Скачать 223.12 Kb.
|
Иркутский государственный медицинский университет Кафедра факультетской терапии А.В.Козлитин ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА СТЕНОКАРДИЯ учебное пособие Иркутск 2005 ВВЕДЕНИЕ Ишемичсская болезнь сердца (коронарная болезнь) и другие болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, включая и Россию. Около 700000 человек ежегодно госпитализируются в США с инфарктом миокарда и около 400000 человек в год умирают от ИБС, что составляет примерно 1/3 всех случаев смерти. 15% бюджета здравоохранения расходуется в США в связи с ИБС. По данным ВОЗ за период с 1975 по 1985 г. смертность от ИБС в США, Канаде, Новой Зеландии снизилась более чем на 30%, а в Великобритании и Германии на 15%. В то же время она существенно возросла в странах Восточной Европы и России. Характерно, что снижение смертности в основном связано пока с внедрением эффективных методов лечения больных, включая и ранние оперативные методы, а не с уменьшением распространенности факторов риска. Смертность от острых форм ИБС снижается значительно быстрее, чем от хронических. По-видимому, направление финансовых средств на совершенствование лечения в настоящее время дает больший эффект, чем усиление мероприятий по ее первичной профилактике. Тем не менее, в недалеком будущем, по мере постарения населения и распространения хронических форм ИБС, вполне вероятен рост смертности от этого заболевания. ^ ОПРЕДЕЛЕНИЕ: Острая или хроническая дисфункция миокарда, связанная с нарушениями коронарного кровообращения вследствие развития в венечных сосудах атеросклероза. МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ ИБС: Морфологическим субстратом болезни является стенозирующий атеросклероз и изменения миокарда, вызванные им: ишемия, мелкие диффузные повреждения, очаговый некроз (инфаркт) миокарда, склероз миокарда (очаговый и диффузный). Изменения в коронарных сосудах и миокарде при ИБС происходят на макроскопическом (бляшка, тромб, некроз, рубцы), микроскопическом (отложение липидов, сосудистые микротромбы, деградация мышечного слоя) и биоэнергетическом уровне (ишемия, нарушение окислительного фосфорилирова-ния, накопление лактата, снижение макроэргов, дефицит эндотелий-релаксирующего фактора) ЭТИОЛОГИЯ: ИБС рассматривается как полиэтиологическое заболевание, связанное с развитием атеросклероза коронарных сосудов. При этом у человека может быть обнаружен и атеросклероз других сосудов: головного мозга, сосудов брюшной аорты, нижних конечностей. Атеросклероз - наиболее распространенное заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типов с формированием во внутренней оболочке артерий холестериновых отложений. Последующее разрастание в ней соединительной ткани (склероз) и отложение на стенке солей кальция приводит к деформации и сужению просвета сосуда, тем самым вызывая недостаточность кровоснабжения, питаемого через пораженную артерию органа. Хронический процесс, обусловленный недостаточностью кровоснабжения миокарда, приводит к развитию ИБС. ^ других заболеваний, связанных с атеросклерозом Таблица 1 Ведущими из этих факторов являются: 1) гиперхолестеринемия, 2) артериальная гииертензия, 3) курение. Все они поддаются коррекции. Их устранение может положительно влиять на течение ИБС. И, напротив, сочетание нескольких факторов риска ведет к прогрессированию заболевания и осложнениям. ^ Таблица 2
Таблица 3
При определении показаний к медикаментозному лечению целееообрач но определить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности но формуле Фривальда: ХС Л11НП = Общий ХС - 0,45 ТГ -ХС Л11ВП (все показатели в ммоль/л). ПАТОГЕНЕЗ ИБС может быть представлен как нарушение некоего равновесия между потребностью миокарда в кислороде в конкретный период и фактической его доставкой по измененным (стенозированным) коронарным сосудам. Для развития ишемии в условиях относительного покоя необходимо сужение просвета коронарного сосуда не менее чем на 70%. Сужение сосуда может быть постоянным (фиксированным), например, стабильная атеросклероти-ческая бляшка, и динамическим, т.е. наступившим под влиянием спазма измененного уже сосуда или под влиянием оседания тромбоцитов и развития тромба. Эффективность коронарного кровотока зависит также от вырабатываемою эндотелием сосудистой стенки вазодилятирующего вещества (эндотелиальный релаксирующий фактор). При атеросклерозе его вырабатывается сосудистой стенкой мало, поэтому при физической нагрузке сосуд не способен к расширению. В этом случае миокард обеспечивается кислородом плохо, что приводит вначале к биохимическим, а затем и морфологическим изменениям. ![]() ^ 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) 2. Стенокардия (■ 2.1. Стенокардия напряжения 2.1.1. Впервые возникшая 2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса (от I до IV по Канадской классификации) 2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения 2.2. Спонтанная (особая, Принцметала) стенокардия 3. Инфаркт миокарда 4. Постинфарктный кардиосклероз 5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы) 6. Сердечная недостаточность (с указанием функционального класса и стадии) Наиболее частой клинической формой ИБС является стенокардия. Стенокардия - это синдром, который может быть при самых разных заболеваниях (анемии, ревматизме, сифилитическом аортите, аортальных пороках, узелковом периартериите и т.д.). Однако, самой частой причиной данного синдрома является ИБС. Определение (Геберден, 1746) Стенокардия - это клинический синдром, характеризующийся появлением загрудинных болей с типичной иррадиацией в левую руку, шею, под лопатку и психо-эмоциональной окраской в виде страха смерти. Субъективный признак - боль может иметь разную окраску: давящая, сжимающая, жгучая, ощущение инородного тела за грудиной, но не острая. Наиболее типичной локализацией является загрудинная боль, но иногда она распространяется по всей прекардиальной области. Боль возникает во время физической нагрузки или ее разновидностей (еда, переохлаждение тела, курение, повышение АД, половые эксцессы). Боль за грудиной непродолжительна - от 1 до 15 минут. Затянувшиеся болевые приступы загрудинных болей должны расцениваться как «возможный инфаркт миокарда». Боль проходит после прекращения нагрузки самостоятельно или после приема нитроглицерина (через 2-5 минут). Боль отражает ишемию миокарда. Наряду с болью при этом могут быть изменения частоты и ритма сердечных сокращений, одышка и даже удушье. Термин «ишемия миокарда» не равноценен стенокардии. Иногда у больного при приступе ишемии миокарда болей может не быть, но имеются удушье, аритмия. Это так называемые «безболевые эквиваленты» стенокардии. Однако, применяемый иногда термин «безболевая стенокардия», не является правильным (см. определение стенокардии). ^ 1. Стенокардия напряжения (возникает под влиянием физической нагрузки или ее разновидностей: после обильной еды, переохлаждения, повышения АД и др., а также после психоэмоциональной нагрузки) 1.1. Стенокардия напряжения впервые возникшая (начало менее 2 мес). 1.2. Стабильная стенокардия напряжения - самая распрос чраненная форма (70-80% всех случаев хронической ИБС, которые можно разделить на 4 функциональных класса в соответствии с Канадской классификацией общества -, кардиологов (1976). При этой стенокардии приступы болей возникают при примерно одинаковой физической или психоэмоциональной нагрузке. Боли проходят после ее прекращения или приема нитроглицерина. 1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая. При ней приступы внезапно становятся более частыми, продолжительными, возникают на меньшую нагрузку, хуже купируются нитроглицерином, увеличивается суточная потребность в нем. 2. Спонтанная (особая форма) стенокардия. Возникает в покое во время сна (во 2-ую половину ночи или под утро). Боли за грудиной или в области сердца интенсивные, плохо купируются нитроглицерином, лучше помогают антагонисты кальция. На ЭКГ во время приступа отмечается подъем интервала ST выше изолинии. Кривая может напоминать монофазную. В отличие от таковой при инфаркте эти изменения после приступа проходят. При коронарографии у этих людей зачастую не находят выраженного стеноза коронарий, что дает возможность связывать патогенез этой стенокардии со спазмом коронарных сосудов. ^ ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ, 1976 Функциональные классы стабильной стенокардии напряжения I Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности II Небольшие ограничения физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м и при подъеме более, чем на 1 этаж Ш Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 м, при подъеме на 1 этаж IV Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Периодически стенокардия возникает и в покое во время сна, особенно при повышении АД, после еды. Под нестабильной стенокардией (НС) понимают неоднородную группу ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимают промежуточное место между стабильной стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. НС характеризуется тяжёлой, но преходящей ишемией миокарда и высоким риском развития ИМ и связанных с ним осложнений. ^ (Е. Braunwald, 1989)__________________________
^ I Расспрос больного по критериям Роуза или одной из модификаций (прилагается ниже). II Анамнестическое выявление факторов риска (наследственность, возраст, гипертония, сахарный диабет, курение, гиподинамия и т.д.) III Выявление объективных нарушений липидного обмена: избыточный вес, липидные отложения вокруг радужки, повышенный общий холестерин сыворотки крови, повышение холестерина ЛПНП, снижение холестерина ЛПВП, повышение ТГ, сахара. IV Выявление объективных изменений со стороны сердца и сосудов: напряженный пульс, асимметрия наполнения пульса на лучевых, подключичных, сонных артериях, широкий сосудистый пучок, нарушение ритма сердца. глухость тонов, систолический шум на аорте, акцент на аорте выслушивается^ даже при нормальном артериальном давлении. V Выявление изменений ЭКГ, характерных для ишемии: изменение интервала «ST» и зубца «Т» ![]() смещение интервала ST книзу на 1 мм и более или кверху на 0,5 мм и более от изоэлектрической линии. Зубец Т при этом может быть высоким, остроконечным (ишемический Т) или отрицательным. После прекращения приступа или после приема нитроглицерина ЭКГ, как правило, возвращается к исходной. При отсутствии изменений ЭКГ в условиях покоя для уточнения диагноза необходимо сделать ЭКГ во время физической, фармакологической или психоэмоциональной нагрузки. VI Велоэргометрия представляет собой дозированную физическую нагрузку во время которой регистрируют ЭКГ. Она позволяет выявить скрытую коронарную недостаточность. Показания к ВЭМ: 1) скрытая коронарная недостаточность 2) атипичные боли в фудной клетке 3) неспецифические изменения на ЭКГ покоя 4) оценка эффективности лечебных мероприятий 5) выявление толерантности к физической нафузке и оценка физической подготовки Противопоказания к ВЭМ: 1) инфаркт миокарда в остром периоде 2) сердечная недостаточность 3) коронарная недостаточность, выявляемая по ЭКГ' покоя 4) аневризма сердца, пороки, сопровождающиеся перегрузкой миокарда 5) угроза тромбоэмболии 6) нарушения ритма, ЧСС >100 в мин, экстрасистолы (более одной на 10 сокращений) 7) нарушение а-в проводимости 1I-HI, блокада левой ножки п. Гиса, синдром WPW 8) АГ более 200 мм рт. ст. 9) легочная недостаточность с ЖЕЛ 50% и менее 10) содержание гемоглобина менее 70 г/л 11) заболевания, при которых физическая активность должна быть резко ограничена VII Суточное автоматическое мониторирование ЭКГ (Холтеровский мониторинг) VIII Радиоизотопная гамма-сцинтиграфия миокарда (с радиоак гивным талием или технецием) IX Аортокоронарография. ![]() ^ Проводится прежде всего с кардиалгическим синдромом (при неврозах, при мио- и перикардитах), сторакалгией (переломы ребер, плевриты, миозиты и невралгии), при воспалении реберного хряща (синдром Титце), с опоясывающим лишаем (в период до кожных высыпаний), заболеваниями органов брюшной полости (рак и высокая язва желудка, холецистит и желчнокаменная болезнь, панкреатит), остеохондрозом шейного и грудного отдела позвоночника. Наиболее часто врачу приходится проводить дифф. диагноз стенокардии с инфарктом миокарда. ^ Таблица 4
^ ДИАГНОЗА В диагнозе прежде всего ставится нозологическая форма, т.е. ИБС. Затем как наиболее тяжелое ее проявление - инфаркт миокарда, а при его отсутствии - стенокардия с указанием ее формы и функционального класса. Если в анамнезе больного имеется перенесенный инфаркт миокарда, то после «стенокардии» ставится «постинфарктный кардиосклероз» (с указанием даты инфаркта). Да1ее в диагнозе могут быть проставлены имеющиеся у больного аритмия (с указанием формы), сердечная недостаточность (с указанием степени). ^ 1) ИБС стенокардия напряжения стабильная III ф. класс, постинфарктный кардиосклероз (1987 г.), постоянная фибрилляция предсердий ХСН IJI ФК, II «а» ст. 2) ИБС прогрессирующая стенокардия напряжения, острая лсвожелу-дочковая недостаточность - сердечная астма. Гипертоническая болезнь II ст., риск IV, ХСН II ФК, I ст. Дислипидэмия, тип II «а». ^ 1. Купировать болевой приступ 2. Замедлить прогрессирование ИБС и предупредить осложнения: - улучшить качество жизни - увеличить ее продолжительность - сохранить трудоспособность Методы лечения 1. Немедикаментозные, направленные на факторы риска (снижение массы тела, устранение гилерлипидемии, гиподинамии, курения, артериальной ги-пертензии): - листа с ограничением калоража. жинотмих жиров. мучш>1х и слалких блюл, помиренной соли запрет курения регулярные физ. нагрузки (лыжи, плавание, сноршнные шры. хольба) соблюдение режима лия (обеленный перерыв, лосгаiочный ночной сои) ![]() НИТРАТЫ Используются, в основном. 3 группы: I Нитроглицерин (таблетки, капли, пластырь, лиски) и ею пролонгированные формы: супак, питрош. фннитролонг. нтренранулонг и др. II Изоеорбит лини фат (вв. перорально, спрей, накожного применения) - нитросорбит - изокет III Изосорбит-5 мононитрат (в/в, иерорально, накожио,спрей) - моночинквс - эфокс - эфокс ЛОНГ Показания к применению нитратов: 1) острая и хр. формы ИБС 2) сердечная недостаточность (острая и хр. формы) 3) кардиальная форма гипертонического криза. ^ 1. Уменьшение притока крови в камеры сердца и сосуды малого круга за счет депонирования ее в расширенных венах конечностей и внутренних органов (снижение преднагрузки) 2. Снижение периферического сопротивления выбросу крови из левого желудочка (снижение постнагрузки) 3. Снижение потребности миокарда в кислороде 4. Улучшение коронарного кровотока, особенно ишемизированных су-бэндокардиальных отделов сердца 5. Увеличение количества действующих коллатералей. Противопоказания: 1. Сосудистая церебральная недостаточность (мозговой инсульт) 2. Артериальная гивотензия (90 мм рт. ст. я ниже) 3. Глаукома. Р-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ Блокада бета-рецепторов устраняет влияние катехоламинов на сердечную мышцу, уменьшает ее потребности в О2, урезкает ЧСС, снижает АД, уменьшает сократительную способность миокарда (т.е. отрицательные хроно-тропный и инотропный эффекты). ^ 1) приступы стенокардии напряжения 2)тахикардия 3) артериальная гипертензия 4) аритмии Противопоказания: 1) выраженная застойная сердечная недостаточность 2) брадикардия 3) выраженные замедления а-в проводимости (II - III ст.) 4) обструктивные болезни легких 5) сахарный диабет р-блокаторы подразделяются на: Селективные, блокирующие только р" (-рецепторы - атенолол (тенормин) - бисопролол(конкор) - метопролол (эгилок) - небиволол (небилет) Неселективные, блокирующие р",- и рУреиепторы - пропранолол (обзидан) - соталол (соталекс) - надолол (коргард) ^ АК также обеспечивают контроль ишемии миокарда. Их подразделяют на 3 группы: 1) верапамиловую, 2) нифедипиновую, 3) дилтиаземовую. При остром коронарном синдроме, однако, не рекомендуют верапамиловую и дилтиаземовую группы. Контроль ишемии у этих больных обеспечивается нитратами и нифедипиновой группой. У больных со стабильной стенокардией напряжения и без сердечной недостаточности используют антагонисты кальция из всех 3-х групп. Из нифеди-пиновых препаратов предпочтение отдают препаратам пролонгированного действия (амдодипин, адалат, иерадинин), возможно сочетание их с одним из р1-блокаторов. У больных с сопутствующими хр. обструктивными заболеваниями легких, ишемической болезнью мозга, синдромом Рейио, аортальной и митральной недостаточностью, диастолической сердечной недостаточностью, перемежающейся хромотой предпочтительным является назначение антагонистов кальция. У больных с аортальным и митральным стенозом - р-блокаторов. ^ При стабильной стенокардии в настоящее время часто используют аспирин 81-375 мг один раз в день. Могут быть использованы тиенопиридины -тиклид, клопидо1рель. Тиклид первые 7-10 дней назначают по 1 т. 2 раза в сутки, затем - по 1 т. 1 раз в сутки. Клопидогрель (плавике) - 75 мг\сутки. АНТИКОАГУЛЯНТЫ При нестабильной стенокардии вводится инфузионно в/в гепарин 800-1000 ед/час, или низкомолекулярные гепарины, например, клексан по 1 мг/кг 2 раза в день. ^ назначается на фоне диетической терапии при недостаточности ее (общий холестерин выше 5,2 ммоль/л, ХС ЛПНП >4, ХС ЛПВП - менее 1 ммоль/л. Статиновые: Симвастатин (вазилип) - сут. доза 5-80 мг Ловастатин (холетар) - сут. доза 20-80 мг Флувастатин (лескол) - сут. доза 20-80 мг. Аторвастатин (аторис) - 10-80 мг/сут Побочные их действия: гепатотэксячяоеть, миопатии, сыпь, зуд, поносы, головная боль. Никотиновая кислота - сут. доза 2-6 г. Противопоказана при заболевании печени, язвенной болезни, диабете, подагре. Ионообменные смолы: 1) холестирамин - сут. доза 8-30 г 2) колестипол - сут. доза 20 г Противопоказания: дисфункция кишечника, язвенная болезнь и гипер-триглицеридемия. ЦИТОНРОТЕКТОРЫ В настоящее время большое значение в лечении ИБС придают миокар-диальной цитопротскции - фармзащите сердца от ишемии на уровне клетки. Самым популярным является предуктал (триметазидин). Он действует против ишемии на клеточном уровне, предотвращает снижение выработки энергии митохондриями, предотвращает внутриклеточный ацидоз и повреждение клетки свободными радикалами. У больных ИБС стенокардией он повышает толерантность к физической нагрузке и предупреждает приступы. ^ ИАПФ подавляют ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и тем самым превращение неактивного ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает вазопрессорным действием и стимулирует выработку альдостерона, а значит - задержку в организме натрия и воды. ИАПФ вызывают обратное развитие гипертрофии сердца и сосудов и тормозят их развитие, снижают АД, пред- и постнагрузку, повышают толерантность больного к физической нагрузке. Они показаны при сочетании ИБС с артериальной гипертензией, при безболевых формах ИБС, проявляющихся сердечной недостаточностью, при инфаркте миокарда и в постинфарктный период. Их не рекомендуют принимать при ХПН, гиперкалиемии, артериальной гипо-тензии. Из побочных действий отмечаются кашель, сыпь, отек Квинке. . ^ 1. Баллонная ангиопластика, установление стента. Показанием к ней является наличие стеноза на небольшом протяжении коронарного сосуда. 2. Лазерная ангиопластика применяется при наличии кальцифицирован-ной бляшки большой протяженности. 3. Установка стента осуществляется у больных с острой окклюзией коронарной артерии после большой ангиопластики или лагерной ангиопластики, или атерэктомии. 4. Основными показаниями к аортокоронарному шунтированию следует считать: 1") поражение основного ствола левой коронарной артерии 2) трехсосудистое поражение 3) острую окклюзию после ангиопластики 4) тяжелое течение стенокардии с фракцией сердечного выброса 25% и менее. ![]() ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ ХС - холестерин; ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; ХСЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности; ХСЛНВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ТГ - триглицериды; ФК - функциональный класс;' НС - нестабильная стенокардия. |