Учебно-методическое пособие Минск 2008 удк 616. 31-006. 04 (08-07)
|
|
Скачать 393.44 Kb.
|
|
Л.Е. Мойсейчик, Т.Б. Людчик СОЧЕТАННОЕ, КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Минск 2008 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛАРУСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра челюстно-лицевой хирургии Мойсейчик, Т.Б. Людчик СОЧЕТАННОЕ, КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Учебно-методическое пособие Минск 2008 УДК 616.31-006.04 (08-07) ББК 56.6 Утверждено Научно-методическим советом института в качестве Учебно-методического пособия , протокол № Рецензенты: зав. кафедрой хирургической стоматологии БГМУ, д.м.н, профессор И.О. Походенько-Чудакова; доцент кафедры стоматологии детского возраста, к.м.н. А.К. Корсак ^ М-74 Сочетанное, комбинированное и комплексное лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области: : Учеб.-метод. пособие.-Мн: БГМУ, 2008 - 38 с. ISBN Отражены вопросы сочетанного, комбинированниго и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. Предназначено для студентов стоматологического и лечебного факультетов 5 курса, врачей-стажеров, клинических ординаторов. УДК 616.31-006.04 (08-07) ББК 56.6 ________________________________________________________________ Учебное издание Мойсейчик Людмила Евгеньевна Людчик Татьяна Борисовна ^ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск доцент Т.Б. Людчик Редактор Компьютерная верстка Подписано в печать _______________. Формат 60х84/16 Бумага писчая. Усл. печ. л.______ Уч.-изд.л.______ Тираж _______ экз. Заказ ______ Издатель и полиграфическое исполнение – Беларуский государственный медицинский университет ЛВ № 0230/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004 220030, г.Минск, ул. Ленинградская,6 ISBN Мотивационная характеристика темы Лечение больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области представляет собой трудную проблему, решение которой в каждом конкретном случае требует не только глубоких знаний, но и соответствующих условий. Применение сочетанной, комбинированной и комплексной терапии при онкологических заболеваниях неуклонно расширяется. Повышенный интерес к многокомпонентному лечению больных со злокачественными новообразованиями обусловлен тем, что накоплены научные данные об их патогенезе, а также непрерывном совершенствовании лучевого и лекарственных методов лечения. Знание данных методов лечения позволит правильно определить группу диспансерного наблюдения для раннего выявления рецидива первичного очага, так и вторичных изменений в регионарных лимфоузлах и отдаленных органов. ^ : ознакомиться с принципами хирургического, комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в соответствии с утвержденными протоколами лечения. ^
^ Для полного освоения темы студенту необходимо повторить из разделов: А) МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА
- лучевая диагностика опухолей лицевого скелета В) ФАРМАКОЛОГИИ - противоопухолевые препараты. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН
^ Лечение злокачественных опухолей представляет собой сложную и далеко не всегда разрешимую задачу. Во всем мире в настоящее время для лечения злокачественных опухолей широко применяется система протоколов. Суть ее состоит в том, что для каждого конкретного случая заболевания с учетом распространенности и локализации процесса предусматривается конкретная схема лечения, которая может включать один или несколько методов лечения в строгой последовательности. Схема лечения назначается до начала лечения пациента и в дальнейшем не изменяется. Трудности в лечении больных со злокачественными опухолями определяются, прежде всего, биологическими особенностями и закономерностями роста и развития опухоли. С позиций клинической практики необходимо выделить те свойства злокачественной опухоли, которые оказывают решающее влияние на течение и исход заболевания. К ним в первую очередь относится способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту, быстрому и интенсивному лимфогенному и гематогенному метастазированию. Именно диссеминация опухолевых клеток обуславливает генерализацию процесса. Эти факторы обосновывают и определяют задачи противоопухолевого лечения:
Однако своеобразие и основные закономерности течения онкологического заболевания определяются не только биологическими свойствами опухоли, но и теми специфическими изменениями в состоянии организма, которые в большей или меньшей степени характерны для больных со злокачественными опухолями. В первую очередь следует иметь в виду наличие сопутствующей патологии и осложнений, вызванных развитием онкологического процесса (анемия, интоксикация, потеря или нарушение физиологических функций пораженного опухолью органа) или, что еще более важно, являющихся патологическим фоном, способствующим прогрессии опухолевого процесса. Немаловажное значение для планирования лечения имеет то обстоятельство, что у многих онкологических больных отмечается снижение как специфического, так и неспецифического иммунитета. Для того чтобы правильно выбрать метод лечения необходимо получить полную информацию о важнейших признаках заболевания: а) локализация опухоли (границы в пределах органа); б) анатомическая форма роста опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная); в) морфологическая структура опухоли (гистологическая принадлежность, степень дифференцировки (G); г) стадии заболевания (размеры и глубина инвазии, отношение к соседним органам, состояние регионарных лимфатических узлов); д) общего состояния больного. В зависимости от цели и поставленных задач различают лечение: ^ С клинических позиций радикальным следует называть то лечение, которое направлено на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Правда, радикализм проведенного лечения в онкологии всегда в известной мере условен, т.к. никакие методы исследования не дают полной уверенности в отсутствии «скрытой» диссеминации процесса. Паллиативное лечение направлено на опухоль, но вследствие тех или иных причин (чаще всего связанных с особенностями распространения процесса) излечение пациента заведомо недостижимо. Симптоматическое лечение не предусматривает достижения какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на устранение или ослабление тягостных для больного проявлений основного заболевания и его осложнений (или осложнений противоопухолевого лечения) – перевязка сосудов при кровотечении, трахеостомия и т.д. Радикальное и паллиативное лечение злокачественных опухолей осуществляется с помощью различных противоопухолевых воздействий, которые условно могут быть разделены на три основные группы:
В понятие «радиомодифицирующие факторы» включены те воздействия, которые усиливают противоопухолевый эффект других методов лечения. Так, общая и местная гипертермия, оксигенация и окисление опухоли с помощью введения в кровеносное русло большого количества глюкозы, усиливают некробиотическое действие ионизирующей радиации и химиотерапевтических препаратов на опухолевые ткани. В последние десятилетия для лечения злокачественных опухолей все чаще применяют не один какой-нибудь метод, а их сочетание – последовательно или одномоментно. Для обозначения таких ситуаций используются специальные термины: - комбинированное лечение; комплексное лечение; сочетанное лечение. Комбинированное – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии). ^ представляет использование всех трех методов лечения (лучевое, хирургическое, химиотерапия). Сочетанное лечение – сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутритканевое и наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия. ^ У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции. Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные, симптоматические, комбинированные, органосберегающие, реабилитационные, пластические, восстановительные, косметические. Диагностические операции (биопсия) выполняются с целью уточнения диагноза. Принципы радикальных операций при злокачественных опухолях К основным принципам относятся: радикализм; абластика и антибластика; асептика и антисептика. Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает:
Абластика представляет комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. ^
Уровень абластики, при хирургических вмешательствах, можно повысить путем применения особых методик оперирования: зональности и футлярности. В онкологии «анатомическая зона» - это участок тканей, образованный пораженным опухолью органом и его регионарными лимфатическими узлами и сосудами, а также другими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Анатомическая футлярность хирургических вмешательств – оперирование в пределах анатомических фасциальных футляров, ограничивающих распространение опухоли. Антибластика предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать рецидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану. Паллиативные операции при злокачественных опухолях проводятся при нерезектабельных опухолях, при наличии противопоказаний к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Симтоматические операции при злокачественных опухолях имеют определенное значение в плане облегчения страданий больных (перевязка сосудов на протяжении при кровотечении из распадающейся опухоли, выполнение трахеостомии при асфиксии). Реабилитационные операции пластические, восстановительные, косметические. ^
Шейная лимфодиссекция выполняется при наличии метастатического поражения лимфатических узлов, неполной регрессии метастазов после облучения или с профилактической целью (селективная лимфодиссекция). Если лечение начинается с хирургического вмешательства, шейная лимфодиссекция выполняется одновременно с удалением первичной опухоли. При двустороннем метастатическом поражении лимфатических узлов шейная лимфодиссекция выполняется с обеих сторон поочередно с интервалом 2-3 недели. ^ заключается в полном удалении тканей, содержащих все лимфатические узлы шеи (уровень I-V), вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, внутренней яремной веной и n. accesorius (операция Крайла). Операция выполняется при множественных смещаемых метастазах, или одиночных, но ограниченно смещаемых, спаянных с внутренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. При проведении модифицированной радикальной шейной лимфодиссекции сохраняется одна или более функционально значимые структуры: Тип 1 – сохранение n. accesorius; Тип 2 – сохранение n. accesorius и внутренней яремной вены; Тип 3 – сохранение всех трех структур (грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, n. accesorius). Операция производится при одиночных, смещаемых, не спаянных с соседними анатомическими структурами шеи метастатических лимфатических узлах. ^ выполняются у пациентов с клинически не определяемыми шейными метастазами (N0) и заключается в удалении групп лимфатических узлов, в которые осуществляется основной лимфатический дренаж от анатомических областей головы и шеи пораженных злокачественной опухолью. Выделяют три варианта селективных лимфодиссекций: Латеральная – удаление тканей, содержащих лимфатические узлы II-IV уровня. Заднелатеральная – удаление тканей, содержащих лимфатические узлы II-V уровня. Надлопаточно-подъязычная – удаление тканей, содержащих лимфатические узлы I-III уровня. ^ Лучевая терапия используется главным образом для местного воздействия на первичный опухолевый очаг и зоны регионарного метастазирования. У всех больных с опухолями головы и шеи, подлежащих лучевой терапии, должна быть санирована полость рта. При необходимости удаления зубов в зоне объема облучения заживление раны должно произойти до начала облучения. Лучевое лечение злокачественных опухолей базируется на биологическом действии ионизирующих излучений. При лучевом воздействии выраженность морфологических изменений в клетках зависит от степени их дифференцировки, митотической активности и уровня обменных процессов. Клетки тем более радиочувствительны, чем менее дифференцированы (выше митотическая активность и уровень обменных процессов). Опухолевая ткань является гетерогенной по кислороду. Она состоит из мозаично сочетающихся участков клеток с различной степенью оксигенации - высокой по периферии и аноксической в зонах лишенных адекватного кровоснабжения (распад в центре опухоли). Радиочувствительность тканей находится в зависимости от парциального давления в них кислорода. Гипоксические клетки, по сравнению с хорошо оксигенированными, более радиорезистентны и могут быть источником возобновления роста опухоли после лучевой терапии. В зависимости от ответной реакции на облучение разделяют опухоли на следующие группы:
Лучевая терапия ставит своей целью не только достижение излечения, но и достаточно полное сохранение морфологии и функции пораженного органа. При радиочувствительных формах происходит деструкция новообразования без повреждения окружающих здоровых тканей (ложе опухоли). Для излечения радиорезистентных опухолей требуются дозы, вызывающие разрушение и здоровых тканей. Таким образом, радиочувствительность в определенной степени отождествляется с синонимом поражаемости облучаемого объекта. Ответная реакция злокачественной опухоли на облучение зависит от следующих факторов:
Лучевая терапия может быть использована:
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения может быть проведена по радикальной программе, использована как паллиативное или симптоматическое средство. Радикальная лучевая терапия предусматривает полное подавление жизнеспособности злокачественной опухоли с помощью создания в облучаемом очаге необходимой для разрушения данной опухоли поглощенной дозы ионизирующего излучения. Паллиативная лучевая терапия назначается для торможения роста опухоли, уменьшения ее размеров, снятия сопутствующих тяжелых симптомов, т. е. для продления или улучшения качества жизни. Симптоматическая лучевая терапия применяется для снятия или уменьшения клинических симптомов злокачественного поражения, способных привести к быстрой гибели больного или существенно ухудшающих качество его жизни. Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением может быть использована как: - предоперационная лучевая терапия; - послеоперационная лучевая терапия; - интраоперационная лучевая терапия. Предоперационное облучение:
Послеоперационное облучение проводят:
Интраоперационная лучевая терапия предусматривает однократное облучение опухоли перед ее удалением (предоперационный вариант) или воздействие на злокачественные элементы, оставшиеся после нерадикальной операции (послеоперационный вариант), а так же если опухоль является нерезектабельной. Комбинирование лучевого и лекарственного лечения применяют у неоперабельных раковых больных, а также у больных с ретикулоэндотелиальными поражениями (саркома Юинга, ретикулосаркома, лимфосаркома). Мультимодальная терапия онкологических больных предусматривает использование современных методов хирургического, лучевого и лекарственного лечения, так же сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями (гипертермия, гипербарическая оксигенация и др). При лучевом лечении больных опухолями головы и шеи в качестве стандартов рекомендуется использование традиционного режима - разовая общая доза (РОД) 2 Гр, суммарная общая доза (СОД ) 66–70 Гр. Вопрос о хирургическом вмешательстве решается после подведения дозы лучевой терапии 40-50Гр. При резорбции опухоли менее 50% от исходного размера рекомендуется хирургическое лечение, а при более чем 50% регрессии – продолжение лучевой терапии до СОД 70-74 Гр. Применение расщепленного курса (7–14-дневный интервал) осуществляется после дозы 40 Гр у пожилых ослабленных больных или при наличии некупируемых лучевых реакций 3–4-й степени (стоматиты, эпителииты, дерматиты). Послеоперационная лучевая терапия проводится при высоком риске развития рецидива заболеваний (наличие двух или более регионарных метастазов, нарушение целостности капсулы лимфоузла, наличие опухолевых клеток в краях отсечения тканей) и предупреждении рецидивов. При подведении к опухоли до операции 40-50 Гр послеоперационное облучение (через 3-6 недель после хирургического лечения) осуществляется в традиционном режиме фракционирования: РОД 2 Гр, СОД 30-40 Гр. У больных, не получавших лучевую терапию до операции в послеоперационном периоде стандартом является традиционный режим фракционирования: РОД 2 Гр, СОД 50 Гр. при отсутствии признаков опухолевого роста и до 70 Гр при наличии опухолевых клеток в краях отсечения тканей. Облучение противопоказано:
Методы облучения Все существующие методы облучения в зависимости от подведения лучистой энергии к патологическому очагу делятся: ^ 2. внутренние (брахитерапия, системная терапия). Дистанционное облучение осуществляется в двух видах - статическом и подвижном. Статическое облучение проводиться с использованием формирующих устройств (защитных блоков, клиновидных фильтров и т.д.) Все это применяется с целью создания наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями. При подвижном облучении источник облучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения. К контактным методам лучевой терапии относится аппликационное облучение. Аппликационный метод применяется при необходимости воздействия на неглубоко расположенные и неинфильтрирующие окружающие ткани опухоли. При аппликационной бета-терапии радиоактивное вещество прикладывается непосредственно к коже или слизистой оболочке или находится на расстоянии 0,5 см. Аппликационная гамма-терапия применяется при опухолевых процессах, инфильтрирующих кожу и подлежащие ткани. Глубина инфильтрации не должна быть более 2-3 см. Дистанцирование при этом должно быть от 0,5 до 5 см. Этот метод применяется как в самостоятельном виде при раке кожи (1-2 стадий), рак губы (1-2 стадий), так и в сочетании с дистанционной гамма-терапией (рак слизистой полости рта). Внутреннее облучение предусматривает введение радиоактивных источников (РИ) в организм и классифицируется как лечение с помощью закрытых РИ (брахитерапия) и открытых РИ (системная терапия). Внутриполостное облучение (источник излучения находится в естественной полости больного) и внутритканевое облучение (источник излучения находится в тканях тела больного). Внутритканевая гамма-терапия применяется при раке кожи, губы, языка, слизистой полости рта. При составлении плана лечения важно четко определить объем облучаемых тканей. Размеры полей облучения обусловлены распространением патологического процесса и гистологической структуры опухоли. Так, при плоскоклеточном раке в объем облучения включаются ткани на 1-1,5 см отступя от видимых или пальпируемых границ опухоли, при базалиомах – на 0,5-1 см. При лучевой терапии недифференцированных опухолей, ретикулосарком, лимфосарком необходимо включать в зону облучения и зоны лимфатического оттока. Необходимая доза подводится одномоментно (непрерывно) или несколькими сеансами. Продолжительность сеанса облучения зависит от суммарной активности применяемых радиоактивных препаратов. При дистанционном облучении применяется схема ежедневного лечения (5 раз в неделю, РОД 1,5-2 Гр, СОД 70-74Гр). « Нестандартные» схемы облучения: если опухоль по структуре радиорезистентна и имеет большое местное распространение, то лучевое лечение может быть проведено так называемым «расщепленным курсом» (в 2-3серии облучения, с интервалами отдыха в 2-3 недели). ^ Химиотерапия обычно применяется, как метод лечения первично - распространенных форм, рецидивов и метастазов злокачественных опухолей. Наряду с этим она может быть использована для профилактики прогрессирования латентных (субклинических) опухолевых очагов, остающихся после нерадикального хирургического вмешательства. Метод химиотерапии предполагает направленное избирательное разрушение опухолевых клеток под влиянием различных фармакологических препаратов с преимущественно прямым цитотоксическим или цитостатическим действием, Поэтому все известные химиопрепараты называют цитостатиками. Лекарственное лечение, предпринятое с целью получения противоопухолевого эффекта, разделяют по типу воздействия на опухолевую клетку на: 1-химиотерапию; 2-гормонотерапию; Первый тип – это применение в клинической практике синтетических и природных лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки. ^ рассчитан главным образом на регрессию опухолевых очагов, достигаемую опосредованно – через искусственно индуцируемые сдвиги в гормональном балансе. Отличия заключаются еще и в том, что химиотерапия базируется на применении чужеродных для организма химических агентов. При применении гормонотерапии используются препараты, содержащие существующие в организме гормоны или их синтетические аналоги (обычно в дозах, которые значительно превышают физиологические уровни). Несмотря на многообразие механизмов реализации противоопухолевого эффекта, общим является конечная направленность на повреждение клеточного генома либо путем прямого взаимодействия с ДНК, либо через ферменты, ответственные за синтез и функцию ДНК. ^ А. По происхождению разделяет цитостатики на синтетические и природные: синтетические: а) алкилирующие агенты (циклофосфан, новэмбихин); б) антиметаболиты (5-фторурацил, метотрексат); в) комплексные соединения платины (цисплатин); природного происхождения: а) антибиотики (адриамицин, блеомицин); б) алкалоиды (винкристин); в) гормоны (преднизолон); г) ферменты (эль - аспаргиназа); ^ системная химиотерапия – введение препаратов производится: -внутрь; - подкожно; - внутривенно; - внутримышечно или ректально. регионарная химиотерапия - подведение к опухоли растворов препарата в относительно высокой концентрации: - через изолированный полностью кровоток (перфузия); - через частично изолированный кровоток (внутриартериальная инфузия); - по лимфатическим путям (эндолимфатическая терапия). локальная химиотерапия – наружные аппликации препаратов в разных лекарственных формах (мази, растворы) непосредственно на опухолевые язвы, опухоль. ^ монохимиотерапия – использование химиопрепарата в качестве единственного лекарственного средства; полихимиотерапия – использование или одновременно или последовательно нескольких химиопрепаратов. ^ Лечебная: - неоадъювантная (предоперационная): цель - уменьшение размеров первичной опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах; определение чувствительности опухоли к химиотерапии; сокращение объема радикальной операции); - интраоперационная; - адъювантная (послеоперационная): цель - использование противоопухолевых препаратов после радикального хирургического удаления первичного опухолевого очага с целью уничтожения клинически неопределяемых микрометастазов опухоли. - вводная (последующий метод лечения определяется в зависимости от эффекта химиотерапии). Паллиативная – проводится онкологическим больным при 4 стадии заболевания. Сенсибилизирующая: проводится небольшими дозами химиотерапии (чаще монотерапия) с целью сенсибилизации опухолевой ткани к последующему облучению. Профилактическая: иногда проводится планово после окончания радикального лечения. При лечении опухолей головы и шеи химиотерапия как самостоятельный метод лечения не используется (за исключением паллиативных курсов). Приоритет отдается комплексному методу, то есть сочетанию химиотерапии с лучевым и (или) хирургическим методами. Для проведения лечения больных со злокачественной опухолью, применяя метод химиотерапии, необходимо правильно провести:
Эффективность ПОП (противоопухолевых препаратов) могут определять ряд признаков и условий:
Оценка лечебного действия противоопухолевых средств Основным показателем эффективности лечения является выживаемость больных. Для оценки непосредственного лечебного действия разработаны единые критерии объективного и субъективного эффекта. Критерии объективного эффекта (эффективности) при лечении солидных опухолей является уменьшение размеров опухоли и метастазов. Комитетом экспертов ВОЗ рекомендованы 4 градации эффекта при солидных опухолях:
Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или исчезновению болей и изменению массы тела. Побочные эффекты при проведении химиотерапии По срокам возникновения побочные эффекты условно подразделяются на: непосредственные, ближайшие и отсроченные. К непосредственным, проявляющимся сразу или в течение первых суток, относятся: тошнота, рвота, диарея, лихорадка, гипотензивный синдром. Ближайшие побочные эффекты проявляются в течение 7-10 дней (неврологические и аутоиммунные нарушения, диспептический синдром, токсические поражения органов). Отсроченные – после окончания курса полихимиотерапии (тромбоцитопения, полиневрит, гепатит, миокардит). Факторы повышающие опасность осложнений в процессе химиотерапии а) пожилой возраст; б) истощение больного; в) нарушение водно-электролитного обмена (плеврит, асцит); г) выраженные нарушения функции печени, почек; д) истощение резервов кроветворения. Приложение (Протоколы диагностики и лечения злокачественных новообразований. [Текст] / Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова / под ред. И.В. Залуцкого ,2006.) ЛЕЧЕНИЕ РАКА ГУБЫ И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ПО СТАДИЯМ ^ 1) Дистанционная лучевая терапия в СОД 66-70Гр (РОД 2 Гр) + превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50Гр (РОД 2 Гр). 2) Дистанционная лучевая терапия в СОД 40-50Гр (РОД 2 Гр) и превентивное облучение лимфатических узлов шеи в СОД 50 Гр (РОД 2 Гр) и брахитерапия до СОД экв.70 Гр. 3) Хирургическое удаление опухоли и селективная лимфодиссекция (I-III уровень): - при наличии опухоли в крае отсечения выполняется повторное хирургическое вмешательство или проводится послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70Гр (РОД 2 Гр); - при наличии периневральной/сосудистой/лимфатической инвазии проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли и регионарные лимфатические узлы в СОД 60-70Гр (РОД 2 Гр). 4) Брахитерапия (СОД 66-70Гр) и превентивное облучение лимфатических узлов шеи (СОД 50Гр). При наличии остаточной опухоли после завершения радикального курса лучевой терапии по поводу рака губы оперативное выполняется вмешательство в сроки 3-6 недель после окончания облучения. ^ 1) хирургическое удаление опухоли и двусторонняя или односторонняя шейная лимфодиссекция и послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70Гр (РОД 2 Гр).
Послеоперационное химиолучевое лечение может быть проведено при наличии опухоли в крае отсечения, периневральной (сосудистой) лимфатической инвазии, экстракапсулярном распространении метастазов или множественных метастазах без экстракапсулярного распространения: цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред - и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр (при больших метастазах 70 Гр). ^ - при полной регрессии первичной опухоли и неполной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная лимфодиссекция, контрлатеральная селективная лимфодиссекция; - при полной регрессии метастазов (N2,N3) проводится динамическое наблюдение или может быть выполнена радикальная шейная лимфодиссекция; - при неполной регрессии первичного опухолевого очага выполняется радикальное хирургическое вмешательство через 3-4 недели после окончания облучения ± радикальная шейная лимфодиссекция. IV стадия (нерезектабельные)Проводится лучевое или одновременное химиолучевое лечение. ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА ПО СТАДИЯМ^1) дистанционная (сочетанная лучевая терапия) в СОД экв. 60-70 Гр профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). При наличии резидуальной опухоли выполняется радикальное хирургическое вмешательство; 2) хирургическое удаление опухоли односторонняя или двухсторонняя селективная шейная лимфодиссекция (уровень I, II, III и верхняя часть V) или профилактическое облучение регионарных лимфатических узлов в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр): - при Т2 и Т1 с инфильтративным типом роста, наличии периневральной/лимфатической/сосудистой инвазии проводится послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр); - при наличии опухоли в крае отсечения проводится послеоперационная химиолучевая терапия: цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). ^ хирургическое удаление опухоли + односторонняя или двухсторонняя селективная шейная лимфодиссекция (уровень I, II, III и верхняя часть V) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). При наличии опухоли в крае отсечения проводится послеоперационная химиолучевая терапия (см. выше). ^ 1) хирургическое удаление опухоли + двусторонняя или односторонняя шейная лимфодиссекция + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) и регионарные лимфатические узлы в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр). - при N1,N2a-b, N3 – радикальная шейная лимфодиссекция контрлатеральная селективная лимфодиссекция; - при N2c – двусторонняя радикальная шейная лимфодиссекция. При наличии опухоли в крае отсечения, периневральной/ сосудистой/лимфатической инвазии, экстракапсулярном распространении метастазов или множественных метастазах без экстракапсулярного распространения целесообразна послеоперационная одновременная химиолучевая терапия: цисплатин 100 мг/м2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 70Гр (РОД 2 Гр). ^ 1) хирургическое удаление опухоли + двусторонняя или односторонняя шейная лимфодиссекция + химиолучевая терапия (см. выше). Данный вариант предпочтителен при небольших по размеру опухолях Т4, распространяющихся на кость. 2) одновременное химиолучевое лечение (см выше) хирургическое удаление первичного опухолевого очага шейная лимфодиссекция: - шейная лимодиссекция выполняется при наличии клинически определяемых метастазов в лимфоузлах; - при полной регрессии метастазов (N1) осуществляется динамическое наблюдение; - при полной регрессии метастазов (N2-3) осуществляется динамическое наблюдение или возможно выполнение селективной/радикальной шейной лимфодиссекции. ^ лечатся в соответствии с принципами лечения всех нерезектабельных опухолей головы и шеи. Лечение опухолей верхнечелюстной пазухи по стадиям ^
- при наличии опухоли в крае отсечения выполняется повторное хирургическое вмешательство + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр); - при невозможности выполнить повторную операцию или наличии опухоли в крае отсечения после повторной операции проводится одновременная химиотерапия и лучевая терапия в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр) (см. выше); - при аденокистозной карциноме после полного удаления опухоли проводится лучевая терапия на ложе удаленной опухоли в СОД 66-70 Гр (РОД 2 Гр). ^ 1) радикальное хирургическое удаление опухоли + послеоперационная лучевая терапия в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр). профилактическая лучевая терапия на шейные регионарные лимфатические узлы на стороне удаленной опухоли в СОД 50-60 Гр (РОД 2 Гр) (проводится при плоскоклеточной карциноме и недифференцированных опухолях); 2) при сомнении в возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство на первом этапе можно провести лучевую терапию в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) или одновременную химиотерапию и лучевую терапию (см. выше) с последующим удалением резидуальной опухоли. ^ 1) хирургическое удаление опухоли + радикальная шейная лимфодиссекция (одно или двусторонняя) + послеоперационная лучевая терапия на ложе удаленной опухоли и зону регионарных лимфатических узлов (при наличии опухоли в крае отсечения, периневральной инвазии или экстракапсулярном распространении метастазов в послеоперационном периоде проводится химиолучевое лечение (см. выше); 2) при сомнении в возможности выполнить радикальное хирургическое вмешательство на первом этапе можно провести лучевую терапию на первичный опухолевый очаг и регионарные метастазы в СОД 60-70 Гр (РОД 2 Гр) или одновременную химиотерапию и лучевую терапию (см. выше) с последующим удалением резидуальной опухоли + радикальная одно или двухсторонняя лимфодиссекция (по показаниям). ^ паллиативное лучевое или химиолучевое лечение. Лечение рецидивов заболеванияМестные рецидивы лечатся хирургически и комбинированно. При нерезектабельных рецидивах и отдаленных метастазах проводится паллиативная химиотерапия или лучевая терапия. Регионарные лимфогенные метастазы лечат хирургически (радикальная шейная лимфодиссекция). ^ I и II стадии (рТ1–4 N0 M0): - радикальное иссечение первичного опухолевого очага (при необходимости выполняется кожная пластика). ^ - радикальное иссечение первичного опухолевого очага (включая саттелиты и транзиторные метастазы) + регионарная лимфодиссекция ± послеоперационная лучевая терапия на область пораженного лимфатического коллектора СОД 50 Гр; - при наличии множественных транзитных метастазов (N2c) на нижней конечности возможно применение регионарной перфузионной химотерапии. ^ - при компенсированном общем состоянии пациентов и отсутствии выраженного синдрома опухолевой интоксикации проводится комплексное лечение по индивидуальным схемам с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модифицированных условиях (гипертермия, гипергликемия, гемосорбция и др.), паллиативная лучевая терапия; - у хорошо компенсированных пациентов с солитарными висцеральными метастазами в отдельных случаях возможно их хирургическое удаление; - паллиативные хирургические вмешательства выполняются по санитарным показаниям или в связи с осложненным течением болезни. Лечение рецидивов заболевания (хирургическое и комплексное) осуществляется по индивидуальным программам, в том числе, с применением регионарной перфузии нижней конечности и методов модификации (лучевая терапия, общая и локальная гипертермия, гипергликемия, гемосорбция, фотодинамическая терапия, лазерокоагуляция, иммунотерапия, химиоиммунотерапия). ^ I и II стадии (T1-3N0M0): - хирургическое удаление опухоли, при необходимости с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов кожной пластики; - лучевая терапия по радикальной программе; - при поверхностно-распространяющихся формах базалиомы, в том числе синхронных поражениях, раке кожи in situ с целью улучшения косметического исхода лечения допустимо использовать фотодинамическую терапию и методы локальной химиотерапии. ^ - хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + регионарная лимфодиссекция (при экстракапсулярном распространения метастазов в лимфатических узлах проводится послеоперационной облучение в области пораженного лимфатичесекого коллектора в СОД 50-60 Гр; - при местно-распространенной опухоли и ограниченно подвижных регионарных метастазах проводится предоперационная телегамма - или электронотерапия на первичный очаг и пораженный регионарный лимфатический коллектор (РОД 2 Гр, СОД 40–50 Гр). Операция выполняется через 2–3 недели после завершения лучевой терапии. ^ - комбинированное лечение (хирургическое удаление опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики + лучевая телегамма- или электронотерапия в СОД 60–70 Гр; - при локализации местно-распространенной опухоли на конечности с целью создания оптимальных условий для выполнения органосохраняющей операции возможно применение регионарной внутриартериальной химиотерапии с цисплатином и 5-фторурацилом, в том числе в модифицированных условиях; - лучевая терапия (электронотерапия, телегамматерапия), сочетанная лучевая терапия по радикальной программе (при отказе больного от операции) удаление резидуальной опухоли с одномоментным устранением послеоперационного дефекта одним из видов пластики. ^ - лечение паллиативное или симптоматическое по индивидуальным программам (могут использоваться хирургические методы, лучевая терапия, системная химиотерапия); - при лечении первично нерезектабельных местнораспространенных и метастатических форм рака кожи в систему комплексной, многокомпонентной или паллиативной терапии включают химиотерапевтическое лечение. Контрольные вопросы по изучаемой теме
4. Перечислите основные принципы радикальных операций при лечении больных со злокачественными опухолями. 5.Что включает в себя понятие антибластика? 6.Какие группы лимфатических узлов относят к 1-му уровню лимфогенного метастазирования злокачественных опухолей челюстно-лицевой области? 7. Какие виды лучевой терапии применяют в комбинации с хирургическим лечением? 8. Назовите способы облучения в зависимости от подведения лучистой энергии к патологическому очагу.
10. От какого фактора зависит радиочувствительность тканей онкологических больных? 11. Какие группы цитостатиков синтетического происхождения используют при проведении химиотерапии? 12. Перечислите пути введения химиопрепаратов при проведении системной химиотерапии. 13. Каким образом подводят к опухоли растворы препарата при регионарной химиотерапии? 14. Перечислите виды лечебной химиотерапии. 15. На какие группы делятся побочные эффекты по срокам лечения онкологического больного? 16. На основании каких признаков проводят субъективную оценку проведенного лечения онкологического больного? 17. Какие факторы повышают опасность возникновения осложнений в процессе химиотерапии? 18. Какие побочные эффекты при проведении химиотерапии относят к непосредственным? 19. Какие побочные эффекты после окончания курса полихимиотерапии относят к отсроченным? Ответы на контрольные вопросы по изучаемой теме
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
ОГЛАВЛЕНИЕ Мотивационная характеристика темы……………………………………4 Учебный материал ………………………………………………………...5 Принципы лечения злокачественных новообразований (Л.Е.Мойсейчик)………………………………………………………… 5 Принципы и методы хирургического лечения (Т.Б. Людчик)………….9 Уровни лимфогенного метастазирования опухолей челюстно-лицевой области (Т.Б. Людчик)…..…………………………...11 Принципы и методы лучевой терапии (Л.Е.Мойсейчик)……………….13 Принципы и методы химиотерапии (Л.Е.Мойсейчик)………………….19 Приложение: Лечение рака губы и слизистой оболочки полости рта по стадиям ………………………………………………………………..25 Лечение рака языка и дна полости рта по стадиям ………………... ..27 Лечение опухолей верхнечелюстной пазухи по стадиям ………………….…………………………………………… 29 Лечение меланомы кожи по стадиям …………….. ……………………31 Лечение рака кожи по стадиям ……………...………………………… 32 Контрольные вопросы по изучаемой теме …………………………… .34 Литература ……………………………………………………………… 36 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям