В. В. Лихванцева Медицинское информационное агентство
|
|
Скачать 3.34 Mb.
|
Таблица 5.2Некоторые данные о фармакодинамике препаратов, наиболее часто используемых во время анестезии
^ Предоперационная подготовка Необходимо установить этиологию почечной недостаточности и провести этиопатогенетическое лечение. После достижения максимально возможного уровня компенсации необходимо определить степень повреждения функции почек, так как это крайне важно для выбора тактики анестезиологического обеспечения. ^ При сборе анамнеза и осмотре необходимо обратить внимание: — на наличие дизурии, полиурии, отеков; — на получаемую терапию (диуретики, гипотензивные препараты, препараты К+, сердечные гликозиды и медикаменты, обладающие нефротоксичньш действием); — находится (находился) ли пациент на диализе, продолжительность, кратность, переносимость и т.д.; — в общем анализе мочи на рН, протеинурию, содержание азотистых шлаков; — на удельный вес мочи. Если хотя бы в одном анализе получен удельный вес более 1020, считается, что концентрационная функция почек не страдает. Следует иметь в виду, что осмотические диуретики и рентгенконтраст повышают осмолярность и удельный вес мочи, что может привести к неправильным заключениям; — на электролиты мочи, осмолярность и креатинин, помогающие определить характер и степень повреждения функции почек (см. табл. 5.1), — азот мочевины крови (BUN) — важный показатель функции почек. Изменяется в зависимости от волемического статуса, сердечного выброса, диеты; — на креатинин плазмы. В норме составляет 6—12 мг/л. Весьма важный показатель. Принято считать, что увеличение уровня креатинина в 2 раза свидетельствует о 50%-ной потере фильтрационной способности почек; — на клиренс креатинина (Кк). В норме составляет 80— 120 мл/мин. Считается наиболее точным тестом, отражающим компенсаторные резервы почек. Рассчитывается по формуле (140-возраст) • вес (кг) Кк = ——————————————— . 72 • креатинин плазмы Необходимо умножить на коэффициент 0,85 у женщин; — содержание электролитов в плазме крови достаточно долго остается на нормальных значениях, вплоть до развития декомпенсации. Следует особо тщательно оценить риск немедленной операции, если уровень Na+ меньше 131 или больше 150 мэкв/л, К+ соответственно — 2,5 и 5,9 мэкв/л; — исследование Hb может выявить анемию; — общий белок, как правило, снижен при ОПН. ^ — пожилые пациенты, так как резервы компенсации с возрастом уменьшаются; — пациенты с почечной патологией; — пациентам с ^ мл/мин требуются специфическая предоперационная подготовка и поддержание адекватного почечного кровотока во время операции; — пациенты с Кк < 20мл/мин, как правило, находятся на диализе; — пациенты с патологией сердца или больные с предстоящей операцией на сердце; — пациенты, которым предстоит ангиографическое исследование, и больные с патологией магистральных сосудов; — пациенты с тяжелой травмой и ожогами; — пациенты с гиповолемией (сепсис, шок, гипертермия); — пациенты со злокачественной гипертермией. Премедикация Должна проводиться с учетом степени нарушения выделительной функции почек и описанных выше особенностей действия лекарственных препаратов. ^ В равной степени возможна как регионарная, так и общая анестезия, но в первом случае внимательно следят за состоянием свертывающей системы крови. При выборе общей анестезии целесообразно использовать изофлюран и закись азота. Целесообразно предпочесть интубационный наркоз через трубку с манжетой, гарантированно перекрывающей просвет трахеи (большой риск аспирации и регургитации). Наркотики применяют особенно осторожно. Мышечные релаксанты вводят по мере необходимости, желательно под контролем уровня нервно-мышечной проводимости (релаксограф). Дозы препаратов для вводного наркоза, как правило, ниже обычных. ^ При коротких, малоинвазивных вмешательствах используют небольшие объемы изотонического раствора хлорида натрия. При длительных вмешательствах целесообразно проводить инфузионную терапию под контролем давления в легочной артерии или ЦВД. ^ В норме тем мочеотделения составляет 0,5—1 мл/(кг/ч). Олигурия. Снижение темпа диуреза ниже 25 мл/ч. Лечение — проверка правильности положения мочевого катетера и его проходимости; — коррекция гипотонии для нормализации почечного кровотока; — коррекция гиповолемии; — увеличение почечного кровотока с помощью инфузии допамина (со скоростью 2—4 мкг/кг/мин); введения маннитола — 12,5—25 г в/в; введения лазикса — 20—40 мг в/в. Анурия. Редкое осложнение интраоперационного периода. Необходимо исключить механические причины, препятствующие оттоку мочи. ^ Наблюдается при повышенной водной нагрузке, однако необходимо исключить также гипергликемию, действие диуретиков. Не требует специфической терапии, необходимы коррекция КОС и предупреждение гиповолемии. Глава 6 ^ В.В. Субботин При всей вариабельности задач, стоящих перед анестезиологом в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического статуса больного, избранной техники анестезии, любая операционная как минимум должна быть оснащена: — наркозно-дыхательным аппаратом, — монитором, — дефибриллятором, — набором для пункции и катетеризации: — периферических вен, — центральных вен, — артерий, — эпидурального пространства и спинномозгового канала, — набором для интубации трахеи, — наркозными масками различных размеров, — ларингеальными масками различных размеров (желательно), — минимальным набором лекарственных препаратов, — отсосом для эвакуации слизи и содержимого ротовой полости, — набором высокой готовности для коникотомии или трахеостомии (желательно). ^ Основные задачи наркозно-дыхательного аппарата: — протезировать функцию внешнего дыхания, иными словами, проводить искусственную вентиляцию легких; — точно дозировать и подавать пациенту газонаркотическую смесь; — удалять избыток углекислого газа и отработанную газонаркотическую смесь. В рамках краткого руководства трудно описать особенности всех существующих моделей наркозно-дыхательных аппаратов, поэтому далее будут изложены лишь общие принципы работы с «усредненным» наркозно-дыхательным аппаратом. Любой наркозный аппарат состоит: — из системы доставки медицинских газов, камеры смешивания и перераспределения. Современный наркозно-дыхательный аппарат, как правило, работает с тремя медицинскими газами: кислородом, сжатым воздухом и закисью азота. Система медицинской безопасности (во избежание неправильного соединения) требует, чтобы каждый элемент соединения (коннекторы, шланги) были маркированы соответствующим цветом: кислород — голубым (Международный стандарт — зеленый), закись азота — серым (Международный стандарт — голубой), сжатый воздух — Международный стандарт — желтым. Кроме того, коннекторы сделаны таким образом, что невозможно соединить магистраль закиси азота с входом для кислорода наркозного аппарата, и наоборот. Это особенно важно помнить при закупке импортного наркозно-дыхательного аппарата, неадаптированного для применения в России. Данный цветовой код повторяется и далее — на ручках и шкалах ротаметров и т.д. При централизованном снабжении сжатым воздухом целесообразно установить на наркозно-дыхательный аппарат дополнительные масляные фильтры. После понижающего редуктора медицинские газы попадают в наркозно-дыхательный аппарат через систему флоуметров или ротаметров, с помощью которых можно регулировать поток «свежих» медицинских газов в контур пациента. Следует помнить, что: — ошибка показаний ротаметра составляет 5—7%, для электронных ротаметров (EAS 9010, Engstrom, Швеция) — 3%. Эта ошибка, которой можно пренебречь при работе с обычными потоками, становится ощутимой при проведении Low Flow Anaesthesia; — конструкцией большинства аппаратов предусмотрено автоматическое отключение подачи закиси азота при установке «гипоксической» (концентрация кислорода на вдохе менее 30%) смеси; — конструкция практически всех аппаратов предусматривает наличие кнопки «экстренной подачи кислорода в дыхательный контур», нажатие на которую позволяет быстро заменить содержимое дыхательного мешка на чистьш кислород; — из собственно вентилятора с контуром пациента, или механической системы, позволяющей проводить ИВЛ. В настоящее время большинство наркозно-дыхательных аппаратов является объемными респираторами, т.е. переключение с фазы вдоха на фазу выдоха происходит после подачи больному соответствующего (установленного врачом) дыхательного объема. В противоположность этому некоторые прессциклические вентиляторы (Siemens Servo 900 С) переключают дыхательный цикл после достижения заранее заданного давления в дыхательных путях. Как правило, все объемные респираторы позволяют программировать минутный объем дыхания (МОД) и частоту дыхания (ЧД) (объем дыхания (ОД) — как производное названные двух). Более совершенные аппараты позволяют менять соотношение вдох/выдох вплоть до инверсного, создавать «плато» и регулировать его продолжительность в фазу вдоха, изменять форму кривой потока на вдохе. Ряд аппаратов оснащен клапанами РЕЕР/СРАР (Positive End Experience Pressure — положительное давление в конце выдоха)/(Соп1тиои$ Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях) и некоторыми вспомогательными режимами вентиляции. Эти усовершенствования, мало влияя на собственно «наркоз», позволяют проводить респираторную терапию во время анестезии (что очень важно у лиц со скомпрометированной системой дыхания или кровообращения) и более плавно и комфортно переводить пациентов с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Помимо механической вентиляции наркозно-дыхательный аппарат должен работать в режиме спонтанного дыхания с целью: — проведения наркоза при сохраненном спонтанном дыхании; — проведения «ручной» вентиляции в случае поломки аппарата или отключения электроэнергии (на современных аппаратах предусмотрено наличие резервных аккумуляторов, позволяющих некоторое время работать от автономного источника питания). Для клинициста в настоящее время важно знать два основных типа дыхательных контуров: полуоткрытый (nonrebreathing) и полузакрытый (rebreathing). В первом случае в фазу вдоха пациент получает газонаркотическую смесь из аппарата, выдох происходит в атмосферу. Во втором случае (полузакрытый контур) и вдох, и выдох происходят с помощью аппарата, избыток отработанных газов удаляется через эвакуаторную систему. Сомнительные преимущества первого варианта — простота и отсутствие необходимости в постоянном газовом мониторинге. Основные преимущества полузакрытого контура — экономия дорогостоящего ингаляционного анестетика и сброс отработанных газов, минуя операционную. Правда, при выборе полузакрытого контура необходим адсорбер углекислоты и мониторинг ряда показателей: содержания СО2 в конце выдоха и в контуре пациента, содержание кислорода и закиси азота в контуре. Непременным атрибутом полузакрытого контура является адсорбер, заполненный натронной известью, которая в результате химического взаимодействия с углекислотой образует углекислый кальций. Реакция протекает с образованием тепла, и поэтому на ощупь легко определить время работы адсорбера. Импортная натронная известь содержит индикатор, который меняет цвет по мере прекращения поглощения углекислоты. Еще одним способом контроля качества адсорбента является мониторинг FiCO2. Обязательным компонентом системы являются одноходовые клапаны вдоха и выдоха, препятствующие попаданию выдыхаемой смеси в легкие пациента, минуя адсорбер; — из испарителя (испарителей) — устройства для точного дозирования ингаляционных анестетиков, в современных вариантах — галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран и севофлюран. В большинстве испарителей используется свойство парообразующих анестетиков к постоянству давления газа при постоянной температуре. Захват анестетика происходит малой порцией медицинских газов, проходящих через испаритель, тогда как основной поток проходит, минуя его (испаритель находится «вне контура»). Таким образом, очевидно, что чем больше поток медицинских газов, тем больше захват анестетика и тем больше его концентрация на вдохе. Современные испарители термокомпенсированы и тщательно откалиброваны, что, с одной стороны, позволяет быть уверенным в дозе препарата, с другой — не позволяет использовать один и тот же испаритель для разных анестетиков; — из системы эвакуации отработанных газов. Обязательна при работе по полузакрытому контуру и в разных модификациях (активная, пассивная) предусматривает сброс отработанных газов в атмосферу, минуя операционную. Необходимо учитывать, что часто практикуемое в нашей стране удлинение шланга для сброса отработанных газов неэффективно в силу физических законов (сопротивление в удлиненной трубке гораздо выше необходимого и аппарат теряет герметичность). Результат — сброс все равно происходит в операционную. В этой связи необходимо закупать системы для эвакуации отработанных газов в центральный вакуум или пользоваться химическими (физическими) сорбентами — фильтрами; — из монитора, позволяющего контролировать основные параметры дыхания. Речь о мониторинге дыхания как составной части мониторинга безопасности пойдет ниже, здесь лишь стоит указать, что современный наркозно-дыхательньш аппарат должен мониторировать давление в дыхательных путях, ДО (дыхательный объем), МОД (минутный объем дыхания), ЧД (частота дыхания) и обладать точной индикацией концентрации подаваемых медицинских газов (ротаметры О2, N2O, воздух) и их содержания в контуре пациента, измерением содержания ингаляционного анестетика (в контуре пациента и в подаваемой свежей газонаркотической смеси), капнографом. Современные наркозно-дыхательные аппараты оснащены системой «тревоги», информирующей врача о разгерметизации контура, технической неисправности аппарата, превышении допустимых границ давления в фазу вдоха и т.д. ДЕФИБРИЛЛЯТОР Современный дефибриллятор, как правило, сочетает в себе три функции: — собственно дефибриллятора с возможностью проведения разряда наружными «ложками», электродом, расположенным непосредственно на миокарде и с наружных клеящихся пластин; — кардиоскопа, при этом сигнал ЭКГ снимается как с «ложек» дефибриллятора, так и с клеящихся пластин; — кардиостимулятора (пейсмекера). При этом ритм может быть навязан опять-таки с «ложек» дефибриллятора, клеящихся наружных пластин и эндокардиального электрода. ^ — периферических вен. Различные фирмы выпускают широкий спектр в/в канюль различного диаметра, оснащенных портом для капельного введения растворов и портом для болюсного введения медицинских препаратов; — центральных вен. Существуют наборы высокой готовности для катетеризации внутренней яремной вены или подключичной вены, как с использованием техники Сельдингера, так и катетеры «на игле» (Abbott, США); — артерий; — эпидурального пространства и спинномозгового канала. В настоящее время имеются также наборы для параллельной установки катетеров в эпидуральное пространство и спинномозговой канал для проведения спиноэпидуральной анестезии. ^ — ларингоскоп с набором клинков соответствующих размеров (тип Макинтош № 1 — для новорожденных, № 2 — для детей и женщин, № 3 — универсальный клинок для взрослых, № 4 — для людей с длинной шеей). Следует иметь в виду, что для трудной интубации фирмой Penlon (Великобритания) разработаны ларингоскопы с различным углом наклона клинка и клинок с изменяемой геометрией. Имеется возможность интубации с помощью фибробронхоскопа (при этом размер интубационной трубки должен быть № 7 и более); — воздуховоды (для взрослых — размеры 3—5); — ларингеальные маски соответствующих размеров; — интубационные трубки (размеры 7—8 для женщин и 8—9 для мужчин). Современные интубационные трубки оснащены раздуваемой манжетой, препятствующей поступлению содержимого из ротовой полости в трахею. Фирма Маlincrodt (Великобритания) разработала и выпускает ингубационные трубки с манжетой низкого давления, которая не нарушает микроциркуляции в стенке трахеи и не вызывает образования пролежней; — гибкий стилет для проведения интубационной трубки. ^ Средства для поддержания анестезии: — гипнотик (бриетал, гексенал, пропофол, ...); — наркотический аналгетик (фентанил, морфин, промедол, альфентанил, ремифентанил, ...); — мышечные релаксанты: деполяризующие (листенон, дитилин, миорелаксин) и антидеполяризующие (мивакрон, тракриум, векурониум, ардуан, ...); — парообразующие анестетики (галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран). Каждый препарат набирается и вводится отдельным маркированным шприцем. ^ — адреномиметики (адреналин, допамин, добутамин, ...); — ваголитики (атропин, метацин, ...); — глюкокортикоиды (преднизолон, дексазон, целестон, ...); — антиаритмические препараты (лидокаин, новокаинамид, верапамил, ...); — гипотензивные препараты (пропранолол, эсмолол, нитропруссид, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов, ...). ^ антибиотики, мочегонные препараты и др. Инфузионные растворы: — изотонический раствор хлориданатрия; — 1%- и 3%-ный растворы хлорида калия; — раствор Рингера, раствор глюкозы; — 4%-ный раствор бикарбоната натрия; — трисомин, ...; — современные плазмозамещающие растворы [полиглюкин, растворы на основе гидроксиэтилкрахмалов (HAES, Fresenius, Германия)]. ^ Проводится медицинской сестрой-анестезисткой, контролируется — врачом. Проверяется наличие медицинских препаратов, инструментария и исправность медицинской техники: — исправность и работа ларингоскопа, достаточность заряда аккумулятора; — наличие маски, воздуховодов и интубационной трубки соответствующего размера; — наличие давления медицинских газов в системе; — проводится контрольное включение наркозно-дыхательного аппарата. Современные наркозно-дыхательные аппараты после включения автоматически проводят внутреннее тестирование (Cato, Dreger, Германия) или у них имеется клавиша включения внутреннего теста (EAS 9010, Engstrom, Швеция). После завершения процесса на дисплее появляется надпись о готовности аппарата к работе. Если подобная система отсутствует, включают в рабочий режим аппарат с надетым мешком на конце Y-образной трубки и проверяют правильность работы аппарата «на глаз»: — правильность сборки дыхательного контура, отсутствие окклюзии или повреждений; — наличие адсорбера и правильность его заполнения свежей натронной известью; — герметичность аппарата. Закройте конец Y-образной трубки. Установите все ротаметры на «О» или «минимум», закройте клапан сброса отработанных газов. Нажмите клавишу экстренной подачи кислорода и доведите давление в контуре до 30 см Н2О. Давление должно держаться на заданной цифре не менее 10 с после прекращения подачи кислорода; — работу системы эвакуации отработанных газов. Приведите в действие систему при закрытом клапане сброса отработанных газов. Доведите давление в контуре до 50 см Н2О при закрытом конце Y-образной трубки. Откройте клапан сброса и убедитесь, что давление в контуре падает. Полностью откройте клапан сброса и убедитесь, что манометр показывает «0» как при минимальном потоке медицинских газов, так и при «рабочем» потоке. Данная процедура проводится ежедневно, а не реже чем раз в полгода аппарат осматривает инженер-специалист; — исправность монитора и контрольных датчиков. только после проведения всех перечисленных процедур можно приступать к вводному наркозу. Глава 7 ^ В.Л. Виноградрв ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Катетеризация вен используется для: — проведения инфузионной и лекарственной терапии, парентерального питания; — измерения венозного давления; — введения красителя для измерения минутного выброса сердца методом разведения красителя; — проведения трансвенозной электрокардиостимуляции. Различают катетеризацию периферических и центральных вен, причем при отсутствии специальных показаний предпочтение отдается периферическим венам, ввиду значительно меньшего риска, связанного с данной процедурой. ^ Показания к катетеризации периферических вен: — необходимость в/в введения лекарственных препаратов; — проведение инфузионно-трансфузионной терапии и/или парентерального питания. Противопоказаний к катетеризации периферических вен нет. При наличии воспалительных или гнойных процессов в области предполагаемой пункции производят катетеризацию вен в неизмененной области. Возможно использование любой подкожной вены. Чаще всего применяют катетеризацию вен локтевого сгиба, кистей рук, стоп. Допускается одновременная катетеризация нескольких подкожных вен. В асептических условиях производят венепункцию с помощью специальной канюли, изготовленной из современного синтетического материала (например, полиуретана), надетой на иглу, которая используется как стилет. После идентификации и вены катетер продвигается в глубь ее просвета и фиксируется к коже клеящим материалом (лейкопластырь), игла удаляется. Единственным осложнением катетеризации периферических вен (помимо образования гематом) является развитие флебита и тромбофлебита, которые возникают тем чаще, чем продолжительнее срок функционирования катетера. При развитии осложнений использование вены прекращают, а катетер удаляют. Целесообразно наложение давящей повязки с мазью на гепариновой основе. Средний срок использования полиуретанового катетера с антисвертывающим покрытием при ежедневной смене окружающих салфеток с дезинфицирующим материалом и промывании раствором гепарина (в разведении 1:100 — 1,0 мл) по окончании использовании катетера, — 3—7 дней.  Рис. 7.1. Шкала размеров внутривенных катетеров в различных системах мер ^ Для катетеризации верхней полой вены используют доступ: — через внутреннюю яремную вену; — через подключичную вену; — через наружную яремную вену; — в чрезвычайно редких случаях, по специфичным показаниям и специальным катетером, используется доступ через вены плечевого сгиба или другие, подходящие по размеру, периферические вены. Для катетеризации нижней полой вены используют доступ через бедренную вену. Внутренняя яремная вена более подвижна (по сравнению с подключичной), и ее пункция технически более сложна. Однако данный метод следует считать более предпочтительным ввиду значительно меньшего количества осложнений, с ним связанных (ранения легкого и плевры), табл. 7.1. Таблица 7.1
Примечание. Обозначения от ++++ — отлично, до + — плохо. Показания к катетеризации центральных вен: — Измерение центрального венозного давления (ЦВД) или преднагрузки правого желудочка как показатель внут-рисосудистого объема жидкости. В норме ЦВД составляет 8—10 мм рт. ст. — Введение лекарственных растворов непосредственно в центральную циркуляцию. — Обеспечение венозного доступа у пациентов, у которых доступ через периферические вены по тем или иным причинам невозможен. — Проведение длительного парентерального питания. — Пп. 3—4 из общих показаний для катетеризации вен. Катетеризация центральных вен противопоказана при: — воспалительных и иных повреждениях в месте предполагаемой пункции; — синдроме верхней полой вены и болезни Педжета-Шреттера (травматический тромбоз подключичной вены); — коарктации аорты (относительное противопоказание). Если существует возможность катетеризации нескольких периферических вен, от катетеризации центральной вены следует отказаться.  1 — procesus mastoideus; 2, 7 — vena jugularis intema; 3,6 — m. stemocleidomastoideus pars clavicularis; 4, 5 — m. stemocleidomastoideus pars stemalis; Рис. 7.2. Катетеризация внутренней яремной вены Катетеризация внутренней яремной вены (рис. 7.2) 1. Голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой вены, шея слегка разогнута (А). 2. Обеспечивают асептические условия на участке кожи, границами которого являются ключица, нижняя челюсть и средняя линия шеи (латеральная порция грудино-ключично-сосцевидной мышцы). 3. Находят точку, расположенную на середине расстояния между сосцевидным отростком височной кости и местом прикрепления грудинной порции грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 4. Внутренняя яремная вена может быть пунктирована из данной точки — медиальнее мьшщы или — латеральное ее (точки) — в верхушке треугольника, образованного двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (В). 5. Больному придается положение Тределенбурга (желательно, но не обязательно). 6. Пальпаторно определяется сонная артерия и производится местное обезболивание 2%-ным раствором лидокаина. 7. Основная игла для пункции внутренней яремной вены проводится латеральнее артерии по ее ходу под углом 30° к коже с постоянной аспирацией до идентификации вены (обычно на глубину 2—5 см). Венозная кровь должна поступать в шприц легко, без видимых усилий (С). 8. Шприц отсоединяется и через просвет иглы проводится проводник на 4—5 см за конец иглы (метод Сельдингера). Проводник должен свободно «проскользнуть» в просвет вены. Иглу извлекают по проводнику (D). 9. По проводнику проводят основной катетер (при необходимости предварительно используя дилататор — более жесткий катетер с остроконечным концом; или интродюсер — для проведения многопросветного катетера) (Е). Проводник удаляют, повторно аспирируют кровь (контроль положения катетера), катетер фиксируют к коже лигатурами и промывают слабо гепаринизированным раствором. 10. Возможна техника катетеризации внутренней яремной вены с использованием катетера, надетого на стилет. В данном случае после идентификации вены катетер проводят в глубь ее просвета, а иглу-стилет удаляют. 11. Современные методы позволяют проводить катетеризацию центральных вен под визуальным контролем с помощью ультразвука. 12. При возникновении сомнений в местоположении катетера проводится ультразвуковое или рентгеноконтрастное исследование. 13. Уход за катетером: — ежедневная смена стерильных салфеток с обработкой кожи в месте стояния катетера; — ежедневное промывание раствором гепарина после окончания инфузионно-трансфузионной терапии. 14. Недопустимо промывать тромбированный катетер или стремиться протолкнуть тромб внутрь стилетом или проводником. При подозрении на тромбирование катетера последний удаляют. 15. Нежелательна повторная пункция по месту стояния «старого» катетера, рекомендуется использовать контрлатеральную сторону. 16. В обычных условиях попытку катетеризации проводят с правой стороны (отсутствует риск повреждения грудного лимфатического протока). При наличии травмы в области груди, одностороннего воспалительного или иного патологического процесса в легких для катетеризации используют вену на стороне поражения. ^ Для катетеризации подключичной вены используются как над-, так и подключичные доступы из нескольких точек (рис. 7.3).  Рис.7.3. Катетеризация подключичной вены (А.А. Бунятян, 1984): 1 — точка Вильсона; 2 — точка Абаниака; 3 — точка Джилеса; 4 — точка Иоффе; 5 — точка Килличана; б — ключица; 7 — подключичная вена; 8 — первое ребро; 9 — грудино-ключично-сосцевидные мышцы  Подключичные артерия и вена Рис. 7.4. Направлении иглы при катетеризации подключичной вены из точки Абаниака Положение больного соответствует описанному для катетеризации внутренней яремной вены. Чаще всего для пункции используют точку Абаниака, расположенную под ключицей на границе ее внутренней и средней трети. Иглу проводят между первым ребром и ключицей под углом 45° к последней (в направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения). Игла должна скользить строго по внутренней поверхности ключицы, чтобы избежать пневмоторакса (рис. 7.4). После идентификации вены катетер устанавливают согласно описанию в предыдущем разделе. ^ — аритмии. Иногда при проведении проводника или катетера возникают нарушения ритма сердца в виде политопных экстрасистол. Чаще всего они проходят самостоятельно, в редких случаях требуют медикаментозного лечения (лидокаин 2% раствор — 2—4 мл); — пункция подключичной или сонной артерии. В этой связи гипокоагуляционный синдром может быть относительным противопоказанием к катетеризации подключичной вены из-за невозможности внешней компрессии соответствующей артерии; — пневмоторакс (реже при катетеризации внутренней яремной вены); — гидроторакс (реже при катетеризации внутренней яремной вены); — инфекция и воздушная эмболия. Катетеризация бедренной вены В настоящее время крайне редко используется в практике анестезиологии-реаниматологии и только при невозможности катетеризации внутренней яремной или подключичной вены. Катетеризацию бедренной вены проводят из точки, расположенной медиальное бедренной артерии ниже пупартовой связки, по правилам и в положении больного, соответствующим изложенным для катетеризации яремной вены. Катетеризация центральных вен должна производиться грамотным и опытным врачом-анестезиологом-реаниматологом, владеющим техникой указанной процедуры и готовым к возможным осложнениям и борьбе с ними. Рекомендуемая литература: Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезиология и реаниматология.—М.: Медицина, 1984.—512 с. Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, 4-th Edition.—1993.— 711 p. Глава 8 ^ А.В. Ситников АНАТОМИЯ (НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ) Верхние дыхательные пути — это область ротоглотки, находящаяся над голосовыми связками. Она состоит из носовых ходов, ротовой полости, глотки. Носовые ходы образованы следующими анатомическими структурами: — носовой перегородкой; — носовыми раковинами; — аденоидами. Глотка имеет в своем составе миндалины, язычок и надгортанник. Нижние дыхательные пути — все анатомические структуры, находящиеся ниже голосовых связок (самый узкий участок дыхательных путей у взрослых, ограничивающий размер эндотрахеальной трубки). Гортань располагается на уровне от IV до VI шейного позвонка, представляет собой сложное образование, состоящее из хрящей, связок и мышц. Гортань образуют 9 хрящей: — непарные: щитовидный, перстневидный и надгортанник; — парные: черпаловидные, рожковидные и клиновидные. ^ Единственное целостное хрящевое кольцо в системе дыхания. Расположен под щитовидным хрящом. Это самый узкий участок дыхательных путей у детей. ^ Соединяет щитовидный и перстневидный хрящи. Ее размер у взрослых 0,9—3,0 см. Достаточно тонкая и не содержит крупных кровеносных сосудов по срединной линии. Трахея. Фиброзно-мышечная трубка, около 10—12 см длиной и 20 мм в диаметре (у взрослых). Остовом трахеи являются 20 дугообразных хрящей. Трахея входит в грудную полость через верхнее средостение и разделяется на главные бронхи на уровне нижнего края IV грудного позвонка (уровень угла грудины). ^ Участок, где трахея делится на правый и левый главные бронхи. Правый, длиной около 2—5 см, отходит от трахеи под углом 25°; левый, около 5 см, — под углом 45°. ФУНКЦИИ — Защита дыхательных путей. — Дыхание. — Голосообразование. ИННЕРВАЦИЯ Сенсорная. — Глоссофарингеальный нерв (IX пара черепно-мозговых нервов) иннервирует заднюю треть язьпса и ротоглотку от границы носоглотки до перехода в пищевод, включая мягкое нёбо, надгортанник и зев. — Передний гортанный нерв (ветвь блуждающего нерва) иннервирует слизистую от надгортанника до голосовых связок, включая последние. — Возвратный нерв (ветвь блуждающего нерва) иннервирует слизистую ниже голосовых связок до трахеи. Моторная. — Наружная ветвь переднего гортанного нерва иннервирует перстнещитовидную мышцу. — Возвратный нерв иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. ^ Анамнез Необходимо обращать пристальное внимание на заболевания, которые могут оказать влияние на состояние и проходимость дыхательных путей. — Артриты могут в значительной степени снижать подвижность шейного отдела позвоночника. Для ревматоидного артрита характерна нестабильность шейного отдела позвоночника. В этих условиях подвывих сочленения между I и II шейными позвонками может привести к разобщению атланто-зубовидного сочленения и проникновению зубовидного отростка в foramen magnum со сдавлением спинного мозга. Синовиит теменно-нижнечелюстного сустава может значительно ограничивать движение нижней челюсти. При этом в воспалительный процесс часто вовлекаются черпаловидные хрящи. — Инфекционно-воспалительные процессы дна полости рта, слюнных желез, миндалин, а также глоточный абсцесс, вызывая боль, отек или тризм, могут ограничивать объем открывания рта. — Опухоли могут перекрывать дыхательные пути, а также вызывать сдавление или смещение трахеи. — У пациентов, страдающих ожирением, необходимо выяснить наличие «храпа» («сонного апноэ»), причиной которого может быть гипертрофия миндалин и аденоидов. — Травма. Необходимо выяснить характер травмы и иметь представление о ее механизме в связи с возможными повреждением шейного отдела позвоночника, переломом основания черепа или внутричерепной патологией. — Ожоги. — Трисомия по 21 хромосомной паре (синдром Дауна). Пациенты с данной патологией могут страдать нестабильностью атлантоаксиального сочленения и макроглоссией. — Склеродермия приводит к уменьшению подвижности нижней челюсти и сужению ротового отверстия за счет снижения эластичности кожи. — Акромегалия. Избыток гормона роста вызывает гипертрофию нижней челюсти, языка и надгортанника. Раскрытие голосовой щели может быть ограничено за счет гипертрофии голосовых связок. — Нанизм (карликовость). При данной патологии встречается нестабильность атлантоаксиального сочленения, а также возможны затруднения при обеспечении проходимости дыхательных путей из-за гипоплазии нижней челюсти. — Врожденные аномалии. При целом ряде синдромов, связанных с врожденными аномалиями, могут возникать трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей. В особенности пациенты с патологией лицевого черепа. При наличии документов о предыдущих вмешательствах необходимо обращать внимание на факты имевших место осложнений при интубации и вентиляции (возможность масочной вентиляции, количество попыток интубации, тип клинка ларингоскопа, использование проводника и т.д.). Следует выделять специфические симптомы, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей: дисфония, стридорозное дыхание, дисфагия, одышка, позиционная обтурация. ^ Общий осмотр ^ — Невозможность отрыть рот. — Уменьшение подвижности шейного отдела позвоночника. — Срезанный подбородок или чрезмерно маленыхая верхняя челюсть. — Выступающие резцы. — Короткая, мощная шея. — Патологическое ожирение. ^ Лица, шеи или грудной клетки с точки зрения их возможного влияния на проходимость дыхательных путей. Общие признаки острой патологии дыхательных путей: Возбуждение, страх, значительные изменения частоты дыхания и показателей спирометрии, тахикардия. ^ — Нос. Проходимость носовых ходов и возможное искривление носовой перегородки проверяются путем попеременного закрытия каждой ноздри с просьбой больному подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необходимости назотрахеальной интубации. — Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трех пальцев. — Зубы. Уменьшенное количество зубов увеличивает риск повреждения оставшихся при выполнении анестезиологических манипуляций. Перед операцией необходимо выяснить наличие шатающихся зубов, которые либо должны быть удалены, либо защищены специальным пластиком. — Язык. Макроглоссия рассматривается как врожденная аномалия. — Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовидного хряща меньше ширины 3—4 пальцев указывает на возможную трудность в визуализации трахеи. — Подвижность шейного отдела позвоночника. Необходимо убедиться, что больной может коснуться подбородком грудной клетки и разогнуть шею назад. — Наличие рубцов или трахеостомы указывают на возможность подсвязочного стеноза. ^ Классификация по Mallampati основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяснением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут. Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок. Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок прикрыт корнем языка. Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У больных с данным классом дыхательных путей можно предположить сложности при выполнении интубации. ^ У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены. ^ Дает информацию о состоянии нижних отделов глотки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или проводниковой анестезией. ^ Позволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи. Томографическое исследование трахеи. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы. ^ Может дать дополнительную информацию при обтурации дыхательных путей инородными телами. Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений. Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией. ^ Масочная вентиляция Показания — Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации. — Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.
Техника — Необходимо правильное расположение лицевой маски и обеспечение проходимости дыхательных путей. — Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно использование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота). — Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой — маску. Правая рука используется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыхательным мешком. Для плотного и удобного прилегания маски используют специальные крепления. — Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необходимо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заняты обе руки. — Вентиляция может быть вспомогательной или принудительной. — На нарушение проходимости дыхательных путей указывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Дополнительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента. — Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей: — переразгибание шеи; — выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх; — применение воздуховода позволяет сохранять проходимость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса воздуховод не всегда уместен. Осложнения при использовании воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей; — носовые катетеры применяют при минимальной обтурации дыхательных путей, а также у пробуждающихся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их применения у больных, получающих антикоагулянты. Осложнения При масочной вентиляции высока опасность аспирации, так как дыхательные пути остаются незащищенными, возможно развитие ларингоспазма. Неудобством считается занятость обеих рук. ^ Существует четыре размера ЛМ: Детские: 1-й — для больных весом менее 6,5 кг, 2-й — для больных весом от 6,5 до 25 кг. Взрослые: 3-й и 4-й.  Рис. 8.1. Правильное положение ларингеальной маски ЛМ заводят в глотку и продвигают вглубь, пока она не займет свое «анатомическое» положение за гортанью. При этом голосовая щель остается непрекрытой надгортанником (рис. 8.1). Вентиляцию начинают после раздувания манжетки. Подтверждением правильности стояния ЛМ служит легкое сопротивление окружающих гортань тканей и возвратное движение коннектора ЛМ (на несколько миллиметров) при раздувании манжетки. ЛМ позволяет осуществлять ИВЛ, поддерживает проходимость дыхательных путей при невозможности визуализации и интубации трахеи по стандартной технике, а также может использоваться в качестве проводника для эндотрахеальной трубки (ЭТТ) (ЭТТ № 6 может проходить через ЛМ № 3 и 4). Случаи недостаточной герметичности возникают довольно редко. ЛМ не предохраняет от регургитации и аспирации. При инсталяции ЛМ необходима местная, регионарная или общая анестезия. ^ Оротрахеальная интубация Показания — Обеспечение проходимости дыхательных путей для анестезии, продолжительность которой превышает 1 ч, продленной искусственной вентиляции легких. — Высокий риск аспирации желудочного содержимого. — Невозможность обеспечения адекватной вентиляции легких при помощи маски. — Некоторые виды оперативных вмешательств (операции на голове или шее, кардиоторакальные, интраабдоменальные и т.д.). Техника Обычно интубация трахеи производится с помощью ларингоскопов. Наиболее часто используются клинки типа Макинтош или Миллер (модификация клинка типа Магилла). Тип Макинтош — это клинок, имеющий определенную кривизну. Конец клинка при интубации трахеи устанавливается в углубление, образованное основанием языка и фарингеальной поверхностью надгортанника. Это обеспечивает хороший обзор рото- и гортаноглотки и создает достаточно большое пространство для продвижения ЭТТ с наименьшей вероятностью повреждения надгортанника. Существует четыре типоразмера клинка: 1, 2, 3, 4. Для взрослых наиболее часто применяется 3-й размер клинка Макинтош. Тип Миллер (Магилл) — это прямой клинок. Он продвигается при интубации трахеи таким образом, чтобы его конец оказался под ларингеальной поверхностью надгортанника. В таком положении надгортанник поднимается кверху, открывая вид на голосовые связки. Миллеровский клинок приводит к лучшему обзору гортани (голосовых связок), но затрудняет проведение трубки (за счет уменьшения пространства) в рото- и гортао-глотке. Существует также четыре типоразмера клинка: 0, 1, 2, 3. Для взрослых наиболее часто применяются 2-й и 3-й размер клинка Миллер. Наилучшее положение для интубации: пациент должен лежать на спине с поднятой на 10 см головой, за счет подушки или вдвое сложенного одеяла, подложенных под затылок. Это обеспечивает сгибание нижнешейного отдела позвоночника. При разгибании в атлантозатылочном сочленении происходит выравнивание осей рта, глотки и гортани (трахеи) таким образом, что расстояние от губ до гортани становится наименьшим, т.е. они лежат на одной прямой. Позиция «человека, вдыхающего утренний воздух». Нижняя челюсть должна быть выведена вперед. Ларингоскоп держат в левой руке, ближе к соединению рукоятки с клинком. Положение для интубации обеспечивают указательным пальцем правой руки. Средним пальцем правой руки, отдавливая нижнюю челюсть, открывают рот, а также исключают ущемление языка и губ между клинком ларингоскопа и зубами или деснами. После этого ларингоскоп вводят в ротовую полость с правого угла рта, оберегая резцы; язык отводят влево. Затем клинок продвигают по срединной линии до тех пор, пока в поле зрения не появится надгортанник. Язык и мягкие ткани глотки поднимаются клинком для того, чтобы увидеть вход в гортань. С этой целью ларингоскоп нужно поднимать строго вверх за счет силы всей руки, а не за счет кисти, опираясь на передние зубы верхней челюсти. Последнее может привести к травме верхних резцов или десен (интубация клинком типа Макинтош). Размер интубационной трубки зависит от вида оперативного вмешательства, возраста и антропометрических данных пациента. Для большинства женщин используется 7,0-мм ЭТТ, для большинства мужчин — 8,0-мм ЭТТ. ЭТТ держится в правой руке как карандаш, вводится в ротовую полость с правого угла рта, продвигается через ротовую полость, а затем через голосовые связки. Если голосовую щель не видно, то можно использовать ларингеальную поверхность надгортанника, как направляющую для ингубационной трубки при проведении ее за голосовую щель. Возможно также использовать прием, при котором осуществляется внешнее надавливание на перстневидный хрящ для улучшения обзора голосовой щели (прием Селика). В случае, когда голосовая щель плохо видна или вообще не визуализируется, рекомендуется использовать ЭТТ со вставленным в нее стилетом (проводником). При использовании стилета (проводника) его необходимо удалить, как только конец интубационной трубки зашел за голосовые связки. ЭТТ устанавливается таким образом, чтобы проксимальный край манжетки интубационной трубки находился сразу за голосовыми связками. Маркировка ЭТТ нанесена по отношению к резцам или губам. Манжетка раздувается до полной обтурации трахеи. Правильность постановки интубационной трубки определяют по концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtCO2) и аускультации легких и желудка. Если дыхательные шумы выслушиваются только справа или слева, то это означает, что интубационная трубка продвинута в правый или левый (крайне редко) бронх. В этом случае трубку необходимо подтянуть назад до тех пор, пока дыхательные шумы будут прослушиваться с двух сторон одинаково. Необходима аускультация всех отделов легких, так как прослушивание только верхушек может привести к неправильной трактовке шумов: они могут быть проводными из другого легкого или желудка. После интубации трахеи ЭТТ должна быть надежно зафиксирована. Фиксируют или пластырем к щеке (необходимо два оборота пластыря вокруг трубки), или привязывают трубку к кляпу. Осложнения — Повреждение губ, зубов, языка, слизистой глотки, гортани и трахеи. — Разрыв трахеи. — Вывих черпаловидных хрящей. — Травма голосовых связок. Назотрахиальная интубация Показания — Операции в полости рта. — Необходимость продленной интубации трахеи в послеоперационном периоде (так как такой вид интубации обеспечивает больший комфорт пациенту и уменьшает возможность перегиба ЭТТ). — Такая интубация также уменьшает манипуляции с шейным отделом позвоночника, что очень важно у больных с нестабильностью данного отдела. Противопоказания — Перелом основания черепа, особенно перелом os. ethmoidalis (решетчатая кость). — Перелом костей носа, хронические носовые кровотечения (носовые полипы — относительное противопоказание для интубации через нос). Техника Слизистая носа для анестезии и вазоконстрикции обрабатывается лидокаин-адреналиновой смесью. Если оба носовых хода доступны, то для интубации выбирается обычно правый, потому что скос большинства ЭТТ при прохождении носового хода обращен к носовой перегородке, что уменьшает вероятность травмирования носовых раковин. Размер ЭТТ ограничен из-за нижних носовых раковин. Обычно для женщин используются 6,0—6,5 мм ЭТТ, а для мужчин — 7,0—7,5 мм ЭТТ. После прохождения носового хода и глотки трубка попадает в голосовую щель. При назотрахеальной интубации можно использовать ларингоскоп и щипцы Магилла для облегчения проведения ЭТТ. Осложнения — Те же, что и при оротрахеальной интубации. — Носовое кровотечение, подслизистые разрывы, отрыв миндалин и аденоидов. — Инфекция гайморовых и лобных пазух, бактеремия. Интубация в сознании Показания Оротрахеальная или назотрахеальная интубация показана в следующих случаях: — ожидаемая трудная интубация у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого; — сомнения в возможности вентиляции или интубации после индукции (например, высокая степень ожирения); — необходимость в проверке неврологического статуса после интубации или позиционирование для хирургического вмешательства (например, пациенты с нестабильностью (переломом) шейного отдела позвоночника). Техника Для обеспечения интубации трахеи в сознании после полоскания 4%-ным раствором лидокаина необходимо использовать лидокаиновый спрей или распылитель для уменьшения чувствительности верхних дыхательных путей. Возможно использовать проводниковую блокаду следующих нервов: ^ Блокаду выполняют от места проекции рога подъязычной кости или от щитовидного хряща (рис. 8.2). Точку на коже отмечают на 1 см медиальное проекции верхнего отростка подъязычной кости. Несколько сдвинув полоску кожи, иглу размером 25G проводят до соприкосновения с большим рогом подъязычной кости. Затем иглу поворачивают от кости в каудальном направлении и проходят через щитоподъязычную мембрану.  Рис. 8.2. Направление иглы при регионарной анестезии подсвязочного пространства По второй методике после местной анестезии кожи иглу вводят к верхнему отростку щитовидного хряща, проходя через щитоподъязьгчную мембрану. Убедившись, что в шприц поступает воздух, вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина. Процедуру выполняют с двух сторон. Возвратный ларингеальный нерв может быть заблокирован транстрахеальным доступом. Иглу размером 25G вводят по срединной линии, через крикотириовдную мембрану в просвет трахеи, что должно быть подтверждено аспирацией воздуха. Затем вводят 2 мл 2%-го раствора лидокаина и немедленно удаляют иглу. После введения анесгетика пациент начинает кашлять и анестетик распространяется в проксимальном направлении. ^ При ларингоскопии в сознании, кроме проводниковой блокады нервов, описанной выше, можно использовать седативные препараты, такие, как мидазолам, пропофол, в комбинации с фентанидом. Интубация через нос в сознании может быть выполнена только после адекватной анестезии местными анестетиками как местно, так и регионарно. Перед интубацией необходимо использовать седативные препараты. Хорошо увлажненную ЭТТ осторожно продвигают в носоглотку. Глубокие резонансные дыхательные шумы обычно свидетельствуют о том, что ЭТТ находится над входом в трахею. Можно использовать улучшенную позицию для интубации («человек, вдыхающий утренний воздух»). Об удачной интубации судят по отсутствию фонации у пациента, наличию дыхательных шумов при вентиляции и наличию капнограммы. Осложнения Те же, что и для оротрахеальной интубации. ^ Используется специальный гибкий волоконно-оптический проводник, по которому ЭТТ может быть вслепую установлена в трахею. Интубацию проводят в затемненной операционной. ЭТТ надевается на проводник, который затем вводится в ротовую полость, глотку и гортань. Правильность постановки проводника определяют по светящемуся пятну на передней поверхности шеи. Если пятна нет, значит, проводник находится в пищеводе. Наличие светового пятна на передней поверхности шеи свидетельствует о нахождении проводника в трахее. После этого интубационную трубку сдвигают в трахею, как с обычного проводника. ^ Гибкий фиброоптический бронхоскоп состоит из специальных стекловолокон, по которым передаются свет и изображение. Рабочий канал фибробронхоскопа можно использовать для введения местных анестетиков, подачи кислорода или для отсасывания слизи, крови и т.д. из трахеи. Чтобы видимость через бронхоскоп была хорошей, конец брохоскопа перед работой помещают в теплую воду или силикон. Поток кислорода в 10— 15 л/мин позволяет защитить оптику от слизи, секрета и т.д. Стандартное оборудование: — Мундштук. — Воздуховод (Ovassapian). — Местные анестетики. — Отсос. — Фибробронхоскоп с источником света. Показания Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть использован как у пациентов, находящихся в сознании, так и под наркозом, для диагностики и интубации трахеи. Может быть использован и для интубации через нос и через рот. Должен использоваться при предполагаемой трудной интубации в первую очередь, а не как «последняя надежда». Как предмет выбора фиброопгическая ишубация должна быть применена у больных с установленным или предполагаемым повреждением шейного отдела позвоночника, у больных с опухолями головы и шеи, при ожирении или в случае известной или предполагаемой трудности при вентиляции и интубации. Техника ЭТТ надевается на бронхоскоп, к рабочему каналу подсоединяется кислород, правой рукой контролируют положение и продвижение фиброскопа, а левой манипулируют им. При продвижении фибробронхоскопа в ротовую полость необходимо следить за тем, чтобы бронхоскоп шел строго по средней линии, чтобы не попасть в периформную ямку. Конец бронхоскопа после прохождения нижнего отдела шотки переводят в переднею позицию и продвигают к надгортаннику. После прохождения надгортанника, голосовых связок и верификации колец трахеи конец бронхоскопа устанавливают в нейтральную позицию. После этого ингубационную трубку сдвигают с фиброскопа в трахею. При большом сопротивлении ингубационную трубку следует повернуть на 180° против часовой стрелки — для облегчения прохождения через голосовые связки и контакта с передней комиссурой. ^ Показания Данная техника применяется в том случае, если вышеописанные методики оказались безуспешными. Данная техника применима у пациентов, находящихся в сознании и на самостоятельном дыхании. Техника После местной и проводниковой анестезии дыхательных путей (как описано выше) крикотиреоидная мембрана пунктируется в/в катетером размером 18G по средней линии. По катетеру в ротовую полость проводят 80 см металлический проводник диаметром 0,025 дюйма или эпидураль-ный катетер. В/в катетер удаляют, металлический проводник или эпидуральный катетер больной или выплевывает сам, или при помощи ларингоскопа его выводят из ротовой полости, и по нему продвигают интубационную трубку за голосовую щель. ^ Чрескожная игольчатая крикотиреотомия Выполняется путем установки в/в катетера размером 14G или 7,5F интродъюссера через крикотиреоидную мембрану в просвет трахеи. Кислород подается через соединения 3 мм адаптера ЭТТ непосредственно с в/в катетером или через соединение 8,5 мм адаптера ЭТТ с корпусом 2 мл шприца, а затем с в/в катетером. После установки катетера за ним необходимо постоянное наблюдение, так как смещение катетера может привести к баротравме, обширной эмфиземе шеи и передней поверхности грудной клетки и потере проходимости дыхательных путей. Через катетер может быть осуществлена оксигенация с потоком 10—12 л/мин, но не вентиляция. Это — временное средство, и оно абсолютно противопоказано при полной обструкции верхних дыхательных путей, так как может привести к баротравме. Некоторое подобие струйной вентиляции может быть осуществлено при использовании кнопки экстренной подачи кислорода, когда подача кислорода осуществляется в течение 1 с, а спонтанный выдох — в течение 2—3 с. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение высокочастотной ИВЛ. Осложнения Могут включать тканевую энфизему, баротравму и пневмоторакс. Так как верхние дыхательные пути не «защищены», возможна аспирация желудочного содержимого. Крикотиреотомия Это быстрый, простой и безопасный метод при обструкции верхних дыхательных путей. При разогнутой шее по средней линии в области крикотиреоидной мембраны делается поперечный разрез скальпелем. Ручка скальпеля используется для от-сепаровки мягких тканей и расширения щели до постановки трахеостомической или шпубационной трубки. Регидная бронхоскопия Необходима для обеспечения проходимости дыхательных путей при инородных телах трахеи, при травматическом повреждении трахеи, при стенозах. Очень важно иметь под рукой все размеры жестких бронхоскопов (включая детский). Для индукции на самостоятельном дыхании рекомендуется использовать ингаляционные анестетики. Трахеостомия Выполняется под местной анестезией перед вводным наркозом у больных с заранее известной трудной интубацией трахеи. Техника Разрез обычно выполняется по третьему или четвертому кольцу трахеи. Это требует очень внимательного рассечения сосудов, нервов и перешейка щитовидной железы. Осложнения Включают кровотечение, ложный ход, пневмоторакс. ^ Быстрая последовательная индукция Показания Больные, недавно принимавшие пищу (полный желудок), беременные, больные с высокой кишечной непроходимостью, больные с высокой степенью ожирения или с симптоматическим рефлюксом. Техника Оборудование, необходимое для быстрой последовательной индукции: — работающий отсос; — различные типы и размеры клинков ларингоскопов (Макинтош и Миллер); — различные ЭТТ на проводниках, включая на один размер меньше чем в норме. Ассистент (сестра-анестезистка), который может выполнить прием Селика (давление на перстневидный хрящ). Пациент преоксигенируется большим потоком 100%-го кислорода в течение 3—5 мин (денитрогенизация). Если нет времени, то четыре вдоха, по объему равные полной жизненной емкости легких, приводят к такому же результату. Во время введения гипнотика (тиопентал, пропофол, кетамин) и деполяризующего миорелаксанта ассистент выполняет прием Селика. Данный прием позволяет предотвратить пассивную регурппацию, уменьшить вентиляцию желудка при вентиляции маской, а также улучшает обзор голосовых связок за счет смещения их в заднем направлении. Однако этот прием не предотвращает регургигации при рвоте. По возможности нужно отказаться от вентиляции пациента маской. Интубация трахеи должна выполняться за 30—60 сек. Прием Селика вьшолняется до тех пор, пока не будет верифицирована правильная постановка эндотрахеальной трубки. Если интубация неуспешна, то прием Селика вьшолняется на протяжении всех последующих попыток интубации и при вентиляции маской 100%-ным кислородом. Замена интубационной трубки Иногда необходима замена интубационной трубки у больных, интубация которых представляла те или иные сложности. Как правило, это необходимо из-за повреждения манжетки и невозможности выполнения тампонады полости рта. Санируется ротовая полость и глотка. Пациент оксигениру-ется 100%-ным кислородом. По старой интубационной трубке мягкий проводник проводится в трахею. Старая интубационная трубка удаляется, а новая по проводнику заводится в трахею. Проводник удаляется. Альтернативной методикой может служить ишубация при помощи бронхоскопа. Новая интубационная трубка надевается на бронхоскоп, который затем вдоль старой ингубационной трубки проводится за голосовые связки. Манжетка на старой трубке сдувается, и бронхоскоп проводится в трахею до момента определения хрящевых колец трахеи для верификации позиции. Старая трубка удаляется, а новая устанавливается в трахею так же, как описано ранее. ^ Ключ к успеху лежит в тщательном предоперационном осмотре, знании алгоритма действия, возможности прибегнуть к посторонней помощи и в наличии современного оборудования. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
В. В. Лихеанцева Медицинское информационное агентство |
|
И. М. Каримова; под ред. Ю. К. Скрипкина. М. Медицинское информационное агентство, 2004. 120 с |
|
В новомосковске пожаре в гараже пострадали двое мужчин (Информационное агентство «Тульские новости», |
|
Информационное письмо грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония у Беременных. Этиотропная и респираторная |
|
По личной инициативе граждан*: медицинское освидетельствование водителей транспортных средств; экспертиза |
|
Н. Б. Дремова Медицинское и фармацевтическое товароведение. Учебное пособие (курс). Курск: кгму, Тема «Теоретические основы товароведения. Товар. Медицинское товароведение. Классификация медицинских... |
|
Программа обеспечивает медицинское наблюдение за семьей врачом общей практики (семейным врачом) Право на прикрепление имеют родители: отец и/или мать и дети (с 15-ти до 18-ти лет), проживающие... |
|
Информационное письмо |
|
Информационное письмо |
|
Информационное письмо |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям