Методическое пособие Минск 2013 удк ббк
|
|
Скачать 0.53 Mb.
|
|
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Белорусская медицинская академия последипломного образования Республиканский центр спортивной медицины Е.А. Гаврилова, Г.М.Загородный, Е.А.Лосицкий Профилактика Внезапной смерти в спорте методическое пособие Минск 2013 УДК ББК Е.А. Гаврилова, Г.М.Загородный, Е.А.Лосицкий. Профилактика внезапной смерти в спорте. Методическое пособие.- Мн.: РУМЦ МСиТ РБ, 2013. – 50 с. (издание второе, переработанное и дополненное) Рецензент: Рецензент первого издания: доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Педиатрической медицинской академии Э.В. Земцовский. Рассмотрена и рекомендована к печати на заседании кафедры спортивной медицины и ЛФК БелМАПО ___февраля 2013 г. Рассмотрена и рекомендована к печати на Медицинском совете РЦСМ марта 2013 г. В методическом пособии рассмотрена проблема внезапной смерти в спорте: ее определение, частота, гендерные характеристики, наиболее опасные виды спорта. Перечислены основные нозологические причины внезапной смерти в спорте и меры ее профилактики, принятые в мире на сегодняшний день. Пособие предназначено для спортивных врачей, кардиологов, терапевтов, педиатров, научных работников. Введение Внезапная смерть (ВС) во время физической нагрузки впервые была зафиксирована еще в 490 г. до н.э. Молодой греческий солдат Фидипия умер сразу после преодоления расстояния от Марафона до Афин, стремясь донести весть о победе греков над персами. И уже тогда! были предприняты попытки понять и найти причины этого трагического события. Через два с половиной тысячелетия проблема ВС в спорте, к сожалению, не потеряла своей актуальности. Это связано с ее частотой, превышающей смерть в популяции, неуклонным ростом этого показателя в последние десятилетия, молодостью и часто известностью умерших спортсменов. Обеспечение безопасности жизни и здоровья людей, занимающихся физической культурой и спортом, – одна их основных задач при организации спортивных мероприятий. Профилактика смертности спортсменов – приоритетная задача не только медицинских работников, но и других специалистов спортивной сферы. Особую остроту проблема ВС в спорте приобрела в 2005 г., когда в течение одного сезона прямо на поле скончались сразу три игрока: игрок сборной Венгрии, полузащитник сборной Камеруна, словенский голкипер. В марте того же года FIFA распространила заявление о создании новых стандартов, касающихся медицинского обследования футболистов для профилактики ВС. Следом во многих странах активизировалась профилактическая деятельность, стали создаваться и корректироваться протоколы профилактики ВС в спорте. ^ Официальное определение понятия «внезапная смерть в спорте» предусматривает «случаи смерти, наступившей непосредственно во время нагрузок, а также в течение 1–24-х ч с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить свою (спортсмена – ред.) деятельность». Это определение впервые предложено P.L. Friedman с соавт. в 1973 г., и в дальнейшем было принято в разных странах. По мнению А.В. Смоленского и Б.Г. Любиной (2002), для того, чтобы говорить о ВС, наступившей вследствие занятий спортом, необходимо со всей ясностью доказать причинную связь между спортивной деятельностью, понимаемой как психофизиологическое усилие повышенной интенсивности, и внезапной смертью. Авторы приводят следующее определение ВС в спорте: «ВС, наступившая в течение часа с момента проявления острых симптомов и совпадающая по времени со спортивной деятельностью (непосредственно перед стартом, во время соревнования, сразу после финиша) при отсутствии внешних причин, которые сами по себе могли бы быть причиной смерти». С нашей точки зрения, внезапной смертью в спорте следует считать неожиданную, скоропостижную смерть без предшествующих явных признаков болезни при исключении всех причинных факторов кроме спортивной деятельности. По данным C.J. Mathias с соавт. (2001) в 90% случаев ВС возникла сразу после тренировки или непосредственно на соревнованиях. В исследованиях английских авторов показано, что 81% смертельных исходов у спортсменов произошло во время или сразу после тренировки. ^ Частота ВС у спортсменов в США составляет 2,6 у мужчин и 1,1 случая у женщин на 100 тыс. спортсменов в год, что в 2,4 раза выше, чем в популяции. Каждый пятый молодой человек умирает во время занятий спортом. Анализ 1866 случаев ВС юных спортсменов США с 1980 по 2006 гг. показал: с 1980 по 1993 гг. в стране было зарегистрировано 576 случаев ВС, а с 1994 по 2006 гг. уже 1290 случаев, т. е. на 123% больше (с высокой степенью достоверности различий, р<0,001). Авторы данного исследования пришли к выводу – ежегодно число случаев ВС в спорте в США увеличивается на 6%. При этом национальный регистр ВС молодых спортсменов США регистрирует до 115 случаев в год: каждые три дня в США внезапно умирает молодой спортсмен, вовлеченный в организованный спорт. Во Франции показатель ВС при физической активности равен 6,5 на 100 тыс. человек в год. При этом у мужчин она составила 10,8 случаев, а у женщин – 2,2 на 100 тыс. в год. В Чили смертность спортсменов-подростков составляет 4 на 100 тыс. человек в год. В противоположность этим цифрам в Норвегии частота ВС в спорте в 2010 г. оказалась всего 0,9 на 100 тыс. человек в год. Частота ВС среди детей и подростков Москвы, занимающихся в спортивных секциях, в 2 раза выше, чем среди физически неактивных детей. Ежегодно на уроках физкультуры в России умирает 10-12 школьников; в республике Беларусь на занятиях физической культурой и спортом погибает 4-5 чел в год. Риск внезапной смерти среди спортсменов в 5–10 раз выше, чем в популяции. ^ Каков же рейтинг видов спорта в этой печальной статистике? Примечательно, что с годами он меняется. Тридцать лет назад (по данным анализа 226 случаев ВС) наиболее часто (52,7%) она встречалась в марафоне и джоггинге; на втором месте – игры с мячом (бейсбол, регби, теннис), далее - плавание, скалолазание, танцы, борьба дзюдо, гимнастика, лыжный спорт. На сегодняшний день у мужчин наиболее опасным видом спорта стал футбол. На этот вид спорта приходится 30% всех случаев ВС в США, 33,3% – Испания, 40% – Италия. На втором месте по частоте случаев ВС в спорте стоит баскетбол, на третьем – велогонки, четвертое место заняли контактные виды спорта. У женщин лидирующие позиции занимают баскетбол и легкая атлетика. Баскетбол попал в перечень не случайно. Отбор в этот вид спорта проводится с учетом ряда антропометрических данных: высокорослости, длинных конечностей. Следствие – сосредоточенность в баскетболе лиц марфаноподобного типа, входящих в группу повышенного риска ВС. Велогонки – один из самых тяжелых в плане выносливости видов спорта, и именно у его представителей чаще всего встречается гипертрофия миокарда. Контактные виды спорта связаны с таким механизмом ВС как сommotio сordis (сотрясение сердца) – фибрилляцией желудочков после удара в область сердца, о чем пойдет речь ниже. В табл. 1. приведена общепринятая классификация видов спорта по J. Mitchell в зависимости от вида и интенсивности нагрузок. Это разделение дает возможность сгруппировать виды спорта и оценить их влияние на организм атлета, в том числе с точки зрения риска ВС. ^
Примечание. a повышенный риск травматизма, b повышенный риск синкопальных состояний. По статистике наибольшее число ВС происходит в видах спорта, где есть динамическая нагрузка высокой интенсивности. В массовых видах спорта лидируют такие виды спорта, как бег, велоспорт, плавание. ^ Возраст скончавшихся спортсменов зависит от регистра ВС, в который могут входить, а могут и не входить дети, ветераны, физкультурники и другие категории физически активных лиц. Средний возраст умерших спортсменов по данным разных авторов от 17 до 27 лет. В 75% случаев скончавшиеся были моложе 35 лет. Известно, что мужчины во всем мире живут меньше, чем женщины и, соответственно, умирают раньше. Не стали исключением и спортсмены. Анализ ВС среди спортсменов с 1995 по 2001 гг. показал: 97% умерших спортсменов – лица мужского пола. По свидетельству немецких авторов с 1972 по 2001 гг. эта цифра составила 95%, по данным американского регистра – 91%. Из 117 внезапно умерших английских спортсменов 96% были также мужчинами. Таким образом, ^ Нозологическая структура причин внезапной смерти спортсменов Наибольший интерес представляет нозологическая структура причин ВС спортсменов. Она во многом зависит от страны и от мер, которые предпринимаются в данной стране для профилактики ВС. Согласно классификации, предложенной в 1989 А.Г. Дембо, причины, вызывающие ВС, могут быть разделены на 3 группы:
Первая группа: климатические факторы (высокая температура окружающей среды и высокогорье, прием алкоголя, курение и др.). Яркая иллюстрация – смерть Александра Йонгблада, сына знаменитого голландского вратаря Питера Йонгблада. Во время матча второй лиги голландского чемпионата, проходившего под проливным дождем, в него ударил мощный электрический заряд. Спасти Йонгблада-младшего врачам не удалось. ^ – причины, связанные с физическим и психоэмоциональным перенапряжением, приводящим к жизнеопасным состояниям нетравматического характера. В этом плане спорными становятся случаи ВС спортсменов, произошедшие вне тренировочного и соревновательного процессов, но связанные с заболеванием, спровоцированным спортивной деятельностью (например, гипертрофия миокарда). И третья группа – это спортивные травмы, несовместимые с жизнью. Наиболее глубокая статистика причин смерти (1435 случаев ВС спортсменов) проведена Национальным институтом сердца США (Миннеаполис):  ^ 93% всех причин ВС составляет сердечная смертность. Из них 20% связано с так называемым сommotio сordis. ^ Нозологическая характеристика причин ВС в спорте во многом зависит от географических и национальных особенностей. В исследовании, проведенном в Швеции, основными причинами ВС молодых спортсменов-ориентировщиков были миокардит и АДПЖ аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), тогда как на Северо-Американском континенте – ГКМП. Самыми частыми причинами ВС у итальянских спортсменов явились АДПЖ и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) (по 13% соответственно), в 7% случаев – WPW-синдром, который не упоминается в качестве причины ВС американскими исследователями. У чернокожих спортсменов нередко встречается такая причина ВС как серповидноклеточная анемия. По свидетельству английских авторов, при исследовании ВС 118 спортсменов (1996–2008) было выяснено, что самая распространенная причина ВС в Англии – это ГКМП (62% от всех сердечных причин). В 23% случаев на вскрытии не было выявлено каких-либо морфологических изменений в сердце. На атеросклеротическое поражение коронарных сосудов пришлось только 3% и то у спортсменов в возрасте старше 35 лет. В Норвегии были проанализированы причины ВС 23 спортсменов, из них 22 человека – мужчины. На первом месте оказался инфаркт миокарда (11 случаев), на втором – миокардит (5 случаев). Эти факты доказывают, что в каждой стране необходим свой национальный регистр внезапной смерти в спорте, что позволит более точно разработать меры ее профилактики. ^ Сommotio сordis, или сотрясение сердца, – непроникающая травма груди (миокардиальный ушиб) после удара тупым предметом в область сердца (мячом, конечностью в контактных видах спорта и др.). Это патофизиологический процесс, при котором в результате низкоинтенсивного, непроникающего воздействия на прекардиальную область развивается фибрилляция желудочков и наступает смерть. При этом, как правило, отсутствует предшествующая сердечно-сосудистая патология и значимое морфологическое повреждение сердца, которое могло бы само по себе служить причиной смерти. Сommotio сordis чаще встречается у бейсболистов, но также описано в хоккее, каратэ, баскетболе, где относительно твердый снаряд или физический контакт могут оказать воздействие на прекардиальную область. Успешная реанимация при сommotio сordis является редкостью. Случаи возвращения к жизни составляют около 15 %. Этот факт в наибольшей степени связан с задержкой реанимационных мероприятий. Выживание зависит от эффективной реанимации, начатой в течение первой минуты. После первых трех минут каждая последующая минутная задержка дефибрилляции уменьшает вероятность выживания приблизительно на 10%. В настоящее время предлагаются специальные защитные средства для грудной клетки в качестве профилактики сommotio сordis. Несердечные причины внезапной смерти в спорте На 7% несердечных причин ВС, по данным Национального института сердца США, приходятся:
Одна из наиболее частых несердечных причин ВС в спорте – бронхиальная астма (2%). По официальной статистике приблизительно 30–40% профессиональных спортсменов в той или иной степени страдают бронхиальной астмой физического напряжения (БАФН). Причиной тому служит простое механическое раздражение и чрезмерная нагрузка. В разгар состязаний спортсмены вдыхают до 200 литров воздуха в минуту!, а среднестатистический человек в спокойном состоянии только 3 литра. При ротовом дыхании холодный и сухой воздух, не успев нагреться, увлажниться и очиститься, попадает в легкие, что рефлекторно раздражает бронхиальное дерево и приводит к его спазму (фактически этот спазм – защитная реакция организма атлета). Обычно приступ удушья развивается спустя несколько минут после окончания физической нагрузки и тем вероятнее, чем выше рабочее гиперпноэ, холоднее и суше вдыхаемый воздух. Возможность возникновения приступа БАФН невелика, если мощность выполняемой физической нагрузки составляет менее 60% индивидуального МПК. Бег по сравнению с другими физическими упражнениями заметно чаще провоцирует приступ БАФН, реже всего – плавание. Поэтому больше всего чемпионов среди спортсменов с БАФН именно в плавании, в том числе в олимпийских играх. Важным условием для выявления БАФН у спортсменов является не только бронхоспазм, но и другие критерии. Лучше всего астматикам заниматься видами спорта, развивающими легкие и улучшающими легочную вентиляцию. К ним относятся: легкая атлетика, спортивные игры, все виды единоборств, плавание. С точки зрения ВС с осторожностью нужно относиться ко всем зимним видам спорта и, как было сказано выше, – к бегу. Тепловой удар (1,5%) – перегрев организма. Он может быть вызван, как правило, высокой температурой окружающей среды в сочетании с высокой влажностью и неправильно выбранной экипировкой. Реакцией на термальный стресс становятся увеличение частоты сердечных сокращений, потеря с потом жидкости и микроэлементов (натрий, калий), что может наряду с астеноневротическим состоянием (из-за некомфортных условий) способствовать электрической нестабильности и повышению эктопической активности миокарда атлета с последующим возникновением летальной аритмии. В соревнованиях на выносливость (марафон) потери жидкости и электролитов должны восполняться спортсменами в максимально возможной степени. По данным Национального института сердца США всего 1% ВС в спорте связан с травмами. Статистика смертельных травм в спорте зависит от страны и года исследований. Самым опасным видом спорта в 1984–1989 гг. в США оказался альпинизм. В Швейцарии, где преобладают зимние виды, в 2000 г. первое место по смертности занимали горные лыжи, второе – скоростной спуск на лыжах, далее – сноуборд. В Австралии за период с 2001 по 2003 г. больше всего тяжелых травм и смертельных случаев происходило в мотоспорте, конном спорте, австралийском футболе, водных лыжах и гонках на скоростных катерах. Национальный центр США по исследованию катастрофических спортивных травм ведет регистрацию всех тяжелых и смертельных травм в спорте с 1982 г. По данным центра, за период с 1982 по 2008 г. самым смертельно опасным стал черлидинг, затем идет баскетбол, следом – женская спортивная гимнастика. Чаще всего смерть при занятиях спортом наступает по причине тяжелых трав головы, шеи, груди, брюшной полости. Передозировка препаратов составляет 1% от всех причин ВС в спорте. Описано немало случаев ВС спортсменов, принимавших анаболические стероиды и умерших от остановки сердца и тромбоэмболии, в том числе женщины. Анаболические стероиды могут стать триггерами запуска патологии ионных каналов и развития жизнеопасных нарушений ритма. В то же время на сегодняшний день нет никаких доступных систематических клинических исследований, в которых была бы показана причинная связь ВС спортсмена с приемом анаболических стероидов. Абсолютно безвредного препарата не существует: любой из них потенциально опасен и может стать причиной ухудшения здоровья спортсмена и его смерти. При этом смерть вполне может произойти и из-за передозировки препаратов, вовсе не входящих в список допингов. ^ Исключим из сердечных причин ВС сommotio сordis, в этом случае структура сердечной смертности будет выглядеть как представлено на рис. 2.  Рис. 2. Структура сердечных причин ВС в спортеНаиболее частой кардиальной причиной внезапной смерти в спорте является гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) и недифференцированная гипертрофия левого желудочка сердца. ГКМП – первичное заболевание сердца, при котором гипертрофия левого желудочка не следует за сердечным или системным заболеваниями, способными спровоцировать развитие гипертрофии такой выраженности. При ГКМП появляются изменения на ЭКГ, они заключаются в значимом увеличении амплитуды зубцов R и Т, углублении и уширении зубца Q. Однако у высококвалифицированных спортсменов (даже без признаков сердечно-сосудистых заболеваний) иногда обнаруживаются подобные изменения ЭКГ. Классический признак, позволяющий поставить диагноз ГКМП при эхокардиографическом исследовании, – это утолщение стенок левого желудочка. Как правило, гипертрофия левого желудочка становится заметной в подростковом периоде во время быстрого роста организма, однако иногда она развивается и в более старшем возрасте. Диастолический размер левого желудочка находится в пределах нормальных значений или даже несколько уменьшен. Гипертрофия, как правило, несимметричная, затрагивающая в основном перегородку. Форма полости левого желудочка при этом изменена и выглядит неестественно, часто с обструкцией выходного тракта левого желудочка. Нарушено наполнение и расслабление левого желудочка. По усредненным данным, полученным в эпидемиологических исследованиях, ГКМП встречается в 0,2% случаев. Особую настороженность вызывают спортсмены с бессимптомным и малосимптомным течением заболевания. У большинства больных патология имеет наследственный характер. Выявлено уже 9 генов, обусловливающих ее возникновение. Предполагается, что мутация тропонина Т и миозина сопровождается наиболее высоким риском ВС. Но так как на практике такого рода исследования в нашей стране пока широко не проводятся, основное внимание должно быть уделено сбору семейного анамнеза. В частности, если в семье спортсмена было несколько случаев ВС, то такой атлет крайне нуждается в проведении ЭхоКГ. Наиболее эффективным методом профилактики ВС при ГКМП, является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). При подтверждении диагноза ГКМП, спортсмен должен быть отстранен от спортивной деятельности. Таким образом, этим термином сегодня в ряде кардиологических школ США и Европы называют не только ГКМП в ее традиционном понимании («наследственное заболевание, характеризующееся утолщением в основном межжелудочковой перегородки»), но и симметричную гипертрофию миокарда (ГМ), возникшую в процессе занятий спортом. В то же время, по общему признанию авторов, изучавших особенности гипертрофии кардиомиоцитов при физических нагрузках, последняя существенно отличается от гипертрофии при ГКМП: прежде всего отсутствием дезорганизации структуры клеток и своей обратимостью при прекращении физических перегрузок. Все вышесказанное позволяет поставить под сомнение обоснованность столь широкого использования термина «гипертрофическая КМП» при объяснении причин ВС у спортсменов. При отсутствии семейного анамнеза, указывающего на высокую вероятность ГКМП, и соответствующих генетических дефектов повреждения миокарда, ГМ развивающуюся при занятиях спортом, следует рассматривать как результат спортивной деятельности. А наличие ГКМП хотя бы у одного из членов семьи спортсмена – критерий постановки этого диагноза самому атлету. Дифференциальный диагноз симметричной ГКМП и ГМ, вызванной спортивным сердцем, проводится сегодня исключительно по двум критериям: увеличенная полость левого желудочка (более 55 мм) и уменьшение гипертрофии левого желудочка после прекращения тренировок. Дифференциальный диагноз спортивной гипертрофии и ГКМП можно провести путем отстранения спортсмена от тренировок на 8 недель, после чего при физиологической гипертрофии происходит нормализация ЭКГ- и ЭхоКГ-параметров толщины стенки левого желудочка. Возникает вопрос, до каких пределов ГМ у атлетов допустима? В 2002 г. совместными усилиями НИИ спорта Италии (Рим) и Центра гипертрофической кардиомиопатии США (Миннеаполис) были разработаны нормы эхокардиографических параметров толщины миокарда для спортсменов:
Н  а рис.3 показано влияние различных видов спортивной деятельности на толщину стенки левого желудочка у спортсменов – представителей 15 дисциплин (по Maron, B. J.).Рис. 3. Влияние вида спорта на развитие ГМ Как видно из рисунка, наибольшее влияние на развитие ГМ оказывают виды спорта с нагрузками высокой интенсивности, как статического, так и динамического характера (см. также табл.1). На втором месте среди кардиальных причин ВС в спорте стоят коронарные. Удельный вес коронарных причин в структуре внезапной сердечной смерти спортсменов представлен на рис.4.  Рис. 4. Удельный вес коронарных причин в структуре внезапной сердечной смерти спортсменов разных возрастных категорий Как видно из рисунка, к 40 годам коронарные причины составляют более 80% всех причин внезапной сердечной смерти в спорте. В последние годы значительное внимание уделяется коронарному атеросклерозу у спортсменов. Сегодня считается доказанным факт, что чрезмерные, а также анаэробные физические нагрузки не только не изменяют липидный обмен спортсменов в положительную сторону, но и могут стать причиной атерогенных сдвигов. Большую роль в прогрессировании атеросклероза у спортсменов играет С-реактивный белок и высокая степень оксидативного стресса, возникающего при интенсивных физических нагрузках. Спортсмены находятся в группе риска по развитию атеросклероза. Это подтверждает эксперимент, проведенный S.Mohlenkamp в 2006 году. Было обследовано 108 марафонцев-мужчин, тренирующихся регулярно, и 424 мужчины, не занимающихся спортом, того же возраста. По данным спиральной компьютерной томографии у спортсменов коронарный атеросклероз был выявлен в 36,2% случаев против 22,2% в контрольной группе с высокой степенью достоверности различий (р<0,003). Ишемическая болезнь сердца является противопоказанием для занятий спортом. На третьем месте среди кардиальных причин внезапной смерти в спорте стоят миокардиты (6%) – воспаление миокарда с гистологическими признаками дегенерации и некоронарогенного некроза кардиомиоцитов с воспалительной инфильтрацией. Заболевание обычно начинается с возникновения лихорадки, однако, первыми симптомами могут стать также сердцебиение, утомляемость, одышка при физической нагрузке или синкопальные состояния. Необходимо обращать внимание на гриппоподобные симптомы и эпидемиологическую обстановку на момент заболевания. На ЭКГ встречаются: разнообразные аритмии; изменения сегмента SТ (обычно депрессия; редко элевация); инверсия зубца Т и иногда блокада левой ножки пучка Гиса или атриовентрикулярного проведения. На эхокардиографии нередко выявляется значительное увеличение полости левого желудочка и снижение его глобальной сократимости, однако более частыми находки – это нарушения локальной сократимости (обычно в области верхушки), незначительное снижение и пограничные значения показателей систолической функции левого желудочка. Может присутствовать умеренное количество жидкости в полости перикарда. У спортсменов миокардиты встречаются гораздо чаще, чем диагностируются, особенно у спортсменов, имеющих очаги хронической инфекции. Золотой стандарт в диагностике миокардита у спортсмена – эндомиокардиальная биопсия. Подтверждение диагноза «миокардит» требует отстранение атлета от спортивной деятельности на 6 месяцев до регрессии всех клинических и морфологических проявлений, включая дилатацию и гипертрофию сердца. Только после этого решается вопрос о возобновлении занятиями спортом. Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) также одна из наиболее частых причин ВС в Европе, особенно в Италии и Дании. Распространенность АДПЖ в популяции составляет 0,01–0,1%. АДПЖ – первичное заболевание, при котором гистологическое исследование выявляет замещение кардиомиоцитов правого желудочка жировой и соединительной тканью, что клинически проявляется жизнеугрожающими аритмиями с ранних лет. В анамнезе обычно отмечают ВС у родственников в молодом возрасте. Это заболевание приводит к правожелудочковым нарушениям ритма сердца. В число самых распространенных изменений ЭКГ входит увеличение длительности желудочкового комплекса с признаками блокады правой ножки пучка Гиса, инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях, изолированных желудочковых экстрасистол или желудочковой тахикардии (обычно с признаками блокады левой ножки пучка Гиса и вертикальным положением оси сердца). На ЭхоКГ – увеличение полости правого желудочка, сегментарные морфологические изменения (истончение и аневризматическая трансформация стенки правого желудочка), нарушения локальной сократимости. При магнитно-резонансной томографии обнаруживают области фиброзно-жировой дисплазии миокарда, а эндомиокардиальной биопсии - фиброзно-жировое замещение миокарда правого желудочка. Раннее выявление заболевания и имплантация кардиовертера-дефибрилятора во многом снижает риск внезапной смерти у таких больных. Данная патология также является генетически обусловленной, но у большинства носителей патологического гена отсутствуют клинические проявления болезни. По-видимому, болезнь формируется под влиянием других факторов (инфекционных, токсических). АДПЖ – противопоказание к занятиям спортом. Пролапс митрального клапана (ПМК) составляет 4% от сердечных причин ВС. Это наиболее часто встречающаяся патология клапанов в молодом возрасте, особенно у спортсменов. Американская ассоциация кардиологов (2006) определяет ПМК как выбухание створок или одной из них на 2 мм и более над уровнем митрального кольца с митральной регургитацией или без нее либо с признаками миксоматозной дегенерации створок(ки) или без нее. Включение в группу ПМК всех лиц, у которых зафиксировано выбухание одной из створок на 2 мм, существенно расширяет представление о распространенности ПМК. По данным Э.В. Земцовского, при обследовании 198 практически здоровых лиц молодого возраста при диагностическом пороге более 2 мм ПМК был выявлен у 19 человек из 198 обследованных (9,6%). Если же использовать диагностический порог более 2 мм, то признаки ПМК удается обнаружить в этой выборке у 46 обследованных. Иными словами, распространенность ПМК при таком диагностическом пороге становится равной 23,2 %. Но даже в этом случае распространенность ПМК у спортсменов оказывается значительно выше. Так до 90% баскетболистов имеют это заболевание. Связано это с тем, что отбор в ряд видов спорта осуществляется по признаку наличия внешних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани: высокорослость, длинные руки, астенический тип телосложения, гибкость (переразгибание) суставов. А.В. Михайлова и А.В. Смоленский отмечают: у высокорослых спортсменов вероятность выявления ПМК увеличивается в 4,5 раза, у лиц астенического телосложения – в 3,5 раза. При наличии пяти и более фенотипических признаков дисплазии вероятность ПМК увеличивается в 5 раз. ПМК без утолщения створок и значимой митральной регургитации (второй и большей степени), а также при наличии признаков одного из диспластических синдромов и фенотипов можно рассматривать как частное проявление системного дефекта соединительной ткани. Напротив, при определении ПМК, сочетающегося с миксоматозной регенерацией и/или митральной регургитацией второй и большей степени, можно говорить о самостоятельном синдроме ПМК, который, в свою очередь, может протекать с признаками системной дисплазии соединительной ткани или быть изолированным. Типичный аускультативный феномен ПМК – это позднесистолический щелчок и позднесистолический или пансистолический шум регургитации. Удлинение и утолщение створок клапана, степень митральной регургитации, размер и функция левого желудочка оцениваются при ЭхоКГ. При ПМК нередко встречаются нарушения ритма сердца. Обследование спортсмена должно включать ЭКГ, нагрузочную пробу и/или холтеровское мониторирование. Особое внимание надо уделять спортсменам при наличии в анамнезе синкопальных состояний, внезапной смерти у родственников, сложных над- и желудочковых аритмий, удлинении интервала QT, а также при тяжелой митральной регургитации. Не стоит допускать до спортивной деятельности спортсменов с удлиненными миксоматозно перерожденными створками митрального клапана, которые могут оторваться при тяжелых физических нагрузках или стать причиной образования тромбов. Кроме того, при таких изменениях высок риск бактериемии и вероятность возникновения инфекционного эндокардита. Рекомендуется ежегодное кардиологическое обследование спортсменов, поскольку степень регургитации может увеличиваться с прогрессированием изменений створок. Редкие кардиальные причины ВС в спорте (13%) – это наиболее редкие нозологии, которые по данным Национального института сердца США являются причиной внезапной сердечной смерти спортсменов в 3 и менее процентов случаев, а именно:
К сожалению, летальная аритмия у спортсменов может возникнуть и без органических заболеваний сердца. Причиной тому является наследственная патология ионных каналов кардиомиоцитов – «каналопатия» (3%), способствующая первичным электрическим расстройствам на фоне морфологически нормального сердца. Чаще регистрируется у молодых спортсменов. К патологии ионных каналов относят:
|
плохо
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям