Ремоделирование и электрическая нестабильность миокарда у больных с различными формами нестабильной стенокардии 14. 01. 05 кардиология
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
|
На правах рукописи АГМАДОВА ЗАРИНА МАГОМЕДОВНА РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ 14. 01. 05 – кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Нальчик 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, доцент Каллаева Абидат Нурисламовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Инарокова Алла Музрачевна доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ и СР РФ. Защита диссертации состоится 19 января 2012г. в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 212.076.01 ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» по адресу: 360004, КБР, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173. Автореферат разослан «___»___________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Аттаева М.Ж. ^ Актуальность темы исследования Нестабильная стенокардия – наиболее тяжелый период течения ИБС с высоким риском развития ИМ и ВСС [Braunwald E., 2000; Оганов Р.Г., 2004; Топчий Н.В., 2011], морфологическим субстратом которой является неполная коронарная окклюзия. Ишемия миокарда запускает целый ряд драматических событий в сердце, получивших название сердечно-сосудистый континуум. Появление обширной зоны асинергии миокарда, наряду с активацией РААС и САС, способствует развитию структурных изменений сердечной мышцы с возможным формированием ХСН [Zhang G., 1995; Суханов С.Г., 2005]. Резкое уменьшение коронарного кровотока приводит к глубокой ишемии миокарда, падению сократимости сердечной мышцы, асинергии сокращений и значительной электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушениями ритма и проводимости. Кроме того, выявление преобладания у пациентов эпизодов БИМ является весьма неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующем о высоком риске острых повторных нарушений коронарного кровотока (НС, ИМ, ВСС) [Иванов Г.Г., 2007; Долгих В.Т., 2009]. Процессы электрического ремоделирования миокарда во многом предшествуют структурной перестройке сердца, а в дальнейшем тесно взаимосвязаны с ней. Несмотря на значительный прогресс в лечении больных с НС в остром периоде заболевания, до сих пор не существует единой концепции о путях стабилизации состояния больных с острыми формами ИБС, не завершившимися развитием ИМ, и предупреждении прогрессирования ХСН в последующем. Имеющиеся исследования посвящены эхокардиографическому изучению ремоделирования миокарда у больных ИБС без учета состояния электрической активности сердца; в работах включались лица с ИМ в анамнезе. Вместе с тем в рекомендациях АНА/АСС по диагностике и лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (2007) подчеркнута необходимость поиска дополнительных критериев для более точной долгосрочной стратификации риска. Действие статинов, ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов приводит к улучшению коронарного кровотока, периферическому разгрузочному, нейромодулирующему действию на РААС и САС, нормализации потребления миокардом кислорода. У пациентов с НС, имеющих зоны жизнеспособного, но нефункционирующего (гибернирующего, «оглушенного») миокарда, действие этих препаратов на предотвращение возможного ишемического ремоделирования перспективно. Ремоделирование миокарда у больных ИМ подробно изучено и освещено в литературе. Вопрос об особенностях морфо-функционального ремоделирования и электрической нестабильности миокарда при НС, его прогностическое значение и возможности медикаментозной терапии в настоящее время изучены недостаточно. Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская госмедакадемия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01200902111. ^ . Изучить особенности ремоделирования сердца и клинические проявления электрической нестабильности миокарда у пациентов с различными формами нестабильной стенокардии (впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей стенокардией и стенокардией покоя – IB и IIB-IIIB классы по классификации Браунвальда, 2000г.) с оценкой эффективности комплексной терапии этих больных периндоприлом, небивололом и симвастатином для предотвращения дальнейшего прогрессирования ремоделирования миокарда и его электрической нестабильности. ^ 1. Изучить особенности ишемического ремоделирования миокарда у больных с различными формами НС по классификации Браунвальда. 2. Выявить клинические проявления электрической нестабильности миокарда у этих больных и их взаимосвязь с показателями ишемического ремоделирования сердца. 3. Изучить изменения липидного профиля крови и уровня СРБ у больных с различными формами НС и их связь с процессами ишемического ремоделирования и исходами заболевания. 4. Оценить влияние морфо-функционального ремоделирования миокарда на клиническое течение и исходы заболевания, развитие и прогрессирование ХСН у больных с различными формами НС. 5. Оценить влияние длительной амбулаторной терапии сочетанием препаратов (небиволол, периндоприл, симвастатин) на процесс формирования ишемического ремоделирования сердца и проявлений электрической нестабильности миокарда у пациентов, перенесших эпизоды НС. ^ Впервые изучены особенности ишемического ремоделирования миокарда у больных с различными формами нестабильной стенокардии: у больных с более тяжелой формой (IIB-IIIB класс НС по E. Braunwald) происходит дезадаптивная перестройка ЛЖ с увеличением его объемов (КСО и КДО) и общей ММЛЖ, ростом ИС (сферизация). Установлены ранние маркеры прогрессирования ремоделирования у этой категории больных (увеличение КСР и КСО ЛЖ, МС, снижение соотношений Е/А и E`/A`), которые имеют прямую связь с частотой развития ХСН, повторных эпизодов НС и жизнеугрожающими аритмиями (частая, ранняя, политопная ЖЭС, пробежки ЖТ). У больных с нестабильной стенокардией впервые установлена прямая связь между показателями ремоделирования ЛЖ (КСО, ИММЛЖ, соотношения Е/А и E`/A`) и выраженностью проявлений электрической нестабильности миокарда (суточное количество ЖЭС, наличие ПОА). Выявлено достоверное преобладание желудочковых нарушений ритма (в том числе ПОА) у лиц с эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ; эта связь наблюдалась независимо от формы НС. Впервые показано наличие прямых корреляционных связей у больных со IIB-IIIB классом НС между уровнем сывороточного СРБ и длительностью ишемии, что свидетельствует о патогенетической взаимосвязи между активностью локального воспаления в атеросклеротической бляшке и выраженностью ишемии участков миокарда. Впервые установлено положительное влияние сочетанной длительной амбулаторной терапии периндоприлом, небивололом и симвастатином на предотвращение ремоделирования, электрической нестабильности миокарда и предупреждение развития ХСН у больных с нестабильной стенокардией. ^ . Показано, что динамическая оценка структурно-функционального состояния миокарда и проявлений его электрической нестабильности у больных НС позволяет расширить представление о тяжести заболевания и провести своевременную терапию для предотвращения развития ХСН и ССО. В работе представлено обоснование использования ранних маркеров прогрессирования ишемического ремоделирования ЛЖ, ЭКГ-признаков электрической нестабильности миокарда (ПОА, суточная длительность БИМ), полезных для своевременного выявления и предупреждения развития и прогрессирования ХСН, ССО. По итогам работы предлагается использование в клинической практике у больных с НС комплексной терапии периндоприлом, небивололом и симвастатином в дополнение к стандартной терапии, для которой установлен хороший эффект в предотвращении патологической перестройки ЛЖ, развития потенциально опасных нарушений ритма и ХСН. ^ . Наблюдение больных, разработка и ведение индивид-х карт обследования, участие в проведении лабораторно-инструментальных исследований, анализ полученных данных, их статобработка проведены лично автором. ^ . Итоговые материалы диссертационного исследования используются в работе кардиологического отделения Республиканской больницы №2 ЦСЭМП Минздрава РД (г. Махачкала), о чём имеется акт внедрения. Данные диссертационной работы используются при проведении занятий и чтении лекций курсантам, интернам и клиническим ординаторам на кафедре поликлинической терапии, кардиологии и общей врачебной практики ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ. ^ 1. Динамическая оценка параметров ремоделирования и проявлений электрической нестабильности миокарда у больных НС представляет новую информацию для предупреждения формирования и прогрессирования ХСН, развития ИМ, повторных эпизодов НС. 2. Ранними маркерами формирования дисфункции ЛЖ и неблагоприятного прогноза для больных НС являются: увеличение КСР и КСО ЛЖ, систолического МС, снижение соотношений Е/А и E`/A`, наличие ПОА, длительных эпизодов БИМ, повышение уровня СРБ. 3. Больные со IIB-IIIB классом НС отличаются дезадаптивной эксцентрической формой ремоделирования ЛЖ, которая имеет достоверную прямую связь с суточным количеством ЖЭС, наличием ПОА и частотой неблагоприятных исходов (повторные эпизоды НС, развитие ХСН, смерть); при IB классе НС – концентрическая и эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ в сочетании с его диастолической дисфункцией. Темпы прогрессирования ремоделирования миокарда в равной степени высокие как при IIB-IIIB, так и при IB классе НС. 4. Сочетанная терапия периндоприлом, небивололом и симвастатином на фоне стандартной терапии у больных НС обладает высокой клинической эффективностью, препятствуя ремоделированию миокарда, его электрической нестабильности, уменьшает частоту развития повторных эпизодов НС и ХСН. ^ Материалы диссертации были представлены на Международном конгрессе по Холтеровcкому мониторированию ЭКГ (ISHNE 2011, г. Москва), XV и XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2011гг.), V конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (С.-Петербург, 2010г.), Научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации Дагестанского научного медицинского общества терапевтов (Махачкала, 2010), 58-й научной конференции молодых ученых (Махачкала, 2007). Апробация работы состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ СР РФ 7 октября 2011г (протокол №9). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК МОН РФ. ^ . Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 319 источников, в т.ч. 126 отечественных и 193 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 31 таблицами и 17 диаграммами. ^ Клиническая характеристика больных и методы исследования В исследование включено 195 больных НС, находившихся на обследовании и лечении в кардиологическом отделении Республиканской больницы №2 ЦСЭМП МЗ РД (г. Махачкала) в период 2006-2010гг.: 112 (57%) мужчин и 83 (43%) женщины в возрасте от 30 до 69 лет (средний возраст 57,8±9,8 лет). Группу контроля составили 23 практически здоровых лиц, не имевших клинических признаков острых и хронических заболеваний любой природы: (ср. возр. 48,9±9,7л.). Диагноз НС устанавливали согласно Национальным рекомендациям ВНОК (2009): больные с клиническими и электрокардиографическими признаками острой ишемии миокарда при отсутствии повышения в крови сердечных тропонинов. ^ : подписание пациентом добровольного информированного согласия и высокая готовность следовать предписаниям врача; возраст до 70 лет; наличие достоверного диагноза НС в соответствии с критериями ВНОК, отрицательный тропониновый тест. ^ невозможность или нежелание дать добровольное информированное согласие на участие в исследовании или нарушение его протокола; возраст старше 70 лет; сахарный диабет 1 или 2 типа; ИМ в анамнезе; наличие экстракардиальных факторов, усугубляющих острую коронарную недостаточность (гипертиреоз, анемия, интоксикации, полицитемии и т.д.); тяжелые обструктивные заболевания легких; органическое поражение клапанов сердца; признаки кардиомиопатии, врожденных заболеваний сердца; тяжелые заболевания печени и почек; ХСН III-IV ФК по NYHA; постоянная форма фибрилляции предсердий; непереносимость назначенных препаратов. ^ отказ от сотрудничества (решение пациента прекратить свое участие в исследовании); появление в процессе исследования критериев исключения. В табл. 1 показаны клинические характеристики обследованных лиц. ^
Примечание: * - различия статистически значимы (р < 0,05), в скобках указано по сравнению с каким столбцом. Все больные были разделены на 4 группы с использованием классификации Braunwald Е., 2000. Проводилось подробное эхокардиографическое обследование (с импульсно-волновым и тканевым допплером), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, определение ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ и СРБ, оценка динамики клинического состояния (в т.ч. по шкале TIMI) – исходно, через 1 год и 2 года. Из 195 обследованных преждевременно закончили исследование 29 человек: 12 – умерли, у 17 – развился ИМ. Т.о., лабораторно-инструментальная оценка проведена по группам: 1в – 45 больных с НС IB класса, которые в дополнение к стандартной терапии (дезагреганты, антикоагулянты, нитраты, метаболики) получали комплексное лечение периндоприлом, небивололом и симвастатином; 1с – 44 больных с НС IB класса, лечившихся по месту жительства; 2в – 41 больной с НС IIB-IIIB класса с назначением периндоприла, небиволола и симвастатина; 2с – 36 больных с НС IIB-IIIB кл, лечившихся по месту жительства. ^ Статистический анализ проводился при помощи программы «Statistica 6.1». Характер распределения переменных определяли по критерию Шапиро-Уилка: где нормальное распределение – р0,05. Данные представлены в случае нормального распределения в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (М±s), в противном случае – в виде медианы и интерквартильных интервалов (Ме, 25:75 перцентили). Для параметрических переменных статистическая значимость различий вычислялась с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок, при оценке связи между показателями определялся линейный коэффициент корреляции Пирсона. В случае отсутствия нормального распределения значений для сравнения совокупностей использовались непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона, для оценки связи между показателями – коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В качестве уровня статистической значимости был принят р0,05. ^ В нашей работе было изучено в динамике структурно-функциональное состояние миокарда и клинические проявления его электрической нестабильности на фоне изменений липидного спектра крови и сывороточного уровня СРБ у 195 больных НС, а также проанализирована взаимосвязь этих показателей с отдаленными исходами заболевания. Проведена оценка эффективности комплексного лечения периндоприлом, небивололом и симвастатином (на фоне стандартной терапии) у этих больных для предотвращения прогрессирования ишемического ремоделирования, развития ХСН и неблагоприятных исходов заболевания. ^ у больных с НС в течение 2 лет наблюдения
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям