Пособие предназначено для врачей и средних медицинских работников
|
|
Скачать 0.99 Mb.
|
|
^
I. ПРМО проводится в помещении, которое должно соответствовать действующим санитарным нормам; располагаться на территории предприятия, желательно на первом этаже здания; быть оборудовано связью (телефонной, селекторной) с дежурным по предприятию (диспетчером) II. Кабинет ПРМО должен быть оснащен мебелью и медицинским оборудованием согласно следующему перечню: кушетка медицинская, стол письменный, стулья, настольная лампа, шкаф для одежды фельдшера, холодильник, тонометр (2 шт.), стетофонендоскоп, термометры медицинские (3 шт.), секундомер (2 шт.), шпатели металлические - по потребности, приборы для индикации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе - не менее двух типов: индикаторов паров алкоголя АГ-1200, Алкотестер или индикаторные трубки контроля трезвости Мохова-Шинкаренко и др., чемодан-укладка с набором медикаментов и изделий медицинского назначения для оказания неотложной медицинской помощи. III. Кабинет ПРМО должен быть обеспечен: нормативными актами Минздрава России, приказами главного врача лечебно-профилактического учреждения по вопросам функционирования здравпунктов; формами учетной медицинской документации Минздрава России, применяющихся в работе здравпунктов (кабинетов ПРМО); информацией о реквизитах (адреса, телефоны) ближайших вневедомственных лечебно-профилактических учреждений, привлекаемых для оказания экстренной медицинской помощи работникам предприятия и осуществляющих медицинское освидетельствование на употребление алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ. ^ Известно, что алкоголь токсически действует на все органы и ткани и особенно выражено на центральную нервную систему. Употребление алкоголя снижает работоспособность водителя и может значительно повысить риск возникновения дорожно-транспортного происшествия (ДТП). Риск совершения водителем аварии и тяжесть вызванных ею последствий находится в определенной зависимости от концентрации алкоголя в крови водителя. По мнению исследователей, изучавших этот вопрос, при концентрации алкоголя в крови 0,5 промилле, вероятность ДТП увеличивается вдвое, при 1,0 промилле в 2 - 9 раз, а при концентрации 1,5 промилле в 8-30 раз. (Марджи Педен и др. 2004г.) Нарушение деятельности центральной нервной системы определяется количеством выпитого алкоголя, временем, прошедшим с момента принятия последней дозы алкоголя, и исходным функциональным состоянием центральной нервной системы. В настоящее время хорошо известны и часто публикуются факты влияния алкоголя на скорость и четкость так называемых сенсомоторных реакций, во многом обеспечивающих быстроту и правильность восприятия дорожной обстановки и действия водителя в ответ на её изменения. С помощью объективных методов при легком опьянении (например, под воздействием алкоголя, принятого в количестве 1 грамма на килограмм массы тела) выявляется увеличение времени зрительно-двигательной реакции (на 40-70 миллисекунд) и время выбора логической информации (на 10-20%), а также возрастает возможность локализованной ошибки при взаимодействии органов зрения и слуха (почти на 50%). Не меньшую опасность представляют появляющиеся под влиянием алкоголя изменения настроения, переоценка собственных сил, недооценка опасности, ослабление способности контролировать и правильно оценивать свои поступки. Даже при употреблении небольших доз алкоголя в начальном периоде легкого алкогольного опьянения снижается способность к критическому осмысливанию, появляется беспечность, благодушие. Таким образом, имеет место с одной стороны субъективно: повышение настроения, переоценка своих сил, а с другой стороны - реальное снижение основных функций, определяющих способность водителя выполнять сложные действия по управлению автомобилем. Всё это приводит опьяневшего к некритической оценке дорожной обстановки, превышению скорости, совершению действий, не соответствующих реальным условиям движения, особенно в экстремальных и сложных случаях, что в конечном итоге, является одним из наиболее значимых факторов повышения риска. Анализ количества ДТП, совершенных нетрезвыми водителями в различных регионах России, показывает, что наиболее часто ДТП совершают нетрезвые водители в регионах, где традиционно больше потребляют спиртных напитков: Ненецкий, Чукотский, Коми-Пермяцкий автономные округа, республики: Алтай, Тыва, Мари Эл, наименьшее число – в южных республиках: Северная Осетия – Алания, Татарстан, Дагестан, Кабардино-Балкария, в большинстве из которых население традиционно исповедует ислам, что безусловно, оказывает значительное влияние на снижение в регионах потребления спиртных напитков. Наблюдаемая четкая корреляция количества ДТП, совершенных нетрезвыми водителями с потреблением алкоголя позволяет рекомендовать для снижения числа ДТП, совершаемых нетрезвыми водителями, проводить противоалкогольные мероприятия. Действенной мерой профилактики аварий, совершаемых нетрезвыми водителями, является отстранение их от управления транспортными средствами. Из таких профилактических мероприятий, проводимых в Российской Федерации, следует, в первую очередь, остановиться на следующих: 1. Отстранение от управления транспортными средствами водителей у которых в медицинских учреждениях установлено наличие заболевания алкоголизмом или наркоманией. 2. Законодательно введенный запрет на управление транспортными средствами в состоянии опьянения. 3. отстранение от управления транспортными средствами водителей, работающих по найму, если перед началом работы у них определяется в выдыхаемом воздухе наличие алкоголя. ^ Этиловый алкоголь обладает высокой гидрофильностью и при попадании в организм распределяется по всем органам и тканям пропорционально содержанию в них воды. В алкогольном опьянении выделяют фазу всасывания (резорбции), во время которой концентрация алкоголя в тканях организма быстро возрастает, и фазу окисления и выведения алкоголя (элиминации), характеризующуюся тем, что концентрация алкоголя с постоянной скоростью уменьшается. Однако, такое наименование фаз в известной мере условно. Окисление и выделение алкоголя начинается сразу же с момента поступления его в кровь, т.е. с начала фазы всасывания. Скорость нарастания концентрации алкоголя в крови непостоянна, она зависит от многих условий: количества и крепости принятых напитков, количества и состава принятой до и после употребления алкоголя пищи, уровня всасываемости и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Всасывание алкоголя происходит со всей поверхности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Поскольку поверхность слизистых оболочек кишечника в несколько раз превышает поверхность слизистой желудка, то основная масса алкоголя всасывается из кишечника. Если алкоголь употребляется на полный желудок или с обильной закуской, то он вместе с перевариваемыми пищевыми массами задерживается в желудке, и концентрация его в крови нарастает медленно. При этом опьянение протекает менее выражено, так как центральная нервная система лучше адаптируется к медленному нарастанию концентрации алкоголя в крови. Если алкоголь употребляется натощак и без закуски, то он очень быстро эвакуируется в кишечник, и всасывание его происходит на значительно большей поверхности слизистой, концентрация алкоголя нарастает быстрее, опьянение может быть более выраженным и приобретать неблагоприятные формы с неправильным поведением, агрессией. На пустой желудок концентрация алкоголя в крови достигает максимума через 30-80 минут, на полный - максимум алкоголя в крови наблюдается через 90-180 минут. Известно, что 90-95% этилового алкоголя окисляется в организме и около 5-10% выделяется в неизменном виде почками, легкими, потовыми железами и пр. Окисление алкоголя происходит под воздействием ферментов алкогольдегидрогеназы, каталазы и микросомальной алкогольокисляющей системы. Принято считать, что при концентрации алкоголя в крови до 1 промилле его окисление происходит за счет алкогольдегидрогеназы в клетках печени. При более высоких концентрациях алкоголя к процессу окисления подключаются каталазная и микросомальная алкогольокисляющая системы в мышечной ткани. Окисление и выведение алкоголя происходит медленнее, чем всасывание и с более постоянной скоростью. Длительность этого периода определяется в первую очередь количеством принятого алкоголя. Мощность всех алкогольокисляющих систем, а также частичное постоянное выделение алкоголя из организма обеспечивает уменьшение количества содержащегося в организме алкоголя на 4-12г, в среднем около 7-10г алкоголя в час или снижение его концентрации в крови на 0.1 - 0.16 промилле. При высоких концентрациях алкоголя в крови окислительные процессы активизируются, снижение концентрации его в крови происходит быстрее и может достигать 0.27 промилле в час. Окисление и выделение алкоголя повышается также с повышением обмена, например, при физической работе, тепловых воздействиях, гипертермии. Длительность нахождения алкоголя в организме обусловлена в основном количеством выпитого алкоголя и может быть определена с учетом окисления 7-10 г алкоголя в час, например, в 100 мл водки содержится около 40 мл алкоголя, т.е. алкоголь может определяться в выдыхаемом воздухе, слюне и крови в течение 4-5 часов с момента употребления напитка. В моче алкоголь может быть определен и позднее, т.к. в составе мочи он находится в мочевом пузыре неопределенно долгое время вплоть до опорожнения мочевого пузыря. Следует отметить, что в крови любого трезвого человека всегда присутствуют следы алкоголя, это так называемый "эндогенный" алкоголь. При газохроматографическом определении его концентрация в крови не превышает 0,02 промилле, что практически не влияет на результаты проводимых при предрейсовых осмотров проб на алкоголь. При приеме больших количеств алкоголя он содержится в организме до суток и более. При этом в конце срока действия алкоголя к его непосредственному действию присоединяется влияние продуктов его распада и изменения внутренней среды организма, вызываемые интоксикацией алкоголем (гипогликемия, метаболический ацидоз). Именно этим объясняют симптомы, наблюдаемые после алкогольной интоксикации: утомляемость, жажда, дрожание конечностей, головная боль, потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, неустойчивое, а нередко депрессивное настроение. При проведении предрейсовых медицинских осмотров принято определять наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе. Однако, определение алкоголя в выдыхаемом воздухе не позволяет судить о степени опьянения человека. Это связано с неодинаковой реакцией различных людей и непосредственной реакцией одного человека на одни и те же дозы алкоголя, а также фазой алкогольной интоксикации. Вместе с тем, выявление в выдыхаемом воздухе паров алкоголя в концентрациях, превышающих 0,1 - 0,15 мг/л (0,2 -0,3 промилле в пересчете на концентрацию в крови), свидетельствует о факте употребления спиртных напитков. ^ В выдыхаемый воздух алкоголь проникает из крови, диффундируя через стенки альвеол. Соотношение концентрации алкоголя в крови и альвеолярном воздухе постоянно, оно определяется разностью плотности сред: крови и воздуха и составляет в среднем 1:2200 при колебаниях от 1:1300 до 1:3000. Это означает, что в 2200 см куб. альвеолярного воздуха содержится такое же количество алкоголя, как и в 1 см. куб. крови. Содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе выражается в миллиграммах на 1 м. куб. (мг/м. куб.) или в миллиграммах на литр (мг/л) или в микрограммах на литр (мкг/л) и с учетом отношений плотности крови и воздуха может быть ориентировочно выражено в промиллях по крови. При этом 0,1 промилле алкоголя в крови соответствует примерно 45 мг/м. куб. (мкг/л) алкоголя в выдыхаемом воздухе. Как правило, в выдыхаемом воздухе в небольших количествах может находиться ряд органических, так называемых, редуцирующих веществ, таких как ацетон, альдегиды и др., которые, как и алкоголь, могут влиять на результаты исследования при применении неизбирательных к алкоголю методов. Следует отметить, что при исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускаются ошибки. Чаще всего они обусловлены неточным выполнением методики исследования. Кроме того, имеются, по крайней мере, два обстоятельства, влияющие на результат исследования:
небольшое количество алкоголя (1-5 %), например, пива, кваса, кефира, ряда фруктовых вод, квашеной капусты и др.; В целях недопущения ошибок, вызываемых изложенными выше причинами, следует соблюдать следующие правила: 1. помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено; 2. проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; до начала исследования запахи должны быть устранены (наличие летучих горючих веществ в окружающей атмосфере может быть оценено с помощью тех же методов и устройств, которые применяются для анализа выдыхаемого воздуха); 3. перед тем как приступить к проведению пробы, обследуемого спрашивают, о чем бы он хотел сообщить в связи с проведением медицинского освидетельствования; такая постановка вопроса позволяет получить более точные сведения об употреблении накануне спиртных напитков или спиртосодержащих лекарств, прямые же вопросы о приеме накануне обследования спиртосодержащих жидкостей нередко наталкивают испытуемого на неверные ответы; 4. проба проводится не ранее, чем спустя 15-20 минут после употребления спиртных напитков, приема спиртосодержащих лекарств, полоскания рта дезодорантом; 5. при положительной пробе на алкоголь проба повторяется через 20 минут - это страховка от последующей ссылки обследуемого на употребление спиртосодержащих веществ. При отборе пробы выдыхаемого воздуха для определения в ней концентрации паров этилового спирта должно быть соблюдено еще одно условие. На анализ должна быть отобрана порция альвеолярного воздуха, т.к. газообмен происходит именно в альвеолах. Помимо альвеолярного воздуха в начале выдоха человек выдыхает воздух «вредного пространства» (из рото-носовой полости, трахеи, бронхов, бронхиол – всего около 140-150 мл) и смесь воздуха «вредного пространства» с альвеолярным воздухом. Эмпирически определено, что для проведения анализа чистого альвеолярного воздуха нужно не исследовать первые 5 объемов «вредного пространства», т.е. первые 750 мл выдыхаемого воздуха и отбирать пробу для исследования последующего объема выдоха. Это условие обеспечивается в настоящее время конструкцией современных индикаторов и измерителей паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. Поэтому отбор пробы с помощью этих приборов длится, как правило, 4-6 секунд. ^ Вопросы применения в медицинской практике различных технических средств для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе отражены в циркулярных информационных письмах Департамента организации и развития медицинской помощи населению Минздрава РФ от 02.02.2004г. № 10-04/6-инф. И 12.05.2004г. № 10-04/6-инф. К письмам приложены перечни разрешенных к применению медицинских изделий для измерительных и индикаторных исследований на наличие наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя в организме человека, подготовленные по данным Департамента государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники Минздрава России. На индикаторах наличия паров алкоголя в выдыхаемом воздухе хотелось бы остановиться более подробно. В настоящее время Минздравом РФ для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе при предрейсовых осмотрах в первую очередь рекомендованы отечественные технические средства:
Индикатор паров алкоголя АГ-1200 Наиболее широко используется при предрейсовых медицинских осмотрах АГ-1200 электронный прибор, основан на полупроводниковой хемосорбции, работает от сети 220 вольт или от источника постоянного тока 12 вольт. Размеры 17х7х4,6 см, масса 450 г. Снабжен световой и звуковой индикацией. На передней панели прибора 3 светодиода: «Вкл.», «Готов», «Алкоголь». В верхней части находится отверстие для мундштука, через который проводится продувание прибора. Порядок исследования: Прибор подсоединяется к источнику питания, загорается светодиод «Вкл.» и раздается зуммер - прибор прогревается и, кроме того, анализируется окружающий воздух на наличие летучих веществ. Если они (пары бензина, ацетона, спирта, эфира и др.) имеются в окружающем воздухе в количестве от 25 мг/м куб. и выше, индикатор АГ-1200 на рабочий режим не выходит. Это позволяет избегать ложноположительных реакций на алкоголь. При отсутствии летучих веществ через 1,5 минуты прогрева прибора звучание зуммера заканчивается и загорается светодиод «Готов». Во втулку, расположенную в верхней части прибора вставляется стерильный мундштук и обследуемому предлагают через мундштук произвести непрерывный выдох продолжительностью 4-6 секунд. Об окончании продувания сигнализирует звучание зуммера. Продолжительность продувания 4-6 секунд необходима для того, чтобы, прибор «отмылся» от воздуха «вредного пространства» дыхательных путей и в газоаналитическую ячейку поступил альвеолярный воздух (конечная порция выдыхаемого газа). Загорание после анализа зеленой лампочки говорит об отсутствии в выдыхаемом воздухе алкоголя. Загорание же красного светодиода «Алкоголь» свидетельствует о наличии в альвеолярном воздухе алкоголя в концентрации 0,2 промилле (100 мг/м куб.) и выше. Если количество алкоголя в выдыхаемом воздухе находится в интервале от 25 до 100 мг/м куб. (примерно от 0,05 до 0,2 промилле по крови), то есть в зоне неопределенности, после окончания звучания зуммера индикация на приборе отсутствует (не горят светодиоды «Готов» и «Алкоголь»). Обычно это случается наутро после вечернего алкогольного эксцесса, когда принятый накануне алкоголь окислился не полностью, но количество его в организме менее 0,2 промилле. В этом случае рекомендуется провести исследование другим методом, например, индикаторной трубкой «Контроль трезвости» и оценивать результаты исследования по данным другого метода. Индикатор АГ-1200 высокопроизводителен: за один час с его помощью можно обследовать до 100 человек. Прибор прост в обращении, стабилен в работе, надежен. По основным технико-эксплуатационным характеристикам не уступает лучшим зарубежным аналогам, а по отдельным параметрам превосходит их. Например, индикатор АГ-1200 постоянно определяет летучие горючие вещества в окружающем воздухе при загазованности помещения парами бензина, ацетона, выхлопными газами и другими неизмеряемыми компонентами. При их наличии в концентрации выше 25 мг/м3 автоматически выключается лампочка «Готов» и блокируется возможность отбора пробы выдыхаемого воздуха. Это свойство индикатора АГ-1200 защищает обследуемых от ложноположительных результатов. На том же принципе полупроводниковой хемосорбции работают и индикаторы «Алкотестер» фирмы «МЕТА». Следует отметить, что, как правило, электронные индикаторы паров алкоголя (кроме АГ-1200) и химические тесты не избирательны к этиловому спирту. Указанные средства дают положительные результаты и при наличии в выдыхаемом воздухе ряда других летучих веществ, например, ацетона, эфиров, метанола. Вместе с тем чувствительность применяемых индикаторных средств к неизмеряемым компонентам различна, поэтому, а также для устранения методических ошибок при положительной пробе, полученной с помощью одного из индикаторных средств, применяют для подтверждения результатов другое. ^ Эти трубки имеют сухую индикаторную набивку (реагент), что исключает необходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент осмотра. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (силикогеля), импрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте. При воздействии на реагент парами алкоголя происходит реакция, во время которой пары этилового спирта восстанавливают ионы 6-валентного хрома до ионов 3-х валентного хрома, в связи с чем оранжевый или желтый цвет реагента изменяется на зеленый, что оценивается как положительная реакция. Несмотря на относительную неспецифичность метода, индикаторные трубки выгодно отличаются от других проб тем, что при воздействии на реагент парами некоторых веществ, лекарств и ядов отсутствует положительная реакция реагента, в то время как она имеет место в других пробах. Реагент изменяет цвет на зеленый при воздействии паров следующих веществ: этилового и метилового спиртов, эфира, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии бензина, скипидара, уксусной кислоты, камфары, а также фенола, дихлорэтана реагент приобретает темно-коричневую или коричневую окраску. При воздействии паров валидола, ментола, воды, хлороформа, хлорангидрида, керосина, аммиака, щелочи, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента - оранжевый. Правила пользования индикаторными трубками, каждая из которых рассчитана только для однократного употребления, предусматривают несколько манипуляций. Перед употреблением на герметичной индикаторной трубке делают пилкой два надреза: один вблизи оплавленного широкого конца трубки, а другой вблизи конусообразной заплавки. После этого оба конца трубки отламывают. На конец трубки, расположенный вблизи реагента, надевается дозирующий полиэтиленовый мешочек, а на другой конец - стерильный мундштук. Обследуемому предлагают взять мундштук в губы и интенсивно непрерывно продувать воздух до наполнения мешочка. Если в течение 1-2 минут цвет реагента изменился на зеленый, реакция считается положительной. Оранжевая окраска индикатора может измениться в зеленый цвет не полностью, а частично. Однако и в этом случае реакция считается положительной. Ввиду гигроскопичности реагента трубки вскрываются непосредственно перед употреблением. По этой же причине индикаторные трубки рассчитаны только для однократного употребления даже при наличии отрицательной реакции. Индикаторные трубки, имеющие трещины, а также трубки в полости которых пересыпается реагент, употреблению не подлежат. ^ Диагностика состояний, обусловленных потреблением алкоголя, проводится с учетом результатов исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, изменения поведения и состояния психической сферы, выявления неврологических и вегето-сосудистых нарушений. При этом, в зависимости от степени алкогольной интоксикации, выраженность ее признаков может быть различной. Напомним, что при проведении предрейсового осмотра, одним из событий, ведущих к отстранению водителя от управления транспортным средством, является выявление наличия в его организме алкоголя (положительные пробы на алкоголь). При этом выявить какие-либо функциональные расстройства у водителя не всегда удается. Часто внешне он выглядит как обычно. В тоже время медицинскому работнику, работающему в автотранспортном предприятии, иногда приходится сталкиваться и с нарушением функционального состояния у водителя, вызванным действием алкоголя. Функциональные расстройства развиваются по мере всасывания алкоголя. Как правило, чем выше концентрация алкоголя, тем более выражены вызванные им нарушения. По выраженности нарушений функциональных расстройств выделяют три степени опьянения: легкую, среднюю и тяжелую. Внешние признаки легкой степени алкогольного опьянения Незначительные изменения психической деятельности: сдержанность, замкнутость, эмоциональная напряженность, осторожность в высказываниях, обдумывание ответов, стремление диссимулировать, скрыть проявления опьянения, в некоторых случаях обследуемые начинают протестовать против привлечения их к освидетельствованию, угрожают, провоцируют конфликты, в тоже время, могут отмечаться эйфоричность, неустойчивость (лабильность) настроения, раздражительность, апатия; Неврологические и двигательные нарушения: речевая продукция скудная, выявляется смазанность речи, при ответах на вопросы, (в особенности, при выполнении тестов со счетом), пошатывания при ходьбе, отклонения в сторону при быстрых поворотах, выявляются нарушения мимики, мелких движений, удержания вертикальной позы, наблюдается горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в стороны. Вегетативно-сосудистые реакции: гиперемия склер глаз, тахикардия, потливость. Иногда эти расстройства выявляются у трезвых лиц, и в этих случаях они в большей мере обусловлены реакцией на обстоятельства, повлекшие освидетельствование, и самим фактом освидетельствования. Внешние признаки алкогольного опьянения средней степени Нарушения психической деятельности: неадекватное поведение, нередко неточная ориентировка в ситуации, месте, времени, заторможенность, быстрая смена настроения с гневливостью, агрессией, фрагментарность высказываний и др. Неврологические и двигательные нарушения: неустойчивость при ходьбе и стоянии, выраженная дизартрия, грубые расстройства координации движений, горизонтальный нистагм, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, выявляется снижение брюшных и сухожильных рефлексов, болевой чувствительности. Вегетативно-сосудистые реакции: выраженная гиперемия кожных покровов лица и верхней половины туловища, слизистых, тахикардия, потливость, слюнотечение. Внешние признаки алкогольного опьянения тяжелой степени Грубые расстройства психической деятельности: резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, отрывочные, бессмысленные высказывания; Тяжелые неврологические и двигательные нарушения: неспособность стоять и выполнять целенаправленные действия, угнетение сухожильных и снижение корнеальных рефлексов спонтанный нистагм. Выраженные вегетативно-сосудистые расстройства: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, потливость, слюнотечение, нарушением функции дыхания с обструкцией дыхательных путей трахеобронхиальным секретом, слюной, рвотными массами, западение языка, тахикардия, пониженное артериальное давление. Алкоголизм В основу большинства современных классификаций алкоголизма, наркоманий и токсикоманий положен клинико-динамический принцип. В Российской Федерации действует классификация, предполагающая выделение трех стадий заболевания при алкоголизме. I стадия. В половине случаев I стадия алкоголизма формируется у лиц моложе 25 лет. Продолжительность I стадии чаще всего от одного года до 6 лет. В I стадии заболевания наблюдаются следующие важнейшие симптомы: первичное патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, рост толерантности к алкоголю и алкогольные нарушения памяти. Из-за различной выраженности этих симптомов клиническая картина может заметно меняться. Первичное патологическое влечение к алкоголю проявляется в наиболее легкой, ситуационно обусловленной форме. В этих случаях «тяга» к спиртным напиткам возникает в ситуациях, связанных с возможностью выпить: различные семейные события; моменты, имеющие отношение к профессиональной деятельности; эпизоды личной жизни и т. д. В дальнейшем, даже употребление небольших доз алкогольных напитков и появлением легкого опьянения, приводит к усилению желания продолжить выпивку. Больной пьет до среднего и даже тяжелого опьянения. Внешними проявлениями патологического влечения могут служить такие признаки, как торопливость с очередным тостом, «опережение круга», стремление обязательно выпить все купленное спиртное, неразборчивое отношение к виду напитков и т. д. При необходимости выполнения на следующий день какой-либо ответственной работы, отрицательном отношении присутствующих к неумеренному пьянству сохраняется способность ограничиться разумными дозами. Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что привычная доза уже не вызывает прежних (характерных для нее) состояний опьянения. Для их достижения прежнюю дозу нужно увеличить в несколько раз (в среднем в 2-3 раза). Нарастание толерантности часто сопровождается исчезновением рвотного рефлекса. От слабых спиртных напитков, пьющий может перейти к любым крепким спиртным напиткам. Алкогольные амнезии, наблюдающиеся в I стадии опьянения, представляют собой нарушение памяти на события в заключительном периоде алкогольного эксцесса. Амнезии возникают эпизодически, только при употреблении высоких доз алкоголя, вызывающих тяжелое опьянение. Отрицательные социальные последствия алкоголизма ограничиваются семейными ссорами, в отдельных случаях - сужением творческих возможностей и замедлением продвижения по работе. Не исключены травмы в состоянии опьянения. После алкогольных эксцессов возможно обострение сопутствующих соматических заболеваний. II стадия. После формирования II стадии алкоголизма многие больные обращаются за медицинской помощью. Симптомы первой стадии алкоголизма - патологическое влечение к алкоголю, снижение количественного контроля, нарастающая толерантность к алкоголю, амнезии опьянения - утяжеляются и проявляются в виде иных расстройств, отражающих следующий этап заболевания. Длительность II стадии чаще всего менее 10 лет. Первичное патологическое влечение к алкоголю во II стадии алкоголизма проявляется более интенсивно, чем в I, возникает не только в связи с алкогольными ситуациями, но и спонтанно. Утрата количественного контроля характеризуется тем, что прием определенной индивидуальной дозы алкоголя вызывает неодолимое влечение продолжить выпивку. Такая доза называется «критической». В этих случаях развиваются среднее и тяжелое опьянение. Имевшие значение прежде этические и социальные нормы уже не становятся особым препятствием. Больные или пренебрегают ими, или стремятся их обойти - продолжают пить в иных условиях, например, в новых компаниях или в одиночку, в том числе и скрытно. Толерантность при формировании II стадии продолжает повышаться, достигает индивидуального максимума и на протяжении ряда лет остается постоянной («плато» толерантности). В этой стадии для достижения состояния опьянения больные употребляют максимальные за весь период болезни дозы спиртных напитков, обычно крепких. Эти дозы употребляются как одномоментно, так и на протяжении всего дня. Опьянение во II стадии алкоголизма характеризуется не только измененной толерантностью и амнезиями, но и изменениями картины опьянения. Оно заключается в сокращении периода эйфории в опьянении и появлении эксплозивности и истерических формы поведения. При опьянении с эксплозивностью после непродолжительной эйфории по ничтожному поводу возникают раздражение, недовольство и даже гнев с соответствующим изменением поведения и высказываний. При преобладании истерической симптоматики отмечаются наигранный аффект, склонность к громким фразам и декламации, содержание которых может сводиться к несправедливостям и обидам, с резким переходом из одной крайности в другую (самовосхваление сменяется самообвинением и т. д.). Алкогольные амнезии становятся систематическими и принимают вид так называемых палимпсестов. Забываются отдельные фрагменты значительной части периода опьянения. Абстинентный и синдром во II стадии является типичным проявлением алкоголизма. По мере прогрессирования заболевания он утяжеляется. Если в начале абстинентный синдром исчерпывается вегетативными расстройствами, то далее в его структуре возникают соматические, неврологические и психопатологические симптомы. Абстинентные состояния с вегетативно-соматическими и неврологическими симптомами возникают, как правило, после многодневного пьянства. Вегетативные симптомы: гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия с экстрасистолией, неприятные или болевые ощущения в области сердца, перепады АД, чаще его повышение, тяжесть в голове и головные боли, потливость, зябкость сочетаются с выраженными диспепсическими расстройствами - анорексией, тошнотой, поносами и запорами, тяжестью или болями в подложечной области. Из неврологических симптомов типичен крупноразмашистый тремор пальцев рук, конечностей вплоть до генерализованного, сходного с дрожью при ознобе. Нарушается координация движений и походки, повышаются и становятся неравномерными сухожильные рефлексы. Больные постоянно жалуются на расстройства сна, слабость и разбитость. В период абстиненции обостряются симптомы желудочно-кишечных, сердечнососудистых и иных заболеваний, вызванных как самим алкоголизмом, так и иными причинами. Продолжительность большинства расстройств достигает 2-5 суток. Изменение формы злоупотребления алкоголем проявляется по-разному. Часть больных склонны либо к периодическому, либо к постоянному злоупотреблению спиртными напитками на всем протяжении заболевания. После формирования алкоголизма частые однократные выпивки сменяются псевдозапоями, которые дальнейшем развитии алкоголизма переходят в истинные запои. Псевдозапои характеризуются периодами ежедневного пьянства, продолжительность которых у одного и того же больного колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Длительность интервалов между алкогольными эксцессами еще более различна. Начало эксцесса обычно связано с внешними причинами (дни получения зарплаты, события личной жизни, начало пьянства в предвыходные дни — «алкоголизм конца недели»). Окончание эксцесса также связано с внешними моментами - отсутствием денег для покупки спиртных напитков, семейными и иными конфликтами, хотя способность к продолжению пьянства и потребность в нем сохраняются. Изменения личности начинают проявляться при алкоголизме именно во II стадии в виде заострения существовавших до заболевания личностных особенностей. Возможно появление отдельных черт личности, связанных непосредственно с алкоголизмом. Это нарастание интенсивности и лабильности эмоциональных проявлений, их огрубление, недостаточно критическое отношение к злоупотреблению алкоголем при сохранности общей критики, морально-этическое снижение. Эти особенности, однако, не достигают степени алкогольной деградации и частично обратимы в ремиссии. Отдельные типы заострения личности встречаются с разной частотой. Чаще бывают синтонный, неустойчивый, астенический и возбудимый типы, реже - дистимичеекий, истерический и шизоидный. Социальные последствия алкоголизма варьируют от малозаметных до глубоких с выраженной дезадаптацией. Нарушения семейных отношений зависят от клинических особенностей алкоголизма и требований членов семьи к больному. Одинаково часто бывает как сохранение семейных взаимоотношений, несмотря на постоянные ссоры, так и расторжение брака. Во II стадии алкоголизма больные часто получают травмы в быту или на производстве. Ш стадия. Все проявления II стадии - патологическое влечение к алкоголю, утрата количественного контроля, абстинентный синдром, алкогольные амнезии, в Ш стадии проявляются в виде наиболее тяжелых клинических вариантов. Первичное патологическое влечение к алкоголю может сохраняться у части больных в виде более тяжелого варианта без борьбы мотивов. У некоторых из них этот симптом в дальнейшем видоизменяется, и влечение к алкоголю становится неодолимым, возникая спонтанно и сразу же приводя к употреблению алкоголя. Интенсивность такого влечения можно сравнить лишь с голодом и жаждой. При возникновении влечения к алкоголю больные могут пренебрегать любыми профессиональными и этическими нормами. Утрата количественного контроля проявляется тем, что любая, незначительная доза алкоголя, даже не вызывающая отчетливых признаков опьянения, обусловливает неодолимое влечение к алкоголю со стремлением приобрести его любыми, в том числе противоправными средствами (долги, продажа вещей, противоправные действия). Снижение толерантности к алкоголю проявляется в том, что больной пьянеет от меньших, чем обычно доз алкоголя. Однако общая суточная доза может еще какое-то время оставаться прежней. При выраженном снижении толерантности в последующем уменьшается и суточная и одномоментная доза алкоголя. Изменения картины опьянения с преобладанием эпилептоидных форм поведения характеризуются вязким дисфорическим аффектом с придирчивостью, раздражением, недовольством, угрюмой напряженностью, доходящей до выраженной злобы. Часто бывают агрессивные действия в первую очередь против близких. Тотальные алкогольные амнезии, касаются не только отдельных событий, а большей части или всего периода опьянения и возникают после сравнительно небольших доз алкоголя. Абстинентный синдром проявляется в развернутой форме, тогда, когда описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют. Первые преобладают и определяются комплексом вегетативных, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянны тревога и фобии обыденного содержания. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. Возможно развитие абстинентного синдрома с судорожными припадками Форма злоупотребления алкоголем на этапе III стадии характеризуется наличием истинных запоев. Им обычно предшествует появление интенсивного влечения к алкоголю с изменениями соматического или психического состояния, в первую очередь в связи с аффективными расстройствами. В первые дни запоя дробно употребляются наивысшие суточные дозы алкоголя. В последующем из-за нарастающего снижения толерантности и ухудшения физического состояния разовые и суточные дозы алкоголя прогрессивно снижаются. В конце запоя наступает интолерантность, вынуждающая больного перестать пить Изменения личности в III стадии алкоголизма определяются алкогольной деградацией. К ее главным признакам относятся эмоциональное огрубение, исчезновение семейных и, общественных привязанностей, этическое снижение, снижение критики, общий упадок инициативы и работоспособности с невозможностью систематически трудиться, снижение памяти, а иногда и интеллекта. Больным свойственны; грубый цинизм, возбудимость с агрессивными поступками, бестактность, назойливая откровенность, стремление очернить окружающих. Появляется беспечное, благодушное настроения с резким снижением критики к своему положению и окружающему. У больных нет никаких секретов. С одинаковой легкостью они рассказывают о наиболее интимных сторонах как собственной, так и чужой жизни. Обо всем говорят в шутливом тоне. Именно эти больные наиболее склонны к алкогольному юмору. Их речь определяется набором шаблонных оборотов и стереотипных избитых шуток. Соматические последствия алкоголизма необратимы, остаточные явления сохраняются при длительном воздержании от алкоголя. Более выраженными становятся признаки кардиопатии. Обнаруживаются тяжелые поражения органов пищеварительной системы - гепатиты, переходящие в циррозы, панкреатиты, атрофические гастриты. Появляются симптомы полиневропатии, эндокринные расстройства и другие соматические нарушения. Социальные последствия алкоголизма в III стадии определяются неспособностью больных выполнять в полном объеме семейные и производственные обязанности. Больные деквалифицируются, имеют длительные перерывы в работе вплоть до перехода на иждивение окружающих. Тем не менее, даже очень тяжело больные (без сопутствующих органических процессов ЦНС) способны выполнять простую работу на производстве и тем более обслуживать себя в быту. ^ В некоторых случаях, при предрейсовых осмотрах водителей, могут выявляться внешние признаки опьянения, но при этом отсутствует запах алкоголя изо рта, а исследование выдыхаемого воздуха на содержание алкоголя дает отрицательный результат. В этих случаях речь может идти об опьянении наркотическими веществами. Понятие «наркотическое вещество» включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный и 3) юридический (Э. А. Бабаян, 1988). Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.д.), которое могло бы стать причиной его немедицинского применения. Социальный критерий заключается в том, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требуется, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная, признала данное средство наркотическим и включила в список наркотических средств. Вещество считается наркотическим только при соответствии всем трем критериям. Согласно определению ВОЗ под лекарственной зависимостью (наркоманией, токсикоманией) понимается «психическое, а иногда также физическое состояние..., характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного средства для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением приема этого средства». Следует также иметь в виду, что явления «зависимости» от лекарственных и психоактивных средств могут иметь место при лечении многих заболеваний, особенно отличающихся хроническим и прогрессирующим течением, а также во всех случаях заместительной терапии. Наиболее выраженной чертой такого рода зависимости от лекарственных средств является обострение или ухудшение течения какого-либо заболевания при их отмене. В таких случаях зависимость больного от лекарственных средств определяется прежде всего необходимостью их применения при различных формах патологии и не является следствием немедицинского использования лекарственных средств. Общими признаками острой интоксикации алкоголем, наркотическими и другими психоактивными средствами являются нарушения речи, походки, координации, вегетативные изменения. В тоже время признаки опьянения отдельными видами наркотических и лекарственных средств имеются свои особенности. Признаки употребления и зависимости от опиатов (морфин, омнопон, кодеин, промедол, героин, метадон) Наиболее достоверный признак опийного опьянения – резкое сужение зрачков (миоз), реакция зрачков на свет отсутствует или крайне вялая. Другой специфический признак - зуд кожи лица, особенно кончика носа, и верхней половины туловища. Опийное опьянение отличает отсутствие нарушений координации и артикуляции. Настроение повышенное, благодушное, речь быстрая, внятная. Длительное употребление опиатов вызывает у наркоманов характерную бледность кожи, ломкость ногтей, дефицит массы тела вплоть до истощенности. В области локтевых сгибов, на кистях рук, на ногах, венах шеи можно обнаружить следы инъекций различной давности. Видны темные "дорожки" вен, вены уплотненные, запустевшие, прощупываются в виде твердых тяжей. Признаки употребления и зависимости от каннабиноидов (марихуана, гашиш, конопля) При употреблении каннабиноидов изменяется эмоциональное состояния от безудержного веселья с приступами хохота до эпизодов ужаса и страха, затруднением речи. Появляется ощущение обострения слуха, зрения, искажается оценка расстояния - в таком состоянии наркоманы крайне опасны за рулем. Большие дозы могут вызвать появление галлюцинаций. Выражены вегетативные нарушения: расширение зрачков, блеск глаз, сухость во рту, гиперемия, конъюнктивы, повышение артериального давления, тахикардия. Отмечается специфический травянисто-смолистый запах от одежды употребляющих каннабиноиды. Способы употребления конопли разнообразны. Наиболее часто препараты конопли используются для курения, иногда в сочетании с табаком. При регулярном курении появляется постоянный сухой кашель. Признаки употребления и зависимости от психостимуляторов (эфедрин, первитин, экстази, эфедрон) Признаки эфедронового опьянения характеризуется появлением эйфории, оживленной речью и мимикой, Искажается восприятие своего тела и окружающей обстановки. Высказываются идеи величия, появляется агрессия в ответ на попытки ограничения в действиях. Отмечается повышение АД, тахикардия, блеск в глазах, сухость губ, бледность лица, расширение зрачков, ослабление реакции на свет, спонтанный нистагм, возможен мышечный тремор. Характерен внешний вид наркоманов, длительное время злоупотребляющих эфедрином и его производными. Они неопрятны, запущены, истощены, выглядят старше своего возраста. Кожные покровы бледные, сухие, дряблые нередко с гнойничковой сыпью. По ходу вен - множество точечных следов инъекций. Стенки вен уплотнены, часть вен затромбирована, кожа по ходу вен гиперемирована. Признаки употребления и зависимости от седативно-снотворных и анксиолитических средства (фенобарбитал, радедорм, седуксен, феназепам, тазепам, и др.) При опьянении характерны расстройства координации, дизартрия (смазанность, замедленность речи), мышечная слабость. Движения размашистые, неточные. Пальце - носовая, проба выполняется с грубым промахиванием. Отмечается мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Выражены неуверенность походки, пошатывание при ходьбе. Речь становится бессвязной. Наблюдаются затруднение движений глазных яблок в сторону, нистагм в крайних отведениях, расширение зрачков (независимо от освещения). Сухожильные и периостальные рефлексы угнетены. Температура тела снижена, отмечается слюнотечение, коричневатый, налет на языке. Выявляются гипотония и редкий пульс. При постоянном приеме препаратов этой группы внешний вид наркоманов характеризуется неряшливостью, одутловатостью, гипомимичностью лица, землистым оттенком кожных покровов с сальным налетом на лбу, спинке носа. Настроение неустойчиво - по незначительному поводу благодушие может внезапно смениться гневливостью. Признаки употребления и зависимости от ингалянтов (летучие органические растворители - бензин, ацетон; клей, лаки и т.д.) При вдыхании паров ингалянтов зрачки расширяются, пульс учащается. Нарушается концентрация внимания, замедляется реакция на внешние раздражители. Речь нечеткая, невнятная. Появляется тошнота, может быть рвота, жажда. Если вдыхание паров продолжительное, то может развиться психомоторное беспокойство, иногда возбуждение. Повышается настроение. Может развиться нарушение сознания по типу «белой горячки» с яркими сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями. Настроение зависит от их содержания. При систематическом вдыхании ингалянтов и зависимости от них, характерна бледность с зеленоватым оттенком кожи лица. От употребляющих исходит характерный неприятный запах, наблюдаются ознобы с повышением температуры тела. Могут развиться полиневропатии с чувством онемения, неприятными ощущениями в кистях и стопах с гипотрофией мышц, снижением болевой чувствительности, акроцианозом, гипотермией кистей и стоп. Отмечается выраженное снижение памяти и интеллекта. В последние годы широкое распространение в медицинской практике получили наборы индикаторных полосок для экспресс-определения наркотических средств, основанные на методе иммунохроматографического анализа. Анализируемый образец (моча) абсорбируется поглощающими участками полосок и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов), они вступают в реакцию со специфическими антителами, образуя комплекс "атиген-антитело". В зависимости то того, чем метится антитело и какие предусмотрены цветовые реакции, связанные с появлением комплекса "антиген-антитело", индикаторная зона при наличии искомого наркотического вещества приобретает или, наоборот, не приобретает, определенную окраску. Методика применения индикаторных полосок для определения наркотических веществ в биологических жидкостях описана в инструкции, прилагаемой к набору полосок. Там же приводится контрольная шкала для оценки положительных и отрицательных реакций. Необходимо отметить, что реализованный в индикаторных полосках метод иммунохроматографического анализа, дает большой процент ошибок. Так, в 50% исследований, положительная реакция на наркотические вещества не подтверждается в химико-токсикологических лабораториях. В тоже время, Федеральный закон от 08 января 1998г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (с изменениями от 25 июля 2002 и 10 января 2003), в ст.44, и Постановление правительства Российской Федерации от 26.07.2008 №475 «Об утверждении Правил освидетельствования лица, которое управляет транспортным средством, на состояние алкогольного опьянения и оформления его результатов, направления указанного лица на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинского освидетельствования этого лица на состояние опьянения и оформления его результатов и Правил определения наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством», не предусматривают использование индикаторных полосок, для определения наркотических средств при установлении состояния опьянения, а согласно п.3 «Правил…» определение наличия наркотических средств или психотропных веществ осуществляется в химико-токсикологических лабораториях медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности с указанием соответствующих работ (услуг). ^ Лица, получившие ранения в ДТП, часто погибают не от травм, а потому, что запоздала первая помощь. Поэтому очень важно научиться правильно действовать в первые секунды после обнаружения пострадавшего, чтобы сохранить ему жизнь до прибытия врачей. ^ Подойдя к лежащему (сидящему) пострадавшему, сразу определите: каков цвет кожных покровов, каков характер позы (естественный, неестественный), есть ли сознание, есть ли кровотечение, судороги. Если пострадавший в сознании, у него есть пульс и дыхание - ищите кровотечение. Если нет кровотечения, спокойно выясните суть происшествия, характер повреждений. Вызовите медпомощь и действуйте по ситуации. При сильном кровотечении - прежде всего прижмите рукой артерию в соответствующей точке, быстро наложите жгут (платок, ремень). Если нет сознания, но есть пульс, значит, человек - в состоянии обморока или комы. Ослабьте одежду, переверните на живот, очистите ротовую полость. Вызовите медпомощь и действуйте по ситуации. Если нет сознания и пульса на сонной артерии, немедленно начинайте реанимацию. Не теряйте ни секунды. Привлеките окружающих к реанимации и одновременно к остановке кровотечения. Попросите окружающих срочно вызвать врача. ^ Успех восстановления жизненно важных функций организма (реанимации) во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция “цепочки выживания”. Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной деятельности, ограничено. После остановки сердца человек может быть возвращен к нормальной жизни только в течение 3-4 минут. Причем с наибольшей вероятностью - в первые 2 минуты. При утоплении время для спасения увеличивается до 10 минут, а в ледяной воде - до 20 минут (так как замедляется процесс умирания). Если пострадавший в течение длительного времени находится в условиях выраженной гипотонии (например, в результате кровопотери или сердечной недостаточности), то оживление даже через несколько секунд после остановки кровообращения может оказаться невозможным, так как все компенсаторные возможности к этому времени оказываются исчерпанными. И наоборот, при внезапной остановке сердца у здорового человека (например, электротравма) продолжительность клинической смерти обычно увеличивается. Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что “реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть”. Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состоянии. Клиническая смерть - это период между жизнью и смертью, когда нет видимых признаков жизни, но еще продолжаются жизненные процессы, дающие возможность оживления организма. Признаки клинической смерти: 1.Остановка кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных артериях); 2.Отсутствие самостоятельного дыхания (нет экскурсий грудной клетки); 3.Отсутствие сознания; 4.Широки зрачки; 5.Арефлексия (нет корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет): Процесс умирания характеризуется угасанием функций жизненно важных систем организма (нервной, дыхания, кровообращения и др.). На определение признаков клинической смерти должно тратиться не более 10-15 секунд. Наличие признаков требует немедленного начала реанимационных мероприятий. ^ При проведении реанимации выделяется три стадии. Немедицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку выполняется только первая стадия. При проведении реанимационных мероприятий пострадавший должен лежать на спине на твердой ровной поверхности. Реаниматор располагается сбоку от пострадавшего, становясь на колени. Перед началом массажа сердца необходимо проследить, чтобы руки спасателя были выпрямлены в локтевых сгибах, а плечи как бы нависали над грудной клеткой пострадавшего. Это позволит проводить массаж сердца с большей эффективностью за счет тяжести туловища спасателя. Стадия I - элементарное поддержание жизни. Состоит из трех этапов: Этап A - восстановление проходимости дыхательных путей; При возникновении неотложных состояний проходимость дыхательных путей часто нарушена из-за западения языка, который прикрывает вход в гортань и воздух не может попасть в легкие. Кроме того, у больного в бессознательном состоянии всегда существует опасность аспирации и закупорки дыхательных путей инородными телами и рвотными массами. Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо произвести «тройной прием Сафара» на дыхательных путях. При этой манипуляции происходит растяжение передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки. Методика выполнения тройного приема Сафара:  1)запрокидывание головы; 2) выдвижение нижней челюсти вперед; 3) открывание рта. II— V пальцами обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних. В связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего искусственное дыхание целесообразно проводить с помощью специальных устройств. К простейшим из них относятся воздуховоды, устройство для искусственной вентиляции. Этап В - экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация; Каждый вдох должен приводить к подъему грудной клетки. Вдохи не должны быть частыми и слишком сильные. Этап С - поддержание кровообращения, т.е. непрямой массаж сердца. Анатомически сердце располагается между грудиной и позвоночником. В состоянии клинической смерти наступает генерализованное мышечное расслабление, позволяющее при сдавлении грудной клетки смещать грудину по отношению к позвоночнику на 5-6- см. При проведении наружного массажа сердце резко сжимается между грудиной и позвоночником, кровь выталкивается из сердца и поступает в сосуды мозга, легких, сердца и других органов. После того, как давление на грудину прекращается и передняя стенка грудной клетки возвращается в первоначальное состояние, сердце вновь заполняется кровью.  Соотношение числа компрессий к числу вентиляций составляет 30:2 (рекомендация и для взрослых, и для детей). Скорость компрессий должна быть такой, чтобы ЧСС в минуту составляло 100 ударов (т.е. в минуту мы должны выполнить 100 компрессий грудной клетки), т.к. только при такой скорости возможно достижение относительно адекватного давления в кровеносном русле для обеспечения кровоснабжения жизненно важных органов. После прекращения компрессий, кровоток останавливается и давление падает. Необходимо как минимум 5 последующих компрессий, чтобы давление вновь достигло необходимой величины. Поэтому в новых рекомендациях по проведению реанимационных мероприятий соотношение числа вентиляций к числу компрессий теперь 2:30, вместо прежних 2:15. В первую минуту компрессии грудной клетки более важны, чем вентиляция, если остановка сердца не связана с гипоксией. Минимальная продолжительность реанимационных мероприятий - 45 минут. Если через 45 минут самостоятельных сердечных сокращений нет, то реанимационные мероприятия считаются неэффективными, прекращаются и констатируется биологическая смерть. Констатировать биологическую смерть может только врач или фельдшер скорой помощи. ^ В зависимости от вида поврежденного сосуда различают: артериальное, капиллярное и венозное кровотечения.  Артериальное кровотечение возникает при повреждении артерий и является наиболее опасным. Признаки: из раны сильной пульсирующей струей бьет кровь алого цвета. Первая помощь заключается в наложении жгута или прижатии кровоточащего сосуда к  близлежащим костным образованиям. На конечностях точка прижатия артерии к кости должна быть выше места кровотечения, а на шее и голове - ниже раны или в ране. Прижимать артерию лучше не одним, а несколькими пальцами одной или обеих рук. Нельзя прижимать артерию на голове в том месте, где повреждены кости! Самым надежным способом временной остановки сильного артериального кровотечения на верхних и нижних конечностях является наложение кровоостанавливающего жгута или закрутки, т.е. круговое перетягивание конечности. При отсутствии жгута может быть использован любой подручный материал (резиновая трубка, брючный ремень, платок, шарф, веревка и т.п.). Порядок наложения жгута: 1. Жгут накладывают при повреждении крупных артерий конечностей выше раны, чтобы он полностью пережимал артерию. 2. Жгут накладывают, подложив под него мягкую ткань (бинт, одежду и др.), делают несколько витков до полной остановки кровотечения. Витки должны ложиться вплотную один к другому, чтобы между ними не попадали складки одежды. Концы жгута надежно фиксируют (завязывают или скрепляют с помощью цепочки и крючка). Правильно затянутый жгут должен привести к остановке кровотечения и исчезновению периферического пульса. 3. К жгуту обязательно прикрепляется записка с указанием времени наложения жгута. 4. Жгут накладывается не более чем на 1,5-2 часа, а в холодное время года продолжительность пребывания жгута сокращается до 1 часа. 5. При крайней необходимости более продолжительного пребывания жгута на конечности, его ослабляют на 5-10 минут (до восстановления кровоснабжения конечности), производя на это время пальцевое прижатие поврежденного сосуда. Такую манипуляцию можно повторять несколько раз, но при этом каждый раз сокращая продолжительность времени между манипуляциями в 1,5-2 раза по сравнению с предыдущей. Жгут должен лежать так, чтобы он был виден. Пострадавший с наложенным жгутом немедленно направляется в лечебное учреждение для окончательной остановки кровотечения. Венозное кровотечение возникает при повреждении стенок вен. Признаки: из раны медленной непрерывной струей вытекает темная кровь. Первая помощь: необходимо либо придать приподнятое положение конечности, либо максимально согнуть ее в суставе, или наложить давящую повязку. При сильном венозном кровотечении прибегают к прижатию сосуда и наложению жгута ниже раны. Этот способ удобен тем, что может быть выполнен немедленно и не требует никаких приспособлений. Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров). Признаки: кровоточит вся раневая поверхность. Первая помощь заключается в наложении давящей повязки. На кровоточащий участок накладывают бинт (марлю), можно использовать чистый носовой платок. Внутреннее кровотечение можно остановить только на операционном столе. Признаки: резкая слабость, головокружение, звон в ушах, потемнение в глазах, бледность, внезапная кратковременная потеря сознания (не более чем на 3-4 минуты). Первая помощь: приложить холод к предполагаемому месту кровотечения, максимально быстро доставить в лечебное учреждение. Доврачебная помощь при переломах  Перелом - это нарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим процессом. Открытые переломы характеризуются наличием в области перелома раны, а закрытые - отсутствием нарушения целости кожных покровов. Следует помнить, что перелом может сопровождаться осложнениями: повреждением острыми концами отломков кости крупных кровеносных сосудов, что приводит к наружному кровотечению (при наличии открытой раны) или внутритканевому кровоизлиянию (при закрытом переломе); повреждением нервных стволов, вызывающим шок или паралич; инфицированием раны и развитием флегмоны, возникновением остеомиелита или общей гнойной инфекции; повреждением внутренних органов (мозга, легких, печени, почек, селезенки и др.). Признаки перелома: сильные боли, деформация и нарушение двигательной функции конечности, укорочение конечности, своеобразный костный хруст (крепитация). При переломах черепа будут наблюдаться тошнота, рвота, нарушение сознания, замедление пульса, признаки сотрясения (ушиба) головного мозга, кровотечение из носа и ушей. Переломы таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей и в 30% случаев развитием травматического шока. Такое состояние возникает в связи с тем, что в тазовой области повреждаются крупные кровеносные сосуды и нервные стволы. Переломы позвоночника - одна из самых серьезных травм, нередко заканчивающаяся смертельным исходом. Анатомически позвоночный столб состоит из прилегающих друг к другу позвонков, которые соединены между собой межпозвонковыми дисками, суставными отростками и связками. В специальном канале расположен спинной мозг, который может также пострадать при травме. Весьма опасны травмы шейного отдела позвоночника, приводящие к серьезным нарушением сердечно-сосудистой и дыхательной систем.  Перелом шейного отдела позвоночника Первая помощь заключается в обеспечении неподвижности отломков кости (транспортной иммобилизации) поврежденной конечности. Лучше ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем оставить перелом без иммобилизации. Иммобилизация проводится шинами или имеющимися под рукой палками, дощечками и т.п. Если под рукой нет никаких предметов для иммобилизации, то следует прибинтовать поврежденную руку к туловищу, поврежденную ногу - к здоровой.   При переломе позвоночника пострадавший транспортируется на щите, подкладывая валик в поясничную и подколенную область. Если нет щита, пострадавшего транспортируют в положении лежа на животе.    Транспортировка пострадавшего при переломе позвоночника   Шины, используемые при транспортировке пострадавших при переломе костей черепа  Транспортировка пострадавшего при переломе костей таза  Воротник при переломе шейного отдела позвоночника При открытом переломе, сопровождающимся обильным кровотечением, накладывается давящая асептическая повязка и, по показаниям, кровоостанавливающий жгут. При этом следует учитывать, что наложение жгута ограничивается минимально возможным сроком. Правила иммобилизации
  
 ^ В первую очередь пострадавшего освобождают от действия электрического тока - снимают токоподающие провода или перерубают (топором с деревянной ручкой) каждый в отдельности. При этом пользуются изолирующими предметами или диэлектрическими перчатками, калошами, резиновым ковриком, деревянной сухой доской и др. Нельзя прикасаться к пострадавшему и приступать к оказанию помощи, не освободив его от действия электрического тока! Далее необходимо оттащить пострадавшего не менее чем на 10 метров от места касания проводом земли или от оборудования, находящегося под напряжением. Помните, что в радиусе 10 метров от места касания земли электрическим проводом можно попасть под "шаговое" напряжение (особенно в дождь). Тяжесть поражения обратно пропорциональна электрическому сопротивлению тела. При воздействии электрического тока силой 15мА у пострадавшего возникают судороги (неотпускающий ток). В случае поражения током силой 25-50мА наступает генерализованное сокращение дыхательных мышц и остановка дыхания. Из-за спазма голосовых связок пострадавший не может кричать и звать на помощь. Если действие электрического тока не прекращается, то через несколько минут происходит остановка кровообращения в результате гипоксии и наступает смерть пострадавшего. Переменный ток величиной более 50-100мА вызывает фибрилляцию сердца и остановку кровообращения. Если после освобождения от действия тока у пострадавшего нет сознания, но есть пульс на сонной артерии то: 1.Дайте понюхать нашатырный спирт. 2. Ослабьте одежду, поверните на живот и очистите рот от слизи и рвотных масс. 3. Приложите холод к голове. 4. Наложите на раны и места ожогов стерильные повязки, салфетки или чистую ткань. 5. При переломах - наложите шины. 6.Обязательно вызовите врача. При отсутствии у пострадавшего дыхания и сердцебиения немедленно начинают непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Эти мероприятия проводят до появления самостоятельного дыхания и сердцебиения или до прибытия врача. ^ В зависимости от повреждающего фактора ожоги разделяют на термические (горячей жидкостью, пламенем, раскаленным металлом), электрические и химические. По глубине поражения выделяют 4 степени: при ожоге I степени происходит покраснение кожи, появляется боль. При ожоге 2 степени образуются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью. При ожоге III степени поражается не только кожа, по и подкожные ткани. При IV степени ожога наступает обугливание тканей. Площадь ожогов ориентировочно определяется с помощью правила девяток и правила ладоней. Площадь ладони взрослого человека составляет около 1 % площади тела. По правилу девяток крупные части тела составляют 9 или 18 % площади поверхности тела. Например, поверхность головы и шеи, поверхность руки составляют по 9 %, поверхность ноги, передняя поверхность туловища - по 18 %. Ожоги считаются тяжелыми, если общая поверхность повреждений составляет более 10 %. ^ Первый шаг должен быть направлен на прекращение повреждающего действия термического агента. Горящую одежду надо либо сорвать, либо накинуть на нее одеяло. Затем Вы должны срезать (не снимать!) одежду и сбросить ее. Для быстрого охлаждения кожи при термических ожогах лучше всего обливать ее холодной водой и (или) приложить лед, снег или иной холод на 15-20 минут. Нельзя смазывать обожженную поверхность маслами и жирами, сдирать с обожженной поверхности остатки одежды. Если целостность ожоговых пузырей нарушена, то обожженные места следует прикрыть сухой чистой тканью. Поверх сухой ткани приложить полиэтиленовый мешок со льдом, снегом, холодной водой. Нельзя накладывать пластырь на обожженную поверхность, присыпать порошками, смазывать йодом, зеленкой, лосьонами, мазями. Пострадавшего следует укутать в одеяло, но не перегревать его, дать обезболивающие препараты (анальгин), чаще давать пить (небольшими порциями) холодную воду: в 1 литре воды растворить одну чайную ложку соли или питьевой соды. После чего немедленно транспортировать в лечебное учреждение. ^ При химических ожогах (кислотой, щелочью, растворителем и т.п.) в первую очередь устраняют повреждающий агент, снимают одежду, пропитанную химическим веществом. Обожженное место обильно промывают чистой холодной водой, слабым раствором питьевой соды. Кожу вокруг ожоговой поверхности промывают спиртом, водкой, но не йодом, и не вскрывая пузырей закрывают стерильной повязкой. Необходимо помнить, что фосфор, попадая на кожу, вспыхивает и вызывает двойной ожог - химический и термический. Необходимо немедленно опустить обожженное место в холодную воду на 10-15 минут, палочкой удалить кусочки фосфора и наложить повязку. Если на кожу попала негашеная известь, ни в коем случае нельзя допускать ее соприкосновения с влагой - произойдет бурная химическая реакция, что усилит травму. Удалите известь сухой тряпкой и обработайте ожог растительным или животным маслом. ^ При отморожении ткани повреждаются холодом - длительный спазм сосудов с последующими тромбозами ведет к трофическим и некротическим нарушениям в тканях. Отморожение возникает при температуре окружающей среды ниже 0oС. Наиболее часто происходит отморожение пальцев, несколько реже - ушей, носа, щек, стоп. Поражение возникает тем быстрее, чем больше влажность воздуха и ниже температура. В состоянии алкогольного опьянение отморожение возникает чаще. Кроме того, оно сопровождается общим переохлаждением организма. Это объясняется стойким расширением сосудов под действием алкоголя и быстрой отдачей тепла. При тяжелом отморожении и охлаждении организма возможно появление одышки, учащение пульса, снижение АД. В начальном периоде отморожения кожа поврежденного участка бледная, твердая, холодная, нечувствительная, нет пульса у запястий и лодыжек. Пострадавший ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная боль, и развиваются видимые повреждения тканей, в зависимости от степени отморожения: I степень - кожа синюшная, с багровым оттенком; II степень - кожные пузыри, наполненные прозрачной жидкостью; III степень - кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются кровянистой жидкостью, развивается некроз кожи; IV степень - омертвение кожи и подлежащих тканей на всю глубину, вплоть до костей, через неделю - влажная или сухая гангрена. ^ 1. Доставьте пострадавшего в помещение с невысокой температурой. С отмороженных конечностей одежду и обувь не снимайте. 2. Немедленно укройте поврежденные конечности от внешнего тепла охлажденной теплоизолирующей повязкой с большим количеством ваты или одеялами, одеждой. Нельзя ускорять внешнее согревание отмороженных частей. Тепло должно возникнуть внутри с восстановлением кровообращения. 3. Дайте обильное теплое питье, малые дозы алкоголя. Заставьте двигаться. 4. Дайте 1-2 таблетки анальгина и обязательно вызовите врача. Нельзя растирать обмороженную кожу, помещать обмороженные конечности в теплую воду или обкладывать их грелками, смазывать кожу маслами или вазелином! ^ Если конечность придавлена более 15 минут - нельзя освобождать сдавленные конечности до наложения защитных жгутов и приема пострадавшим большого количества жидкости. Общие правила транспортировки пострадавших Транспортировка только на животе; 1. В состоянии комы. 2. При частой рвоте. 3. В случаях ожогов спины и ягодиц. 4. При подозрении на повреждение спинного мозга, когда в наличии есть только брезентовые носилки. Транспортировка только на спине (с приподнятыми или согнутыми в коленях ногами): 1. При проникающих ранениях брюшной полости. 2. При большой кровопотере или подозрении на внутреннее кровотечение. 3. При переломах нижних конечностей. Транспортировка в позе «лягушки» (с подложенным под колени валиком или на вакуумном матрасе): 1. При подозрении на перелом костей таза. 2. При подозрении на перелом верхней трети бедренной кости, костей тазобедренного сустава. 3. При подозрении на повреждение позвоночника, спинного мозга. При травмах позвоночника, таза - переносить только на твердых носилках, на щите, двери или на вакуумных матрасах. Только сидя или полусидя: 1. При проникающих ранениях грудной клетки. 2. При ранениях шеи. 3. При затрудненном дыхании после утопления. 4. При переломах рук. ПРИЛОЖЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ АКТЫ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ПРОВЕДЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЮ ПРЕДРЕЙСОВЫХ, ПОСЛЕРЕЙСОВЫХ И ТЕКУЩИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ВОДИТЕЛЕЙ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ. (Извлечения) ^ Статья 20. Основные требования по обеспечению безопасности дорожного движения к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям при осуществлении ими деятельности, связанной с эксплуатацией транспортных средств 1. Юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие на территории Российской Федерации деятельность, связанную с эксплуатацией транспортных средств, обязаны: …соблюдать установленный законодательством Российской Федерации режим труда и отдыха водителей… …организовывать и проводить с привлечением работников органов здравоохранения предрейсовые медицинские осмотры водителей, мероприятия по совершенствованию водителями навыков оказания доврачебной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях… Статья 23. Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения 1.Медицинское обеспечение безопасности дорожного движения заключается в обязательном медицинском освидетельствовании и переосвидетельствовании кандидатов в водители и водителей транспортных средств, проведении предрейсовых, послерейсовых и текущих медицинских осмотров водителей транспортных средств, оказании медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, обучении участников дорожного движения, должностных лиц органов внутренних дел Российской Федерации и других специализированных подразделений, а также населения приемам оказания доврачебной помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. 2.Целью обязательного медицинского освидетельствования и переосвидетельствования является определение у водителей транспортных средств и кандидатов в водители медицинских противопоказаний или ограничений к водительской деятельности. 3.Медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях заключается в: оказании доврачебной помощи на месте дорожно-транспортного происшествия; оказании квалифицированной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия, в пути следования в лечебное учреждение и в лечебном учреждении. 4.Периодичность обязательных медицинских освидетельствований, порядок их проведения, перечень медицинских противопоказаний, при которых гражданину Российской Федерации запрещается управлять транспортными средствами, а также порядок организации медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях устанавливаются федеральным законом. ^ Статья 44. Медицинское освидетельствование 1. Лицо, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача, может быть направлено на медицинское освидетельствование. 2. Медицинское освидетельствование лица, указанного в пункте 1 настоящей статьи, проводится в специально уполномоченных на то органами управления здравоохранением учреждениях здравоохранения по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи. 3. Для направления лица, указанного в пункте 1 настоящей статьи, на медицинское освидетельствование судьи, прокуроры, следователи, органы дознания выносят постановление. 4. Решение о направлении лица, указанного в пункте 1 настоящей статьи, на медицинское освидетельствование может быть обжаловано в суд или опротестовано прокурором в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 5. Порядок медицинского освидетельствования лица, указанного в пункте 1 настоящей статьи, устанавливается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения и федеральным органом исполнительной власти в области внутренних дел по согласованию с Генеральной прокуратурой Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти в области юстиции. 6. Расходы на медицинское освидетельствование лица, указанного в пункте 1 настоящей статьи, производятся за счет средств соответствующих бюджетов. Кодекс РФ об административных правонарушениях (КоАП РФ.) Статья 12.8. Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения 1. Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, — влечет лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет. 2. Передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения, — влечет лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет. 3. Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения и не имеющим права управления транспортными , средствами либо лишенным права управления транспортными средствами, — влечет административный арест на срок до пятнадцати суток или наложение административного штрафа на лиц, в отношении которых в соответствии с настоящим Кодексом не может применяться административный арест, в размере пяти тысяч рублей. 4 Повторное совершение административного правонарушения, предусмотренного частью 1 или 2 настоящей статьи, — влечет лишение права управления транспортными средствами на срок три года. (В ред. Федерального закона от 28.07.2004 № 93-ФЗ; от 24.07.2007№ 210-ФЗ.) Статья 12.32. Допуск к управлению транспортным средством водителя, находящегося в состоянии опьянения либо не имеющего права управления транспортным средством Допуск к управлению транспортным средством водителя, находящегося в состоянии опьянения либо не имеющего права управления транспортным средством, — влечет наложение административного штрафа на должностных лиц, ответственных за техническое состояние и эксплуатацию транспортных средств, в размере двадцати тысяч рублей. (В ред. Федерального закона от 22.06.2007 № 116-ФЗ.) Статья 12.26. Невыполнение водителем требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения 1. Невыполнение водителем законного требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования, на состояние опьянения — влечет лишение права управления транспортными средствами на срок от полутора до двух лет. 2. Невыполнение водителем, не имеющим права управления транспортными средствами либо лишенным права управления транспортными средствами, законного требования сотрудника милиции о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения - влечет административный арест на срок до пятнадцати суток или наложение административного штрафа на лиц, в отношении которых в соответствии с настоящим Кодексом не может применяться административный арест, в размере пяти тысяч рублей. (В ред. Федеральных законов от 21.03.2005 № 19-ФЗ; от 24.07.2007№ 210-ФЗ.) Статья 27.12. Отстранение от управления транспортным средством, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и медицинское освидетельствование на состояние опьянения 1. Лицо, которое управляет транспортным средством соответствующего вида и в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что это лицо находится в состоянии опьянения, а также лица, совершившие административные правонарушения, предусмотренные частью 1 статьи 12.3, частью 2 статьи 12.5, частями 1 и 2 статьи 12.7 настоящего Кодекса, подлежат отстранению от управления транспортным средством до устранения причины отстранения. 1.1 Лицо, которое управляет транспортным средством соответствующего вида и в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что это лицо находится в состоянии опьянения, подлежит освидетельствованию на состояние алкогольного опьянения в соответствии с частью 6 настоящей статьи. При отказе от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения либо несогласии указанного лица с результатами освидетельствования, а равно при наличии достаточных оснований полагать, что лицо находится в состоянии опьянения, и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения указанное лицо подлежит направлению на медицинское освидетельствование на состояние опьянения. 2. Отстранение от управления транспортным средством соответствующего вида, освидетельствование на состояние алкогольного опьянения, направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения осуществляются должностными лицами, которым предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства соответствующего вида, а в отношении водителя транспортного средства Вооруженных Сил Российской Федерации, внутренних войск Министерства внутренних дел Российской Федерации, войск гражданской обороны, инженерно-технических и дорожно-строительных воинских формирований при федеральных органах исполнительной власти — также должностными лицами военной автомобильной инспекции в присутствии двух понятых». 3. Об отстранении от управления транспортным средством, а также о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения составляется соответствующий протокол, копия которого вручается лицу, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. 4. В протоколе об отстранении от управления транспортным средством соответствующего вида, а также в протоколе о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения указываются дата, время, место, основания отстранения от управления или направления на медицинское освидетельствование, должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол, сведения о транспортном средстве и о лице, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. 5. Протокол об отстранении от управления транспортным средством, а также протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения подписывается должностным лицом, их составившим, и лицом, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. В случае отказа лица, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении, от подписания соответствующего протокола в нем делается соответствующая запись. 6. Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения и оформление его результатов, направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения, медицинское освидетельствование на состояние опьянения и оформление его результатов осуществляются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. 7. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения или акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения прилагается к соответствующему протоколу. Копии акта освидетельствования на состояние алкогольного опьянения и (или) акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения вручаются лицу, в отношении которого они были составлены». (Федеральный закон от 24.07.2007№210-ФЗ). Примечание. Под состоянием опьянения в настоящей статье следует понимать наличие абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на один литр крови или 0,15 и более миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха, наличие наркотических средств или психотропных веществ в организме человека, определяемое в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, а равно совокупность нарушений физических или психических функций человека вследствие употребления вызывающих опьянение веществ. ^ Принят Государственной Думой 21 декабря 2001г. Статься 76. Отстранение от работы. Работодатель обязан отстранить от работы (не допускать к работе) работника: …появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения… ^ Трудовой договор может быть расторгнут работодателем в случаях: 6. б) появления на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения...
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям