Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время icon

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время





Скачать 159.29 Kb.
НазваниеЛекция №6 Болевой синдром в области сердца Время
Дата24.03.2013
Размер159.29 Kb.
ТипЛекция
ЛЕКЦИЯ №6

Болевой синдром в области сердца


Время – 2ч.

Лектор - доцент, к.м.н. М.Б.Хамдамова

План лекции:

Введение

Актуальность темы

Этиопатогенетические особенности и их значение

Клинические особенности. Диф.диагностика

Значение дополнительных методов исследования

Осложнения. Профилактика

Основы терапии. Дифференциация лечения.


ВВЕДЕНИЕ

  • Боль в области сердца – кардиалгия – является симптомом огромного числа заболеваний, нередко не связанных собственно с патологией сердца.

  • Кардиалгией – принято называть все боли слева от грудины и в левой половине грудной клетки, отличающиеся по своей характеристике от стенокардии напряжения и покоя. За исключением стенокардии и инфаркта миокарда боль в области сердца представляет собой, как правило, малоопасный признак.

  • Однако именно боль приводит к врачу больного со стенокардией, инфарктом миокарда, перикардитом, климактерической кардиопатией, диафрагмальной грыжей, миокардитом и многими другими заболеваниями, где чаще всего она является лишь отправным пунктом диагностического поиска.

  • Кардалгия у одного и того же больного может возникать под влиянием не одной, а двух и даже более причин.

  • Принято различать три типа болевых ощущений в груди: боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов; боли, вызванные раздражением задних корешков спинного мозга, и боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, проходящих в составе симпатических и блуждающего нервов.

  • Сочетание этих болей с признаками поражения костно-мышечного аппарата и органов, расположенных внутри грудной клетки, создает характерные клинические синдромы.

  • Самыми распростряненными из них являются синдромы, возникающие при болезнях сердца.

  • Выявление какого-либо одного или нескольких источников боли в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку нередко бывает сочетание стенокардии и кардиалгий.

  • Всякий раз надо искать признаки стенокардии и исключить их путем проведения специальных исследований, направленных на выявление ИБС.

  • Поэтому, прежде чем приступить к обследованию различных форм кардиалгий, необходимо дать клиническую характеристику стенокардии.

 

^ СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС




КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

1.

Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2.

2.1

2.1.1

2.1.2

2.1.3.

2.2

Стенокардия

Стенокардия напряжения

Впервые возникшая (de novo)

Стабильная с указанием функционального класса (от I до IV)

Прогрессирующая стенокардия напряжения

Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия

3.

3.1

3.2

Инфаркт миокарда (первичный, повторный)

С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный)

4

Постинфарктный кардиосклероз

5.

Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия)

6.

Нарушения сердечного ритма

7.

Безболевая «немая» ишемия

8.

Микроваскулярная (дистальная) ИБС; Синдром Х

9.

Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда


СТЕНОКАРДИЯ.

  • Одна из форм ИБС, но может встречаться как синдром при других заболеваниях. В связи с этим термин «стенокардия», если специально не указывается заболевание, вызвавшее ее, употребляется как синоним ИБС.

  • Термин «стенокардия» применяется для обозначения группы клинических синдромов, которые возникают вследствие неспособности коронарного кровообращения обеспечить сердечную мышцу питательными веществами в количестве, адекватном ее потребностям.

  • Причиной этого могут быть: стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца выраженная гипертрофия миокарда, увеличенная рабочая нагрузка на сердце, острое уменьшение минутного объема сердца, острая или резко выраженная анемия. В большинстве случаев стенокардия вызывается коронарным атеросклерозом (95%).

^ Этиология атеросклероза:

  • - возраст; максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.

  • - пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.

  • - никотиновая интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.

  • - генетическая предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения липидного обмена, чаще встречаются в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по законам Менделя.

  • - отрицательные психоэмоциональные воздействия: увеличивается содержание катехоламинов в крови.

  • - особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д.

  • - неумеренность в питании: калорийность пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом.

  • - малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.

Заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза:

  • 1) все виды артериальной гипертензии,

  • 2) сахарный диабет,

  • 3) подагра,

  • 4) ожирение,

  • 5) гипотиреоз.

  • Выделяются также факторы риска атеросклероза: определение отклонения клинических, биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность возникновения атеросклероза; основные: артериальная гипертензия, гиперхолистеринемия, никотиновая интоксикация.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

  • Основной симптом стенокардии это боль, которая всегда:

  • Носит характер приступа, т.е. имеет выраженное время возникновения и прекращения- затихания;

  • Возникает при определенных условиях, обстоятельствах;

  • Начинает стихать или совсем прекращаться под влиянием нитроглицерина через 1-3 минут после его сублингвального приема.

  • Названные три особенности болевого синдрома в большинстве случаев дополняют следующие признаки:

  • 1) локализация боли за грудиной (наиболее типично), реже в области шеи, в нижней челюсти и зубах, руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;

  • 2) характер боли давящий: сжимающий, реже жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди;

  • 3) одновременные с приступом повышение АД, бледность кожных покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление экстрасистол.

Формы

  • - стенокардия напряжения:

впервые возникшая

стабильная

прогрессирующая

• - стенокардия покоя

-стенокардия вариантная Принцметалла

Диагностика стенокардии

  • Во время приступа: скованность, испуганный вид больного тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца;

  • ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.

  • Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее, чем на 2 мм. Если изменения ЭКГ после нагрузки напоминают таковые при инфаркте миокарда - это стенокардия Принцметалла.

Коронарография

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ И ДРУГИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

  • Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это функциональная болезнь сердца, при котором имеет место поражение нервной и сердечно-сосудистой систем.

  • НЦД – очень распространенное заболевание (в общей структуре сердечно-сосудистых болезней эта патология выявляется в 32-50% случаев).

Этиология.

  • Причины развития болезни точно не установлены.

  • Имеют значение особенности личности; неблагоприятные социально-экономические условия; периоды гормональной перестройки организма, переутомление, вибрация, гиподинамия, хронические интоксикации, инфекция.

  • Причины развития болезни точно не установлены.

  • Имеют значение особенности личности; неблагоприятные социально-экономические условия; периоды гормональной перестройки организма, переутомление, вибрация, гиподинамия, хронические интоксикации, инфекция.

Клиника

  • Кардиологический синдром у больных с НЦД длителный и упорный.

  • Боль в основном колющая, ноющая, жгучая, распирающая весьма разнообразной продолжительности: от мгновенных «прокалывающих» до монотонных, длящихся часами и сутками с локализацией главным образом в области верхушки сердца или во втором-четвертом межреберье слева от грудины, купирующийся или уменьшающийся приемом валокардина, валидола, седативных препаратов и горчичников (прием нитроглицерина не купирует боль).

  • Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической нагрузкой. В частности, боли возникают не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы и не прекращаются после остановки.

  • Болям в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, слабость, чувство недостатка воздуха, сердцебиение, потливость, усталость и субфебрилитет.

  • Вегетативно-сосудистые кризы проявляются ночью, сопровождаются, как правило, ознобом, дрожью, головокружением, дурнотой, потливостью, чувством недостатка воздуха, безотчетным страхом.

  • Такие состояния длятся от 20-30 мин. до 2-3 ч. и нередко заканчиваются частым, обильным мочеиспусканием, иногда жидким стулом.

диагноз НЦД базируется на следующее:

  • множественность и полиморфность жалоб больного, преимущественно касающихся сердечно-сосудистых нарушений;

  • длительный анамнез, указывающий на волнообразное течение болезни, усиление всей симптоматики во время обострения;

  • доброкачественность течения (сердечная недостаточность и кардиомегалия не развиваются).

  • «диссоциация» между данными 1 и 2 этапов диагностического поиска: при многочисленных жалобах больного (больной НЦД нико гда не бывает полностью здоровым) непосредственное его обследование выявляет небольшое количество симптомов неспецифического характера.

 ^ Климактерическая кардиопатия.

  • Болеют главным образом женщины в период угасания гормональной функции яичников. В клинической картине болезни различают вазомоторный синдром, вегетативные кризы и кардиалгии.

  • Вазомоторный синдром проявляется в виде приливов, т.е. внезапно возникающего ощущения жара в верхней половине грудной клетки, коже лица, шеи. Вслед за чувством жара в указанных областях развиваются последовательно гиперемия и потоотделение.

  • Наряду с приливами в отдельных областях тела периодически появляются парестезии: онемение, покалывание, чувство ползания мурашек.

  • Синдром кардиологии встречается на фоне вегетативных нарушений, характерных для климакса, иногда за несколько лет до прекращений менструаций, реже – через несколько лет после наступления аменореи.

  • Больные жалуются на чувство тяжести, стеснения загрудинной, чаще слева от нее, режущие, жгучие, прокалывающие боли в области верхушечного толчка.

  • Боли могут быть кратковременными, продолжительными (часы, недели, месяцы), иногда возникают в ночное время, имитируя стенокардию покоя.

  • Нередки жалобы на нехватку воздуха: при этом речь идет не об истинной одышке, а о чувстве неудовлетворенности вдыхаемым воздухом, крылья носа не расширяются, вспомогательные мышцы (объективный признак одышки) в дыхании не участвуют.

  • Боли, как правило, не провоцируются физическим напряжением (у некоторых больных даже отмечается ослабление или исчезновение их), постельный режим частоту и интенсивность приступов не меняет; нитраты боли не прекращают или приводят к их ослаблению через длительный промежуток времени, чаще вызывают лишь сильную головную боль.

  • Весьма интенсивная боль при климактерической кардиалгии продолжается обычно в течение нескольких часов или суток, не приводя ни к коллапсу, ни к выраженным нарушениям ритма и других функций сердца.

  • Несоответствие между интенсивностью и длительностью болевого синдрома и удовлетворительным состоянием функции кровообращения характерно для климактерической кардиопатии.

  • В момент приступа болей бросается в глаза поведение больных: возбуждение, беспокойство, больные стонут, настаивают на оказании им немедленной медицинской помощи, вызывают скорую помощь, требуют отправить их в больницу.

  • На ЭКГ отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента S- T и зубца Т во многих отведениях, чаще в грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в миокарде. Отрицательный зубец Т встречается в 90% случаев этой болезни. В остальных случаях он оказывается сниженным или изоэлектрическим. Форма зубца Т на протяжении длительного наблюдения за больными не остается постоянной. Сегмент S-T смещается в том же направлнии, 

  • что и зубец Т. Зубец Т может стать положительным после приема обзидана или хлорида калия.

^ Кардиалгический синдром при алкоголизме.

  • Различают следующие формы поражения миокарда при алкоголизме: алкогольная (посталкогольная) кардиалгия – боли в области сердца, не сопровождающиеся объективными признаками поражения миокарда; алкогольная кардиопатия – ЭКГ и клинические признаки поражения миокарда; посталкогольный соматовегетативный синдром и алкогольную (посталкогольную) гипертонию.

^ Алкогольная (посталкогольная)

  • кардиалгия характеризуется обычными для этого синдрома болевыми ощущениями разной продолжительности и носит индивидуальный характер – у одних она четко связана с опьянением, возникая на следующий день после него, носит мучительный характер тянущих и ноющих болей, у других – легкая колющая боль беспокоит в течение нескольких дней после опьянения, не причиняя заметных субъективных неприятностей.

  • Одновременно с болями появляются и небольшая одышка, сердцебиение при физическом напряжении.

При алкогольной кардиопатии

  • на фоне клинических проявлений часто выявляют неспецифические изменения сегмента S – T и

  • зубца Т. Иногда обнаруживаются блокада ножки пучка Гиса, желудочковые экстросистолы, пароксизмы мерцательной аритмии, что свидетельствует о выраженных дистрофических изменениях миокарда, с последующим формированием кардиосклероза и сердечной недостаточности.

  • Возможно развитие инфаркта миокарда, который в большинстве случаев поздно диагностируется.

  • При рентгенографии выявляется расширение границ сердца, на эхограмме устанавливают дилатацию левого желудочка.

^ Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП).

  • Характеризуется массивной гипертрофией желудочков (преимущественно левого) с выпячиванием в полость левого желудочка межжелудочковой перегородки, которая может быть значительно утолщена.

  • Болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно продолжительные и при холодной погоде скорее проходят, чем усиливаются. В то же время у многих больных с ГКМП могут иметь место типичные приступы стенокардии.

  • На ЭКГ часто отмечаются глубокие патологические зубцы во II, III, AVF, V3- V6 отведениях, которые врачами могут интерпретироваться как следы перенесенного инфаркта миокарда, а также признаки гипертрофии левого желудочка, которые нередко трактуются ошибочно.

^ Кардиалгии при пролапсе митрального клапана.

  • Клиническим проявлением у этих больных является давящая или жгучая боль в третьем – четвертом межреберье слева от грудины. Боль может продолжаться часами, усиливаясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных она купируется нитроглицерином.

  • Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).

  • Этот синдром чаще встречается у больных астенического телосложения с плоской грудной клеткой, на ЭКГ часто выявляются нарушения сегмента S – T и зубца Т, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой.

  • Ультразвуковой метод исследования сердца позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих створок митрального клапана.

 Миокардит.

  • Боли в области сердца являются самым и частым и одним из ранних симптомов миокардита.

  • Они разнообразны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками.

  • В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная.

  • При диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение обоих желудочков сердца.

  • При более или менее длительном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность

Перикардит.

  • По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она постоянная и может продолжаться сутки и дольше.

  • При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику.

  • Над областью сердца обычно выслушивается шум трения перикарда, который удерживается 1-2 недели. На ЭКГ обнаруживается снижение вольтажа зубцов, повышение сегмента S-T во всех отведениях, сохраняются зубцы R, не бывает патологического зубца Q.

Кардиалгии внекардиального происхождения.

  • Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса;

  • Патология ребер;

  • Группа заболеваний брюшной полости, желудочно-кишечного тракта;

  • Заболевания легких, плевры, средостения;

  • Хронический тонзиллит.

Остеохондроз

  • Сейчас встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др.

  • Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более.

  • Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Опоясывающий лишай.

  • Опоясывающий лишай является самой частой причиной острой боли в межреберье.

  • Болезнь вызывается вирусом.

  • Поражаются обычно один, редко два симпатических ганглия и связанных с ними периферические нервы. Вначале появляется резкая жгучая боль. Если поражается межреберный нерв, боль распространяется по ходу его от позвоночного столба до средней линии тела.

  • Боль длительная, с периодическим усилением. Иногда она возникает за 7-10 дней до высыпания пузырьков и продолжается в течение нескольких месяцев после их исчезновения.

Диагностические трудности возникают только при левосторонней локализации опоясывающего лишая и только в начальном периоде болезни, до появления характерной сыпи.

^ Синдром передней лестничной мышцы (скаленус синдром).

  • Этот синдром развивается вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей и шейным дополнительным ребром или нормальным 1 ребром.

  • Главные жалобы больных сводятся к боли, которая локализуется в шее, надплечье, на передней поверхности грудной клетки. Зонами иррадиации боли являются наружная поверхность плечей и ульнарная поверхность предплечий.

  • Боль возникает в виде приступов продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Боль тупая, распирающая, жгучая, ноющая. Иногда, особенно при движении, она воспринимается как удар электрическим током. Физическая нагрузка, как правило, усиливает боль.

  • Часто отмечается снижение мышечной силы или повышенная утомляемость в дистальных отделах конечностей, особенно в 1V и V пальцах кистей.

^ Синдром Рейно.

  • Синдром Рейно является одним из частых осложнений скаленус – синдрома. Пароксизмальное похолодание одной или обеих кистей с их побледнением, а иногда и посинением может продолжаться от нескольких минут до 1-2 ч.

  • Кожа кистей, а иногда и предплечий становится атрофичной, подкожная клетчатка – пастозной или даже отечной.

В постановке диагноза необходимо учесть часто обнаруживаемое разнообразие трофических и вегетативно-сосудистых нарушений, что никогда не встречается при стенокардии.

^ Кардиалгия при межреберной невралгии.

  • При межреберной невралгии - опоясывающие боли, распространяющие строго по одному межреберью. Как самостоятельное заболевание межреберная невралгия встречается очень редко.

  • Она может появиться при травме, сдавлении межреберного нерва. Чаще она является следствием какой-либо патологии окружающих образований: туберкулезного спондилита, миеломной болезни, злокачественной опухоли.

  • Межреберная невралгия может быть единственным внешним признаком невриномы корешка. При этом боль носит настолько интенсивный характер, что при левостороннем расположении обычно подозревается инфаркт миокарда.

^ Синдром Титце.

  • Синдром Титце весьма распространенная патология, хотя и редко диагностируемая.

  • Болезнь характеризуется быстрым или постепенно нарастающим утолщением одного или нескольких реберных хрящей, появлением боли и болезненности в этом месте.

  • Заболевание чаще встречается в возрасте 40-50 лет, чаще поражается левая половина грудной клетки. Как правило, поражаются II-IV реберные хрящи.

  • Этиология и патогенез не ясны. Речь идет об асептическом воспалительном процессе в реберных хрящах. Болезнь оканчивается самопроизвольно. Вначале исчезает припухлость, позднее – боли.

^ Диафрагмальная грыжа

  • Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.

^ Кардиалгия при хроническом тонзилите.

  • Кардиалгии при хроническом тонзиллите, как правило, удел молодого возраста до 30, реже – до 40 лет.

  • Одной из частых форм кардиалгий при хроническом тонзиллите является своеобразный комплекс субъективных ощущений без признаков поражения миокарда и эндокарда.

  • Основным доказательством в пользу существования этой формы болезни является наличие хронического тонзиллита и положительный эффект тозиллэктомии.

  • После перенесенных в связи с хроническом тонзиллитом воспалительных процессов в сердце может развиться дистрофия миокарда, характеризующаяся упорными субъективными расстройствами (боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиения) изменения на ЭКГ (зубца Т в грудных отведениях, экстрасистолия, нарушение проводимости, легкая деформация комплекса QRS) без каких бы то ни было признаков деструкции миокарда, определяемых по активности ферментов.

Основная литература:

  1. «Внутренние болезни» под ред. Ф.И.Комарова и др. 1990.

  2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А.В.Виноградов, 1980.

  3. Внутренние болезни: Учебник: в 2т. /Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Глявича. – 3-е изд., испр. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005

  4. «Руководство по кардиологии» под ред. Е.И.Чазова, 1-1У т., 1982.

  5. «Полный справочник кардиолога».- М.: Изд-во Эксмо, 2005.-800с.

  6. «Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств». 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Издательство БИНОМ – СПб.: Невский Диалект 2002.- 926 с.

отлично
  1
Ваша оценка:

Похожие:

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время icon«хронический болевой синдром»

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconБолевой синдром у больных острым

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconА. В. Панков комплексный регионарный болевой синдром в травматологической практике

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconМетодика позволяет наблюдать смещение стенок сердца во время его работы, выявлять пороки клапанов

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconМиофасциальный болевой дисфункциональный синдром – причины и формы проявления
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им академика Г. А. Илизарова,...
Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconЛекция №10 тема: геморрагический шок и синдром двс
Гш критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис...
Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconСиндром длительного сдавления (синоним: травматический токсикоз, синдром раздавливания, синдром размозжения,

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconТемы: «Синдромы расстройства сознания» «Астенический синдром. Гипертензионный синдром» «Синдром задержки

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время icon«Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенёсших родовую травму шейного

Лекция №6 Болевой синдром в области сердца Время iconЛекция № геморрагические диатезы время

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы