р. Аскерханов, С.З. Магомедов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2006. – № 5. – С. 49–54. 2. Мурачуев А.М. Оперативные вмешательства и морфологическое состояние лёгких при эхинококкозе /А.М. Мурачуев, М.М Омаров, А-И.С. Алкадарский, С.З. Магомедов, Р.Б. Раджабов, М.И. Магомедов, С.А. Исмаилов //Новое в хирургии Дагестана: Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции. – Махачкала, 1997. – С. 68–70. 3. Омаров М.М. Осложненный эхинококкоз легких /М.М. Омаров, А.М. Мурачуев, С.З. Магомедов, А.Х. Халилов, А.И. Канаев, М.А. Алибеков //Труды XIV съезда хирургов Дагестана. – Махачкала, 1998. – С. 174–175. 4. Магомедов С.З. Осложненный эхинококкоз легочной локализации /С.З. Магомедов, М.М. Омаров, Г.Ш. Чейшвили //Тезисы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2000. – С. 224–225. 5. Магомедов С.З. Модификация закрытого метода капитонажа при лечении эхинококкоза лёгких /С.З. Магомедов //Изобретательство и рационализация – практическому здравоохранению: Материалы 1-й Республиканской научно практической конференции. – Махачкала, 2001. – С. 160–162. 6. Askerkhanov G. Surgical treatment of lung echinococcosis. /G.Askerkhanov, G. Makhatilov, S. Ismailov, M. Kazakmurzaev, M. Gaziev, S. Magomedov //2nd EACTS/ ESTS joint meeting. Vienna, Austria. – 2003. – Р. 364. 7. Аскерханов Г.Р. Хирургическое лечение множественного двустороннего эхинококкоза лёгких /Г.Р.Аскерханов, А.М. Мурачуев, М.А. Газиев, Ш.Ю. Мамедбеков, С.З. Магомедов //Новое в хирургии Дагестана: Материалы III-й Республиканской научно-практической конференции. – Махачкала, 2003. – С. 108–110. 8. Магомедов С.З. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия лёгких /С.З. Магомедов, Х.А. Абдурашидов //Малоинвазивные технологии в хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. – Махачкала, 2005. – С. 126–127. 9. Аскерханов Г.Р. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия лёгких /Г.Р. Аскерханов, С.З. Магомедов, Х.А. Абдурашидов // Всероссийская конференция хирургов, посвящённая 85-летию проф. Р.П. Аскерханова: Тезисы докладов. – Махачкала, 2005. – С. 210. 10. Аскерханов Г.Р. Внутриплевральные осложнения эхинококкоза лёгких /Г.Р. Аскерханов, С.З. Магомедов, А.Х. Халилов. Там же – С. 211. 11. Магомедов С.З. Новый способ закрытого капитонажа при лечении эхинококкоза лёгких /С.З. Магомедов. Там же. – С. 229–230. 12. Магомедов С.З. Современные методы диагностики эхинококкоза лёгких /С.З. Магомедов. Там же. – С. 230–231. 13. Магомедов С.З. Диагностика и хирургическое лечение осложнённого эхинококкоза лёгких /С.З. Магомедов //Материалы международных научных конференций 9 – 16 сентября 2006., Италия (Римини) в журнале «Фундаментальные исследования». – М., 2006. – № 6. – С. 35–36. 14. Магомедов С.З. Усовершенствованная методика капитонажа фиброзной полости эхинококковой кисты легкого /С.З. Магомедов //Труды XVI съезда хирургов Дагестана. – Махачкала, 2006. – С. 242–243. 15. Аскерханов Г.Р. Хирургическое лечение эхинококкоза лёгких /Г.Р. Аскерханов, А.Х. Халилов, С.З. Магомедов, М.А. Казакмурзаев, Р.Г. Аскерханов //Материалы Всероссийской конференции, посвящённой 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов. – Астрахань, 2006. – С. 12. 16. Аскерханов Г.Р. Новый метод капитонажа фиброзной полости эхинококковой кисты лёгкого /Г.Р. Аскерханов, С.З. Магомедов //4-я Республиканская научно-практическая конференция «Новое в хирургии Дагестана», посвященная 70-летию кафедры госпитальной хирургии ДГМА: Тезисы докладов. – Махачкала, 2006. – С. 112–113. 17. Аскерханов Г.Р. Применение торакоскопических вмешательств в хирургическом лечении осложнённого эхинококкоза лёгких /Г.Р. Аскерханов, С.З. Магомедов, Х.А. Абдурашидов. Там же. – С. 117–118. ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Магомедов С.З. Способ эхинококкэктомии лёгкого. Патент на изобретение № 2224467 от 27.02. 2004. 2. Магомедов С.З. Игла для эвакуации эхинококковой жидкости. Патент на полезную модель № 60340 от 27 27.01.2007. 3. Магомедов С.З. Модификация закрытого метода капитонажа при лечении эхинококкоза лёгких / С.З. Магомедов, М.М. Омаров //Удостоверение на рацпредложение № 1028, выданное ДГМА от 07.09.99. 4. Магомедов С.З. Измерение размеров эхинококковой кисты в динамике на рентгенограммах /С.З. Магомедов, М.М. Омаров, И.Г. Ахмедов, А.Г. Магомедов //Удостоверение на рацпредложение № 04 – 1267, выданное ДГМА от 12.04.2004. ^ ВАТС – видеоассистированная торакоскопия ВТС – видеоторакоскопия ДГМА – Дагестанская государственная медицинская академия ИФА – иммуноферментный анализ КПВШ – капитонаж перекрёстными вертикальными швами КТ – компьютерная томография к\д – койко\день ОЭЛ – осложнённый эхинококкоз лёгких РКБ – Республиканская клиническая больница УЗИ – ультразвуковое исследование ФБС – фибробронхоскопия ФП – фиброзная полость ХО – хитиновая оболочка ЭЖ – эхинококковая жидкость. R-гр – рентгенография. Сдано в набор 16.05. 08 г. Подписано в печать 20.05.08 г. Печать офсетная. Бумага офсетная. Формат 60х84 1/16. Печ. л. 1,5. Заказ 647. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Матрица». РД, г. Махачкала, ул. Абубакарова, 10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям