«Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (вэмп), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (эфи) в диагностике ибс. Показания и противопоказания к проведению вэмп, критерии прекращения, оценка полученных результатов»
|
Содержание
Учебные и воспитательные цели.Цель данного практического занятия Мотивация для усвоения темы Задачи практического занятия Студенты должны уметь Контрольные вопросы из смежных дисциплин. Студенты должны уметь Практические навыки Ход практического занятия Ответы на некоторые, наиболее важные вопросы Проба с физической нагрузкой (велоэргометрия – ВЭМ) Функциональные классы у больных ИБС по данным ВЭМ (Д.М. Аронов) Функциональные классы Оценка толерантности к физической нагрузке. Оценка гемодинамической реакции на нагрузку Оценка адаптационных возможностей Варианты заключений по протоколу ВЭМ у больных ИБС К критериям высокого риска коронарных осложнений при проведении ВЭМ-теста относят Симптом-ограниченный тест Признаки плохого прогноза на фоне низкой толерантности к физической нагрузке ... Полное содержание |
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации Обсуждено на заседании кафедры __________________________ Протокол № __________ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Для проведения занятия со студентами 6 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Функциональные пробы: велоэргометрическая нагрузочная проба (ВЭМП), фармакологические пробы, Холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование (ЭФИ) в диагностике ИБС. Показания и противопоказания к проведению ВЭМП, критерии прекращения, оценка полученных результатов» Время: _12_ часов ^ Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства. ^ 1) Изучитьалгоритм диагностики ишемии миокарда и острого инфаркта миокарда 2) Научить методике инструментального обследования больных с ишемической болезнью сердца. 3) Научить студентов оценивать полученные результаты инструментального исследования больных ИБС. ^ ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от качества и своевременности диагностики клинических форм болезни. «Ишемическая болезнь сердца» (ИБС) - это групповое обозначение патологических явлений возникающих вследствие ишемии миокарда, иными словами, несоответствия уровня снабжения оксигенированной кровью уровню потребности в ней со стороны сердечной мышцы. Под несоответствующим кровоснабжением понимают недостаточное поступление в миокард не только кислорода (приводит к гипоксии: аноксии): но и питательных веществ: а также неадекватное выведение вредоносных метаболитов. Т.к. в основе ИБС обычно лежит сужение или обструкция коронарных артерий сердца атеросклеротическими бляшками, эту болезнь часто называют болезнью коронарных артерий, или коронарной болезнью сердца. Стенокардия - форма ИБС, характеризующаяся приступами ангинозной (давящей, сжимающей), реже колющей боли за грудиной или в предсердечной области грудной клетки. Инфаркт миокарда - ведущая форма ИБС, которая в 30-35% случаев заканчивается смертью. Причем в 50% случаев смерть при явлениях желудочковой фибрилляции наступает в течение 1 ч после начала сердечного приступа. Таким образом, изучение различных аспектов этого заболевания представляет собой важную не только клиническую, но и социальную задачу. Освоение данной темы требует знания нормальных и патологических анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, пропедевтики, внутренних болезней, фармакологии. ^ Студенты должны знать: 1) Методы функциональной диагностики ИБС (ЭКГ, пробы с физической нагрузкой, холтеровское мониторирование, медикаментозные пробы, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ, вентрикулография, коронарография) ^ 1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС. 2) Составлять план обследования пациентам с ИБС 3) Интерпретировать ЭКГ и другие инструментальные методы обследования пациентов с ИБС и острым инфарктом миокарда 4) Назначать неотложную медикаментозную терапию пациентам с ИБС и инфарктом миокарда. ^ 1. Анатомия: строение сердца и его клапанного аппарата, особенности кровоснабжения и иннервации сердца; проводящая система сердца — морфофункциональная характеристика. 2. Физиология: особенности коронарного кровотока. Особенности работы сердца в различные фазы сердечного цикла. 3. Пропедевтика внутренних болезней: семиотика ИБС. ЭКГ- признаки ишемии, мелкоочагового и крупноочагового инфаркта миокарда. 4. Клиническая фармакология: средства, применяемых для проведения медикаментозных проб, а также проведение неотложной помощи в кардиологии. Основные учебные вопросы:
^ 1) Проводить сбор анамнеза и физикальное обследование больного с ИБС и острым коронарным синдромом 2) Назначать и оценивать инструментальные данные: ЭКГ, нагрузочные пробы, фармакологические пробы, холтеровское мониторирование, рентгенографию органов грудной клетки, данные эхокардиографии, вентрикулографии и коронарографии 3) Назначать медикаментозную терапию больному с острым коронарным синдромом ^ 1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону). 2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, дополнительные грудные отведения (V7-9), правые грудные отведения. 3. Расшифровка ЭКГ с ишемией и ОИМ, написание ЭКГ-заключения . 4. Составление программы обследования больных с ИБС, острым коронарным синдромом, ОИМ. .5. Интерпретация данных холтеровского мониторирования, ЭХО-КГ и стресс-ЭХО-КГ, проб с физической нагрузкой и фармакологических проб, чреспищеводного исследования. ^ Тема рассчитана на 12 часов 1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени. 2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени. 3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени. 4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени. 5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом. ^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА Диагностика ИБС, стенокардии и оценка ее тяжести строится на выявлении признаков транзиторной ишемии миокарда с помощью ЭКГ и/или визуализирующих методик. Однако, чувствительность методов функциональной диагностики никогда не достигает 100%. Методы диагностики транзиторной ишемии делятся на две группы – провокационные пробы (нагрузочные) и наблюдение спонтанно возникшей ишемии. Провокационные пробы • пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия и спировелоэргометрия, тредмил-тест, изометрическая проба); • тест с чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляцией; • психоэмоциональные стресс-тесты; • холодовая проба; • фармакологические пробы; • стресс-ЭХО-КГ Наблюдение спонтанно возникшей ишемии • ЭКГ • Холтеровское мониторирование • ЭХО-КГ • Вентрикулография • Сцинтиграфия миокарда с 201Тl • Позитронная эмиссионная томография • Коронароангиография ^ Цели исследования у больных ИБС: • Диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) с выявлением ишемических изменений ЭКГ и определением функционального класса стенокардии напряжения • Подбор антиангинальной терапии у пациентов с достоверно подтвержденным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ). • Определение толерантности к физической нагрузке для оценки эффективности реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде, экспертизе трудоспособности. • Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ). • Ранняя диагностика ИБС у асимптоматичных пациентов с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринэмия и т.д.). Показания: • Наличие клинических признаков стенокардии, для объективного подтверждения функционального класса стенокардии. • Наличие "факторов риска" ИБС у асимптоматичных лиц без болевого синдрома или с атипичным болевым синдромом. • Наличие неспецифических изменений SТ-Т по ЭКГ у лиц без болевого синдрома, сохраняющихся после проведения пробы с гипервентиляцией, с калием, обзиданом или калий-обзидановой. • Подбор антиангинальной терапии у лиц с документированным диагнозом ИБС ("парные" ВЭМ). • Оценка прогноза в раннем постинфарктном периоде ("ранние" ВЭМ). • Контроль реабилитационных мероприятий в постинфарктном периоде по динамике толерантности к физической нагрузке на стационарном, санаторном и амбулаторном этапах реабилитации. • Оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда (балонная ангиопластика, аорто-коронарное, мамаро-коронарное шунтирование). Абсолютные противопоказания. • Острый инфаркт миокарда в первые 2 недели течения. • Впервые возникшая стенокардия с типичной ангинозной болью, сопровождающейся локальной ишемической депрессией SТ и / или локальными отрицательными Т глубиной ³ 1мм. не менее, чем в двух последовательных отведениях. • Нестабильная стенокардия, в том числе прогрессирующая и вариантная, с некупированным болевым синдромом. • Серьезные нарушения ритма и синусовая тахикардия свыше 100 ударов в минуту. • Выраженная недостаточность кровообращения (ПБ и III). • Острый перикардит. • Острый и подострый септический эндокардит. • Острый миокардит. • ТЭЛА, тромбы в полостях сердца, инфаркт легких, выраженная дыхательная недостаточность. • Выраженный аортальный стеноз. • Острые или тяжелые внесердечные заболевания (в том числе, сопровождающиеся повышением температуры тела). • Расслаивающая аневризма аорты. • Гипертоническая болезнь III стадии в течение б месяцев после перенесенного инсульта. Относительные противопоказания. • Нарушения сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца). • Умеренная артериальная гипертензия (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии ³ 60мм.рт.ст. • Некардиальные заболевания средней степени тяжести. • Умеренно выраженные клапанные пороки и заболевания миокарда. • Постинфарктная аневризма левого желудочка с фибрилляцией желудочков и клинической смертью в анамнезе. • Кардиомегалия. • Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) более чем 6-ти месячной давности, синкопальные состояния не уточненной этиологии в анамнезе. • Эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, и т.д.). • Гипертрофическая кардиомиопатия. • Психоневротические расстройства. • Лекарственная аллергия с отеком Квинке, ухудшение в течении бронхиальной астмы, выраженные электролитные нарушения с изменениями на исходной ЭКГ. • Нарушение проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, блокада ножек пучка Гиса, синдром WРW). • Выраженная анемия. • Выраженное ожирение (Ш-IV степени). • Применение некоторых препаратов (наперстянка, В-блокаторы, кордарон, преднизолон, мочегонные). • Болезни суставов, нервной и нервно-мышечной систем, мешающие проведению пробы. Виды велоэргометрии в зависимости от цели исследования. Проводят субмаксимальный (достигнутая ЧСС должна составлять от 75% до 90 % от максимального пульса) или максимальный диагностический тест для подтверждения или исключения ИБС. Общепринята формула определения максимального пульса: ЧСС mах = 220 - возраст больного. По данным американской коллегии кардиологии и американской ассоциации сердца (АСС/АНА) в формулу правомерно ввести поправку: ЧСС mах = 220 - возраст + 12 ударов. К многоцелевым тестам можно отнести "парные" и "ранние" велоэргометрии, когда в результате предыдущих обследований или перенесенного инфаркта миокарда коронарная патология не вызывает сомнений, и ее подтверждение не является приоритетной целью исследования. Типы нагрузок. Обычно, при диагностике ИБС проба проводится в режиме ступенчатого возрастания нагрузки без перерывов на отдых (ступенчатая, непрерывно возрастающая) с длительностью каждой ступени 3 минуты. Отведения ЭКГ Запись ЭКГ ведутся в обычных 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar) электроды с рук располагаются по возможности как можно ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды с ног – ниже пупка на область подвздошных костей, или в поясничной области, или на спину в области угла лопаток. Грудные электроды (V1-6) располагаются стандартно (как при электрокардиографии). Для повышения чувствительности ВЭМ в выявлении ИБС используется 15 отведений с включением правых грудных - VЗR-V5R, либо прекардиальное картирование (ЭКГ-35). Подготовка больного Рекомендации по медикаментозным препаратам 1. Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении. 2. Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней. - Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы. - Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов. - Нитраты пролонгированного действия за 12 часов. - Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы. - Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы. - Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются. Рекомендации по режиму больного 1. Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы 2. В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки 3. Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви 4. Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре. 5. ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении. 6. Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор. 7. Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный) электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром. Технология проведения пробы. Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая. 1. Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное). 2. Продолжительность каждой ступени 3 минуты. При проведении диагностического теста на наличие ИБС, "классической" является мощность 1 ступени 50w с повышением каждой следующей нагрузки на 50w. При клинической картине стенокардии напряжения III функционального класса мощность начальной ступени должна быть равна 25w, так как ожидается низкая толерантность к физической нагрузке. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика остается той же - ступенчатой, непрерывно возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w, соответственно, до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени. 3. Оптимальная общая продолжительность нагрузки - 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут. 4. Запись ЭКГ начинают за 30 секунд до окончания каждой ступени. Если запись "плавает" и ее трудно оценить, можно приостановить пробу на несколько секунд и попросить пациента задержать дыхание на выдохе для стабилизации изолинии ЭКГ. 5. Измерение АД желательно проводить ежеминутно и обязательно в конце каждой ступени нагрузки, не прекращая процесса педалирования. 6. Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния. 7. После пробы пациентам необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса. Критерии прекращения нагрузочных проб. Клинические: • Приступ загрудинной боли (нарастание интенсивности боли в течение одной минуты подтверждает ее ангинозный характер). • Сильная одышка или удушье, которые считаются эквивалентом ангинозного приступа. • Падение систолического давления на 10-20 мм.рт.ст., несмотря на увеличение мощности следующей ступени нагрузки. • Повышение систолического артериального давления свыше 240 мм.рт.ст. при субмаксимальном тесте, при максимальном - до 250 мм рт.ст. При обоих тестах проба прекращается, если диастолическое давление достигает 130 мм рт.ст. • Симптомы со стороны ЦНС (нарушение координации движений, головокружение, бледность, тошнота). • Признаки недостаточной периферической перфузии (интенсивные боли в икроножных мышцах). • Появление резкой слабости и усталости пациента. • Отказ пациента от продолжения пробы. • Достижение субмаксимальной ЧСС без появления клинических и электрокардиографических критериев прекращения теста. Электрокардиографические: 1. Горизонтальная, косонисходящая или корытообразная (провисающая) депрессия сегмента SТ на 1мм и более от исходного уровня. 2. Подъeм сегмента SТ ≥ 1 мм над патологическим зубцом Q, QS и при отсутствии ангинозной боли большинство исследователей связывают с дискинезией стенки левого желудочка при постинфарктной аневризме или акинезией в зоне рубца после крупноочагового инфаркта. 3. Подъем сегмента SТ без зубца Q, в отличие от депрессии, довольно точно указывает локализацию и тяжелое поражение проксимальной части сосуда, чаще это ствол левой коронарной артерии или левая передняя нисходящая артерия. 4. Сочетание ишемических смещений сегмента SТ с типичной ангинозной болью или ее эквивалентом. 5. Серьезные аритмии (частые экстрасистолы - более чем 1 на 10 или 4 на 40 синусовых сокращений, спаренные, полифокусные, ранние; пароксизмальные тахикардии, трепетание и мерцание предсердий. 6. Возникновение во время пробы любых нарушений проводимости, а также усугубление степени атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости, существовавшей до начала теста. 7. Технические трудности в регистрации ЭКГ, связанные с влиянием дыхания на запись или поломкой аппаратуры. Общие правила оценки ЭКГ
  Изменения сегмента ST Рекомендованы многочисленные способы оценки ST-ишемии, но самыми достоверными остаются стандартные его измерения. ЭКГ-индуцированная миокардиальная ишемия может проявляться одним из 3-х возможных изменений сегмента ST: депрессией, подъемом и его нормализацией. ST-депрессия. Депрессия ST – основной признак индуцированной нагрузкой ишемии. Она является результатом субэндокардиальной ишемии и зависит от положения сердца в грудной клетке. Стандартным критерием патологического ответа ST (предиктором ИБС) является горизонтальная или косонисходящая депрессия ST глубиной 0,10 mV (1 мм) или более, длящаяся в течение 80 миллисекунд от окончания комплекса QRS (Рисунки 5 и 7). Тем не менее, как показано на рисунке 5, существуют и другие критерии патологической реакции ST. Косонисходящая депрессия является более значимым признаком ИБС, чем горизонтальная и обе они имеют большую предсказательную ценность, чем косовосходящая депрессия. О медленной косовосходящей депрессии ST говорят в случае, когда при косовосходящем типе сегмента ST точка i расположена ниже изолинии на1 мми более. В зарубежных руководствах критерием медленной косовосходящей депрессии считается депрессия точки i не менее чем1,5 мм, иначе она расценивается как быстровосходящая. Быстровосходящая депрессия считается вариантом нормального ответа сегмента ST на нагрузку. Считается, что медленная косовосходящая депрессия сегмента ST обладает достаточной диагностической значимостью у пациентов с исходно высокой предтестовой вероятностью ИБС, в то время как у асимптомных пациентов и лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС ее значение менее ясно. Включение быстровосходящей депрессии ST в патологические ответы повышает чувствительность теста, но уменьшает его специфичность. При наличии исходно измененной ЭКГ, индуцированная нагрузкой депрессия является менее специфичной для ишемии. Другие показатели, связанные с вероятностью и тяжестью ИБС, включают глубину депрессии, время ее появления, длительность и число отведений с депрессией сегмента ST. Тяжесть ИБС связана со временем появления ишемических сдвигов. Появление ишемических изменений на малых мощностях нагрузки и в связи с этим – низкие цифры ДП, являются признаком плохого прогноза и вероятного многососудистого поражения. Стойкая ST-депрессия на отдыхе также предполагает тяжелую форму ИБС. Ключевой момент: основным признаком ишемии является горизонтальная и косонисходящая депрессия сегмента ST (вектор ST не должен быть направлен вправо вверх). Вероятность и тяжесть ИБС непосредственно связана с глубиной ST- депрессии (чем больше депрессия, тем более серьезная и тяжелая форма ИБС). Подъем сегмента ST. Наиболее частой причиной подъема ST на ЭКГ покоя у здоровых лиц является синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ). Подъем сегмента ST необходимо дифференцировать в зависимости от того, регистрируется ли он на фоне Q-зубца после инфаркта миокарда, или же он появляется при отсутствии зубца Q. Механизмы его подъема в этих случаях – различны. Более часто подъем ST при наличии зубца Q наблюдается в передних грудных отведениях (V1 и V2). Подъем сегмента ST в отведениях с Q на фоне перенесенного инфаркта миокарда. Предшествующий инфаркт миокарда является наиболее частой причиной подъема ST во время проведения теста с нагрузкой и прямо связан с существованием зон дискинезии или аневризмы левого желудочка. Индуцированный нагрузкой подъем сегмента ST наблюдается приблизительно у 50% пациентов с передним инфарктом миокарда при тестировании в первые 2 недели от развития инфаркта миокарда и у 15% – с нижним, а к 6 неделе частота подъема сегмента ST у этих пациентов снижается. Лица с зарегистрированным подъемом ST в таких случаях имеют более низкую фракцию выброса, чем пациенты с зубцом Q, но без индуцированной нагрузкой ST-элевацией. В большинстве случаев индуцированная нагрузкой элевация сегмента ST в отведениях с патологическим зубцом Q не является признаком более выраженной ИБС и редко отражает миокардиальную ишемию. Считается, что подъем сегмента ST в отведениях с Q в случае ишемии носит преимущественно Т-доминантный характер, тогда как ST-доминантный характер – при отсутствии ишемии, являясь следствием дискинезии. Исходное поражение миокарда (глубина Q) в большей степени влияет на степень подъема ST, чем отражает выраженность миокардиальной дисфункции. Эти изменения могут быть результатом реципрокной депрессии ST, которая отражает ишемию в противоположных отведениях и может свидетельствовать о появлении новых зон ишемии. Одновременное снижение и подъем ST в противоположных отведениях во время теста предполагает наличие многососудистого поражения коронарных сосудов, а у пациентов с перенесенным 6-8 недель назад Q-инфарктом миокарда, обусловленным однососудистым поражением (подтвержденном при коронарографии) – о вероятном остаточном стенозе инфаркт-связанной артерии. Подъем сегмента ST при отсутствии зубца Q. У пациентов без перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе (отсутствие зубца Q на ЭКГ покоя) подъем сегмента ST (кроме отведений V1 и AVR) при нагрузке свидетельствует о тяжелой преходящей ишемии вследствие значимого проксимального стеноза или спазма коронарной артерии. Этот феномен встречается редко – 1 на 1000 тестов, а у пациентов с обструктивной ИБС – в 1% случаев. Он локализует место ишемии: например, подъем сегмента ST в отведениях V2–V4 свидетельствует о поражении передней межжелудочковой артерии; в боковых отведениях – о поражении огибающей артерии или диагональных ветвей; в отведениях II, III, AVF – о поражении правой коронарной артерии. Ключевой момент: тяжелая трансмуральная ишемия является причиной подъема сегмента ST при нагрузке у лиц без предшествующего инфаркта миокарда (или без зубца Q на ЭКГ покоя). Подъем сегмента ST в этом случае локализует зону ишемии в отличие от депрессии ST, которая является следствием общей субэндокардиальной ишемии и не конкретизирует место поражения коронарной артерии. У пациентов с вариантной (спастической) стенокардией подъем сегмента ST регистрируется одновременно с появлением стенокардии, часто это происходит в покое. При нагрузке подъем сегмента ST у таких пациентов отмечается только в 30% случаев. У многих пациентов с подъемом сегмента ST в противоположных отведениях регистрируется реципрокная депрессия ST. Подъем сегмента ST при нагрузке является аритмогенным – при нем чаще регистрируются желудочковые аритмии. Оценка результатов. Оценка интенсивности болевого синдрома. А. Типичная загрудинная боль: С иррадиацией или без Продолжительность 2.1. Нарастала в течение 1 минуты после возникновения, отмечается знаком (+). 2.2. Прекратилась самостоятельно после прекращения ВЭМ, отмечается знаком (++). 2.3. Боль прошла только после приема нитроглицерина, отмечается знаком (+++). 2.4. Боль купирована с помощью нитроглицерина и введения анальгетиков, отмечается знаком (++++). Б. Атипичный болевой синдром. В случае атипичного болевого приступа тест повторяют на следующий день, начиная не с первой, а со второй ступени нагрузки. Если атипичная боль связана с ангинозным приступом, она повторится на той же мощности, что и при предыдущем исследовании. Оценка функционального класса больных ИБС. 1. Формула расчета хронотропного резерва (ХР): ХР = ЧСС последней ступени - ЧСС исходная. Нормальный ХР составляет 75-90 ударов в минуту, при ИБС снижается до 60-65 ударов в минуту. 2. Формула расчета инотропного резерва (ИР) = АД s последней ступени - АД s исходное. В норме ИР составляет 70-75 мм. рт.ст. при ИБС снижается до 50-60 мм.рт.ст., резко снижен при постинфарктных аневризмах левого желудочка, до 20-30 мм.рт.ст. 3. Формула расчета двойного произведения (ДП), или индекса Робинсона: (АД 5 последней ступени х ЧСС последней ступени): 100. Результат отражается в условных единицах. У здоровых мужчин этот индекс равен 290-310 единиц, у больных ИБС снижается до 150 -278 единиц. ^
|
отлично
1
Похожие:
 |
Методика, техника постановки и оценка пробы Манту с 2ТЕ. Показания и противопоказания для ее постановки. |
|
Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные пробы в кардиологии. 2-е изд |
|
Электрокардиографическое исследование с непрерывной суточной регистрацией электрокардиограммы в период |
|
Электрокардиографическое исследование с непрерывной суточной регистрацией электрокардиограммы в период |
|
Влияние включения дискретного плазмафереза в терапию алкогольного цирроза печени на функциональные |
|
Лекция 22. Нарушения ритма. Этиология и электрофизиологические механизмы патогенеза. Диагностика |
|
Цитологическое исследование в повседневной дерматологической практике: особенности отбора и обработки |
|
Постуральные функциональные пробы в процессе реабилитации больных с церебральным инсультом 14. 00. |
|
Ііі. Показания и противопоказания к проведению стоматологических манипуляций Показания |
|
Учебное задание для студентов ооп специальности 060201 Стоматология Дисциплина «внутренние болезни» Тема: функциональные пробы почек. Синдром почечной недостаточности. Рубежное тестирование по модулю... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям