Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с метаболическим синдромом
|
|
Скачать 491.69 Kb.
|
1 2
|
На правах рукописи РОЩУПКИН Антон Николаевич ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 14.01.08 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург – 2012 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ^ доктор медицинских наук, профессор Лебедькова Светлана Евгеньевна доктор медицинских наук, профессор Куприянова Ольга Олеговна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна доктор медицинских наук, профессор Хайретдинова Татьяна Борисовна Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» Защита диссертации состоится « » февраля 2012. в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: г.Оренбург, пр.Парковый, д.7 и на сайтах www. orgma.ru, [email protected] Автореферат разослан «_______» января 2012. Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Соловых Галина Николаевна ^ Актуальность исследования. Патология сердечно-сосудистой системы (ССС) занимает одно из первых мест среди заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста (Карпов Р.С., Дудко В.А., 1998; Оганов Р.Г., 2007; Шестакова М.В., 2009). Эпидемиологическме исследования убедительно показали высокую распространенность сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте (Александров А.А., Розанов В.Б., 1995; Белоконь Н.А., Кубергер М.Б., 1987; Осколкова М.К., Куприянова О.О.,1986, Лебедькова С.Е. 2011 г., Оганов Р.Г. 2003 г., Аронов Д.М. 2009 г.). За последние 7 лет в 2,1 раза возросла частота патологии органов кровообращения среди детей до 14 лет (Щербакова М.Ю., 2008 г.), большая часть изменений сердечно-сосудистой системы носит функциональный, зачастую обратимый, характер (Александров А.А., 1991). Верткиным А.Л. в 2008 г. было доказано, что заболевания ССС неинфекционного генеза имеют непосредственную связь с такой патологией как ожирение и его крайним проявлением – метаболическим синдромом (МС). При этом до сих пор не установлена эпидемиология кардио-васкулярных заболеваний у детей с МС, а также их связь с его компонентами. Не установлены критерии формирования групп риска по развитию изменений сердечно-сосудистой системы для детей с метаболическим синдромом, несмотря на то, что в состав данной патологии входят нарушения углеводного и липидного обменов, повышенное АД и абдоминальный тип ожирения, которые могут привести к различным изменениям в организме (Болотова Н. В., Аверьянов А. П., Лазебникова С. В., Дронова Е. Г., 2003). При этом если для одних из них связь с патологией ССС не вызывает сомнений, как например для АГ (Reaven G.M., 1988, Чазова И. Е., Мычка В. Б., 2008), то для других она не столь однозначна, например для нарушений углеводного обмена в виде гликемии натощак или НТГ (Старкова Н.Т., Дворяшина И.В., 2004, Гинзбург М.М., Крюков Н.Н., 2002). До сих пор не решен вопрос об этапах развития МС, в качестве запускающего момента рассматривается инсулинорезистентность, АГ, дислипидемии и генетическая предрасположенность, при этом высказываются убедительные доводы в пользу каждой из точек зрения (Palaniappan L., Carnethon M.R., Wang Y. et al., 2004, Park Y.W., Zhu S., Palaniappan L. et al., 2003, St-Onge M.-P., Janssen I., Heymsfield S.B., 2004, Day K., 2007, Goldstein B.J., Scalia R., 2004 и др.). Несомненно, что определение того, какой компонент первичен в развитии МС, поможет в разработке программ профилактики и снизит ее стоимость. Однако, до настоящего времени не установлена эпидемиология и факторы риска кардио-васкулярных заболеваний и изменений у детей с МС, а также их корреляционная связь с различными компонентами данного синдрома, не установлены сроки и порядок появления признаков МС у детей, имеющих отягощенную наследственность по данному заболеванию. Не разработана балльная шкала и алгоритм, позволяющие определять детей с МС в группы риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, перечисленные выше нерешенные вопросы обусловили актуальность проведенного исследования. ^ – установить распространенность и структуру изменений сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с различными компонентами метаболического синдрома. ^
^ аучная новизна. При популяционном исследовании изучена эпидемиология компонентов МС у детей от 10 до 18 лет, впервые определена распространенность и структура сердечно-сосудистых изменений при различных сочетаниях его признаков. Изменения сердечно-сосудистой системы обнаружены у 99,1% детей с МС. Установлены значительные изменения со стороны сердца при МС, по данным электрокардиографического исследования и холтеровского мониторирования ЭКГ характеризующиеся неспецифическими изменениями процессов реполяризации (57,27% случаев), правопредсердным ритмом (в 25,45% случаев), синусовой тахикардией и тахиаритмией (49,9% и 7,27% случаев), а также нарушениями проводимости в виде неполной блокады ножек пучка Гиса (20,1%) и СРРЖ (16,36%). Выявлены особенности морфометрических показателей сердца и крупных сосудов у детей и подростков с МС, а также их связь с компонентами данного синдрома: наиболее распространенным изменением стало увеличение ЛЖ с ростом ударного объема без значительного изменения толщины стенок и фракции изгнания, а также наличием диастолической дисфункции I типа. Наиболее неблагоприятным сочетанием компонентов МС для развития изменений со стороны сердца и сосудов является комплекс, включающий в себя АО, АГ в сочетании с нарушениями углеводного (повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ) и/или липидного обменов (снижение уровня ХС-ЛПВП, повышение уровня ТАГ). Дана характеристика АГ у детей с МС по данным холтеровского мониторирования, в результате чего установлено, что более характерно лабильное течение гипертензии (57% больных), сопровождаемое повышенной вариабельностью АД при нормальных средних значениях САД и ДАД и умеренном повышении индексов нагрузки давлением. Установлен порядок появления компонентов метаболического синдрома у детей как с МС, так и с отягощенной наследственностью. В большинстве случаев первым признаком МС у детей группы риска является снижение уровня ХС-ЛПВП – 8% детей или повышение АД (6%). У детей с МС чаще всего впервые диагностируются ожирение (у 85% детей) и артериальная гипертензия (15%), что говорит о его недостаточной диагностике. В результате расчета относительного, абсолютного и атрибутивного рисков определены факторы риска развития изменений ССС при различных сочетаниях признаков МС, разработана балльная шкала ФР, составлен прогностический алгоритм сердечно-сосудистых изменений у детей и подростков с МС. ^ Дана оценка распространенности компонентов МС и их различных сочетаний, при которых наблюдаются изменения со стороны ССС. Определено наиболее неблагоприятное сочетание компонентов МС и наиболее значимые факторы риска для развития патологии ССС. Использование созданной на их основе балльной шкалы и прогностического алгоритма является основанием определения детей с МС в группы высокого, среднего и низкого риска по изменениям ССС. Обнаружено, что первыми компонентами МС у детей из группы риска появляются снижение уровня ХС-ЛПВП или повышение АД, что позволяет ориентировать врачей практического звена здравоохранения на целенаправленное выявление и профилактику именно этих составляющих. ^ Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в отделениях кардиоревматологии и эндокринологии Областной детской клинической больницы (акт внедрения от 17.10.2011 г.), отделении кардиоревматологии Детского стационара и детских поликлиниках Муниципальной городской клинической больницы №6 (акт внедрения от 03.10.2011 г.), детских поликлиниках МГКБ №5 (акт внедрения от 30.09.2011 г.). Результаты исследования вошли в состав монографии «Метаболический синдром у детей и подростков», Оренбург, 2011 г. и учебно-методического пособия для врачей «Абдоминальный тип ожирения у детей и подростков. Эпидемиология. Диагностика. Клинико-иммунологические особенности. Степень риска развития метаболического синдрома. Лечение. Профилактика. Диспансеризация», Оренбург, 2010 г., используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиологам, педиатрам и интернам на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России. ^ Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российском национальном конгрессе «Кардиология: реалии и перспективы» (г.Москва, 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 06-08.10.2009 г.), 11-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрокардиологии совместно с 4-м Российским конгрессом "Клиническая электрокардиология", Великий Новгород 28-29 апреля 2010 года, региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (2011), Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения», Москва, 7-8 июня 2011 г., XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 14 – 17 февраля 2011 года, X Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» г.Москва, 18-20 октября 2011 г, VII Всероссийском семинаре памяти Н.А.Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей», г.Уфа, 2011 г., заседаниях Оренбургского областного научно-практического общества детских кардиологов, г.Оренбург, 2010-2011 гг., заседании проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, г.Оренбург, 2011 г. Публикации. Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 18 печатных работах, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, соавтор 1 монографии. ^ Автором выполнено клиническое обследование детей с МС, контрольной группы и группы риска: антропометрия, снятие и расшифровка ЭКГ, выполнение Эхо-КГ, забор крови, отделение сыворотки крови и отмытых эритроцитов с последующим проведением тонкослойной хроматографии и интерпретация полученных результатов, анкетирование родителей, анализ клинических данных, функциональных показателей, формирование базы данных, осуществлена статистическая обработка результатов. ^ Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 285 источников: 172 отечественных и 113 зарубежных. Текст иллюстрирован 20 таблицами, 15 рисунками и 1 схемой. ^ . Диссертационное исследование выполнено в ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (ректор – д.м.н., профессор В.М.Боев) в соответствии с планом научно-исследовательской работы (№ государственной регистрации 01201001918). ^
^ Материал и методы исследования. Работа проводилась в несколько этапов. Проведено одномоментное эпидемиологическое обследование детской популяции 10-18 лет. Выборка детей формировалась поэтапно в процессе рандомизации методом стратифицированной случайной 10% репрезентативной выборки. На первом этапе из 37 школ Оренбургской области общей численностью 30069 детей по таблице случайных чисел было отобрано 5 школ, в которых обучалось 3017 школьников, что составило 10% генеральной выборки, стратификация проводилась по полу (число мальчиков соответсвует числу девочек). Обследовано 2857 детей, рейспонс составил 95,2%. Первоначальный осмотр детей имел целью установить наличие у детей признаков МС в соответствии с критериями IDF 2007 года, а также наличие отягощенного семейного анамнеза по МС. Всем детям было проведено анкетирование по анкете, разработанной на кафедре педиатрии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава совместно с Центром профилактической медицины МЗ РФ, проведен анализ истории развития ребенка. Дети, состоящие на учете у кардиолога по поводу органической патологии сердца и сосудов были исключены из исследования. Проводились антропометрия с целью определения наличия АО, исследование углеводного (глюкоза крови натощак) и липидного обменов (уровень ХС-ЛПВП и ТАГ), а также измерение АД. Измерение объёма талии (ОТ) у детей проводили на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и реберной дугой, объём бедра (ОБ) – под ягодичной складкой. Показатели оценивались по разработанным на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития центильным таблицам. АО устанавливался при ОТ более 90 центиля, для подростков старше 16 лет – при ОТ более 80 см у девочек и 94 см – у мальчиков. Ожирение классифицировано по Князеву Ю.А (1982). Измерение АД проводилось в положении ребенка сидя, на правой руке, трехкратно, ртутным сфигмоманометром. Диагноз МС ставился на основании критериев, предложенных IDF в 2007 г., согласно которым диагноз у детей в возрасте от 10 до 16 лет устанавливался при наличии АО (ОТ не ниже 90-го перцентиля) и не менее двух следующих признаков: уровни ТАГ не ниже 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП менее 1,03 ммоль/л, АД – не ниже 95 перцентиля, глюкозы – не ниже 5,6 ммоль/л. У подростков старше 16 лет использовались критерии МС у взрослых: наличие АО (окружность талии для > 94 см — у мальчиков, > 80 см — у девочек), повышении ТАГ более 1,7 ммоль/л, снижении ХС-ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мальчиков и 1,3 ммоль/л у девочек, повышении АД до 130/85 мм.рт.ст. и выше, тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л или нарушенной толерантности к глюкозе. По завершении обследования было сформировано три группы: первая – дети с МС для оценки распространенности и структуры изменений со стороны ССС (основная группа – 110 человек); вторая – дети, имеющие отягощенную наследственность по МС, для установления сроков и порядка появления сисмптомов заболевания (50 человек), а также 50 здоровых детей (контроль). Дальнейшее углубленное обследование для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы включало: выкопировку данных из карт развития, лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, определение общего холестерина и его фракций, -липопротеидов, ТАГ, глюкозы, электролитного состава). Изучение липидного спектра сыворотки крови (ФЛ, свободный холестерин, НЭЖК, ТАГ, эфиры холестерина, общие липиды) и мембран эритроцитов (ФЛ, свободный холестерин, НЭЖК, ТАГ, эфиры холестерина) проводилось методом Шталь Э. (1969), количественную оценку хроматограмм проводили на денситометре Карл Цейс Иена ER – 65 м после окрашивания пятен фосфорно-молибденовой кислотой. Определение ХС, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП проводили методами, стандартизированными в ГНИЦ профилактической медицины. Оценка результатов проводился по региональными центильными таблицами С.Е.Лебедьковой (1986). Эхо-КГ проводилась на аппарате «Vivid 7». По показаниям проводилось суточное мониторирование ЭКГ с помощью программы суточного мониторирования ЭКГ «Epicardia 3000» (Австрия). Для суточного мониторирования АД использовались аппараты «Mobil-o-Graph» (Нидерланды) и АВРМ–02 (Венгрия). По показаниям проводилось рентгенография грудной клетки, сердца и сосудов в трех проекциях, эхография печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, щитовидной железы на аппаратах «Aloka-5000», «Aloka-3500». При необходимости осуществлялись консультации узких специалистов – окулиста, невролога, эндокринолога, генетика. Математическая оценка результатов исследования включала применение общепринятых методов вариационной статистики с вычислением критерия Стьюдента-Фишера (Лакин Г.Ф., 1990) с использованием программы Exel. Был проведен анализ ранговой корреляции Спирмена и факторный анализ (программы Statistica и SPPS) с использованием метода главных компонентов и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок (Афифи А., Эйсен С., 1982). Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Гублер Е.В., Генкин А.А., 1973). ^ В ходе одномоментного эпидемиологического исследования 10% репрезентативной выборки детского населения в возрасте 10-18 лет была установлена эпидемиология метаболического синдрома и на основании углубленного исследования 110 детей с МС установлена его структура и дана клинико-эпидемиологическая характеристика его компонентов. Распространенность МС в популяции согласно принятых критериев Международной федерации диабета (IDF, 2007) для постановки диагноза составила 3,53% от общей численности детей или 54,3% детей, имеющих абдоминальный тип ожирения. Частота встречаемости компонентов МС представлена в табл.1. Таблица 1 ^
При проведении клинического обследования детей с МС было установлено, что достоверно чаще регистрировалась вторичная гипоталамическая форма ожирения (79,6%) и II – III степени ожирения (II степень – 31,8%, III степень – 50%). При анализе в зависимости от пола обнаружено, что ИМТ существенно выше у мальчиков –(30,1±5), в то время как у девочек (28,7±5,2). Изменения липидного обмена у детей основной группы проявлялись снижением средних показателей α-липопротеидов (0,997±0,25 ммоль/л), повышением ТГ (1,43±0,78 ммоль/л).  ^ Как видно из рисунка 1 у детей с МС наблюдается атерогенная направленность липидного спектра крови, более выраженная у мальчиков. Повышение фосфолипидов и свободного холестерина в сыворотке крови сопровождается снижением их содержания в мембранах эритроцитов, в то время как в отношении НЭЖК, ТГ и ЭХС тенденция к увеличению сохраняется, что свидетельствует о перераспределении ФЛ и СХС. Уровень ФЛ мембран эритроцитов у детей с МС составил 35,89±0,86%, что не имело достоверных отличий от результатов контрольной группы – 35,57±0,91% (р>0,05). Содержание свободного холестерина было одинаково снижено 28,68±0,78% (27,58±0,77% в группе сравнения) (р>0,05). Показатели НЭЖК у детей контрольной группы были выше 7,82±0,6%, чем у детей с МС – 5,5±0,3% (р<0,01). Увеличение уровней ТАГ и ЭХС соответственно 11,27±0,3% и 18,38±0,48% в исследуемой группе, а также в группе сравнения – 11,77±0,6% и 17,26±0,54% происходило равномерно (р>0,05). В группе детей с МС распространенность АГ составила 61,82% (11,2% в контрольной), из них у мальчиков 62,71%, у девочек 60,78% (р>0,05). С возрастом частота АГ увеличивается как у мальчиков, так и у девочек, достигая максимума в пубертатном периоде в обеих группах (p˂0,01). Распространённость нарушений углеводного обмена составила 30% от числа детей с МС, из них гипергликемия натощак 4,55% и НГТ 27,27%, при этом было выявлено значительное число детей (28 человек, 25,5%) с нормальным сахаром натощак и НТГ, что свидетельствует о необходимости включения теста на толерантность к глюкозе в обследование детей с МС даже при нормальных показателях сахара натощак. Из параметров сыворотки крови наиболее существенные особенности дети и подростки с МС имели в системе гемостаза и показателях минерального обмена. У обследуемых основной группы достоверное уменьшение числа эритроцитов 3,82±0,12´1012/л (4,25±0,07´1012 в контрольной группе, р<0,01) сопровождалось снижением уровня гемоглобина до 118,45±1,87 г/л (125,67±1,57 г/л, р<0,001) и более низким содержанием сывороточного железа 10,8±0,06 мкмоль/л (20,3±0,14 мкмоль/л, р<0,001). Отмечено повышение числа лейкоцитов в периферической крови 7,25±0,04´109/л у детей с МС (р<0,001). Из показателей минерального обмена у детей с МС отмечается тенденция к снижению кальция – 1,96±0,09 ммоль/л (2,54+0,16 ммоль/л в контрольной группе, р<0,05). Уровень фосфора составил 1,12±0,3 ммоль/л (контроль - 1,28±0,08 ммоль/л, р>0,05), магния – 0,80±0,03 ммоль/л (0,86±0,04 ммоль/л, р>0,05). Согласно результатам исследования электролитного баланса уровень калия у детей с МС составил 4,16±0,21 ммоль/л (4,65±0,28 ммоль/л в контрольной группе, р>0,05), натрия - 145,0±3,58 ммоль/л (140,54±3,96 ммоль/л, р>0,05). Для определения времени и порядка появления компонентов МС было отобрано 50 детей в возрасте от 10 до 18 лет, у которых отсутствовали любые проявления МС по определению IDF 2007 г. и имевшие отягощенную наследственность по МС. Динамическое наблюдение проводилось на протяжении 2,5 лет - 1 раз в 3 месяца проводилась антропометрия с определением роста и массы тела, трехкратное измерение АД и при необходимости суточное мониторирование, определение ОТ и ОБ, глюкозы крови натощак и пероральный тест на толерантность к глюкозе, определение липидного спектра сыворотки крови. Установлено, что у 4 детей (8%) в течение срока наблюдения была впервые обнаружена дислипидемия в виде снижения уровня ХС-ЛПВП ниже 1,03 ммоль/л, корреляционной связи между появлением ДЛП и возрастом детей установить не удалось. У 3 детей (6%) был поставлен диагноз лабильной АГ, впоследствии подтвержденной с помощью суточного мониторирования АД, у 1 девочки (2%) в возрасте 13 лет за период наблюдения было установлено увеличение массы тела с нормальных цифр до ИМТ равного 25, соответствующему избыточной массе тела. Появления других признаков МС у детей (гипергликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе, повышенного уровня ТАГ), а также их сочетаний выявлено не было. У детей с установленным диагнозом МС было установлено, что в 85% случаев первым выявленным симптомом МС было ожирение, а у 15% детей (из них 51,5% мальчики и 48,5% девочки) – АГ. Однако, установлена прямая корреляционная связь между появлением только АГ и возрастом. Необходимо отметить, что до момента обнаружения ожирения или АГ исследования, с помощью которых можно было бы обнаружить другие компоненты МС: определение глюкозы крови, толерантности к ней и липидного спектра крови никому из детей не проводились. В результате проведенного углубленного исследования детей с МС в 99,1% были установлены изменения со стороны ССС (в контрольной группе - 45,8%). Нарушения ритма и проводимости зарегистрированы в 76,36%, изменения морфометрических параметров сердца – в 76,36% и АГ – в 61,82% (рис.1). В тоже время, нарушения сердечного ритма в контрольной группе были зарегистрированы у 10,5% детей, АГ - у 11,2%, соединительно-тканные дисплазии сердца – у 29,3%.  ^ Распространенность миокардиодистрофий при МС составила 12,7% (в популяции – 9,1%), из них аритмический вариант встречался в 10% случаев, асимптомный в 2,7%, нарушений процессов реполяризации в миокарде желудочков – 57,27% (контроль - 8%), при этом у 1 ребенка с МС обнаружены выраженные изменения процессов реполяризации ишемического типа по переднебоковой стенке ЛЖ, у 3,64% детей с МС – изменения процессов реполяризации, вызванные нарушением электролитного обмена (гипокалиемия) (табл. 2). Таблица 2 ^
Примечание: * - различия достоверны (р<0,05); ** - различия достоверны (р<0,01); *** - различия достоверны (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Синдром кардиалгии был установлен у 3,64% обследованных детей с МС и у 1% в контрольной группе. В 33,64% случаев зарегистрированы ЭКГ-признаки нагрузки на миокард ЛЖ. На втором месте находилась нагрузка на ПП (7,27%), нагрузка на ЛП и повышение электрической активности ПЖ зарегистрированы в 3,64% случаев. Изменения морфометрических и гемодинамических параметров проявлялись митральной, трикуспидальной, легочной регургитацией и расширением ЛА при увеличении диастолического и систолического размеров ЛЖ (табл.3). Наиболее часто встречалось увеличение размеров ЛЖ, обнаруженное у 48,18% детей. При анализе полученных результатов были установлены достоверные различия в распространенности увеличения левого желудочка в зависимости от пола: девочки – 43,14%, мальчики – 52,54% (р<0,001). Таблица 3 ^
Таблица 4 ^
Примечание: * - различия достоверны (р<0,05); ** - различия достоверны (р<0,01); *** - различия достоверны (р<0,001) по сравнению с контрольной группой. Проведенный анализ отдельных морфометрических и функциональных показателей увеличенного левого желудочка у детей при МС (табл. 4) выявил, что распространенность признаков составила: увеличение КДРлж – 88,12%, КСРлж – 48,8%, при этом 36,89% имели сочетание данных изменений, а в остальном проценте случаев регистрировалось отклонение от нормативных данных или КДРлж (51,22%) или КСРлж (11,89%). В 6,71% увеличение ЛЖ сочеталось с утолщением задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), у 78,66% показатели фракции изгнания находились в пределах нормы, у 20,73% отмечалось ее снижение и у 2 обследуемых имело место ее повышение. Таблица 5 ^
Определено, что для увеличения ЛЖ у детей с МС наиболее характерным признаком является сочетание увеличения конечных диастолических и систолических размеров (табл.5). При определении ФИ были выявлены отличия в виде ее более низких средних значений 65,76±0,34% у детей с МС в сравнении с контрольной группой 69,23±0,91% (p<0,001), что сопровождалось повышением процента укорочения миокардиальных волокон: 37,4±0,6% и 35,2±0,41% соответственно (р<0,001). Масса миокарда ЛЖ у детей с МС была выше – в возрасте 10-14 лет - 95,93±2,5 г, в контрольной группе - 61,5±3,9 г (р<0,001), у детей 15-18 лет при МС - 162,21±5,1 г и 105,92±8,54 г в контрольной группе (р>0,05). У детей основной группы с наличием АГ в качестве одного из диагностических критериев, установлено увеличение КДРлж максимум на 4,84 мм (среднее значение 2,69±0,36 мм) и КСРлж максимум на 8,34 мм (в среднем на 0,7±0,22 мм) с сопутствующим повышением КДОлж максимум на 58,43 см3 (в среднем на 22,58±2,15 см3) и КСОлж максимально на 8,34 см3 (в среднем на 2,97±0,89 см3). При этом отмечалось снижение ФИ на 0,23±0,19% (от 0% до 0,27%) с возрастанием УОлж в среднем на 6,4±1,86 см3. Отмечено увеличение ТЗСЛЖд максимально на 0,14 мм (в среднем 0,065±0,042 мм). Отклонение процента укорочения внутреннего диаметра ЛЖ от –0,69% до +1,54% (в среднем 0,40±0,52%). Анализ эхокардиографии и данные допплерокардиографии позволяют говорить о незначительной тенденции к снижению сократительной функции миокарда, и наличии диастолической дисфункции ЛЖ I типа при его увеличении относительно возрастных норм у детей с МС. Проведенный сравнительный анализ изменений морфофункционального состояния ЛЖ при различных проявлениях МС показал, что наибольшие отклонения в показателях достигаются при наличии у детей АГ в сочетании с любыми другими компонентами МС. Увеличение ЛП и ПЖ у детей с МС характеризовались умеренным увеличением – не более 10%, в среднем на 5,7% для ЛП и до 12% (в среднем на 5,4%) для ПЖ, у детей из контрольной группы данных изменений не зарегистрировано. Увеличение ПЖ у больных с МС можно связать с высокой распространенностью бронхолегочных заболеваний – 47,2%. Увеличение ПП не было обнаружено. Часто встречалось увеличение диаметра легочной артерии (у 36,36% детей) в среднем на 15,4% (максимально на 54%), более выраженное расширение отмечалось у детей с наличием АГ (в среднем на 17,3% в сравнении с нормой, максимально на 70%). У 45,46% детей с МС была обнаружена регургитация на клапане ЛА, всегда сочетавшаяся с ее расширением. Недостаточность клапана ЛА обнаружена у 1 ребенка (0,91%). У 4,55% детей с МС отмечалась патологическая регургитации на аортальном клапане, в тоже время в контрольной группе данная патология не зарегистрирована. При проведении трехкратного измерения уровня артериального давления (табл.6), а также его суточного мониторирования (талб.7) у детей и подростков с МС определена тенденция к увеличению среднего и минимального значений САД, индекса артериальной гипертензии при сравнении с показателями контрольной группы. Сравнительный анализ возрастной динамики АД при МС показал, что в возрасте 10-13 лет уровень АД выше у девочек, в остальные возрастные периоды значения САД и ДАД выше у мальчиков, что можно объяснить более ранним началом полового созревания у девочек. Проведенный корреляционный анализ выявил прямую постоянную взаимосвязь САД во всех возрастно-половых группах (r = 0,40-0,65 у девочек и r = 0,36-0,59 у мальчиков) и ДАД у девочек 12-16 лет (r = 0,52 у девочек и r = 0,31-0,65 у мальчиков) с массой тела. Таблица 6 ^
Проведенный анализ суточного ритма АД у детей с метаболическим синдромом, имеющих АГ позволил определить её структуру (рис.3).  ^ Как показало исследование, для детей с МС более характерно лабильное течение гипертензии (57% больных), сопровождающееся повышенной вариабельностью АД при нормальных средних значениях САД и ДАД и умеренном повышении индексов нагрузки давлением. Стабильные формы АГ характеризовались достоверно более высокими значениями АД, повышением индексов времени гипертензии САД и ДАД более 50% и ухудшением суточного профиля АД. При проведении суточного мониторирования артериального давления определена тенденция к увеличению среднего и максимального значений САД, индекса АГ при сравнении с показателями детей контрольной группы (табл.7). Дети с метаболическим синдромом имели достоверно более высокие средненочные значения САД и ДАД (р<0,05), индекс времени гипертензии САД ночью (р<0,05), а также более низкие величины степени ночного снижения САД (р<0,001) и ДАД (р<0,01). Вариабельность АД также была выше у детей и подростков с МС (р<0,01). По остальным параметрам СМАД достоверных различий между группами не выявлено. Таблица 7 ^
Примечание: *- p<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 Суточный ритм колебаний АД у детей и подростков с МС характеризовался недостаточным ночным снижением АД – 70,3% обследованных детей с этой патологией были отнесены в группу «non-dippers» по сравнению с 43,1% в контрольной группе (р<0,05), в то время как число лиц с адекватным снижением АД составило всего 18,5% по сравнению с 39,2% в контрольной группе. Установлено, что показатели суточного мониторирования АД у детей с МС значительно отличаются в зависимости от формы АГ (табл.8). Средние значения как САД, так и ДАД, а также показатели нагрузки давлением за все периоды были достоверно выше у детей с МС с наличием стабильной АГ (р<0,001). Таблица 8 ^
Примечание: *- p<0,05 ** - р<0,01 *** - р<0,001 С помощью корреляционного анализа установлена связь САД и ДАД у детей с МС с такими показателями как рост (r=0,52-0,38, р<0,001), масса (r=0,48-0,38, р<0,001), и индекс массы тела (r=0,37-0,34, р<0,001). Выявлена высокая степень зависимости между средними значениями САД за все периоды и КСРлж (r=0,51, р<0,001), КДРлж (r=0,52, р<0,001), систолическим (r=0,54, р<0,001) и диастолическим объемами (r=0,49, p<0,001), синусовой тахикардией (r=0,46, р<0,001) и нарушениями процессов реполяризации (r=0,48, р<0,001). ТЗСЛЖ имела достоверную положительную связь со средними значениями САД (r=0,56-0,42, р<0,001) и индексом времени гипертензии САД за все периоды, а также со степенью ночного снижения САД (r=0,32, р<0,01). Масса миокарда и индекс массы миокарда коррелировали со средними значениями САД за все исследуемые периоды (r=0,38-0,61), показателями нагрузки САД (r=0,30, р<0,01) и ДАД (r=0,26-0,28, р<0,05), а также со степенью ночного снижения САД (r=0,37, р<0,001). Размеры ЛП коррелировали с САД (r=0,32, р<0,01) В результате расчета атрибутивного риска было установлено, что дети с МС относятся к группе высокого риска по развитию изменений ССС, среди ФР наибольшее значение имеют наследственная отягощенность по ИБС и инсультам, ожирению, хроническая внутриутробная гипоксия плода, АГ и гипоталамический синдром. Итогом исследования явилась разработка балльной шкалы формирования групп риска по развития изменений сердечно-сосудистой системы у детей с МС (табл. 9). Предлагаемые шкала может применяться в практике врача-педиатра, кардиолога и эндокринолога, что позволит более эффективно организовать профилактику органического поражения сердца у детей и подростков с МС. Таблица 9. ^
При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -10 (порог В) вероятность возникновения изменений ССС считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В (-10 +10), то обследуемый ребенок с МС относится к группе умеренного риска, при сумме баллов выше +10 – к группе высокого риска. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям