Учебное пособие Иркутск 2005 введение icon

Учебное пособие Иркутск 2005 введение





Скачать 223.12 Kb.
НазваниеУчебное пособие Иркутск 2005 введение
Дата24.03.2013
Размер223.12 Kb.
ТипДокументы
Иркутский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии

А.В.Козлитин

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СТЕНОКАРДИЯ

учебное пособие

Иркутск 2005

ВВЕДЕНИЕ

Ишемичсская болезнь сердца (коронарная болезнь) и другие болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, включая и Россию. Около 700000 человек ежегодно госпитализируются в США с инфарктом миокарда и около 400000 человек в год умирают от ИБС, что составляет примерно 1/3 всех случаев смерти. 15% бюджета здравоохранения расходуется в США в связи с ИБС. По данным ВОЗ за период с 1975 по 1985 г. смертность от ИБС в США, Канаде, Новой Зеландии снизилась более чем на 30%, а в Великобритании и Германии на 15%. В то же время она существенно возросла в странах Восточной Европы и России. Харак­терно, что снижение смертности в основном связано пока с внедрением эффек­тивных методов лечения больных, включая и ранние оперативные методы, а не с уменьшением распространенности факторов риска. Смертность от острых форм ИБС снижается значительно быстрее, чем от хронических. По-видимому, направление финансовых средств на совершенствование лечения в настоящее время дает больший эффект, чем усиление мероприятий по ее первичной про­филактике. Тем не менее, в недалеком будущем, по мере постарения населения и распространения хронических форм ИБС, вполне вероятен рост смертности от этого заболевания.

^ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Острая или хроническая дисфункция миокарда, свя­занная с нарушениями коронарного кровообращения вследствие развития в ве­нечных сосудах атеросклероза.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ИБС: Морфологическим суб­стратом болезни является стенозирующий атеросклероз и изменения миокарда, вызванные им: ишемия, мелкие диффузные повреждения, очаговый некроз (инфаркт) миокарда, склероз миокарда (очаговый и диффузный).

Изменения в коронарных сосудах и миокарде при ИБС происходят на макроскопическом (бляшка, тромб, некроз, рубцы), микроскопическом (отло­жение липидов, сосудистые микротромбы, деградация мышечного слоя) и био­энергетическом уровне (ишемия, нарушение окислительного фосфорилирова-ния, накопление лактата, снижение макроэргов, дефицит эндотелий-релаксирующего фактора)

ЭТИОЛОГИЯ: ИБС рассматривается как полиэтиологическое заболе­вание, связанное с развитием атеросклероза коронарных сосудов. При этом у человека может быть обнаружен и атеросклероз других сосудов: головного мозга, сосудов брюшной аорты, нижних конечностей.

Атеросклероз - наиболее распространенное заболевание артерий эла­стического и мышечно-эластического типов с формированием во внутренней оболочке артерий холестериновых отложений. Последующее разрастание в ней соединительной ткани (склероз) и отложение на стенке солей кальция приводит к деформации и сужению просвета сосуда, тем самым вызывая недостаточность кровоснабжения, питаемого через пораженную артерию органа.

Хронический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабже­ния миокарда, приводит к развитию ИБС.

^ Факторы, повышающие риск ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом

Таблица 1


Ведущими из этих факторов являются: 1) гиперхолестеринемия, 2) арте­риальная гииертензия, 3) курение. Все они поддаются коррекции. Их устране­ние может положительно влиять на течение ИБС. И, напротив, сочетание не­скольких факторов риска ведет к прогрессированию заболевания и осложнени­ям.

^ Нормальные и патологические уровни липидов в сыворотке крови

Таблица 2

Липиды

Система СИ ммоль/л

Старые обозначе- : ния в мг/дл

Общий холестерин:







Норма

<5

<200

легкая гиперхолестеринемия

5 < ХС < 6,5

200 < ХС < 250

умеренная гиперхолестеринемия

6,5 < ХС < 8

250<ХС<300

выраженная гинерхолестеринемия

ХС>8 _j

ХС > 300

ХС ЛПВП норма 1

>1

>39

Триглицериды норма v

<2,3

<200

Гипертриглицеридемия

>2,3

>200

ХС ЛПНП норма

<3.5

< 130

ХС ЛПНП повышен

>4

> 160

ХС общий Атерогенный индекс =--------------норма ХС ЛПВП

<5




Таблица 3

Тип

глп

Холестерин плазмы

Холестерин ЛПНП

Триглицериды плазмы

Нарушения липопротеидов

I

повышен

понижен или в норме

повышены : избыток хиломикронов |

На

повышен или в норме

повышен

в норме I избыток ЛПНП

Пб

повышен

повышен

повышены

избыток ЛПНП и ЛПОНП

! ш

повышен

понижен или в норме

повышены

избыток хиломикронов, триглицеридов и ЛП проме­жуточной плотности

i iv

повышен или в норме

в норме

повышены

избыток ЛПОНП, отсутст­вие хиломикронов

; V

повышен

в норме

повышены

избыток хиломикронов и ЛПОНП

При определении показаний к медикаментозному лечению целееообрач но определить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности но фор­муле Фривальда: ХС Л11НП = Общий ХС - 0,45 ТГ -ХС Л11ВП (все показатели в ммоль/л).

ПАТОГЕНЕЗ ИБС может быть представлен как нарушение некоего равновесия между потребностью миокарда в кислороде в конкретный период и фактической его доставкой по измененным (стенозированным) коронарным со­судам.

Для развития ишемии в условиях относительного покоя необходимо су­жение просвета коронарного сосуда не менее чем на 70%. Сужение сосуда мо­жет быть постоянным (фиксированным), например, стабильная атеросклероти-ческая бляшка, и динамическим, т.е. наступившим под влиянием спазма изме­ненного уже сосуда или под влиянием оседания тромбоцитов и развития тром­ба. Эффективность коронарного кровотока зависит также от вырабатываемою эндотелием сосудистой стенки вазодилятирующего вещества (эндотелиальный релаксирующий фактор). При атеросклерозе его вырабатывается сосудистой стенкой мало, поэтому при физической нагрузке сосуд не способен к расшире­нию. В этом случае миокард обеспечивается кислородом плохо, что приводит вначале к биохимическим, а затем и морфологическим изменениям.



^ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС ПО ВОЗ С ДОБАВЛЕНИЕМ ВКНЦ (1984) КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИБС

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия

(■

2.1. Стенокардия напряжения

2.1.1. Впервые возникшая

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения с указанием функцио­нального класса (от I до IV по Канадской классификации)

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения

2.2. Спонтанная (особая, Принцметала) стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Постинфарктный кардиосклероз

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы)

6. Сердечная недостаточность (с указанием функционального класса и стадии)

Наиболее частой клинической формой ИБС является стенокардия. Сте­нокардия - это синдром, который может быть при самых разных заболеваниях (анемии, ревматизме, сифилитическом аортите, аортальных пороках, узелковом периартериите и т.д.). Однако, самой частой причиной данного синдрома явля­ется ИБС.

Определение (Геберден, 1746)

Стенокардия - это клинический синдром, характеризующийся появле­нием загрудинных болей с типичной иррадиацией в левую руку, шею, под ло­патку и психо-эмоциональной окраской в виде страха смерти.

Субъективный признак - боль может иметь разную окраску: давящая, сжимающая, жгучая, ощущение инородного тела за грудиной, но не острая.

Наиболее типичной локализацией является загрудинная боль, но иногда она распространяется по всей прекардиальной области.

Боль возникает во время физической нагрузки или ее разновидностей (еда, переохлаждение тела, курение, повышение АД, половые эксцессы). Боль за грудиной непродолжительна - от 1 до 15 минут. Затянувшиеся болевые при­ступы загрудинных болей должны расцениваться как «возможный инфаркт миокарда».

Боль проходит после прекращения нагрузки самостоятельно или после приема нитроглицерина (через 2-5 минут).

Боль отражает ишемию миокарда. Наряду с болью при этом могут быть изменения частоты и ритма сердечных сокращений, одышка и даже удушье. Термин «ишемия миокарда» не равноценен стенокардии. Иногда у больного при приступе ишемии миокарда болей может не быть, но имеются удушье, аритмия. Это так называемые «безболевые эквиваленты» стенокардии. Однако, применяемый иногда термин «безболевая стенокардия», не является правиль­ным (см. определение стенокардии).

^ КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ

1. Стенокардия напряжения (возникает под влиянием физической на­грузки или ее разновидностей: после обильной еды, переохлаждения, повыше­ния АД и др., а также после психоэмоциональной нагрузки)

1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (начало менее 2 мес).

1.2. Стабильная стенокардия напряжения - самая распрос чраненная форма (70-80% всех случаев хронической ИБС, которые можно разделить на 4 функциональных класса в соответствии с Канадской классификацией общества -, кардиологов (1976). При этой стенокардии приступы болей возникают при примерно одинаковой физической или психоэмоциональной нагрузке. Боли проходят после ее прекращения или приема нитроглицерина.

1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая. При ней приступы вне­запно становятся более частыми, продолжительными, возникают на меньшую нагрузку, хуже купируются нитроглицерином, увеличивается суточная потреб­ность в нем.

2. Спонтанная (особая форма) стенокардия. Возникает в покое во время сна (во 2-ую половину ночи или под утро). Боли за грудиной или в области сердца интенсивные, плохо купируются нитроглицерином, лучше помогают ан­тагонисты кальция. На ЭКГ во время приступа отмечается подъем интервала ST выше изолинии. Кривая может напоминать монофазную. В отличие от таковой при инфаркте эти изменения после приступа проходят. При коронарографии у этих людей зачастую не находят выраженного стеноза коронарий, что дает воз­можность связывать патогенез этой стенокардии со спазмом коронарных сосу­дов.

^ КАНАДСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ, 1976 Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения

I Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы сте­нокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности

II Небольшие ограничения физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м и при

подъеме более, чем на 1 этаж

Ш Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы воз­никают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м, при подъеме на 1 этаж

IV Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Периодически стенокардия возникает и в покое во время сна, особенно при повышении АД, после еды.

Под нестабильной стенокардией (НС) понимают неоднородную группу ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и про­гностическому значению занимают промежуточное место между стабильной стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. НС характеризуется тяжёлой, но преходящей ишемией миокарда и высоким риском развития ИМ и связанных с ним осложнений.

^ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

(Е. Braunwald, 1989)__________________________

Класс тяжести нестабильной стено­кардии

Клинические обстоятельства !

Класс А (вторичная)

Класс В (первичная)

Класс С ! (постин- • фарктная)

I Недавнее начало тяжелой или про­грессирующей стенокардии В покое ее нет

IA

IB



II Стенокардия покоя в течение пред­шествующего месяца, но не в тече­ние последних 48 часов (стенокар­дия покоя подострая)

НА

пв

1 НС |

III Стенокардия покоя в течение предшествующих 48 часов (стено­кардия покоя острая)

III A

III В

III С

^ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

I Расспрос больного по критериям Роуза или одной из модификаций (прилагается ниже).

II Анамнестическое выявление факторов риска (наследственность, возраст, гипертония, сахарный диабет, курение, гиподинамия и т.д.)

III Выявление объективных нарушений липидного обмена: избыточ­ный вес, липидные отложения вокруг радужки, повышенный общий холестерин сыворотки крови, повышение холестерина ЛПНП, снижение холестерина ЛПВП, повышение ТГ, сахара.

IV Выявление объективных изменений со стороны сердца и сосудов: напряженный пульс, асимметрия наполнения пульса на лучевых, подключич­ных, сонных артериях, широкий сосудистый пучок, нарушение ритма сердца. глухость тонов, систолический шум на аорте, акцент на аорте выслушивается^ даже при нормальном артериальном давлении.

V Выявление изменений ЭКГ, характерных для ишемии: изменение интервала «ST» и зубца «Т»



смещение интервала ST книзу на 1 мм и более или кверху на 0,5 мм и более от изоэлектрической линии. Зубец Т при этом может быть высоким, остроконеч­ным (ишемический Т) или отрицательным. После прекращения приступа или после приема нитроглицерина ЭКГ, как правило, возвращается к исходной. При отсутствии изменений ЭКГ в условиях покоя для уточнения диагноза необхо­димо сделать ЭКГ во время физической, фармакологической или психоэмоцио­нальной нагрузки.

VI Велоэргометрия представляет собой дозированную физическую на­грузку во время которой регистрируют ЭКГ. Она позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность.

Показания к ВЭМ:

1) скрытая коронарная недостаточность

2) атипичные боли в фудной клетке

3) неспецифические изменения на ЭКГ покоя

4) оценка эффективности лечебных мероприятий

5) выявление толерантности к физической нафузке и оценка физической подготовки

Противопоказания к ВЭМ:

1) инфаркт миокарда в остром периоде

2) сердечная недостаточность

3) коронарная недостаточность, выявляемая по ЭКГ' покоя

4) аневризма сердца, пороки, сопровождающиеся перегрузкой миокарда

5) угроза тромбоэмболии

6) нарушения ритма, ЧСС >100 в мин, экстрасистолы (более одной на 10 сокращений)

7) нарушение а-в проводимости 1I-HI, блокада левой ножки п. Гиса, син­дром WPW

8) АГ более 200 мм рт. ст.

9) легочная недостаточность с ЖЕЛ 50% и менее

10) содержание гемоглобина менее 70 г/л

11) заболевания, при которых физическая активность должна быть резко ограничена

VII Суточное автоматическое мониторирование ЭКГ (Холтеровский мониторинг)

VIII Радиоизотопная гамма-сцинтиграфия миокарда (с радиоак гивным талием или технецием)

IX Аортокоронарография.



^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ

Проводится прежде всего с кардиалгическим синдромом (при неврозах, при мио- и перикардитах), сторакалгией (переломы ребер, плевриты, миозиты и невралгии), при воспалении реберного хряща (синдром Титце), с опоясываю­щим лишаем (в период до кожных высыпаний), заболеваниями органов брюш­ной полости (рак и высокая язва желудка, холецистит и желчнокаменная бо­лезнь, панкреатит), остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника.

Наиболее часто врачу приходится проводить дифф. диагноз стенокардии с инфарктом миокарда.

^ Дифференциальный диагноз стенокардии и инфаркта миокарда

Таблица 4




Признак

Стенокардия

Инфаркт миокарда

1

Локализация болей

В типичных случаях за грудиной, реже - по всей прекардиальной области

По всей области сердца или эпигастрии

2

Характер боли

Давящая, сжимающая, жгучая, ощущение «кола» или тяжести за грудиной

Острая, режущая, разди­рающая, кинжальная

3

Продолжительность боли

От минуты до 15-20 минут

Более 20 минут

4

Связь с физической нагрузкой

После прекращения на­грузки проходит

Продолжается и нараста­ет после прекращения на­грузки

5

Эффект от приема нитроглице­рина

Боль проходит через 2-3 минуты

Эффекта нет

6

Температура тела | Нормальная

Может повышаться

7

Вегетативные изменения (тахи- : кардия, потливость, ухудшение ; Мало выражены наполнения пульса)

Выражены

g

Показатели центральной гемо­динамики (падение АД одыш­ка, удушье, застой в легких)

Не выражены

Выражены

9

Изменения в общем анализе крови

Отсутствуют

Может быть лейкоцитоз иногда со сдвигом фор­мулы влево

10

Ферменты КФК, MB КФК. Тропониновый тест

В пределах нормальных значений

Повышены Особое значение придают тропониновому тесту Появление монофазной кривой, патологический Q, или QS. При субэндокардиальном инфаркте зубца «0» не бывает. Инверсия «Т» и

11

ЭКГ

Во время приступа депрес­сия ST или небольшой его подъем, увеличение зубца «Т» (остроконечный рав­нобедренный треуголь­ник), положительная проба



Признак

Стенокардия

Инфаркт миокарда










с нитроглицерином

депрессия ST сохраняют-













ся свыше 24 часов.













Проба с нитроглицерином













отрицательная




^ ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

В диагнозе прежде всего ставится нозологическая форма, т.е. ИБС. За­тем как наиболее тяжелое ее проявление - инфаркт миокарда, а при его отсут­ствии - стенокардия с указанием ее формы и функционального класса. Если в анамнезе больного имеется перенесенный инфаркт миокарда, то после «стено­кардии» ставится «постинфарктный кардиосклероз» (с указанием даты инфарк­та). Да1ее в диагнозе могут быть проставлены имеющиеся у больного аритмия (с указанием формы), сердечная недостаточность (с указанием степени).

^ Примеры диагноза:

1) ИБС стенокардия напряжения стабильная III ф. класс, постинфаркт­ный кардиосклероз (1987 г.), постоянная фибрилляция предсердий ХСН IJI ФК, II «а» ст.

2) ИБС прогрессирующая стенокардия напряжения, острая лсвожелу-дочковая недостаточность - сердечная астма. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV, ХСН II ФК, I ст. Дислипидэмия, тип II «а».

^ ЛЕЧЕНИЕ ИБС: СТЕНОКАРДИИ Цель лечения

1. Купировать болевой приступ

2. Замедлить прогрессирование ИБС и предупредить осложнения:

- улучшить качество жизни

- увеличить ее продолжительность

- сохранить трудоспособность

Методы лечения

1. Немедикаментозные, направленные на факторы риска (снижение мас­сы тела, устранение гилерлипидемии, гиподинамии, курения, артериальной ги-пертензии):

- листа с ограничением калоража. жинотмих жиров. мучш>1х и слалких

блюл, помиренной соли запрет курения

регулярные физ. нагрузки (лыжи, плавание, сноршнные шры. хольба) соблюдение режима лия (обеленный перерыв, лосгаiочный ночной сои)



НИТРАТЫ

Используются, в основном. 3 группы:

I Нитроглицерин (таблетки, капли, пластырь, лиски) и ею пролонгиро­ванные формы: супак, питрош. фннитролонг. нтренранулонг и др.

II Изоеорбит лини фат (вв. перорально, спрей, накожного применения)

- нитросорбит

- изокет

III Изосорбит-5 мононитрат (в/в, иерорально, накожио,спрей)

- моночинквс

- эфокс

- эфокс ЛОНГ

Показания к применению нитратов:

1) острая и хр. формы ИБС

2) сердечная недостаточность (острая и хр. формы)

3) кардиальная форма гипертонического криза.

^ Гемодинамические эффекты нитратов.

1. Уменьшение притока крови в камеры сердца и сосуды малого круга за счет депонирования ее в расширенных венах конечностей и внутренних орга­нов (снижение преднагрузки)

2. Снижение периферического сопротивления выбросу крови из левого желудочка (снижение постнагрузки)

3. Снижение потребности миокарда в кислороде

4. Улучшение коронарного кровотока, особенно ишемизированных су-бэндокардиальных отделов сердца

5. Увеличение количества действующих коллатералей.

Противопоказания:

1. Сосудистая церебральная недостаточность (мозговой инсульт)

2. Артериальная гивотензия (90 мм рт. ст. я ниже)

3. Глаукома.

Р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Блокада бета-рецепторов устраняет влияние катехоламинов на сердеч­ную мышцу, уменьшает ее потребности в О2, урезкает ЧСС, снижает АД, уменьшает сократительную способность миокарда (т.е. отрицательные хроно-тропный и инотропный эффекты).

^ Показания к применению В-блокаторов:

1) приступы стенокардии напряжения 2)тахикардия

3) артериальная гипертензия

4) аритмии

Противопоказания:

1) выраженная застойная сердечная недостаточность

2) брадикардия

3) выраженные замедления а-в проводимости (II - III ст.)

4) обструктивные болезни легких

5) сахарный диабет

р-блокаторы подразделяются на:

Селективные, блокирующие только р" (-рецепторы

- атенолол (тенормин)

- бисопролол(конкор)

- метопролол (эгилок)

- небиволол (небилет)

Неселективные, блокирующие р",- и рУреиепторы

- пропранолол (обзидан)

- соталол (соталекс)

- надолол (коргард)

^ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (АК)

АК также обеспечивают контроль ишемии миокарда. Их подразделяют на 3 группы: 1) верапамиловую, 2) нифедипиновую, 3) дилтиаземовую.

При остром коронарном синдроме, однако, не рекомендуют верапами­ловую и дилтиаземовую группы. Контроль ишемии у этих больных обеспечи­вается нитратами и нифедипиновой группой.

У больных со стабильной стенокардией напряжения и без сердечной не­достаточности используют антагонисты кальция из всех 3-х групп. Из нифеди-пиновых препаратов предпочтение отдают препаратам пролонгированного дей­ствия (амдодипин, адалат, иерадинин), возможно сочетание их с одним из р1-блокаторов.

У больных с сопутствующими хр. обструктивными заболеваниями лег­ких, ишемической болезнью мозга, синдромом Рейио, аортальной и митральной недостаточностью, диастолической сердечной недостаточностью, перемежаю­щейся хромотой предпочтительным является назначение антагонистов кальция. У больных с аортальным и митральным стенозом - р-блокаторов.

^ АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

При стабильной стенокардии в настоящее время часто используют аспи­рин 81-375 мг один раз в день. Могут быть использованы тиенопиридины -тиклид, клопидо1рель. Тиклид первые 7-10 дней назначают по 1 т. 2 раза в су­тки, затем - по 1 т. 1 раз в сутки. Клопидогрель (плавике) - 75 мг\сутки.

АНТИКОАГУЛЯНТЫ

При нестабильной стенокардии вводится инфузионно в/в гепарин 800-1000 ед/час, или низкомолекулярные гепарины, например, клексан по 1 мг/кг 2 раза в день.

^ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ назначается на фоне диетической терапии при недостаточности ее (общий хо­лестерин выше 5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП >4, ХС ЛПВП - менее 1 ммоль/л.

Статиновые:

Симвастатин (вазилип) - сут. доза 5-80 мг

Ловастатин (холетар) - сут. доза 20-80 мг

Флувастатин (лескол) - сут. доза 20-80 мг.

Аторвастатин (аторис) - 10-80 мг/сут

Побочные их действия: гепатотэксячяоеть, миопатии, сыпь, зуд, поно­сы, головная боль.

Никотиновая кислота - сут. доза 2-6 г. Противопоказана при заболева­нии печени, язвенной болезни, диабете, подагре.

Ионообменные смолы: 1) холестирамин - сут. доза 8-30 г

2) колестипол - сут. доза 20 г

Противопоказания: дисфункция кишечника, язвенная болезнь и гипер-триглицеридемия.

ЦИТОНРОТЕКТОРЫ

В настоящее время большое значение в лечении ИБС придают миокар-диальной цитопротскции - фармзащите сердца от ишемии на уровне клетки. Самым популярным является предуктал (триметазидин). Он действует против ишемии на клеточном уровне, предотвращает снижение выработки энергии ми­тохондриями, предотвращает внутриклеточный ацидоз и повреждение клетки свободными радикалами. У больных ИБС стенокардией он повышает толерант­ность к физической нагрузке и предупреждает приступы.

^ ИНГИБИТОРЫ АПФ

ИАПФ подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и тем самым превращение неактивного ангиотензина I в ангиотензин II, который об­ладает вазопрессорным действием и стимулирует выработку альдостерона, а значит - задержку в организме натрия и воды.

ИАПФ вызывают обратное развитие гипертрофии сердца и сосудов и тормозят их развитие, снижают АД, пред- и постнагрузку, повышают толерант­ность больного к физической нагрузке. Они показаны при сочетании ИБС с ар­териальной гипертензией, при безболевых формах ИБС, проявляющихся сер­дечной недостаточностью, при инфаркте миокарда и в постинфарктный период. Их не рекомендуют принимать при ХПН, гиперкалиемии, артериальной гипо-тензии. Из побочных действий отмечаются кашель, сыпь, отек Квинке. .

^ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

1. Баллонная ангиопластика, установление стента. Показанием к ней яв­ляется наличие стеноза на небольшом протяжении коронарного сосуда.

2. Лазерная ангиопластика применяется при наличии кальцифицирован-ной бляшки большой протяженности.

3. Установка стента осуществляется у больных с острой окклюзией ко­ронарной артерии после большой ангиопластики или лагерной ангиопластики, или атерэктомии.

4. Основными показаниями к аортокоронарному шунтированию следует считать:

1") поражение основного ствола левой коронарной артерии

2) трехсосудистое поражение

3) острую окклюзию после ангиопластики

4) тяжелое течение стенокардии с фракцией сердечного выброса 25% и менее.



ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ХС - холестерин;

ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности;

ХСЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности;

ХСЛНВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;

ТГ - триглицериды;

ФК - функциональный класс;'

НС - нестабильная стенокардия.




Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Иркутск 2005 Утверждено цкмс иркутского Государственного медицинского университета.

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Иркутск 2006 Рецензент

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Утверждено 2005 г. Минск 2005 удк

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие 12. 12. 00. «Технология художественной обработки материалов» Иркутск 2006 Ответственный

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие иркутск 2006 Утверждено цкмс иркутского государственного медицинского университета,

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Новосибирск 2002 введение

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Тобольск 2005 удк

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Иркутск, 2008 удк 614. 2+616-07-035. 7 Ббк 51. 1(2)2+53. 45
Гоу дпо «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению...
Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Для студентов вузов Кемерово 2005

Учебное пособие Иркутск 2005 введение iconУчебное пособие Для студентов вузов Кемерово 2005

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы