Ведение больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца
|
|
Скачать 112.55 Kb.
|
|
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я Министерство здравоохранения Забайкальского Края ---------------------------------------------------------------------------------------------------- Государственное учреждение здравоохранения КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24 E-mail: [email protected] _________________________________________________________________ №_ 437-о __ «__17___»_ 12 ___ 2012г. «Утверждаю» Главный врач ККБ__________________________ Лиханов И.Д. Информационное письмо Ведение больных после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца Ассистент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ЧГМА, врач-ревматолог ККБ, к.м.н. Щаднева С.И. Хирургическая коррекция клапанного порока сердца является лишь одним из этапов в лечении больных с приобретенными пороками сердца. После выписки из кардиохирургического стационара пациент с искусственным клапаном сердца требует постоянного внимательного наблюдения ревматолога или терапевта по месту жительства и медикаментозной поддерживающей терапии. Постепенная нормализация функции сердечно-сосудистой системы после адекватной хирургической коррекции порока сердца происходит в течение 1-2 лет. На протяжении первого года после операции больной должен осматриваться врачом ежемесячно. В дальнейшем при неосложненном течении достаточно ежеквартального осмотра. Через 6 месяцев после операции показан осмотр кардиохирурга. При диспансерном осмотре врач выясняет субъективное состояние больного, наличие одышки, болей в области сердца, сердцебиения, уточняет степень декомпенсации, оценивает работу искусственного клапана сердца, наличие шумов. При этом необходимо записать электрокардиограмму, сделать анализ крови, провести рентгенологическое исследование и эхокардиографию. ^ Антикоагулянтная терапия показана всем пациентам с механическими или биологическими искусственными клапанами сердца. Варфаринотерапия на сегодняшний день является наиболее оптимальной благодаря предсказуемому продолжительному антикоагулянтному эффекту и однократному приему препарата в сутки. Варфарин назначается на второй послеоперационный день под контролем международного нормализованного отношения (МНО), которое должно составлять 2,5-3,5. Пациенты с механическими протезами должны принимать варфарин постоянно. Больные с механическими клапанами сердца первого поколения (Starr-Edwards, АКЧ, МКЧ) должны получать варфарин в дозе, обеспечивающей МНО 3,0-4,0. Пациенты с механическими клапанами сердца второго поколения (Планикс, Мединж, St.Jude Medical, Medtronic,) в аортальной позиции при отсутствии мерцательной аритмии и нормальных размерах левого предсердия должны получать варфарин в дозе, обеспечивающей МНО 2,0-3,0. Если клапан установлен в митральной позиции, доза варфарина увеличивается до значений МНО 2,5-3,5. При наличии мерцательной аритмии показана варфаринотерапия в дозе, соответствующей МНО 2,5-3,5 вне зависимости от позиции клапана. Пациенты с биопротезами в митральной и аортальной позициях должны получать варфарин (МНО 2,0-3,0) в течение 3 месяцев после операции. При наличии системных эмболий в анамнезе терапия продлевается до 12 месяцев. Все пациенты с биопротезами митрального или аортального клапанов и мерцательной аритмией или наличием внутрипредсердных тромбов должны получать постоянно антикоагулянтную терапию (МНО 2,0-3,0). При рецидивах системных эмболий на фоне профилактической терапии антикоагулянтами их доза увеличивается до МНО 3-3,5 или добавляется аспирин 80-100 мг/сут. При противопоказаниях к аспирину - дипиридамол (400 мг/сут) или клопидогрель (75 мг/сут). ^ У части больных после протезирования клапанов сердца в той или иной степени сохраняются признаки недостаточности кровообращения. Поэтому после выписки из стационара необходимо продолжить постоянный прием препаратов.
Для улучшения метаболизма миокарда назначается триметазидин, ретаболил. Некоторым анаболическим эффектом обладают витамин В12, оротат калия, фолиевая кислота. Курсы указанного лечения желательно проводить 2 раза в год. Больные нуждаются в ограничении жидкости и соли. При нестабильной гемодинамике возможно сочетание периферических вазодилататоров и катехоламинов (допамин, добутрекс). В последние годы для клинической практики был предложен препарат еще одной группы – сенситизатор кальция левосимендан, активный негликозидный инотропный препарат – левосимендан (в дозе 0,1–0,2 мкг/кг/мин). Он не вызывает артериальной гипертензии, уменьшает риск прогрессирования сердечной недостаточности. В исследовании RUSSLAN (1999 г.) показано, что левосимендан по сравнению с добутамином более эффективно улучшает гемодинамику у больных с ХСН, снижает смертность. В отличие от допамина и добутамина гемодинамический эффект левосимендана не ослабевает при одновременном применении b-адреноблокаторов. Действие препарата обусловлено повышением чувствительности актина и миозина миокардиоцита к внутриклеточному Са++. Принимая во внимание фармакокинетические свойства, левосимендан, так же как и другие негликозидные инотропные средства, предназначен для экстренной терапии больных с тяжелой декомпенсацией. ^ После протезирования клапанов сердца у большинства больных имеют место различные нарушения ритма сердца - синусовая тахикардия, желудочковая и предсердная экстрасистолия, мерцательная аритмия (особенно ее тахисистолическая форма), которые негативно влияют на гемодинамику. Для диагностики аритмий необходимо проводить электрокардиографический контроль. При выявлении нарушений ритма показано медикаментозное лечение с учетом предполагаемой причины их возникновения. Причинами нарушений ритма могут быть: электролитный дисбаланс, текущий ревмокардит, миокардиальные изменения при длительной декомпенсации кровообращения, коронарная недостаточность, нервно-психические нарушения. При наличии синусовой тахикардии и отсутствии выраженной недостаточности кровообращения назначают бета-блокаторы, антагонисты кальция, кордарон. Суправентрикулярная экстрасистолия подавляется препаратами калия, кордароном, бета-блокаторами в небольших дозах (40—80 мг/сут), изоптином. При желудочковой экстрасистолии используют этацизин, новокаинамид, кордарон с постепенным снижением дозы. Желудочковая тахикардия, возникшая на фоне приема сердечных гликозидов, требует их временной отмены, а затем уменьшения дозы. Всем больным с нарушениями ритма показано назначение седативных препаратов (элениум, тазепам, реланиум, седуксен). Лечение должно быть курсовым в течение 3-4 недель, при этом оптимальные дозы следует назначать до получения стойкого клинического эффекта, в последующем возможно назначение поддерживающего лечения. Контроль ЧСС при постоянной фибрилляции предсердий - постоянный прием блокаторов АВ-проведения. Назначают дилтиазем, верапамил или В-адреноблокаторы (в виде монотерапии), либо дилтиазем в сочетании с дигоксином. Эти средства позволяют добиться более устойчивого снижения ЧСС, чем монотерапия дигоксином (особенно при нагрузке). Всем больным с постоянной формой мерцательной аритмии показано суточное мониторирование ЭКГ – не реже 1 раза в год. При выявлении пауз более 2,5 секунд - консультация аритмолога. Нормальная функция протезов и диаметр левого предсердия менее 50мм у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий являются прогностически благоприятными признаками для восстановления синусового ритма. Таким больным через 3-6 месяцев после протезирования клапанов показано проведение электроимпульсной терапии для восстановления синусового ритма. Этот срок необходим для завершения репаративных процессов в миокарде, ликвидации послеоперационного воспалительного синдрома, завершения формирования неоинтимы в зоне контакта клапанного протеза и фиброзного кольца, уменьшения размеров сердца, улучшения метаболизма миокарда и стабилизации гемодинамики. До кардиоверсии необходимо провести контрольную ЭхоКГ с обязательным определением размеров левого предсердия, а также чреспищеводную ЭхоКГ для исключения наличия тромбов в полостях сердца. В течение 3 дней до электроимпульсной терапии больному вводятся препараты калия, назначаются седативные, отменяются сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы. Кардиоверсия производится под внутривенным тиопенталовым наркозом разрядом 5-7 Квт (100-200 дж). Если после 3-х разрядов восстановить синусовый ритм не удается, попытки следует прекратить. После восстановления синусового ритма для профилактики рецидивов мерцательной аритмии в течение 6-8 недель, назначают антиаритмические препараты (кордарон, бета-блокаторы, изоптин) под контролем частоты пульса. Если восстановить синусовый ритм не удается (при диаметре левого предсердия менее 50 мм), больному рекомендуют повторить кардиоверсию через 3-6 месяцев. Если повторные сеансы электроимпульсной терапии неэффективны или синусовый ритм сохраняется менее 2-х месяцев, дальнейшее проведение этих процедур нецелесообразно. Реабилитация Хирургия клапанов сердца многих пациентов заставляет задуматься о серьезных изменениях образа жизни. Однако на самом деле большинство пациентов после операции отмечают выраженное улучшение самочувствия, поскольку симптомы со стороны сердца их больше не беспокоят. Как правило, симптомы заболевания клапанов постепенно исчезают в течение нескольких недель после оперативного вмешательства. Одним из главных вопросов в реабилитации больных с искусственными клапанами сердца является вопрос о трудоспособности оперированных. В течение 3-х месяцев после операции больные находятся на больничном листе. В последующем они направляются на ВТЭК. В течение 1 года больным, как правило, устанавливается II группа инвалидности. Этот срок необходим для восстановления нарушенных функций сердечно-сосудистой системы, обусловленным длительным существованием порока и операционной травмой. В последующем вопрос о трудоспособности должен решаться индивидуально с учетом самочувствия больного, данных клинического и функционального исследования, результатов нагрузочных проб. Наблюдение за больными показывает, что значительная их часть после протезирования клапанов в состоянии вернуться к трудовой деятельности, не связанной со значительными физическими нагрузками. Если у больного с искусственным клапаном сердца субъективное состояние удовлетворительное, отсутствуют жалобы, нарушения ритма сердца и явления декомпенсации, нет выраженных изменений на ЭКГ, не выявляется значительной дилатации полостей сердца при рентгенологическом и эхокардиографическом исследовании, отсутствуют осложнения со стороны протеза клапана, имеется удовлетворительная переносимость нагрузочных тестов он вполне может выполнять работу, не требующую больших физических напряжений. Трудоустроить больного, возвратить к общественно-полезной деятельности - одна из важнейших задач в системе реабилитационных мероприятий больных, перенесших операции на сердце. ^ Для скорейшего восстановления после операции врач назначает программу физических упражнений и специальное питание. С помощью лечащего врача пациент должен поставить перед собой реальные цели увеличения физической активности. Очень важно следовать рекомендациям, которые помогут пациенту как можно быстрее вернуться к привычной деятельности, такой как домашние обязанности, физические упражнения, вождение автомобиля, работа и др. Нередко после операции у пациентов отмечаются некоторые непривычные ощущения, такие как:
Следует помнить, что данные реакции являются нормальными и через определенное время исчезают. ^ Первый амбулаторный осмотр врача проводится через 3-4 недели после выписки из больницы. Как правило, он предполагает проведение следующего обследования:
Дополнительное обследование позволяет врачу более тщательно оценить функцию сердца. Частота последующих консультаций лечащего врача зависит от индивидуальных потребностей пациента и следующих факторов: осложнения во время или сразу же после операции; тяжесть заболевания клапанного аппарата; эффективность сократительной функции левого желудочка; прогрессирование другой патологии (например, сердечной недостаточности или легочной гипертензии); наличие заболеваний других органов и систем. При отсутствии каких-либо осложнений и удовлетворительном состоянии общего здоровья последующие консультации кардиолога требуются ежегодно. Во время таких визитов врач анализирует историю заболевания пациента и проводит тщательный объективный осмотр. Кроме этого, назначается следующее обследование:
При изменении состояния пациента график динамического наблюдения корректируется с учетом более частых осмотров. В таких ситуациях врач исходит из индивидуальных потребностей пациента. ^ Важно понимать, что хирургическое вмешательство на клапанах не позволяет полностью излечить заболевание сердца. Операция помогает лишь восстановить или заменить поврежденный на фоне сердечной патологии клапан. Следовательно, для поддержания здоровья пациентам необходимо придерживаться здорового образа жизни и регулярно проходить обследование.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям