Общая характеристика работы актуальность проблемы
|
|
Скачать 0.59 Mb.
|
|
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В условиях распространенности наркологических заболеваний, снижения нижней возрастной границы начала наркотизации до 12-15 лет и употребления дешевых одурманивающих средств, вопросы токсических висцеропатий приобретают все более актуальное значение (Великанова Л.П. и соавт., 2005; Иванец Н.Н., 2007; Brick J., 2005). Вместе с тем, данная проблема не ограничивается только детьми, употребляющими ПАВ. Значительное влияние на состояние здоровья и развитие ребенка оказывают алкоголь и наркотики, употребляемые женщиной во время беременности (Раут Ч.П. и соавт, 1998; Davies J.K. et al., 2005). С данной точки зрения на первый план выходит необходимость изучения последствий внутриутробной химической интоксикации у детей, рожденных алкоголь- и наркозависимыми женщинами. В последние годы диагностике и лечению заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, уделяется большое значение (Чернобровкина Т.В., 2003; Почивалов А.В. и соавт., 2007; Goodman et al., 2005; Jones H.E. et al., 2005). Хорошо изучены инфекционные осложнения и токсические эффекты употребления ПАВ у взрослых наркологических больных. В достаточной степени исследованы интеллектуально-мнестические расстройства, вызванные наркоманией и алкоголизмом (Иванец Н.Н. и соавт., 2006; Капитульская Т.Б., 2009; K.K. Bucholz et al., 2000). Ряд работ прицельно посвящен изучению внутриутробного влияния ПАВ на развитие плода, исход беременности и психическое развитие детей (Сутулина И.М. и соавт, 2006; Хацкель С.Б., 2008; Butz A.M. et al., 2005; Hurt H. Et al., 2005). Однако, без должного внимания остаются вопросы диагностики токсических висцеропатий у детей вследствие внутриутробного воздействия или злоупотребления ПАВ, особенно на ранних стадиях формирования болезненного пристрастия, тогда как, именно дети, в силу своих возрастных особенностей, незрелости защитно-адаптационных механизмов особенно чувствительны к воздействию токсических веществ. Выявление причинно-следственной связи между действием ПАВ и развитием соматических последствий у детей, их ранняя диагностика и своевременная реабилитация является актуальной и достаточно сложной проблемой. Решением этой проблемы может быть определение у детей данных групп специфических маркеров повреждения печени, миокарда и детальное рассмотрение особенностей состояния эндокринной системы и внутриклеточной активности митохондриальных ферментов (Рахимова Л.Р., 2000; Сапрыгин Д.Б., 2006; Chinnery P., 2001; Korff S. et al., 2006). Исследования в этом направлении имеют большое клинико-социальное значение, поскольку способствуют разработке дополнительных схем реабилитации детей. Говоря о влиянии ПАВ на здоровье детей, необходимо отметить, что до настоящего времени не существует единого мнения о последствиях внутриутробного воздействия алкогольной и наркотической интоксикации на организм плода и далее ребенка. Предметом дискуссии остаются вопросы о степени влияния ПАВ на организм плода, выделения специфических маркеров внутриутробной наркотической и алкогольной интоксикации, определения наиболее патогенных для детского организма ПАВ. Сложность данной проблемы обусловлена тем, что нарушения, развивающиеся в организме ребенка, отличаются большим разнообразием и во многом сходны с клиникой заболеваний неспецифической (чаще гипоксической) природы (Вельтищев Ю. Е., 1998), а исследования в этом направлении всегда сопряжены с неминуемо большим «отсевом», достигающим 50%. Это обусловливает немногочисленность фактических данных и недостаточную изученность вопроса (Сутулина И.М. и соавт., 2003 Tronick E.Z. et al., 2005). Вместе с тем, исследование специфических дизморфий у детей, испытавших внутриутробное воздействие ПАВ, и особенностей их нервно-психического и физического развития, открывает новые возможности использования данных показателей в качестве прогностических и диагностических критериев. Выявить последствия воздействия ПАВ на организм ребенка, решить вопрос о значимости того или иного ПАВ в ухудшении здоровья и развития детей, определить количественную сторону изучаемых влияний возможно только в рамках проведения пролонгированных комплексных клинико-биохимических исследований. Таким образом, клинико-биохимическая оценка воздействия ПАВ на состояние здоровья детей представляет особый интерес, позволяя оценить клинические эффекты влияния различных ПАВ, выявить закономерности и динамику изменения биохимических параметров у детей. Чрезвычайно актуальным для развития данного направления в педиатрии является оценка уровней риска развития патологии вследствие воздействия ПАВ. Полученные данные позволяют составить прогноз изменения состояния здоровья под воздействием ПАВ в детской популяции и на этой основе разработать мероприятия по профилактике и коррекции возникающих нарушений. ^ оптимизация диагностики и прогнозирования последствий воздействия психоактивных веществ на состояние здоровья детей на основе комплексного клинико-биохимического анализа. Задачи:
^ Проведено комплексное динамическое наблюдение за состоянием здоровья и развития детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную наркотическую и алкогольную интоксикацию. Данные, полученные в ходе мониторинговых наблюдений, позволили оценить состояние здоровья, уровень и структуру заболеваемости детей, развивающихся под воздействием ПАВ. По результатам динамического наблюдения выявлены единые основные закономерности, характеризующие изменение состояния здоровья и заболеваемости этих детей. В рамках работы проведено комплексное исследование показателей, отражающих токсическое воздействие ПАВ на наиболее сенситивные к нему органы и системы ребенка: сердечно-сосудистую, гепатобилиарную, эндокринную и нервную системы. Выявлены наиболее патогенные для детского организма ПАВ. Установлены изменения активности митохондриальных ферментов у детей, развивающихся под воздействием ПАВ. Впервые определены характерные фенотипические особенности детей, перенесших внутриутробную экспозицию опиатов. Дана сравнительная оценка внутриутробного влияния различных ПАВ (алкоголь, опиаты) и условий проживания на состояние здоровья и развитие детского организма. Изучен отдаленный катамнез детей (6,9±0,3 лет), рожденных наркозависимыми женщинами. Впервые определена прогностическая значимость перинатальных факторов в диагностике врожденных аномалий и прогнозе нервно-психического и физического развития в раннем возрасте детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Результаты исследования позволили разработать комплексные реабилитационные мероприятия с использованием современных метаболических препаратов для детей, употребляющих ПАВ, и детей, рожденных наркозависимыми женщинами. ^ Получены данные о динамике и структуре наркологических расстройств среди детского населения Астраханской области за 2000-2008 г. Изучение состояния здоровья и развития детей, развивающихся под воздействием ПАВ, дает возможность выявить и ранжировать преобладающие нарушения физического, нервно-психического и соматического функционирования и соответственно оптимизировать реабилитацию детей данной категории. Определена структура заболеваемости новорожденных, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Выявленные характерные фенотипические особенности могут быть использованы в практическом здравоохранении с целью диагностики, дифференциальной диагностики и подтверждения наркотической эмбриофетопатии у детей. Созданные прогностические таблицы могут использоваться в амбулаторно-поликлинических и закрытых лечебных учреждениях (дома ребенка) для ранней диагностики врожденных аномалий и определения прогноза нервно-психического и физического развития детей в раннем возрасте, рожденных наркозависимыми женщинами. Их применение в клинической практике позволяет улучшить качество диагностики, предсказать риск возникновения задержки физического и нервно-психического развития и провести своевременную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию. Использование в качестве дополнительного обследования детей, развивающихся под действием ПАВ, метода определения митохондриальных ферментов позволяет обосновать целесообразность назначения препаратов метаболического ряда. В работе показана эффективность своевременной комплексной реабилитации детей, развивающихся под действием ПАВ. ^ Материалы исследования используются в практической работе педиатров детской городской поликлиники №1 и ГУЗ «Специализированный дом ребенка №2». Полученные результаты исследования внедрены в практику детского отделения ГУЗ «Наркологический диспансер» и используются в учебном процессе на кафедрах поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины и педиатрии лечебного факультета ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». По материалам исследования получен патент на изобретение. Результаты исследования отмечены золотой медалью на XIII Московском международном салоне изобретений и инновационных технологий (Москва, 2010). Материалы диссертационной работы включены в учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, практических врачей и социальных работников. ^
^ Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, факультетской педиатрии, детских болезней ФПО и неонатологии с курсом общего ухода за детьми ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях АГМА (2003-2010); заседаниях Астраханского отделения «Союз педиатров России» (2008-2009); IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2004; международном конгрессе «Профилактика нарушений репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска», Волгоград, 2004; II международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных», Пенза, 2004.; Х съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям», Москва, 2005; научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете концепции развития здравоохранения России до 2020 года», Москва, 2009; I Российском национальном конгрессе по наркологии с международным участием, Москва, 2009; V конференции врачей общей практики южного Федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения – к стандартам диагностики и лечения», Ростов-на-Дону, 2009; научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», Уфа, 2009; XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 2009; IV Евроконгрессе педиатров, Москва, 2009; XVI съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2009; XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2010. Публикации По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе и в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационного исследования (9 работ). По итогам работы получен 1 патент на изобретение. ^ Диссертация выполнена в традиционном стиле, изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 363 источника (189 отечественных и 174 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками. ^ Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «АГМА Росздрава», на базе ГУЗ «Наркологический диспансер», МУЗ «Клинический родильный дом», ГУЗ «Специализированный дом ребенка» №1, №2, №3, школы-интерната им. С. Здоровцева, муниципального образования общеобразовательной школы-интерната среднего (полного) общего образования №3, областного государственного специализированного учреждения «Областной специализированный реабилитационный центр для несовершеннолетних», Федерального государственного специального учебно-воспитательного учреждения для детей и подростков с девиантным поведением (специальное профессиональное учреждение закрытого типа), детских городских поликлиник г. Астрахани. Выражаем благодарность за помощь в проделанной работе главным врачам, директорам и сотрудникам вышеназванных учреждений. Проведение исследований одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «АГМА Росздрава». ^ Подростков необходимо рассматривать как фундамент будущего общества, дающего впоследствии «свои плоды», в том числе и в виде потомства. Поэтому в структурном плане работа была построена по следующему принципу. На первом этапе изучалось состояние здоровья детей, употребляющих ПАВ. Далее исследовались особенности течения беременности, родов у женщин, страдающих наркоманией и алкоголизмом, а затем - состояние здоровья и развитие детей, рожденных от алкоголь- и наркозависимых матерей. Предварительно по данным годовых отчетов ГУЗ «Наркологический диспансер» за период с 2000 по 2008 г. была изучена структура и динамика распространенности наркологических расстройств среди детского и женского населения Астраханской области. Методом анонимного анкетирования 519 детей в возрасте 10-17 лет (160 воспитанников детских домов и школ-интернатов и 359 социально благополучных учащихся школ) был исследован уровень наркотизации несовершеннолетних г.Астрахани. Особенности и последствия экзогенного воздействия ПАВ на состояние здоровья детей были изучены у 118 человек в возрасте от 10 до 17 лет, употребляющих ПАВ, и находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в ГУЗ «Наркологический диспансер» в 2004-2009 гг. Из них 93,1% детей были на стадии злоупотребления ПАВ. Средний возраст несовершеннолетних составил 15,1±0,2 лет. Затем были определены последствия эндогенной (внутриутробной) наркотической и алкогольной интоксикации в разных возрастных группах детей (всего 357 человек). Для уточнения вопроса о степени влиянии ПАВ на здоровье и развитие детей в течение всего исследования, согласно требованиям доказательной медицины, данные изучаемых групп сравнивались с данными контрольных групп и подобранных по принципу «пара-копия» групп сравнения (табл. 1). Так, 74 условно здоровых ребенка в возрасте от 10 до 17 лет составили контрольную группу для детей, употребляющих ПАВ. Данные женщин, употребляющих ПАВ во время беременности (186 человек), сравнивались с данными женщин из группы сравнения (46 человек), подобранной по принципу «пара-копия». Кроме того, была создана контрольная группа из 21 условно-здоровой женщины. Соответственно, особенности новорожденных от ПАВ-зависимых женщин (178 детей), в процессе исследования сопоставлялись с данными детей, рожденных женщинами из группы сравнения (46 человек). Поскольку большинство детей раннего возраста, испытавших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию (116 человек), проживали в условиях социальной депривации, то их состояние здоровья и эффективность реабилитации оценивались в сравнительном аспекте с состоянием здоровья 130 детей - воспитанников домов ребенка, не имевших в анамнезе сведений о наркомании или алкоголизме матери (группа сравнения). 30 условно здоровых детей раннего возраста составили группу контроля. Отдаленный катамнез был изучен у 53 детей в возрасте от 4 до 13 лет (в среднем 6,9±0,3 лет), рожденных от наркозависимых женщин, и сравнивался с данными 20 условно здоровых детей того же возраста (в среднем 7,1±0,4 лет). На основании математической интерпретации полученных результатов был составлен алгоритм прогноза врожденных аномалий и задержки физического и нервно-психического развития детей, который был проверен на 10 детях дошкольного и школьного возраста, рожденных от наркозависимых женщин. Табл. 1 Численный состав обследованных детей и женщин
Клинический раздел исследования включал оценку анамнестических данных, физического и психомоторного развития детей, соматического статуса, функционального состояния органов и определение характерных для алкогольной и наркотической эмбриофетопатии стигм дисэмбриогенеза. Анализ данных анамнеза жизни, течения заболевания и состояния здоровья детей был проведен с использованием историй болезни (ф. №003/у и 025-5/у-88), родов (уч. ф. № 096/у), развития новорожденного (уч. ф. № 097/у), развития ребенка (форма № 112у) и медицинской карты ребенка (ф. 112-1/у-00). Оценка физического развития детей проводилась по региональным центильным таблицам (Лисицын Ю.П., 1996). Нервно-психическое развитие детей оценивалось с помощью методов диагностики нервно – психического развития детей раннего возраста, разработанных Г.В. Пантюхиной и соавторами (1996). В работе также использовались возрастные центильные графики подуровней нервно – психического развития на основе Денверского скрининг-теста (Юрьев В.В., 2003). У детей школьного возраста c помощью прогрессивной матрицы Равена оценивался уровень интеллекта, проводилось исследование личности по методике А.Е. Личко, применялись опросник Басса-Дарки, цветовой тест Люшера, тесты на мотивацию к приему алкогольных напитков и проективные методики. Инструментальные исследования включали ЭКГ, ЭХО-КГ, НСГ, УЗИ внутренних органов и электроэнцефалограмму (по показаниям). Из лабораторных методов диагностики использовались биохимический и цитохимический методы. Биохимические исследования 13 показателей сыворотки крови (миоглобин, тропонин Т, КФК-МВ, NT-proBNP , АсАТ, АлАТ, ЛДГ-П, ТТГ, Т4, Т3, тестостерон, ДГЭА-С, пролактин) выполнялись иммуноферментным методом с использованием диагностических тест-систем фирмы «Roshediagnostic»и «Алкор Био» (табл. 2). Определение ферментов лимфоцитов (СДГ и -ГФДГ) осуществлялось по методу Р.П. Нарциссова (1997). Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных специализированных программ статистической обработки данных STATISTICA 6.0 (Copyright©StatSoftInc., 1984-2001). В работе использовались методы вариационной статистики с расчетом средних и относительных величин, ошибок, показателей вариации (варианса и среднее квадратическое отклонение), критериев достоверности различий (по Стьюденту и Фишеру (Беллман Р., 1987)) и доверительных интервалов, а также методы корреляционного анализа. При составлении индивидуального прогноза развития детей была использована методика, основанная на принципах расчета ПК и оценки степени их выраженности по угрозометрической шкале (Гублер Е.В., 1990). Табл.2 Объем биохимических и цитохимических исследований
Примечание: 1-исследуемая группа; 2- контроль Параллельно с клинико-биохимическими исследованиями проводилась разработка комплексной реабилитации детей, употребляющих ПАВ, и детей, перенесших внутриутробную алкогольную и наркотическую интоксикацию. Комплексная реабилитация составлялась с учетом выявленных особенностей состояния здоровья и развития детей на основе индивидуального подхода. В комплекс реабилитации включались как общеоздоровительные мероприятия (коррекция режима дня, питания, лечебная физкультура, спортотерапия, закаливание, массаж, лечебная гимнастика), так и специальные лечебные воздействия. Дети школьного возраста, употребляющие ПАВ, получали дезинтоксикационную терапию, ноотропы с седативным эффектом, корректоры поведения, транквилизаторы (по показаниям), физиотерапию, витамины, метаболиты и постоянно находились под пристальным наблюдением нарколога, педиатра, психолога и педагога. В комплексную реабилитацию детей, перенесших внутриутробную наркотическую интоксикацию, были внесены коррективы, согласно выстроенным индивидуальным прогностическим сценариям и выявленным особенностям развития. Детям назначались курсы ноотропных и сосудистых препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, микроциркуляцию и метаболизм, а также витаминотерапия, иммуномодуляторы, препараты железа и физиотерапия. Большое внимание уделялось занятиям ребенка с психологом, логопедом и педагогом. В качестве дополнительных средств реабилитации были выбраны препараты метаболического ряда: биотредин и глицин. Они применялись под контролем показателей активности СДГ и -ГФДГ лимфоцитов периферической крови. Оценка эффективности предложенных комплексных реабилитационных мероприятий осуществлялась по результатам динамического наблюдения за состоянием здоровья, физического и нервно-психического развития детей и цитохимического исследования активности ферментов лимфоцитов. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям