Учебно-методическое пособие Караганда 2009 удк ббк ж
|
|
Скачать 1.15 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН КАРАГАНДИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ К.Б. Жактаева, К.А. Кенжебаева Врожденные и наследственные нефропатии у детей раннего возраста Учебно-методическое пособие Караганда 2009 УДК ББК Ж РЕЦЕНЗЕНТЫ: А.Б. Канатбаева – профессор кафедры детских болезней КазНМУ, д.м.н., профессор, президент Ассоциации нефрологов Республики Казахстан И.А. Скосарев – заведующий кафедрой детских болезней № 1 КГМУ, д.м.н., профессор; ^ заведующая кафедрой детских болезней № 2 КГМУ, д.м.н., профессор; Жактаева К.Б. Кенжебаева К.А. Врожденные и наследственные нефропатии у детей раннего возраста. – Учебно-методическое пособие.- Караганда, 2009 – 90 с. В учебно- методическом пособии представлены эмбриогенез мочевой системы в норме и при патологии, основные лабораторно- инструментальные методы пре- и постнатальной диагностики и тактика лечения врожденных и наследственных заболевании органов мочевой системы у детей раннего возраста. Учебно-методическое пособие предназначено для неонатологов, врачей педиатров, семейных врачей, педиатров стационаров, врачей-интернов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов. Учебно-методическое пособие обсуждены и одобрены на заседании Методического совета КГМУ. Протокол №____ от «___» ______________200_г. Утверждены и рекомендованы к изданию Ученым советом КГМУ. Протокол №____ от «___» ______________200_г. ^ АД – артериальное давление АД – аутосомно – доминантной АДГ – антидиуретический гормон АДПП – аутосомно – доминантной тип поликистоза почек АНП – атриальный натрийуретический пептид АПД – агенезия почек двусторонняя АПО – агенезия почек односторонняя АР – аутосомно – рецессивный ВПР – врожденные пороки развития ВПРМС – врожденные пороки развития мочевой системы ИН – интерстициальные нефриты ИМС – инфекция мочевой системы КОС – кислотно – основное состояние КТ – компьютерная томография КФ – клубочковая фильтрация МВПР – множественные врожденные пороки развития МРТ – магнитнорезонансная томография МП – мочевого пузыря МВС – мочевыводящей системы НДМП – нейрогенные дисфункции мочевого пузыря ОМС – органы мочевой системы ПМР – пузырно – мочеточниковый рефлюкс ПМЛР – пузырно – мочеточниково – лоханочной рефлюкс ХПН – хроническая почечная недостаточность ФНО – фактор некроза опухоли УЗИ – Ультразвуковое излучение Оглавление
Введение В последние годы врожденные и наследственные нефропатии не только распространены, но имеют тенденцию к росту. Исходя из актуальности данной патологии нами проведено изучение структуры, особенностей клиники, диагностики и лечения нефрологических заболеваний у 136 детей раннего возраста, находившихся на лечении в отделениях патологии и реанимации новорожденных ОДКБ г. Караганда в 2007-2008гг. Частота почечной патологии среди пролеченных больных за эти годы составила соответственно 14% и 18,5%. В структуре почечной патологии значительно место занимают врожденные пороки развития - от 21% до 28,4%. В связи с этим актуальной проблемой является ранняя диагностика врожденных пороков мочевыделительной системы у детей раннего возраста. Патология детей раннего возраста привлекают внимание педиатров и врачей других специальностей по причине особенности функции различных органов, стремительного роста и становления регулирующих систем. Особенно неонатальная нефрология - раздел медицины, позволяющий охватить проблему патологии почек в данный возрастной период в целом – от эмбриогенеза почек и мочевой системы до заболеваний, порожденных его нарушением, и их осложнений. Своевременная диагностика и правильный выбор стратегии и тактики лечебных мероприятии, основанные на фундаментальных знаниях по этой проблеме, во многом определяют дальнейшую жизнь маленького пациента. Диагностика заболевание почек у ребенка начинается в пренатальном периоде. Для новорожденных среди многочисленных исследований предпочтение рекомендуют отдавать неинвазивным методикам, а из инвазивных - тем из них, что наименее опасны, но позволяют получить максимум информации. По этой причине ультразвуковому методу в нефроурологии придается большое значение, что ведет к уменьшению объема рентгенологических исследований. Основной патологией почек и мочевой системы у детей раннего возраста являются обструктивная уропатия, дисплазии и аномалии развития органов мочевой системы. Эти болезни служат основой для возникновения вторичного (обструктивного), рецидивирующего пиелонефрита, с последующим формированием хронической почечной недостаточности (ХПН). ^ Антенатальное формирование мочевыводящей системы (МВС), как и всего организма, можно разделить на эмбриональный и фетальный периоды. В эмбриональном периоде формируются все структуры нефрона, в фетальном периоде происходит дозревание мочевой системы. Нарушение нормального развития почки во внутриутробном периоде приводят к формированию гипоплазии и дисплазии почек. Как известно, эмбриогенез состоит из 5 основных этапов: фертилизация, деление, имплантация, гаструляция и органогенез. Во время гаструляции формируются три первичных зародышевых листка, из которых в дальнейшим формируются весь сложной организм человека. Органогенез начинается с третьей недели гестации. Одними из первых формируется центральной нервная и сердечно- сосудистая системы. Мочеполовая система развивается одной из последних. Выделительная система человека начинает свое развитие на 3-й неделе эмбрионального периода. Развитие мочевой системы начинается от примитивного типа – пронефроса, продолжается через формирование простых гломерулонефронов – первичной почке – мезонефроса, достигая наивысшей точки эволюционного развития гломерулонефрона, находящегося в зрелой окончательной почке, в метанефросе [12]. Строение и функции нефронов пронефроса, мезанефроса и метанефроса (отражены в табл. 1.) Таблица 1. ^
Каркас почки формирует интерстиций в котором развиваются нефроны, собирательные протоки, сосуды почек. Помимо этого, интерстициальные клетки синтезируют и секретируют внеклеточный матрикс и факторы роста, влияющие на развитие других компонентов почки
эмбриональном и фетальном периода Четкие и тонкие механизмы, регулирующие органогенез мочевой системы, включают работу огромного числа структурных генов, онкогенов, факторов транскрипции, факторов – роста и других активных веществ. Механизмы содружественной работы всех компонентов до конца не изучены. Тип формирующегося нарушения зависит от времени воздействия и характера воздействия на формирующуюся почку. В глобальном плане все врожденные и наследственные заболевания по периоду формирования аномалий могут быть разделены, на две основные группы. При нарушении нормального эмбриогенеза мочевой системы в первые 3 мес. гестации формируются эмбриопатии, которые носят более тяжелый характер поражений и включают в себя широкий спектр аномалий. Наследственно обусловленные генными мутациями заболевания формируются преимущественно в эмбриональном периоде и зависят от временной активации определенного гена. Нарушение или выпадение функции факторов, регулирующих эмбриогенез, приводит к аномальному развитию мочевой системы, характер которой зависит от повреждения соответствующего гена. При воздействии факторов в более поздние сроки формируются фетопатии, при которых нарушается дифференцировка почки, и патология со стороны почек чаще характеризуется дисплазиями и гипоплазиями. Формирование дисплазии почек при обструкции нижних отделов мочевыводящих путей может начинаться с 9-й недели гестации, когда открывается сообщение между мочеточниками и мочевым пузырем [5,12]. ^ и при патологии почек Неотъемлемая роль в формировании мочевой системы принадлежит процессу апоптоза, за счет которого происходит как последовательная смена типов почек, так и своевременная остановка пролиферации и морфогенеза метанефроза. Апоптоз (от греч.apoptosis опадание) или запрограммированная смерть клетки, представляет собой процесс, посредством которого внутренние или внешние факторы, активируя генетическую программу, приводят к гибели клетки и ее эффективному удалению из ткани [8]. ^ Апоптоз могут регулировать внешние и внутренние факторы. Многие внешние факторы ведут к повреждению ДНК. Это могут быть неспецифические факторы, такие, как температура, токсические агенты, оксиданты, свободные радикалы, g-и УФ- излучение, бактериальные токсины и др. При невосстановимом повреждении ДНК путем апоптоза происходит элиминация потенциально-опасных для организма клеток. В данном процессе большую роль играет ген супрессии опухолей. К активации апоптоза также проводят вирусные инфекции, нарушение регуляции клеточного роста, повреждении клетки и потеря контакта с окружающим, или основным веществом ткани. Апоптоз – это защита организма от персистенции поврежденных клеток, которые могут оказаться потенциально опасными для многоклеточного организма. Апоптоз – физиологическое явление, и в организме имеются внутренние факторы, приводящие к апоптозу клетки. Эти факторы могут вызывать как внутриклеточные сигналы, так и внешние, опосредующие свое действие через рецепторные системы, которые сами по себе не являются токсическими или деструктивными. В целом, если идет речь о физиологических факторах, то следует применять термин «регуляция апоптоза клетки», поскольку известна группа физиологических активаторов и ингибиторов апоптоза. При различных состояниях может наблюдаться как ускорение, так и замедление апоптоза. Несмотря на то, что апоптоз может быть активирован различными факторами, характерными для определенных типов клеток, конечный путь апоптоза регулируется точно установленными генами и является общим независимо от причины активации апоптоза. Все факторы, усиливающие или ослабляющие апоптоз, могут действовать либо прямо на механизм гибели клетки, либо опосредованно путем влияния на регуляцию транскрипции. ^ Апоптоз играет жизненную важную роль в процессе эмбрионального и онтогенетического развития. Он наблюдается при различных, морфогенетических процессах, запрограммированном разрушении клеток во время эмбриогенеза (включая имплантацию, органогенез) и метаморфоза. Нарушение апоптоза в эмбриогенезе может приводить к внутриутробной гибели плода, врожденным уродством или различным заболеваниям, в том числе и злокачественным новообразованиям. При развитии эмбриона человека различаются три категории автономного апоптоза: морфогенетический, гистогенетический и филогенетический. ^ участвует в разрушении различных тканевых зачатков. Нарушения морфогенетического трех локализациях приводят к развитию, синдактилии, расщеплению твердого неба и формированию spina bifida, соответственно. ^ наблюдается при дифференцировке тканей и органов, например при гормонально зависимой дифференцировке половых органов из тканевых зачатков. ^ участвует в удалении рудиментарных структур у эмбриона, например пронефроса. При патологии почек апоптоз вероятнее всего обусловлен влиянием цитокинов. Одни и те же цитокины могут выступать как в роли индуктора апоптоза, так и в роли ингибитора апоптоза. Это зависит от типа клетки, от стадии её дифференцировки, от функционального состояния клетки. Наиболее хорошо изучена последовательность событий приводящих клетку к апоптозу в результате взаимодействия белков из семейства ФНО со специфическими рецепторами [8,12]. ^ К моменту рождения морфофункциональное развитие почек, еще не завершено. Наибольшая интенсивность постнатального роста почек отмечается на первом году жизни, а рост их продолжается до 16 лет. У новорожденных детей в корковом веществе находится большое количество недифференцированных почечных телец, отмечается незрелость канальцевого аппарата почек. Соотношение толщины коркового и мозгового веществ у новорожденных составляет 1: 4, в то время как у взрослых это соотношение равно 1: 2. В течение первого года жизни толщина коркового вещества увеличивается на 100 %, тогда как мозгового вещества лишь на 42 %. В процессе роста формируются поверхностные нефроны, увеличивается диаметр гломерул, длина и диаметр канальцев, особенно тонкого сегмента петли Генле, и изменяется структура эпителия. При рождении у ребенка все функции почек незрелые, что обуславливает функциональные особенности реагирования на внешние раздражители. Одной из характерных особенностей является сниженная клубочковая фильтрация, в результате которой новорожденный ребенок не способен быстро и адекватно реагировать на водную нагрузку, что объясняет один из механизмов предрасположенности новорожденных к формированию отеков. Но ограничения выделительной функции почек не приводят к грубым нарушениям гомеостаза, которые можно было бы ожидать, так как интенсивный рост новорожденного ребенка характеризуется высоким уровнем анаболизма таких веществ, как азот, калий, натрий, кальций, фосфор и вода. Другой характерной особенностью почек новорожденного является анатомическая и функциональная гетерогенность нефронов. Наиболее зрелыми в почке новорожденного являются юкстамедуллярные нефроны. Анатомической особенностью этих нефронов является наличие более длинной петли Генле, в которой преимущественно и происходит реабсорбция воды и натрия; таким образом, анатомически юкстамедуллярные нефроны готовы к адекватному концентрированию мочи. Но низкая осмолярность мочи, характерная для новорожденного, обусловлена тем фактором, что в результате низкого катаболизма белков в этом возрастном периоде экскреции мочевины минимальная, а именно ее накопление в интерстиции медуллярного слоя почек и вносит огромный вклад в процесс концентрирования мочи. Поэтому у концентрированной функции почек идет более быстрыми темпами в условиях более высокого катаболизма белка [1,10]. Исходя из вышеуказанного, для новорожденных детей характерен гломеруло-канальцевый дисбаланс, который отражается в морфологическом и функциональном превосходстве клубочков над проксимальными канальцами в незрелом нефроне. В результате указанного дисбаланса большая часть гломерулярного фильтрата не подвергается реабсорбции в проксимальном канальце, несмотря на то что количество канальцев и площадь поверхности мембран достаточны для осуществления реабсорбции. У недоношенных детей помимо незрелости проксимальных канальцев отмечается незрелость и дистальных канальцев. У таких детей дистальные отделы нефрона характеризуются высокой пассивной, проницаемостью, низким уровнем активного транспорта, а также нечувствительностью к минералокортикоидам. Последняя обусловлена малой плотностью расположения и низкой активностью Na+-каналов. Внутриутробное созревание канальцев начинается еще во втором триместре беременности, наибольшая активность этого процесса отмечается на 32-36 недели гестации и продолжается в постнатальном периоде. При рождении длинна проксимальных канальцев в 10 раз меньше, чем у взрослых, поэтому реабсорбция всех веществ происходит к 1,5-2 годам. Процессы созревания канальцев заключаются в формировании плотности расположения и структуры специфических транспортных белков; электрохимического градиента клеточной мембраны; чувствительности к гормонам; формировании площади поверхности мембран, фосфолипидного состава, объема внутриклеточной жидкости и клеточной метаболической активности. У новорожденных повышена экскреция аминокислот, бикарбонатов, фосфатов [12]. Незрелость почки не является фактором риска для здорового новорожденного. Однако незрелая почка становится уязвимой, если ребенок болеет и получает фармокологические препараты. После краткого введения в проблему анатомо-функциональных особенностей почек новорожденного перейдем к более подробному освещению этих особенностей и процесса становления функций почек в постнатальном периоде. Почечный кровоток у новорожденного с первых минут после рождения возрастает, но все же остается ниже, чем у взрослого человека, и почка берет на себя гомеостатические функции. Механизмом, ответственным за быстрое увеличение кровотока, является снижение сосудистого сопротивления, которое в артериях почек выражено больше, чем в других органах. Высокое сосудистое сопротивление в незрелой почке может быть обусловлено высокой чувствительностью почечных сосудов новорожденного к циркулирующим катехоламинам, в поддержании его в ранний период жизни также может участвовать ренин-ангиотензин - альдостероновая система (РААС). В течение первых 2 мес жизни кровоток через почки значительно увеличивается, и к 3 годам его уровень соответствует уровню кровотока почки взрослого человека. Внутрипочечное распределение кровотока у новорожденного отличается от взрослого. В соответствии с морфологическим развитием, которое идет от мозгового вещества почки к ее периферии, в раннем постнатальном периоде большая доля крови поступает в юкстамедуллярную зону. После рождения происходит увеличение кровоснабжения наружных слоев коры по сравнению с внутренними, этому процессу, по-видимому, благоприятствует увеличение артериального давления. ^ у новорожденных происходит в клетках висцерального листка капсулы Шоумлянского-Боумена через гломерулярный фильтр под влиянием разности гидростатического давления крови, создаваемого работой сердца, и онкотического давления белков плазмы крови. В результате фильтрации безбелковой жидкости растет концентрация белка в капиллярной крови. Когда онкотическое давление выравнивается с гидростатическим, образование гломерулярного фильтрата прекращается. Фактором, определяющим возрастание гломерулярной фильтрации в каждом из нефронов в процессе развития, является увеличение проницаемости гломерулярного фильтрата. У новорожденных детей диаметр пор фильтрующей мембраны почти в 2 раза меньше, чем в более старшем возрасте, уменьшен и диаметр клубочков, поэтому для новорожденных характерна низкая проницаемость мембраны и малая ее фильтрирующая площадь. У новорожденного ребенка количество образующегося фильтрата в 4 раза меньше, чем у взрослого человека, и оно постепенно увеличивается в течение первого года жизни. Невысокая скорость клубочковой фильтрации в периоде новорожденности носит защитно-приспособительный характер, так как канальцевый аппарат почки является незрелым к моменту рождения и не способен с большими водно-электролитными нагрузками. Уровень скорости клубочковой фильтрации взрослого (100-140 мл/мин/1,73 м2) достигается на 1-2-м годах жизни. ^
Клиренс креатинина, учитывая трудность точного определения скорости клубочковой фильтрации у детей 1-го года жизни, можно рассчитать по формуле: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = К х рост (см) / С креатинина плазмы (мг/дл), где К- 0,45 для доношенных и К = 0,33 для недоношенных новорожденных. Сразу после рождения функционируют все глубокие и около 77 % суперфициальных нефронов. Концентрация креатинина в плазме крови отражает два фактора – скорость клубочковой фильтрации и мышечную массу. При рождении уровень креатинина в крови новорожденного соответствует материнскому, что считается дискутабельным в отношении недоношенных новорожденных. Понятно, что чем меньше гастационный возраст, тем более незрелые функции почек. В первые сутки жизни уровень креатинина в плазме обратно пропорционален возрасту гестации, что никак не может быть связано с получением его трансплацентарно от здоровой матери, так как хорошо известно, что в начале третьего триместра беременности уровень креатинина плазмы минимальный. Содержание сывороточного креатинина увеличивается в течение первых 39-96 ч жизни, достигая максимальных значений к 1-3-му дню (0,1 ммоль/л у новорожденных со сроками гестации > 27 нед к концу первых суток, 0,13 ммоль/л у новорожденных со сроками гестации < 27 нед к третьим суткам жизни), чем меньше возраст ребенка, тем больших значений достигает креатинин сыворотки и тем медленнее происходит его снижение. У здоровых доношенных новорожденных концентрация креатинина в плазме крови к 10-му дню жизни снижается в среднем до 0,04-0,05 ммоль/л и остается на этом уровне в течение первых 2 лет жизни. Пик концентрации креатинина сыворотки на 2-3-и сутки после рождения может быть обусловлен сниженной функцией клубочковой фильтрации, реабсорбцией креатинина через незрелые канальцевые и сосудистые структуры [10,11]. Необходимо помнить, что у недоношенных новорожденных, рожденных до 35 нед гестации, не завершен нефрогенез, что обуславливает низкие значения клубочковой фильтрации. Сравнение в первые дни и недели после рождения функционального состояния почки доношенных и преждевременно родившихся детей указывает на разные темпы развития у них гломерулярной фильтрации при разном времени внутриутробной жизни, по одинаковом времени, прошедшем после рождения. Гломерулярная фильтрация у недоношенных детей зависит не только от гестационного возраста, но и от времени постнатальной жизни. Возможно повышенное значение креатинина плазмы в первую неделю жизни связано не с уровнем материнского креатинина, как отметили выше, а с невозможностью новорожденных детей, особенно недоношенных, справиться с элиминацией креатинина незрелой почкой. Также нельзя исключать вероятность реабсорбции креатинина в дистальных канальцах у недоношенных новорожденных, что было показано в экспериментах на новорожденных животных. Также выявлена отчетливая обратная зависимость клиренса креатинина от тяжести соматического состояния ребенка (длительность и интенсивность дыхательной и инотропной поддержки). Скорость клубочковой фильтрации ниже у детей, перенесших перинатальную асфиксию, особенно у тех, которые нуждались в проведении искусственной вентиляции легких. Помимо этих состояний, снижением клубочковой фильтрации сопровождается полицетемия, гипербилирубинемия. У новорожденных, внутриутробный период жизни которых составляет менее 35 нед, найдена корреляция между скоростью клубочковой фильтрации и почечным плазмотоком, у доношенных детей такая зависимость не выявлена. Среди факторов, определяющих возрастание почечного кровотока и клубочковой фильтрации, существенное значение имеет повышение кровяного давления. Независимо от того, родился ребенок преждевременно или доношенными, в течение первых недель жизни наблюдается более быстрый прирост почечного плазматока и клубочковой фильтрации, чем за тот же срок внутриутробной жизни. Одной из причин этого может являться резкое увеличение нагрузки на почку после рождения, поскольку во внутриутробном периоде эту функцию выполняет плацента и почка практически готовится к участию в выделительной функции, не принимая реального участия в экскреции воды и растворенных веществ. Физиологически низкие почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации должны учитываться, особенно у недоношенных новорожденных, при назначении объема инфузионной терапии и при определении дозировок медикаментозных препаратов, основным путем экскреции которых являются почки. В неонатальном периоде все вазоактивные системы – РААС, внутрипочечной аденозин, простогландины, атриальный натрийуретический пептид (АНП) – находятся в активированном состоянии, что, возможно, также находит отражение в значениях клубочковой фильтрации. Необходимо помнить, что еще большая стимуляция ренин-ангиотензиновой и аденезиновой системы (при гипоксии) либо ингибирование РААС при применении ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) могут привести к почечной недостаточности [1,2]. Реабсорбция органических веществ в почечных канальцах. Все физиологически ценные вещества, поступившие в просвет нефрона при ультрафильтрации, подвергаются в канальцах обратному всасыванию. В процессе постнатального онтогенеза системы реабсорбции различных веществ формируются постепенно, поэтому может наблюдаться меньшая эффективность деятельности почки новорожденного по сравнению со взрослыми людьми в отношении обратного всасывания электролитов и не электролитов. В канальцах новорожденных детей имеются меньшие возможности для реабсорбции профильтровавшихся в клубочках веществ. В этом возрасте отмечают более высокую экскрецию с мочой аминокислот, фосфатов и бикарбонатов. В проксимальном сегменте нефрона в течение всего периода постнатального развития реабсорбируется 3/5 - ⅔ профильтровавшейся жидкости. Всасывание жидкости происходит в изоосмотических условиях, практически полностью реабсорбируются физиологически ценные органические вещества (глюкоза, аминокислоты и т.п.), большая часть неорганических веществ. В процессе онтогенеза реабсорбция веществ в канальцах может возрасти почти в 10 раз. Глюкоза. Вместе с ультрафильтратом у новорожденных в нефрон поступает около 25 мг глюкозы в минуту, у взрослых более 100 мг. В норме она реабсорбируется клетками проксимального извитого отдела нефрона, и моча практически не содержит глюкозы, в зависимости от возраста суточная экскреция ее у здоровых детей не превышает 15-130 мг. Система реабсорбции глюкозы формируется в канальцах у плодов в то же время, когда начинается гломерулярная фильтрация, и обратное всасывание глюкозы способствует сохранению энергетически важных для развивающегося организма питательных веществ. Аминокислоты. Интенсивный рост ребенка, синтез белков требуют положительного баланса аминокислот. В то же время почка новорожденного характеризуется сниженной способностью к реабсорбции профильтровавшихся аминокислот, что может проявляться аминоацидурии. Канальцевая секреция органических веществ. У новорожденных детей в раннем онтогенезе секреция органических кислот и органических оснований значительно ниже. У детей величины, характерные для взрослых, начинают определять в возрасте от 6 мес до 7 лет. У новорожденных возможно возникновение мочекислого инфаркта за счет отложения мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете собирательных трубочек и в папиллярных протоках. Чаще мочекислый инфаркт развивается у доношенных новорожденных (25-30 %) на первой неделе жизни. У недоношенных новорожденных частота развития мочекислого инфаркта почек составляет 10-15 %. Развитие мочекислого инфаркта у глубоконедоношенных детей является исключительной редкостью. Несмотря на такое название данного транзиторного состояния, дистрофии эпителия канальцев не происходит. Причина повышенной секреции мочевой кислоты с мочой (около 5-10 мг/сут у новорожденных детей с мочекислым инфарктом) заключается в катаболической направленности обмена веществ и распада большого количества клеток в это время. В результате цитолиза из нуклеиновых кислот ядер образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота. Реабсорбция и секреция электролитов. Реабсорбция ионов хлора и натрия у новорожденных в основном происходит в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках. Низкий уровень реабсорбции натрия в проксимальных канальцах в петле Генле связан с малой активностью сукцинатдегидрогеназы и натрий-, калийзависимой аденозинтрифосфатазы. Как уже упоминалось, чем меньше гестационный возраст ребенка при рождении, тем более незрелы его почечные функции. У недоношенных новорожденных выявлена стадийность формирования водно-электролитного гомеостаза. Поддержание кислотно-щелочного равновесия крови. рН крови поддерживается в очень узком интервале благодаря буферным системам крови, изменениями вентиляции и почечным компенсаторным механизмам. С первых минут после рождения и в течение всей жизни почка участвует в поддержании кислотно-основного равновесия. Механизмами, с помощью которых почка стабилизируется кислотно-основной баланс, являются реабсорбция бикарбонатов, образование и секреция ионов водорода и аммония. Сразу после рождения для всех новорожденных характерен транзиторный ацидоз. Он является прямым следствием родов, во время которых за счет особенностей маточно-плацентарного кровотока рН крови всегда уменьшается на 0,08-0,2 ед., составляя в момент рождения около 7,27. учитывая функциональные особенности почек, для новорожденных в течение первого месяца жизни характере физиологический ацидоз, величина рН крови на 0,03-0,05 ед. ниже, чем у более старших детей. За счет повышенной экскреции бикарбонатов почками содержание бикарбонатов в сыворотке снижено (в среднем составляет 18-20 ммоль/л), и буферная емкость в крови соответственно ниже. Наиболее выражена незрелость компенсаторных механизмов почек у недоношенных новорожденных. Уязвимость почки в период новорожденности. Почка человека продолжает формироваться на протяжении первых лет жизни. Почка новорожденного отличается от почки взрослого человека по способности к поддержанию гомеостаза. Гормоны и внутриклеточные сигнальные системы у новорожденного направлены в первую очередь на процессы роста и дифференцировки, а регуляция водно-электролитного баланса осуществляется менее эффективно по сравнению с почкой взрослого. Почка новорожденного более чувствительна к гипотензии, чем к гипоксии. Новорожденные более предрасположены к развитию преренальной острой почечной недостаточности. Новорожденные легче переносят водную депривацию, чем гипергидратацию. Почка новорожденных более предрасположена к пиелонефриту по сравнению со взрослыми. В эксперименте показано, что при остром пиелонефрите ингибируется митоз в клетках проксимальных канальцев, что объясняет более высокую частоту склерозирования почки в период новорожденности по сравнению с более старшими детьми [1,11]. Почка новорожденного также больше, чем в другие периоды детства, предрасположена к формированию камней в условиях нарушения состава мочи. ^ у новорожденных - многоэтапная и в настоящее время основывается на данных изучения семейного анамнеза, учета особенности течения беременности, данных УЗИ плода, а также комплексного объективного обследования, включающего результата лабораторного контроля и использования специальных методик. Каждый этап диагностики имеет свою задачу, решение которой позволяет поставить показания к последующему. ^ Во внутриутробном периоде основным выделительным органом плода является плацента. Плод начинает мочиться с 12-13 недель гестации, накапливая необходимый объем околоплодных вод. После рождения резко возрастает нагрузка на почки младенца, в то время как величины клубочковой фильтрации оказывается недостаточность для выведения осмотически активных веществ и электролитов. Возникает транзиторная почечная недостаточность, которая проявляется в виде физиологической азотемии. К моменту рождения почка содержит полный комплект нефронов. Процесс формирования клубочков полностью завершается к 1,5-месячному возрасту. Новорожденные имеют пониженную клубочковую фильтрацию, составляющую 30-50% от фильтрации у детей старшего возраста, и низкую концентрационную способность. В первые дни жизни секретируется гипотоническая по отношению к плазме крови моча с низкой относительной плотностью. Первичная моча содержит незначительное количество мочевины, сахара и белка, что требует для выведения продуктов азотистого обмена большого объема жидкости. Это обусловливает относительную полиурию и гипостенурию, характерную для этого возраста. Высокая вероятность поражения почечной ткани у новорожденных определяется наличием признаков морфофункциональной незрелости почек. Это находит клиническое подтверждение в нередком появлении в моче белка, эритроцитов и цилиндров [3]. Первое мочеиспускание у 67% здоровых детей происходит в среднем через 12 ч, у 25% -после 12 ч, у 7%- через 24ч и примерно 0,6% новорожденных не дают мочи даже спустя 48 ч после рождения. Однако учитывать интервал от момента рождения до первого мочеиспускания довольно трудно, ибо первая фикция новорожденного, происходящая вскоре после рождения, может остаться незамеченной. Частота мочеиспусканий колеблется от 2 до 6 раз в течение 1-го и 2-го дней жизни и от 5 до 25 раз в сутки в дальнейшем. Четкая тенденция к уменьшению числа мочеиспусканий отмечается лишь после 9 мес. По данным Э.К.Цыбулькина (1981), диурез из расчета в мл ∕кг ∕ сут достигает у детей первых суток 8,8, на 3-и сутки -19, на 5-е -49 и на 7-е -61. В возрасте 10-60 дней ребенок выделяет в сутки 250-450 мл мочи [3]. Отсутствие мочеиспускания впервые 72 ч жизни приводит к анурии. Причинами снижения и полного прекращения диуреза могут быть различные экстраренальные, ренальные и субренальные факторы. Среди экстраренальных факторов ведущая роль принадлежит вторичной гиповолемии при длительных родах, сопровождающихся гипоксией или асфиксией плода, которые вызывают гибель нефронов и уменьшение перфузии почек. Затяжные роды приводят к повышенному распаду белков плода, увеличению экскреции фосфатов, снижению скорости клубочковой фильтрации, снижению диуреза и уменьшению экскреции электролитов. Все это в конечном итоге и является причиной возможной олигурии и анурии в первые дни жизни. Постнатальная гипоксия вследствие синдрома дыхательных расстройств может вызвать аналогичные нарушения функции почек. Гиповолемия также развивается вследствие трансплацентарной кровопотери при отслойке плаценты, либо может быть следствием нарушения микроциркуляции в почечных капиллярах при черепной – мозговой травме, врожденной сердечно – сосудистой недостаточности, энтероколите и после оперативных вмешательств на сердце и сосудах. Вследствие редкого мочеиспускания в почечных канальцах могут откладываться соли мочевой кислоты и щавелекислого кальция, что приводит к возникновению мочекислого инфаркта. С увеличением мочеиспусканий соли вымываются. В редких случаях обильное отхождение солей сопровождается гематурией вследствие повреждения нежной слизистой оболочки лоханки и мочеточников. К 7-8–му дню жизни количество мочи увеличивается, и мочекислый инфаркт разрешается. В первые месяцы жизни средний эффективный объем МП составляет 20 мл, к 6 месяцам он достигает 36 мл, а максимальный эффективный объем должен увеличиться к году в 3 раза. Следующей функциональной особенностью нижних мочевых путей является наличие большого количества остаточной мочи, превышающей у 40% новорожденных 10 мл. К году ее объем уменьшается и, как правило, не превышает 4,5 мл, что составляет 9% от емкости МП. Таким образом, новорожденные и грудные дети страдают функциональной нестабильностью МП, которая уменьшается с возрастом и достигает определенной зрелости к году [2,3]. ^ Целью этого диагностического этапа является формирование группы риска беременных по возможному рождению ребенка с пороком ОМС. Беременные группы риска должны быть прицельно обследованы для выявления возможных пороков развития плода. Наиболее распространенным информативным методом является УЗИ. Порок ОМС можно заподозрить с 15-17-й недели гестации, когда сформировалось не менее 300 000 нефронов, выделяемая моча которых заполняет мочевые пути, что делает возможным их визуализацию при УЗИ. В дальнейшем исследование повторяют в сроки 25-27 и 34-36 недель. В случаях выявления порока, несовместимого с жизнью –арении, двусторонней аплазии или мультикистоза почек, -беременность прерывают независимо от срока. При выявлении инфравезикальной обструкции, сопровождающейся выраженным пузырно–мочеточниковым рефлюксом (ПМР), приводящим к резкой атрофии паренхимы почек, а также экстрофии МП, ставят вопрос о целесообразности сохранения беременности, ибо лечение подобных больных малоуспешно и сопровождается большими материальными и моральными издержками [3,7]. ^ Длительность этого этапа от момента рождения ребенка до его выписки из родильного дома. Цель–по данным осмотра выделить новорожденных, у которых подозревается порок развития ОМС, и определить показания для клинико лабораторного обследования, либо для экстренного перевода в специализированное хирургическое отделение. При осмотре выявляют малые аномалии развития или стигмы, (полимастию, гипертелоризм, аномальную форму ушных раковин, эпикант, сандалевидную щель и др.) оценивают состояние кожи, живота, наружных половых органов, поясничной области, а так же наблюдают за актом мочеиспускания младенца. Наряду со стигмами встречаются и более серьезные нарушения –крипторхизм, паховая грыжа, косолапость, гипоплазия полового члена, атрезия ануса его эктопия и др., которые сами по себе расцениваются как самостоятельные пороки развития. Изменение размеров живота новорожденного и появление асимметрии чаще наблюдают при пороках развития, сопровождающихся увеличением размеров почки, МП, появлением мочевого асцита. В последнем случае, вследствие повышения внутрибрюшного давления на передней брюшной стенке можно заметить выраженную сосудистую сеть и некоторую пастозность кожи. При осмотре половых органов легко диагностируются экстрофия МП, эписпадия, клоакальная экстрофия. Мошонка нередко увеличена. Причины этого разнообразны и выявляются при первичном осмотре (водянка оболочек яичка, пахово-мошоночная грыжа, послеродовый отек и др.). Большое значение имеет изменение цвета мошонки или одной из ее половин. Появление синюшной окраски свидетельствует о внутриутробном перекруте и некрозе яичка либо о наличии крови в свободной брюшной полости, что возможно при повреждении органа в родах и незаращении влагалищного отростка брюшины [3,11]. ^ позволяет заподозрить возможный порок развития по изменению характера мочевой струи и поведения ребенка во время микции (мочеиспускание). Поскольку мочеиспускание у новорожденных и грудных детей осуществляется в горизонтальном положении, мочевая струя в норме должна описывать полуокружность, при этом быть широкой, непрерывной, достаточно напряженной и не сопровождаться разбрызгиванием. Нормальное мочеиспускание заканчивается полным опорожнением МП, что можно проконтролировать надавливанием на пузырь после микции. Акт мочеиспускания не должен сопровождаться беспокойством ребенка и участием вспомогательной мускулатуры. Наблюдение за мочевой струей позволяет сделать первичное заключение и о качестве мочи при наличии в ней крови, гноя, уробилина. ^ позволяет обнаружить увеличение почек, мочевого пузыря. У нормального доношенного новорожденного почки не пальпируются. Обнаружение почки при пальпации, как правило, свидетельствует о ее увеличении, которое может быть связано с пороком развития либо с викарной гипертрофией при агенезии или аплазии контралатеральной почки. Исключение составляют недоношенные и дети со слабо выраженным подкожным жировым слоем, а также страдающие аплазией мышц передней брюшной стенки («сливовый живот»), когда удается пальпировать почки при отсутствии патологии. Пальпация МП возможна при его наполнении, когда он определяется над лоном в виде образования округлой формы, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью. При острой задержке мочи дно его может достигать уровня пупка. Мочеточник пальпаторно определяется только при чрезмерном его увеличении и напряжении стенок (атрезия, резко выраженный стеноз, сдавление и др.). В этих случаях определяется не смещающееся удлиненное кистозное образование. Размеры его обусловлены уровнем и степенью препятствия, вызвавшего нарушение пассажа мочи. Во всех сомнительных случаях ребенку должна быть рекомендована консультация детского уролога для определения дальнейшей тактики. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям