ЛЕКЦИЯ №6
Болевой синдром в области сердца
Время – 2ч.
Лектор - доцент, к.м.н. М.Б.Хамдамова
План лекции:
Введение
Актуальность темы
Этиопатогенетические особенности и их значение
Клинические особенности. Диф.диагностика
Значение дополнительных методов исследования
Осложнения. Профилактика
Основы терапии. Дифференциация лечения.
ВВЕДЕНИЕ
Боль в области сердца – кардиалгия – является симптомом огромного числа заболеваний, нередко не связанных собственно с патологией сердца.
Кардиалгией – принято называть все боли слева от грудины и в левой половине грудной клетки, отличающиеся по своей характеристике от стенокардии напряжения и покоя. За исключением стенокардии и инфаркта миокарда боль в области сердца представляет собой, как правило, малоопасный признак.
Однако именно боль приводит к врачу больного со стенокардией, инфарктом миокарда, перикардитом, климактерической кардиопатией, диафрагмальной грыжей, миокардитом и многими другими заболеваниями, где чаще всего она является лишь отправным пунктом диагностического поиска.
Кардалгия у одного и того же больного может возникать под влиянием не одной, а двух и даже более причин.
Принято различать три типа болевых ощущений в груди: боли, возникающие вследствие раздражения периферических нервов; боли, вызванные раздражением задних корешков спинного мозга, и боли от раздражения вегетативных афферентных волокон, проходящих в составе симпатических и блуждающего нервов.
Сочетание этих болей с признаками поражения костно-мышечного аппарата и органов, расположенных внутри грудной клетки, создает характерные клинические синдромы.
Самыми распростряненными из них являются синдромы, возникающие при болезнях сердца.
Выявление какого-либо одного или нескольких источников боли в грудной клетке само по себе не исключает диагноза ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку нередко бывает сочетание стенокардии и кардиалгий.
Всякий раз надо искать признаки стенокардии и исключить их путем проведения специальных исследований, направленных на выявление ИБС.
Поэтому, прежде чем приступить к обследованию различных форм кардиалгий, необходимо дать клиническую характеристику стенокардии.
^
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
|
|
|
1.
|
Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
|
2.
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3.
2.2
|
Стенокардия
Стенокардия напряжения
Впервые возникшая (de novo)
Стабильная с указанием функционального класса (от I до IV)
Прогрессирующая стенокардия напряжения
Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия
|
3.
3.1
3.2
|
Инфаркт миокарда (первичный, повторный)
С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)
Без зубца Q (мелкоочаговый, интрамуральный, субэндокардиальный)
|
4
|
Постинфарктный кардиосклероз
|
5.
|
Недостаточность кровообращения (ишемическая кардиопатия)
|
6.
|
Нарушения сердечного ритма
|
7.
|
Безболевая «немая» ишемия
|
8.
|
Микроваскулярная (дистальная) ИБС; Синдром Х
|
9.
|
Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда
|
СТЕНОКАРДИЯ.
Одна из форм ИБС, но может встречаться как синдром при других заболеваниях. В связи с этим термин «стенокардия», если специально не указывается заболевание, вызвавшее ее, употребляется как синоним ИБС.
Термин «стенокардия» применяется для обозначения группы клинических синдромов, которые возникают вследствие неспособности коронарного кровообращения обеспечить сердечную мышцу питательными веществами в количестве, адекватном ее потребностям.
Причиной этого могут быть: стенозирующий атеросклероз венечных артерий сердца выраженная гипертрофия миокарда, увеличенная рабочая нагрузка на сердце, острое уменьшение минутного объема сердца, острая или резко выраженная анемия. В большинстве случаев стенокардия вызывается коронарным атеросклерозом (95%).
^
- возраст; максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на возраст старше 5О лет. С увеличением возраста повышается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и расщепление холестерина.
- пол: у мужчин атеросклероз возникает раньше и чаще, напротив, женские половые гормоны задерживают образование бета-липопротеидов и увеличивают альфа-липопротеидов.
- никотиновая интоксикация: действует на проницаемость сосудов, т.к. при этом резко увеличивается выброс адреналина, увеличивается повреждение.
- генетическая предрасположенность: 2 и 3 типы нарушения липидного обмена, чаще встречаются в семьях с ГБ, ИБС, но только 2-й тип наследуется по законам Менделя.
- отрицательные психоэмоциональные воздействия: увеличивается содержание катехоламинов в крови.
- особенности личности: патологически самолюбивые, мнительные, агрессивные и т.д.
- неумеренность в питании: калорийность пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом.
- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершеннее коллатерали и другие механизмы компенсации.
Заболевания, которые ускоряют развитие атеросклероза:
1) все виды артериальной гипертензии,
2) сахарный диабет,
3) подагра,
4) ожирение,
5) гипотиреоз.
Выделяются также факторы риска атеросклероза: определение отклонения клинических, биохимических показателей, вредные привычки, сопутствующие заболевания, которые значительно увеличивают вероятность возникновения атеросклероза; основные: артериальная гипертензия, гиперхолистеринемия, никотиновая интоксикация.
^
Основной симптом стенокардии это боль, которая всегда:
Носит характер приступа, т.е. имеет выраженное время возникновения и прекращения- затихания;
Возникает при определенных условиях, обстоятельствах;
Начинает стихать или совсем прекращаться под влиянием нитроглицерина через 1-3 минут после его сублингвального приема.
Названные три особенности болевого синдрома в большинстве случаев дополняют следующие признаки:
1) локализация боли за грудиной (наиболее типично), реже в области шеи, в нижней челюсти и зубах, руках, в надплечье и лопатке (чаще слева), в области сердца;
2) характер боли давящий: сжимающий, реже жгучий (подобно изжоге) или ощущение инородного тела в груди;
3) одновременные с приступом повышение АД, бледность кожных покровов, испарина, колебания частоты пульса, появление экстрасистол.
Формы
- стенокардия напряжения:
впервые возникшая
стабильная
прогрессирующая
• - стенокардия покоя
• -стенокардия вариантная Принцметалла
Диагностика стенокардии
Во время приступа: скованность, испуганный вид больного тахикардия и другие нарушения ритма; повышение АД; зона гиперстезии над верхушкой сердца;
ЭКГ: изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.
Проба с физической нагрузкой проводится на велоэргометре. По ВОЗ проба считается положительной, если происходит снижение сегмента ST ниже изолинии, не менее, чем на 2 мм. Если изменения ЭКГ после нагрузки напоминают таковые при инфаркте миокарда - это стенокардия Принцметалла.
Коронарография
^
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) – это функциональная болезнь сердца, при котором имеет место поражение нервной и сердечно-сосудистой систем.
НЦД – очень распространенное заболевание (в общей структуре сердечно-сосудистых болезней эта патология выявляется в 32-50% случаев).
Этиология.
Причины развития болезни точно не установлены.
Имеют значение особенности личности; неблагоприятные социально-экономические условия; периоды гормональной перестройки организма, переутомление, вибрация, гиподинамия, хронические интоксикации, инфекция.
Причины развития болезни точно не установлены.
Имеют значение особенности личности; неблагоприятные социально-экономические условия; периоды гормональной перестройки организма, переутомление, вибрация, гиподинамия, хронические интоксикации, инфекция.
Клиника
Кардиологический синдром у больных с НЦД длителный и упорный.
Боль в основном колющая, ноющая, жгучая, распирающая весьма разнообразной продолжительности: от мгновенных «прокалывающих» до монотонных, длящихся часами и сутками с локализацией главным образом в области верхушки сердца или во втором-четвертом межреберье слева от грудины, купирующийся или уменьшающийся приемом валокардина, валидола, седативных препаратов и горчичников (прием нитроглицерина не купирует боль).
Особого внимания требует связь болевых ощущений с физической нагрузкой. В частности, боли возникают не во время, а после физического напряжения или длительной ходьбы и не прекращаются после остановки.
Болям в области сердца при НЦД обычно сопутствуют тревога, беспокойство, снижение настроения, слабость, чувство недостатка воздуха, сердцебиение, потливость, усталость и субфебрилитет.
Вегетативно-сосудистые кризы проявляются ночью, сопровождаются, как правило, ознобом, дрожью, головокружением, дурнотой, потливостью, чувством недостатка воздуха, безотчетным страхом.
Такие состояния длятся от 20-30 мин. до 2-3 ч. и нередко заканчиваются частым, обильным мочеиспусканием, иногда жидким стулом.
диагноз НЦД базируется на следующее:
множественность и полиморфность жалоб больного, преимущественно касающихся сердечно-сосудистых нарушений;
длительный анамнез, указывающий на волнообразное течение болезни, усиление всей симптоматики во время обострения;
доброкачественность течения (сердечная недостаточность и кардиомегалия не развиваются).
«диссоциация» между данными 1 и 2 этапов диагностического поиска: при многочисленных жалобах больного (больной НЦД нико гда не бывает полностью здоровым) непосредственное его обследование выявляет небольшое количество симптомов неспецифического характера.
^
Болеют главным образом женщины в период угасания гормональной функции яичников. В клинической картине болезни различают вазомоторный синдром, вегетативные кризы и кардиалгии.
Вазомоторный синдром проявляется в виде приливов, т.е. внезапно возникающего ощущения жара в верхней половине грудной клетки, коже лица, шеи. Вслед за чувством жара в указанных областях развиваются последовательно гиперемия и потоотделение.
Наряду с приливами в отдельных областях тела периодически появляются парестезии: онемение, покалывание, чувство ползания мурашек.
Синдром кардиологии встречается на фоне вегетативных нарушений, характерных для климакса, иногда за несколько лет до прекращений менструаций, реже – через несколько лет после наступления аменореи.
Больные жалуются на чувство тяжести, стеснения загрудинной, чаще слева от нее, режущие, жгучие, прокалывающие боли в области верхушечного толчка.
Боли могут быть кратковременными, продолжительными (часы, недели, месяцы), иногда возникают в ночное время, имитируя стенокардию покоя.
Нередки жалобы на нехватку воздуха: при этом речь идет не об истинной одышке, а о чувстве неудовлетворенности вдыхаемым воздухом, крылья носа не расширяются, вспомогательные мышцы (объективный признак одышки) в дыхании не участвуют.
Боли, как правило, не провоцируются физическим напряжением (у некоторых больных даже отмечается ослабление или исчезновение их), постельный режим частоту и интенсивность приступов не меняет; нитраты боли не прекращают или приводят к их ослаблению через длительный промежуток времени, чаще вызывают лишь сильную головную боль.
Весьма интенсивная боль при климактерической кардиалгии продолжается обычно в течение нескольких часов или суток, не приводя ни к коллапсу, ни к выраженным нарушениям ритма и других функций сердца.
Несоответствие между интенсивностью и длительностью болевого синдрома и удовлетворительным состоянием функции кровообращения характерно для климактерической кардиопатии.
В момент приступа болей бросается в глаза поведение больных: возбуждение, беспокойство, больные стонут, настаивают на оказании им немедленной медицинской помощи, вызывают скорую помощь, требуют отправить их в больницу.
На ЭКГ отмечаются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента S- T и зубца Т во многих отведениях, чаще в грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в миокарде. Отрицательный зубец Т встречается в 90% случаев этой болезни. В остальных случаях он оказывается сниженным или изоэлектрическим. Форма зубца Т на протяжении длительного наблюдения за больными не остается постоянной. Сегмент S-T смещается в том же направлнии,
что и зубец Т. Зубец Т может стать положительным после приема обзидана или хлорида калия.
^
Различают следующие формы поражения миокарда при алкоголизме: алкогольная (посталкогольная) кардиалгия – боли в области сердца, не сопровождающиеся объективными признаками поражения миокарда; алкогольная кардиопатия – ЭКГ и клинические признаки поражения миокарда; посталкогольный соматовегетативный синдром и алкогольную (посталкогольную) гипертонию.
^ )
кардиалгия характеризуется обычными для этого синдрома болевыми ощущениями разной продолжительности и носит индивидуальный характер – у одних она четко связана с опьянением, возникая на следующий день после него, носит мучительный характер тянущих и ноющих болей, у других – легкая колющая боль беспокоит в течение нескольких дней после опьянения, не причиняя заметных субъективных неприятностей.
Одновременно с болями появляются и небольшая одышка, сердцебиение при физическом напряжении.
При алкогольной кардиопатии
на фоне клинических проявлений часто выявляют неспецифические изменения сегмента S – T и
зубца Т. Иногда обнаруживаются блокада ножки пучка Гиса, желудочковые экстросистолы, пароксизмы мерцательной аритмии, что свидетельствует о выраженных дистрофических изменениях миокарда, с последующим формированием кардиосклероза и сердечной недостаточности.
Возможно развитие инфаркта миокарда, который в большинстве случаев поздно диагностируется.
При рентгенографии выявляется расширение границ сердца, на эхограмме устанавливают дилатацию левого желудочка.
^
Характеризуется массивной гипертрофией желудочков (преимущественно левого) с выпячиванием в полость левого желудочка межжелудочковой перегородки, которая может быть значительно утолщена.
Болевые ощущения не столь четко связаны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно продолжительные и при холодной погоде скорее проходят, чем усиливаются. В то же время у многих больных с ГКМП могут иметь место типичные приступы стенокардии.
На ЭКГ часто отмечаются глубокие патологические зубцы во II, III, AVF, V3- V6 отведениях, которые врачами могут интерпретироваться как следы перенесенного инфаркта миокарда, а также признаки гипертрофии левого желудочка, которые нередко трактуются ошибочно.
^
Клиническим проявлением у этих больных является давящая или жгучая боль в третьем – четвертом межреберье слева от грудины. Боль может продолжаться часами, усиливаясь после физических и эмоциональных нагрузок. В момент усиления боль может охватывать всю область сердца. У части больных она купируется нитроглицерином.
Боль часто сочетается с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада).
Этот синдром чаще встречается у больных астенического телосложения с плоской грудной клеткой, на ЭКГ часто выявляются нарушения сегмента S – T и зубца Т, особенно при проведении пробы с физической нагрузкой.
Ультразвуковой метод исследования сердца позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих створок митрального клапана.
Миокардит.
Боли в области сердца являются самым и частым и одним из ранних симптомов миокардита.
Они разнообразны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками.
В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная.
При диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение обоих желудочков сердца.
При более или менее длительном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность
Перикардит.
По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она постоянная и может продолжаться сутки и дольше.
При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику.
Над областью сердца обычно выслушивается шум трения перикарда, который удерживается 1-2 недели. На ЭКГ обнаруживается снижение вольтажа зубцов, повышение сегмента S-T во всех отведениях, сохраняются зубцы R, не бывает патологического зубца Q.
Кардиалгии внекардиального происхождения.
Заболевания периферической нервной системы и мышц плечевого пояса;
Патология ребер;
Группа заболеваний брюшной полости, желудочно-кишечного тракта;
Заболевания легких, плевры, средостения;
Хронический тонзиллит.
Остеохондроз
Сейчас встречается часто, особенно после 4О лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы и др.
Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяется по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более.
Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.
Опоясывающий лишай.
Опоясывающий лишай является самой частой причиной острой боли в межреберье.
Болезнь вызывается вирусом.
Поражаются обычно один, редко два симпатических ганглия и связанных с ними периферические нервы. Вначале появляется резкая жгучая боль. Если поражается межреберный нерв, боль распространяется по ходу его от позвоночного столба до средней линии тела.
Боль длительная, с периодическим усилением. Иногда она возникает за 7-10 дней до высыпания пузырьков и продолжается в течение нескольких месяцев после их исчезновения.
Диагностические трудности возникают только при левосторонней локализации опоясывающего лишая и только в начальном периоде болезни, до появления характерной сыпи.
^
Этот синдром развивается вследствие сдавления нервно-сосудистого пучка верхней конечности между передней и средней лестничной мышцей и шейным дополнительным ребром или нормальным 1 ребром.
Главные жалобы больных сводятся к боли, которая локализуется в шее, надплечье, на передней поверхности грудной клетки. Зонами иррадиации боли являются наружная поверхность плечей и ульнарная поверхность предплечий.
Боль возникает в виде приступов продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. Боль тупая, распирающая, жгучая, ноющая. Иногда, особенно при движении, она воспринимается как удар электрическим током. Физическая нагрузка, как правило, усиливает боль.
Часто отмечается снижение мышечной силы или повышенная утомляемость в дистальных отделах конечностей, особенно в 1V и V пальцах кистей.
^
Синдром Рейно является одним из частых осложнений скаленус – синдрома. Пароксизмальное похолодание одной или обеих кистей с их побледнением, а иногда и посинением может продолжаться от нескольких минут до 1-2 ч.
Кожа кистей, а иногда и предплечий становится атрофичной, подкожная клетчатка – пастозной или даже отечной.
В постановке диагноза необходимо учесть часто обнаруживаемое разнообразие трофических и вегетативно-сосудистых нарушений, что никогда не встречается при стенокардии.
^
При межреберной невралгии - опоясывающие боли, распространяющие строго по одному межреберью. Как самостоятельное заболевание межреберная невралгия встречается очень редко.
Она может появиться при травме, сдавлении межреберного нерва. Чаще она является следствием какой-либо патологии окружающих образований: туберкулезного спондилита, миеломной болезни, злокачественной опухоли.
Межреберная невралгия может быть единственным внешним признаком невриномы корешка. При этом боль носит настолько интенсивный характер, что при левостороннем расположении обычно подозревается инфаркт миокарда.
^
Синдром Титце весьма распространенная патология, хотя и редко диагностируемая.
Болезнь характеризуется быстрым или постепенно нарастающим утолщением одного или нескольких реберных хрящей, появлением боли и болезненности в этом месте.
Заболевание чаще встречается в возрасте 40-50 лет, чаще поражается левая половина грудной клетки. Как правило, поражаются II-IV реберные хрящи.
Этиология и патогенез не ясны. Речь идет об асептическом воспалительном процессе в реберных хрящах. Болезнь оканчивается самопроизвольно. Вначале исчезает припухлость, позднее – боли.
^
Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое исследование.
^
Кардиалгии при хроническом тонзиллите, как правило, удел молодого возраста до 30, реже – до 40 лет.
Одной из частых форм кардиалгий при хроническом тонзиллите является своеобразный комплекс субъективных ощущений без признаков поражения миокарда и эндокарда.
Основным доказательством в пользу существования этой формы болезни является наличие хронического тонзиллита и положительный эффект тозиллэктомии.
После перенесенных в связи с хроническом тонзиллитом воспалительных процессов в сердце может развиться дистрофия миокарда, характеризующаяся упорными субъективными расстройствами (боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиения) изменения на ЭКГ (зубца Т в грудных отведениях, экстрасистолия, нарушение проводимости, легкая деформация комплекса QRS) без каких бы то ни было признаков деструкции миокарда, определяемых по активности ферментов.
Основная литература:
«Внутренние болезни» под ред. Ф.И.Комарова и др. 1990.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А.В.Виноградов, 1980.
Внутренние болезни: Учебник: в 2т. /Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Глявича. – 3-е изд., испр. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005
«Руководство по кардиологии» под ред. Е.И.Чазова, 1-1У т., 1982.
«Полный справочник кардиолога».- М.: Изд-во Эксмо, 2005.-800с.
«Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств». 2-е изд., перераб. и доп.-М.: Издательство БИНОМ – СПб.: Невский Диалект 2002.- 926 с.
|
