Реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях геронтологического центра 14. 00. 51 восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия
|
|
Скачать 388.85 Kb.
|
|
На правах рукописи Хаджимуков Руслан Меджидович РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В УСЛОВИЯХ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА 14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ^ доктор медицинских наук, профессор Поляев Борис Александрович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Журавлева Антонина Ивановна (ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования) доктор медицинских наук, профессор Баранов Анатолий Петрович (ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию) Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Защита состоится «24» сентября 2007 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «29» июня 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Иванова ^ Процесс старения населения сегодня не имеет аналогов в истории человечества. К 2050 году число пожилых людей в мире впервые в истории человечества превысит число молодых людей (Материалы Росс.-америк. семинара, 1997г.; Г.Ш. Бахметова и Л.В. Иванкова, 2004). Увеличение продолжительности жизни, повышение качества диагностического и лечебного процессов, профилактические мероприятия позволяют продлить период активной жизнедеятельности. Однако, разнообразные изменения на микро- и макроморфологическом уровнях при старении приводят к многообразию нарушений функционального статуса и множественности хронических заболеваний (полиморбидность), определяющих потребности в различных видах медицинской и социальной помощи. При обследовании у пожилых пациентов обычно выявляют от 3 до 9 заболеваний, проявляющихся жалобами. По данным Л.Б. Лазебника (1995-2005г.г.) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины - 5,2. При углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальных стадиях. В России в классах заболеваемости пожилых 1-е ранговое место занимают болезни органов кровообращения (20,3%). Распространенность сердечной патологии у лиц пожилого и старческого возраста в 1999 г. составляла 74,8%, а сосудистых поражений головного мозга — 78,1%. В классе болезней органов кровообращения удельный вес ИБС равен 35,7% (641,4 на 1 000), гипертонической болезни — 19,1% (344,0 на 1000), а сосудистых поражений головного мозга — 43,5% (781,2 на 1000). В этой возрастной группе населения нередко отмечают стертость клинических проявлений некоторых болезней, что затрудняет диагностику. В пожилом, и особенно в старческом возрасте структура заболеваемости значительно изменяется за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов. Эксперты рекомендуют учитывать следующие особенности заболеваемости пожилых: множественные патологические состояния; неспецифическое проявление болезни; быстрое ухудшение состояния, если не обеспечено лечение; высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением; необходимость реабилитации. Сложность проведения восстановительных мероприятий заключается в низкой толерантности больных к нагрузкам, обусловленной многообразием дегенеративных процессов, высокой скорости развития утомления, медленном темпе протекания ответных реакций пациентов на оказываемые воздействия. В связи с этим, поиск унифицированных возможностей увеличения адаптационных способностей организма пожилых пациентов в рамках стационарного лечения является одним из актуальных направлений исследований. ^ Повысить эффективность восстановительных мероприятий больных пожилого возраста, страдающих сердечно-сосудистой патологией на этапе стационарного лечения в условиях Геронтологического Центра. ^
^ впервые проведено комплексное иследование состояния больных пожилого возраста с различной сердечно-сосудистой патологией включавшее не только общеклиническое (изучение анамнеза, жалоб, объективное обследование) лабораторное (глюкоза крови, мочевина сыворотки крови, триглицериды, холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП) и инструментальное обследование (АД, ЧСС, ЭКГ-мониторирование, ЭХО-КГ), но и изучение нутрицевтического анамнеза (нутриционный миниопросник – НМО, беседа); морфометрическое исследование (определение индекса массы тела (ИМТ) и окружности мышц плеча (ОМП)); функциональное тестирование с помоью малонагрузочных функциональных тестов; исследование психологического статуса, включавшее оценку степени тревожности по шкале ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера; степени депрессивности - по шкале Бека; оценку качества жизни пациентов с помощью стандартизированных опросников по русской версии вопросника EQ-5D. Выявлено, что функциональные возможности пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией, в основном, определяются степенью сердечной недостаточности, независимо от характера указанной патологии. Впервые на основе ведущих теорий старения и представлений о патогенезе хронически протекающих заболеваний сердечно-сосудистой системы для восстановления функции сердечно-сосудистой системы пожилых пациентов предложена унифицированная комплексная программа, включающая в себя: индивидуальный контроль за уровнем функционального состояния и его изменением в процессе реабилитации по данным мониторинга ЧСС, АД и реакций на строго последовательно предъявляемые малонагрузочные функциональные пробы; строгую последовательность, этапность и индивидуальный подход в назначении и изменении двигательного режима и объема нагрузок на процедурах ЛФК и в течении повседневной активности; индивидуальная коррекция пищевого режима больного на основе сочетанного использования основных положений диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включающее определение необходимого калоража, состава и объема принимаемой пищи, определенного режима принятия пищи и жидкости с целью адекватной нутрицевтической поддержки. Доказана безопасность и эффективность применения унифицированной, комплексной программы в условиях стационара в период обострения хронических заболеваний пожилых пациентов. ^ Полученные результаты исследования позволили обосновать выбор методов реабилитационного воздействия и повысить эффективность восстановительных мероприятий у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией на стационарном этапе лечения в условиях геронтологического центра. Разработана универсальная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях стационара, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания. ^ 1.Функциональные возможности пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией, в основном, определяются степенью сердечной недостаточности. 2.Восстановительные мероприятия для пожилых пациентов, страдающих различной сердечно-сосудистой патологией должны проводится с соблюдением следующих принципов: контроль за уровнем функционального состояния и его изменением в процессе реабилитации по данным мониторинга ЧСС, АД и реакции на малонагрузочные функциональные пробы; строгая последовательность, этапность и индивидуальный подход в назначении и изменении двигательного режима и объема нагрузок на процедурах ЛФК; индивидуальная коррекция пищевого режима больного на основе сочетанного использования основных положений диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включающее определение необходимого калоража, состава и объема принимаемой пищи, определенного режима принятия пищи и жидкости с целью адекватной нутрицевтической поддержки. ^ Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы стационара Геронтологического Центра г. Нальчик, учебно-педагогический и лечебный процесс кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава». ^ Материалы диссертации представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания, кафедры факультетской терапии им. А.И.Нестерова ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава». По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 в центральной печати. ^ Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 356 источников, из них – 163 иностранные. Работа изложена на 152 страницах печатного текста, проиллюстрирована 17 диаграммами, 26 таблицами. ^ Общая характеристика больных, методы исследования и реабилитации Для достижения цели были обследованы 252 пациента Геронтологического Центра г.Нальчик, проходивших стационарное лечение в неврологическом и терапевтическом отделениях. Средний возраст обследованных составил 72,84±5,26 лет. Из 252 обследованных пациентов 108 - женщины в возрасте 75,3±3,22 лет, 144 - мужчины в возрасте 70,26±2,24. Наибольшее число пациентов проходило лечение в терапевтическом отделении геронтологического центра - 85,3%. Все пациенты на момент обследования являлись пенсионерами, из них 14,6 % - участниками Отечественной Войны, 19,4 % - ветераны труда, 10,4 % - инвалиды отечественной войны, 5,7 % - участники тыла, 10,4 % ветераны Великой Отечественной Войны, 6 % - инвалиды по заболеванию. Критерием включения в исследование были: наличие сердечно-сосудистого заболевания, классифицируемого в соответствии в МКБ 10, отсутствие воспалительного процесса, значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардии выше 120 уд. в мин., атриовентрикулярной блокады 3 степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, выраженных нарушений свертывающей системы крови, выраженных когнитивных нарушений. Диагноз ставился на основании характерной клинической картины, клинического обследования, данных лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотр. Комплексная медикаментозная терапия, назначаемая больным включала, патогенетическую и симптоматическую терапию в связи с основным и сопутствующими заболеваниями и была направлена, в основном, на снижение уровня АД (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, диуретики), на купирование сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, венозные вазодилататоры); купирование болевого синдрома (нитраты, антикоагулянты, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, цитопротекторы), купирование снижения АД (симпатические амины, препараты ноотропного действия); профилактику и лечение нарушений ритма и проводимости (коррекция КЩС и электролитного состояния крови, β-адреноблокаторы, дигоксин, атропин, ЭКС); на предупреждение тромбообразования (антикоагулянтная терапия); профилактику дыхательной недостаточности (оксигенотерапия, нитраты); коррекцию липидного профиля и уровня сахара в крови, коррекцию метаболизма мозговой ткани (нейропротекторная и репаративная терапия), коррекцию вегетативной регуляции, уровня депрессии и др. Пациентов, включенных в исследование рандомизировали по таблице случайных чисел. Пациенты, соответствовавшие нечетным номерам проходили восстановительное лечение по предлагаемой программе и составили основную группу – 126 пациентов. Пациенты, соответствовавшие четным номерам составили контрольную группу, проходившую восстановительное лечение в связи с основным заболеванием, по поводу которого состоялась госпитализация, (контрольная группа) – 126 человек. Обе группы были сравнимы по полу, возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям, стадиям заболеваний, проводимой терапии. Первичное обследование проводилось по стабилизации основных гемодинамических параметров (3-4 сутки госпитализации), повторное обследование проводилось перед выпиской больного из стационара. Текущее обследование включало ежедневное измерение ЧСС, АД и реакции на соответствующий функциональному состоянию малонагрузочный тест. Средняя длительность лечения одного больного (койко-день) составили в неврологическом отделении 19,52±1,2; в терапевтическом отделении 20,23±1,7. Восстановительное лечение продолжалось в неврологическом отделении 15,3±1,1 день, в терапевтическом отделении 13,3±1,8 дней. Все восстановительные мероприятия в обеих группах проводились под ежедневным контролем ЧСС, АД. Программа обследования включала: общеклиническое обследование включавшее оценку жалоб, сбор анамнеза в т.ч. нутрицевтического (нутриционный миниопросник –НМО, беседа), выявление сопутствующих заболеваний, физикальное обследование (определение индекса массы тела (ИМТ), калиперметрия с последующим расчетом окружности мышц плеча (ОМП)), измерение АД и ЧСС, инструментальное обследование (ЭХО-КГ, мониторирование ЭКГ); лабораторное обследование (глюкоза, холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, мочевина); функциональное тестирование с помощью малонагрузочных тестов (тест с комфортным апноэ, комфортной гипервениляцией, полуортостатический тест, ортостатический тест, 6-ти минутный тест-ходьба) и стандартной оценкой полученных результатов; исследование психологического статуса, включавшее оценку степени тревожности по шкале ситуативной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера; исследование степени депрессивности - по шкале Бека; оценку качества жизни пациентов по стандартизированным опросникам русской версии вопросника EQ-5D (EuroQol instrument). Статистичекая обработка полученных данных проводилась с помощью программы «STATISTICA-6,0». Учитывая, что большинство совокупностей данных имели распределение отличное от нормального, достоверность различий устанавливали с помощью непараметрического критерия Уилкоксона W. Для всех тестов был выбран 5% уровень значимости. Предлагаемая программа восстановительного лечения основывалась на представлении об основных механизмах стаения организма человека и патогенезе нарушения функции сердечно-сосудистой системы и включала в себя следующие направления:
Двигательный режим и адекватность реакции больных ОИМ на предъявляемый малонагрузочный функциональный тест определялась по методике, разработанной на кафедре реабилитации и спортивной медицины РГМУ (2003-2005 г.г.). При первом исследовании больному проводились комфортный гиповентилляционный тест и тест с комфортной гипервентилляцией. Последовательное использование следующих тестов определялось адекватностью реакции пациента на более простые, предыдущие (гиповентилляционный тест, гипервентилляционный тест, полуортостаз, ортостаз). Только получение адекватной реакции пациента на более простой тест являлось показанием к проведению более сложного. Основными критериями прекращения пробы с физической нагрузкой у пожилых, так же как и в других возрастных группах, являлись: типичный приступ стенокардии; субъективные проявления, такие как выраженная одышка, бледность кожных покровов, чувство нехватки воздуха, общая слабость, боли конечностей; реакция АД (снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. или более, по сравнению с достигнутым в данном исследовании уровнем, что служит признаком ишемии и дисфункции миокарда, повышение диастолического АД до уровня выше 110 мм рт. ст. и появление ЭКГ изменений (горизонтальное или корытообразное смещение сегмента ST по сравнению с исходным более 1 мм в одном и более отведениях; смещение сегмента ST вниз более 2 мм при соотношениях QX:QT более 50%; смещение сегмента ST вверх по сравнению с исходным на 2 мм; появление частой экстрасистолии (ЭС), нарушений возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и т.д.); появление нарушений атриовентрикулярной и желудочковой проводимости, изменение комплекса ORS, падение вольтажа зубца на 50%, углубление и расширение существовавших ранее зубцов Q и QS, трансформация зубца Q в зубец QS; увеличение зубца Т в грудных отведениях на 10 мм, инверсия / реверсия зубца Т); достижение пороговой ЧСС (ЧСС при нагрузке, приводящей к кратковременным проявлениям ишемии миокарда). Задачами использования ЛФК являлись: а) восстановление нормального стереотипа дыхания; б) рациональное сочетание дыхательного стереотипа с стереотипом реакции организма на исходное положение тела; в) рациональное сочетание функции дыхания с увеличением уровня толерантности больного к физическим нагрузкам. Физическая реабилитация включала в себя три направления: аэробную низкоинтенсивную циклическую тренировку, направленную на увеличение толерантности под контролем изменения реакции ЧСС и АД на тренирующую нагрузку; дыхательную гимнастику (восстановление временных и объемных параметров дыхания, увеличение подвижности диафрагмы, выравнивание внутригрудного и внутрибрюшного давления, улучшение бронхиального клиренса), классический массаж стоп и кистей (активизация и рефлекторное стимулирование экстракардиального кровообращения, улучшение трофики и эластичности тканей). Мероприятия по физической реабилитации проводились один раз в день в период времени от 11.00 до 13.00. Отличительной особенностью предлагаемого комплекса является использование унифицированного подхода к назначению мероприятий по физической реабилитации пожилых пациентов вне зависимости от характера патологического процесса, обострение которого вызвало настоящую госпитализацию. Последовательность использования выбранных методов определялась индивидуальным функциональным состоянием больного и предусматривала постепенный переход от пассивных дыхательных упражнений (контактное дыхание, контактные вибрации, межреберную кожно-мышечная техника, дренажные положения) к активным (полное (4 цикла) и диафрагмальное (4 цикла) дыхание в соотношении длительности фаз вдоха и выдоха 2:3, аутогенный дренаж (4 цикла), терапевтические положения способствующие локальному растяжению мышц грудной клетки и живота) в сочетании с аэробной циклической нагрузкой: от динамических циклических упражнений для мелких групп мышц в положении лежа к упражнениям для крупных групп мышц в вертикальном положении (дозированная ходьба), так же с постепенно увеличивающимся объемом выполняемой работы. Общий объем выполненной работы определяется индивидуальной реакцией ЧСС и АД на нагрузку. Адекватность реакции больных на занятие лечебной гимнастикой (ЛГ) определялась по характеру изменения частоты сердечных сокращений и уровня АД, которые фиксировались в покое, на пике нагрузки в процедуре ЛГ и в конце занятия, а также, по самочувствию и результатам кардиомониторинга. Предлагаемый рациональный пищевой режим предполагал: общее количество ккал пищи составляло 30–35 ккал/кг массы тела; 55 % пищевого рациона составляли углеводы (преимущественно сложные), 30 % - жиры (мононенасыщенные ЖК до 15% общего калоража, неэстерифицированные ЖК+полиненасыщенные ЖК до 10% общего калоража), 15 % белки (1–1,5 г/кг/день, включая незаменимые аминокислоты глютамин и аргинин); пищевые волокна от 10 г/ 1000 ккал в неделю до 30 г/1000 ккал к концу стационарного лечения, при соотношении растворимых и нерастворимых пищевых волокон 1:3; вода в пищевом рационе составляла не менее 30 мл/кг массы тела. Прием пищи разделялся на 5 раз при уменьшении веса одной порции и производился под контролем медсестры, ухаживающего или родственников больного. За 1 час до приема пищи пациенту предлагалось 200 мл жидкости (воды, минеральной воды, сока). Суточный рацион включал адекватный прием овощей (до 150 г/сутки) и фруктов (до 250 г/сутки); 2 раза в неделю пациенты употребляли рыбу (ω-3-жирные кислоты) и орехи (грецкие, фундук, миндаль). ^ При первичном исследовании было выявлено, что у 146 больных (57,9 %), включенных в исследование, основным диагнозом и поводом к госпитализации являлся церебральный атеросклероз; у 61 пациента (24,3 %) – стенокардия II-III; гипертоническая болезнь(ГБ) II – III стадии (по классификации JNC - V report. Arch. Intern. Med., 1993) - у 19 больных (7,6 %); постинфарктный кардиосклероз – у 4 больных (1,4 %); нарушения ритма - у 8 (3,2%); ХИБС – у 12 больных (4,9 %). У всех обследованных больных, отмечались сопутствующие заболевания, в среднем 5,4 ± 0,7 различных сопутствующих заболеваний, что согласуется с данными, полученными другими авторами (Л.Б. Лазебник, 2004, 2005). Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались так же заболевания сердечно-сосудистой системы: нарушения ритма и проводимости – 87,4 %, НК – 88,7 %, ГБ I-III – 87,6 %. Кроме патологии сердечно-сосудистой системы выявлены нарушения со стороны органов зрения – 97,9% больных, заболевания опорно-двигательного аппарата – 35,4 %, бронхо-легочные заболевания – 33,67 %, заболевания ЖКТ – 15,3 %, патология нервной системы – 8,9 %, урологическая патология – 0,06 %. Все обследованные больные, независимо от причины госпитализации, предъявляли жалобы на боли в области сердца, подъемы АД, колебания АД в течении суток, сердцебиения и перебои, одышку, удушье, кашель, отеки нижних конечностей, диспепсические расстройства (тошноту, снижение аппетита, жидкий стул, запор), головокружение, шум в ушах, снижение слуха и зрения, снижение памяти и умственной работоспособности, нарушение сна, снижение настроения, тревогу, беспокойство, кратковременное нарушение сознания, утомляемость, слабость. Боли в области сердца возникали в покое у 26,7 % больных, при незначительной физической нагрузке, выходе на холод или ветер, эмоциональном стрессе, приеме пищи у 64,2% больных; локализовались преимущественно в области передней поверхности грудной клетки, в области проекции сердца, реже под лопаткой; иррадиировали в левую руку (25,2%), шею и нижнюю челюсть (7,2 %), в область эпигастрия (3,4 %). По характеру боли чаще характеризовались как тупые, вызывающие онемение, постепенно нарастающие. Часто болевой синдром сопровождался подъемом АД и тахикардией (36,0%). 18 % больных характеризовали ощущения в области сердца как неопределенный дискомфорт, стеснение в груди и тяжесть за грудиной. Купировали болевой синдром пациенты приемом нитроглицерина. Одышка наблюдалась в покое и при небольших физических нагрузках (83,7 %) ( III ФК СН), при значительных физических нагрузках наблюдались тяжелые нарушения дыхания. 16,3 % больных могли выполнять незначительную физическую нагрузку при отсутствии нарушений дыхания и общего самочувствия в покое, проходить более 500 м или подниматься на 1 этаж (II ФК СН). Перебои в работе сердца описывали 11,3 % больных как «кувыркание» сердца с последующим его замиранием, 17,1 % как нерегулярность и хаотичность деятельности сердца, 5,4 % больных описывали внезапно начинающиеся и внезапно обрывающиеся регулярные частые сердцебиения с чувством нехватки воздуха, слабостью. 74 % больных жаловались на общую слабость, 82,5 % больных на повышенную утомляемость. Диспепсические расстройства у пожилых больных с заболеваниями сердца выражались в ощущении тяжести и распирающих болей в правом подреберье, в подложечной области, в потери аппетита, периодически возникающей тошноте, редкой рвоте, метеоризме. У 23,6 % больных периодически регистрировался жидкий стул. У 33,7 % больных, наоборот, задержка стула и трудности с дефекацией. У 80,1 % обследованных пациентов отмечалось снижение настроения, забывчивость, рассеянность, невозможность сосредоточиться. На тревогу, плохой сон жаловались 87,3 %. Значительного изменения массы тела за последние полгода обследованные больные не отмечали. 15,3 % пациентов cвидетельствовали о колебании массы тела в пределах 3-4 кг периодически в зависимости от времени года. 26,1% больных отмечали значительное увеличение массы тела в период после 50 лет, а затем стабилизацию массы тела. Все обследованные пациенты отмечают снижение аппетита в последнее время, особенно при ухудшении состояния. У 33,3% больных в последние 5-7 лет изменились пищевые предпочтения в отношении мяса или рыбы, 14,5 % больных в последнее время предпочитают принимать больше жидкости и овощей. Все пациенты отмечают быстрое насыщение при приеме пищи и снижение количества потребляемой за один прием пищи. 57% больных свидетельствуют о полной возможности получать регулярное и полноценное, с их точки зрения, питание. 36% больных отметили необходимость отказывать себе в некоторых видах продуктов (мясо, рыба, фрукты), особенно в зимне-весеннее время года. 4,3 % больных отказались отвечать на этот вопрос. Двигательная активность до заболевания у большинства пациентов связана с перемещениями в пределах дома, приусадебного участка, двора около дома. 60,4% пациентов до заболевания вели активный образ жизни и полностью обслуживали себя сами. 29,7% больных нуждались в помощи при осуществлении ведения домашнего хозяйства или жили с родными. 9,9 % полностью зависили от окружающих. Свободное время до заболевания пациенты проводили сидя во дворе 58,4 % или дома на кресле, перед телевизором 37,2 %. Развитие настоящего обострения 27,7% больных связывают с психо-эмоциональным перенапряжением, 39,7 % больных – с физическим перенапряжением, 15,7 % больных с изменением погоды. На момент обследования 72,3 % больных занимали положение лежа, 13,4 % больных предпочитали занимать положение полулежа или сидя, 14,3 % пациентов могли стоять и самостоятельно передвигаться. При осмотре регистрировался бледный цвет кожных покровов у 84,5 % больных, у 15,5 % больных регистрировался акроцианоз, посинение губ и носогубного треугольника. Кожные покровы – сухие. Нарушение глотания при осмотре выявлено не было. 27,2 % больных нуждались в лечении зубов. 7,2 % больных пользовались съемными протезами. При пальпации выявлялось увеличение печени у 24,5 % больных преимущественно мужского пола, незначительная болезненность в эпигастрии у 34,5 % больных, положительный симптом поколачивания в области почек – у 13,6 % больных, сниженная пульсация периферических артерий у 33,4% больных. Пастозность нижних конечностей наблюдалась у 72,3% больных, преимущественно в области голеней, у 7,2 % пациентов наблюдались отеки в области стоп. При аускультации тоны сердца приглушены, выслушивался легкий систолический шум на верхушке сердца у 86,5 %, и раздвоение I тона – у 77,5 % больных. Полученные данные ИМТ свидетельствуют о некоторой избыточной массе тела у обследованных пациентов, как мужского, так и женского пола. Окружность мышц плеча недостоверно больше у женщин. Изучение усредненных показателей ЧСС, АД в состоянии покоя свидетельствовали о наличии у обследованных пациентов повышенного уровня АД (142,2 ± 5,3 и 94,4 ± 3,3) при ЧСС 86,1 ± 2,2. При оценке реакции пациентов на малонагрузочные функциональные пробы с изменением параметров внешнего дыхания (тест с апноэ, гипервентиляционный тест), проводившиеся в стандартных условиях в положении лежа, после измерения ЧСС и АД в большинстве случаев (66,95 %) был определен двигательный режим 1б (постельный). У 8,7 % больных определялся двигательный режим 1а (строгий постельный). У 18,9 % больных реакция сердечно-сосудистой системы на тесты с изменением параметров внешнего дыхания была адекватная, что позволяло провести этой части больных полуортостатическую пробу и назначить двигательный режим 2а (полупостельный). Реакция сердечно-сосудистой системы на полуортостатическую пробу была адекватная у 5,4 % больных - двигательный режим 2б (палатный). Результаты проведения ортостатической пробы были положительны только у 4,7 % (12 больных) обследованных больных, которым был назначен свободный двигательный режим (3а). Этим пациентам был предложен 6-ти минутный тест-ходба. 8 пациентов прошли в течении 6 мину без остановок, снижения АД и ЧСС 187,5±0,01 метра, что соответствует функциональному уровню III Ф СН. 4 пациента – 327,8± 8,6 метра, что соответствует функциональному уровню II ФК СН. Сравнение функционального состояния обследованных больных по данным малонагрузочных функциональных тестов и данных из анамнеза о двигательной активности накануне госпитализации позволило предположить либо недооценку, либо переоценку своих возможностей пациентами, что снижает реабилитационный потенциал больного и возможности организма к адекватному осуществлению адаптационных приспособительных реакций. Проведение анализа ЭКГ исследования в покое и данных суточного мониторирования ЭКГ позволило получить следующие данные: У всех обследованных больных регистрировалось изменение в конечной части желудочкового комплекса: высокий зубец Т в грудных отведениях - у 39,7 % больных, сглаженный зубец Т – у 17,9 % больных, отрицательный зубец Т – у 33,6 % больных, двухфазный Т – у 8,8 % больных. Депрессия сегмента ST до 1 мм наблюдалась у 27,4 % больных. Депрессия сегмента ST более 2 мм регистрировалась в 5,4 % случаев. В 1,4 % случаев регистрировалась элевация ST. Патологический зубец Q регистрировался у 21,6 % больных. Изменение положения электрической оси сердца наблюдалось в 47,8 % случаев у обследованных больных. (горизонтальное положение) с признаками гипертрофии левого желудочка и в 15,4 % случаев – вертикальное положение с увеличением правых отделов сердца. У части обследованных больных наблюдаются нарушения ритма, усугубляющие сердечную недостаточность и гипоперфузию жизненно важных органов (синусовая тахикардия, нежелудочковые пароксизмальные нарушения ритма), а так же предвестники жизненноопасных аритмий (атриовентрикулярная блокада выше 1 степени, частые желудочковые экстрасистолы). Выявлено, что количество эпизодов инверсии или элевации сегмента ST превышает количество жалоб на боль у обследованных пациентов, что говорит о повышении количества безболевых проявлений ишемической болезни сопровождающих, по видимому, изменения ЧСС или вентилляции. У 43 (17%) пациентов эпизоды инверсии-элевации сегмента ST наблюдались чаще ночью, во время сна, при неизменной ЧСС, что позволяет предполагать вазоспастический вариант стенокардии. Результаты Эхо-кардиографического исследования свидетельствуют о снижении сократительной способности миокарда левого желудочка и позволили выявить 2 группы больных с достоверными отличиями выраженности сердечной недостаточности и сократительной способности миокарда, что подтвердило данные функционального тесирования по тесту 6-ти минутной ходьбы. В соответствии с данными, полученными при исследовании венозной крови уровень общего холестерина (5,3±0,44 ммоль/л), холестерина ЛПНП(2,8±0,2 ммоль/л) и ЛПВН (0,9±0,07 ммоль/л), триглицеридов (2,4±0,33 ммоль/л) у обследованных больных находится на пограничном уровне в соответствии с рекомендациями экспертных групп Национальной образовательной программы по холестерину в США (National Cholesterol Education Program, NCEP), Европейского общества по изучению атеросклероза (1988) и базы данных Фрамингеймского исследования. Уровень мочевины (7,28±0,9 ммоль/л) у обследованных больных превышает оптимальные величины, что может свидетельствовать о нарушении функции почек, потере жидкости или о дефиците белка в организме обследованных больных. Уровень глюкозы (5,4±0,76 ммоль/л) у обследованных больных в среднем не выходит за пределы возрастной нормы. Данные исследования нутрицевтического статуса (17,3 ± 0,5 баллов по НМО) свидетельствует о том, что пациенты находится в группе риска по развитию нарушения питания и нуждаются в превентивных мероприятиях по контролю процесса питания больного. Исследование психо-эмоционального состояния позволило выявить у обследованных больных высокий уровень тревожности, психологической дезинтеграции. Исследование депрессии по шкале Бека продемонстрировало наличие у большинства пациентов ( 71,8%) тяжелой депрессии, которая может быть связана как с особенностями функционального состояния, так и с различными социально-психологическими проблемами в жизни пациента. При исследовании качества жизни с помощью опросника EQ-5D выявлены по большинству анализируемых параметров (мобильность, самообслуживание, бытовая активность, боль/дискомфорт, тревога/депрессия) умеренные нарушения. Расхождение в оценке состояния по ВАШ (термометру) и интегральной оценки по шкале вопросов указывает на заниженную самооценку, которая свидетельствует о скрытой депрессии. В процессе восстановительного лечения у больных основной группы наблюдалась опережающая положительная динамика по всем основным изучаемым показателям. Однако в зависимости от выраженности сердечной недостаточности (ФК СН) достигнутые результаты отличались. У пациентов II ФК СН основной группы наибольшая разница в достигнутой эффективности по сравнению с аналогичной подгруппой контрольной группы наблюдается по следующим показателям: боли в сердце в покое, утомляемость, диспепсические расстройства, сердцебиения и перебои в области сердца, нарушение сна. У пациентов III ФК СН наибольшая разница в эффективности достигнутого результата между группами наблюдалось в порядке убывания по жалобам на диспепсические расстройства, нарушение сна, утомляемость, одышка в покое и сердцебиения, перебои. У пациентов III ФК СН отличия в эффективности восстановительных мероприятий наблюдаются по срокам прекращения жалоб на боли в области сердца (к 10,8±1,62 дню в основной группе и к13,5±1,71 дню - в контрольной группе); по количеству больных у которых жалобы на боль в области сердца сохранились до конца стационарного этапа лечения (7,5% - в основной группе, 18,1% - в контрольной группе). Частота приступов стенокардии в основной группе снизилась в более чем в 2 раза по сравнению с контрольной, при этом выраженная положительная динамика клинических проявлений заболевания позволила снизить дозу базисной антиангинальной медикаментозной терапии у больных основной группы так же, в среднем в 2 раза, по сравнению с контрольной группой. Наблюдались отличия в эффективности восстановительных мероприятий так же по срокам прекращения одышки в покое (10,5±0,81-в основной группе и 14,4±2,7- в контрольной группе); по изменению количества больных, у которых возникала одышка при физической нагрузке вплоть до окончания курса восстановительного лечения (9,4 % - в основной группе и 28,7% - в контрольной, при этом у 52% больных контрольной группы одышка при физических нагрузках перестала беспокоить к 18,3±5,4 дню, больные часто отмечали невозможность выполнения полной программы восстановительного лечения из-за выраженной усталости, слабости). Жалобы на перебои в работе сердца (нарушения ритма) на фоне медикаментозной коррекции встречались в контрольной группе в 2 раза чаще, и возникали на фоне эмоционального перевозбуждения или нерациональной физической нагрузки. Наибольшая динамика по основным обсуждаемым жалобам наблюдалась у пациентов, находившихся на лечении в терапевтическом отделении Геронтологического Центра по сравнению с теми пациентами, которые проходили лечение в неврологическом отделении. Наблюдаемые изменения субъективного состояния отразились на повседневной активности больных: в конце восстановительного лечения на момент обследования 4,15 % больных основной группы и 16,3 % больных контрольной группы занимали положение лежа; 12,3 % больных основной группы и 27,6 % больных контрольной группы больных предпочитали занимать положение полулежа или сидя, 83,5% больных основной группы и 56,1 % контрольной группы пациентов могли стоять и самостоятельно передвигаться, в том числе с дополнительной опорой (рис.1). П  ри пальпации наблюдается в обеих группах уменьшение числа больных, у которых увеличены размеры печени на 10,3 % в основной группе и на 8,4 % в контрольной группе. Болезненность в эпигастрии при пальпации в конце восстановительного лечения у больных контрольной группы встречается чаще, чем в основной группе в 2,2 раза. В результате проведенного лечения улучшилось состояние почек в обеих группах (положительный симптом поколачивания в области почек – у 7,5 % больных в основной группе и 10,4 % в контрольной). Не значительно улучшилось кровообращение по периферическим сосудам: сниженная пульсация периферических артерий наблюдалась у 26,5% больных основной группы и 28,8 % контрольной. Пастозность нижних конечностей преимущественно в области голеней в основной группе наблюдалась в 1,54 раза реже, отеки – в 3,16 раза реже.При аускультации в основной группе наблюдалось более отчетливое звучание тонов сердца, легкий систолический шум выслушивался у достоверно меньшего количества больных – у 45,2 % преимущественно III ФК СН, раздвоение I тона – у 59,6 % больных. У больных основной группы наблюдалось достоверное снижении и ИМТ до диапазона нормальных значений и ОМП у пациентов женского пола и недостоверное изменение показателей у пациентов мужского пола, что может быть связано с изменением характера питания больных и регламентированной, регулярной физической нагрузкой при выполнении рекомендованных адекватных реабилитационных мероприятий. В контрольной группе ИМТ увеличился как у женщин, так и у мужчин, что можно, по-видимому, связать с изменением образа жизни в условиях стационара. ОМП у пациентов контрольной группы достоверно не изменилась, но имела тенденцию к увеличению показателя, особенно у пациенток, что можно связать с отсутствием контроля за калоражем, характером, организацией приема пищи у данной группы больных. Изучение динамики параметров сердечно-сосудистой системы в состоянии покоя выявило достоверное и более выраженное снижение ЧСС в обеих подгруппах основной группы, диастолического давления в подгруппе II ФК СН и АД ср. в подгруппе III ФК СН по сравнению с исходными данными. Изучение динамики параметров сердечно-сосудистой системы при использовании тестовых нагрузок выявило опережающее увеличение функциональных возможностей больных обеих подгрупп ( II и III ФК СН) основной группы. В основной группе к концу восстановительного лечения пациентов с неадекватной реакцией на пробу с комфортным апноэ не было выявлено, в контрольной группе было выявлено 10 человек (8 %). Больные с неадекватной реакцией на тест с комфортной гипервентиляцией в конце восстановительного лечения в основной группе составили 8,0% (III ФК СН), в контрольной - 36,6 % (преимущественно больные III ФК СН). При проведении полуортостатической пробы не адекватная реакция выявлялась у 4,1% больных основной группы и у 21,3 % больных контрольной группы. При проведении ортостатической пробы не адекватная реакция выявлялась у 37, 3 % больных основной группы и у 10,7 % больных контрольной группы. Адекватная реакция на ортостатическую пробу была выявлена у 58,7 % больных основной группы и у 17,4 % больных контрольной группы.(Рис.2) Этим пациентам было предложено тестирование 6-ти минутным тестом-ходьбой. Из них при проведении тестирования ходьбой 27% больных основной группы прошли за 6 минут 418±12,4 метров (II ФК СН), 45,9 % больных прошли – 286,2± 12,3 метров (III ФК СН), 27% больных смогли пройти только 152,2±5,3 метров (III ФК СН). В контрольной группе 18,1% больных прошли за 6 минут 400±22,4 метров ( II ФК СН), 22,4 % больных прошли – 274,2± 10,5 метров (IIIФК СН), 59,0 % больных смогли пройти только 155,7±10,3 метров (III ФК СН). рис. 2 Функциональное состояние больных к концу восстановительного лечения основная группа контрольная группа    Длительность пребывания больных на каждом последовательном функциональном этапе-двигательном режиме отличается в сторону снижения количества дней на функционально низком режиме и увеличения количества дней на функционально более высоком двигательном режиме в основной группе. В контрольной группе наблюдается обратная тенденция. Так при одинаковой в обеих группах длительности восстановительного лечения средняя длительность пребывания на 1 а двигательном режиме пациентов основной группы составила в среднем 2,3±0,4 дня и 3,5±0,8 дня в контрольной группе; на 1б двигательном режиме – 2,68±0,9 дня в основной группе и 4,0±0,7 дня в контрольной группе; на 2 а двигательном режиме – 3,15±0,66 дня и3,8±0,63 день соответственно; на 2б двигательном режиме – 4,64±1,0 дня и 4,8±1,2 дня соответственно; на 3а двигательном режиме – 5,95±2,5 дня и 2,7±1,4 дня соответственно. Полученные результаты позволяют сделает вывод о том, что неадекватная функциональным возможностям нагрузка больных контрольной группы как в повседневной активности, так и при восстановительном лечении снижает эффективность последнего. Больным контрольной группы необходимо больше времени, чтобы достигнуть необходимого функционального состояния и продемонстрировать адекватную реакцию сердечно-сосудистой системы на постепенно усложняющиеся функциональные тесты. Изучение динамики параметров ЭКГ так же свидетельствует о преимуществе предлагаемой программы восстановительного лечения. Если снижение амплитуды отрицательного зубца Т, формирование положительного Т, приближение интервала ST к изолинии, снижение частоты проявлений нарушений ритма, улучшение проводимости в основной группе в подгруппе II ФК СН наблюдалось к 7-10 дням, а подгруппе III ФК СН к 13-15 дню лечебно-восстановительных мероприятий у 95% больных, то подобные изменения в контрольной группе наблюдались к 10-13 дням в подгруппе II ФК СН и к 17-19 дням восстановительного лечения в подгруппе III ФК СН, что подтверждает результаты функциональных исследований. К моменту завершения лечения в основной группе были получены следующие данные: ST на изолинии у 19 (94,4%) больных подгруппы II ФК СН и у 103 (81,7%) больных III–ФК СН. У остальных больных наблюдалось снижение ST от 0,2 до 0,7 мм от изолинии в грудных отведениях. Снижение исходно высокого зубца Т в грудных отведениях - у 38 % больных, выравнивание амплитуды сглаженного зубца Т – у 15,3 % больных, отрицательный зубец Т – у 5,6 % больных (III ФК СН), двухфазный Т – у 1,5 % больных (III ФК СН). В контрольной группе: ST на изолинии у 18 (84,5%) пациентов подгруппы II ФК СН и у 24 (36,1%) больных подгруппы III ФК СН, у 6 (5,7%) больных подгруппы III ФК СН отмечалось повышение сегмента ST выше изолинии от 0,2 до 0,8 мм в процессе восстановительного лечения; у 3 (15,0%) пациентов подгруппы II ФК СН и 59 (56,1%) больных III ФК СН отмечалось снижение сегмента в грудных отведениях; отрицательный зубец Т от исходного наблюдался у 1 (5,5%) больного подгруппы II ФК СН и у 69 (65,7%) больных подгруппы III ФК СН. При изучении данных суточного мониторирования ЭКГ больных основной группы значительно реже возникают эпизоды депрессии сегмента ST ( в 3,8 раза у больных II ФК СН и в 3,76 раза у больных III ФК СН), эпизоды ночного снижения ST в основной группе к концу восстановительного лечения не встречаются. Элевация сегмента у больных основной группы не встречается, а у больных контрольной группы (III ФК СН) наблюдается у 6,6 %. Причиной возникновения изменений конечной части желудочкового комплекса у больных основной группы являлась физическая нагрузка, контрольной группы – психо-эмоциональное напряжение, прием пищи и физическая нагрузка. Нарушение возбудимости у больных основной группы II ФК СН встречается достоверно реже. У больных III ФК СН частота возникновения желудочковых экстрасистол практически не отличается от контрольной группы, но возникновение экстрасистол в контрольной группе связано как с психо-эмоциональным переживанием, нагрузкой, так и с состоянием покоя, чаще горизонтальным положением больного. У больных основной группы возникновение экстрасистол регистрировалось чаще в состоянии покоя, во время дневного или ночного сна. Нарушение проведения импульса по проводящей системе сердца в результате лечения отличается менее разительно у больных основной и контрольной групп. Наибольшие различия в эффективности проведенных мероприятий наблюдаются у больных III ФК СН по атриовентрикулярной проводимости, что по видимому можно связать с большей эффективностью сочетания медикаментозной терапии и адекватной функциональному состоянию физической нагрузки и сбалансированного питания, снижающего негативные рефлекторные воздействия со стороны ЖКТ. Количество эпизодов инверсии или элевации сегмента ST по данным мониторирования не превышает количество жалоб на боль у обследованных пациентов в обеих группах, что говорит об улучшении состояния метаболизма миокарда и снижении риска безболевых проявлений ишемической болезни и риска развития внезапной смерти. Безболевая ишемия миокарда не встречалась в конце восстановительного лечения в обеих группах. В контрольной группе достоверно снизилось количество болевых эпизодов в течении дня и снизилась их длительность, в то время как в основной группе они вообще не встречались. В обеих группах достоверно снизилось число возникновений нарушений ритма и проводимости у одного больного, причем в основной группе более значительно. Снизилась частота появления и диапазон колебания ЧСС при тахикардии. В основной группе на протяжении всего периода восстановительного лечения в ответ на используемую нагрузку отмечались значимые отклонения сегмента ST только на 3 а двигательном режиме в первые дни перевода больного на этот режим и выражались в снижении сегмента ST после выполнения дозированной ходьбы в течение 2-х минут не более 0,5 мм от исходного значения. Подобная картина изменения сегмента ST имела место у 7 больных подгруппы III ФК СН и болью не сопровождалась. К моменту выписки больного из стационара и выполнения дозированной ходьбы под контролем ЧСС и АД инверсия сегмента ST после нагрузки и в течение восстановительного периода не возобновлялась. В контрольной группе колебания положения сегмента ST в ответ на проводимые физические упражнения были более выражены и встречались так же у больных подгруппы III ФК СН при переводе больного из горизонтального положения в вертикальное у 42 больных (40%), при расширении двигательного режима от 2а до 2б - (45,7% больных) и до 3а (51,4% больных), при выполнении дозированной ходьбы (48,5% больных). У 25 (23,9%) больных инверсия сегмента ST наблюдалась постоянно в ответ на выполнение физической нагрузки как сразу после нагрузки, так и в течение восстановительного периода – 3-5 минут. Наблюдаемые различия в группах можно объяснить адекватностью выбранного воздействия на организм больного и информативностью методов динамического контроля за функциональным состоянием больных. При проведении ультразвукового исследования сердца в конце лечения были получены резльтаты, имеющие общую тенденцию изменения, но отличающиеся в группах и подгруппах обследованных больных по абсолютным значениям (рис.3). КДР у больных Рис.3 Изменение основных показателей сократительной способности миокарда левого желудочка у больных основной и контрольной групп в конце исследования (в%). II ФКСН III ФКСН   КДР КСР VcF D S ФВ КДР КСР VcF D S ФВ основной группы II ФК СН снизился в результате лечения на 2,85±0,4 мм/м² (8,7%), в контрольной - на 0,43±0,09 мм/м² (1,3%). У больных III ФК СН КДР снизился на 0,97±0,02 мм/м² (3%), в контрольной - на 0,33±0,09 мм/м² (1%). Снижение КСР наблюдалось в конце лечения у больных основной группы II ФК СН на 1,96±0,1 мм/м² и 0,45±0,04 мм/м² у больных контрольной группы, что составило 9,2% и 2,1% соответственно. У больных III ФК СН снижение КСР составило в основной группе 1,01±0,08 мм/м² и 0,33±0,03 мм/м². Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ в основной группе II ФК СН увеличилась на 0,08 сек¹ (6,3%) по сравнению с первичным обследованием, у больных контрольной группы - на 0,03 сек¹ (2,4%). У больных III ФК СН скорость циркулярного укорочения волокон миокарда ЛЖ в основной группе увеличилась на 0,02 сек¹ (2,1%) и на 0,004 сек¹ (0,4%). Прирост степени укорочения переднезаднего размера в систолу у больных основной группы составил 8,5% (II ФК СН) и 4,8%(III ФК СН) и был статистически достоверным, у больных контрольной группы – 2% (II ФК СН), у больных III ФК СН изменения показателя не наблюдалось. Фракция выброса у больных основной группы возросла на 9,8% (II ФК СН) и на 22,2 % (III ФК СН) (р<0,05) и практически приблизилась к норме, у больных контрольной группы прирост составил 3% (II ФК СН) и 0,9%(III ФК СН) и был недостоверным (р>0,05). Таким образом, изменение геометрии ЛЖ происходило у всех пациентов и имело однонаправленный характер, но значительно различную амплитуду. Отмечена достоверная тенденция к улучшению сократительной способности миокарда и замедлению процесса ремоделирования в основной группе по сравнению с контрольной, особенно фракции выброса у больных III ФК СН, по-видимому, за счет более эффективного использования возможностей жизнеспособного миокарда. Учитывая достоверные различия изменений большинства изучаемых параметров пожилых пациентов в зависимости от степени сердечной недостаточности можно утверждать, что степень развития сердечной недостаточности является важным критерием состояния функции сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, определяющим эффективность восстановительных мероприятий. В основной группе к концу восстановительного лечения достигнуты достоверно более низкие значения общего холестерина, триглицеридов, мочевины, более высокие значения холестерина ЛПВП, что свидетельствует об улучшении обмена липидов и белков у больных основной группы. Холестерин ЛПНП в основной группе не достоверно снизился. Полученные результаты являются следствием соблюдения двигательного режима в сочетании с медикаментозной терапией и адекватной нутрицевтической поддержкой. В контрольной группе наблюдается тенденция к повышению глюкозы крови, общего холестерина, триглицеридов, не значительное снижение мочевины и повышение холестерина ЛПВП, что можно объяснить, по-видимому, более регулярным питанием и размеренным времяпрепровождением в стационаре, регулярной физической нагрузкой, не всегда соответствующей функциональным возможностям больного и вследствие этого увеличивающей потребности организма в энергии, что в свою очередь увеличивает потребление продуктов питания, особенно углеводов между приемами пищи. П  ри исследовании нутрицевтического статуса по нутриционному мини-опроснику (НМО) к концу восстановительного лечения в стационаре выявлено, что у пациентов основной группы риска расстройств питания нет (сумма выше 23,5 баллов – N). Пациенты контрольной группы продолжают оставаться в группе риска по развитию нарушения питания и нуждаются в превентивных мероприятиях по контролю процесса питания.Исследование психо-эмоционального состояния в динамике позволяют считать, что, в целом, у всех обследованных больных наблюдается снижение высокого уровня тревожности, как личностной, так и реактивной, особенно в основной группе. У больных основной группы наряду со снижением количества больных с высоким уровнем тревожности увеличивается количество больных с умеренным уровнем как реактивной, так и личностной тревожности, что можно расценивать как более сбалансированное состояние психо-эмоциональной сферы. При этом количество больных с низким уровнем тревожности, как личностной, так и реактивной, так же выравнивается. При анализе различных сочетаний РТ и ЛТ выявлено, что в основной группе уменьшается количество больных с выраженной тревожностью и психологической дезинтеграцией, у больных контрольной группы количество пациентов с высоким уровнем психологической дезинтеграции увеличивается. Стабилизация состояния, улучшение общего самочувствия, увеличение уровня двигательной активности, что в свою очередь расширяет возможности больного к активному взаимодействию с окружающей средой снижают уровень депрессии у обследованных больных, особенно основной группы. У больных контрольной группы наблюдается так же достоверное снижение уровня депрессии, как и в основной группе, но достоверно менее выраженное, что моно связать с меньшим уровнем независимости больных и тревогой о своем состоянии вне лечебного учреждения. Полученные данные подтверждаются результатами исследования по шкале депрессии Бека и опроснику качества жизни EQ-5D (ВАШ). Выравнивание показателей по ВАШ (термометру) и интегральной оценки по шкале вопросов в основной группе свидетельствует о снижении уровня скрытой депрессии. В контрольной группе наблюдается значительно меньшие изменения по сравнению с основной группой, особенно по показателю бытовой активности. Сохраняется меньшее значение по «термометру» по сравнению с интегральной оценкой по шкале вопросов, что указывает на заниженную самооценку. Сохраняется и расхождение результатов по шкале Бека и тесту Спилберга с данными опросника EQ-5D. Таким образом, изучение основных параметров тех систем, которые определяют способность организма пожилого человека адаптироваться к окружающей среде и, соответственно, качество жизни пациента, имеющего целый рад хронических заболеваний, позволило предложить универсальную программу восстановительных мероприятий. Использование универсальной и, одновременно, индивидуализированной комплексной программы реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы предусматривающее воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания и включающее в себя: 1. предупреждение стрессогенных воздействий и увеличение толерантности пожилых пациентов путем строго индивидуального подхода к назначению двигательного режима и этапности расширения функциональных возможностей пожилых пациентов (оценка уровня адаптационных возможностей больного на основании реакции на малонагрузочные функциональные тесты, контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий); 2. строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включавшей: индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам по контролем ЧСС и АД, дыхательную гимнастику, массаж; 3. индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости является эффективным мероприятием восстановительного лечения и может быть рекомендовано для применения в отделениях терапевтического профиля геронтологических стационаров и центров. Выводы 1.В структуре заболеваемости сердечно-сосудистой патологией пациентов Геронтологического Центра г. Нальчика в возрасте 72,84±5,26 лет по данным первичного обследования в стационаре преобладает церебральный атеросклероз -57,9 %, на втором месте - стенокардия II-III (24,3 %), на третьем месте - гипертоническая болезнь(ГБ) II – III (7,6 %); далее ХИБС – у 4,9 % больных, нарушения ритма - у 3,2%, постинфарктный кардиосклероз – у 1,4 %. 2. У всех обследованных больных, отмечались сопутствующие заболевания, в среднем 5,4 ± 0,7 различных заболеваний. Среди них: нарушения ритма и проводимости – 87,4 %, НК – 88,7 %, ГБ I-III – 87,6 %. Кроме патологии сердечно-сосудистой системы выявлены нарушения со стороны органов зрения – 97,9% больных, заболевания опорно-двигательного аппарата – 35,4 %, бронхо-легочные заболевания – 33,67 %, заболевания ЖКТ – 15,3 %, патология нервной системы – 8,9 %, урологическая патология – 0,06 %. 3. Все обследованные пожилые больные с различной патологией сердечно-сосудистой системы независимо от причины госпитализации при первичном обследовании предъявляли жалобы на боли в области сердца, возникавшие в покое у 26,7 % больных, при незначительной физической нагрузке, выходе на холод или ветер, эмоциональном стрессе, приеме пищи у 64,2% больных; одышку в покое и при небольших физических нагрузках (83,7 %); перебои в работе сердца (33,8%); общую слабость 74 % больных; повышенную утомляемость 82,5 % больных; снижение аппетита и изменение пищевых предпочтений (47,8%); диспепсические расстройства (57,3%); когнитивные нарушения (80,1%), тревогу, нарушение сна (87,3%). 4. При обследовании пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией, выявлено ограничение двигательной активности у 84,5 % больных вследствие сердечной недостаточности II-III ФК СН, недостаточности кровообращения различной степени выраженности (79,5%), избыточная масса тела (м-26,71±1,8; ж-26,67±1,5), артериальная гипертензия (АД 142,2 ± 5,3 и 94,4 ± 3,3 при ЧСС 86,1 ± 2,2), низкая толерантность к физическим нагрузкам (66,95% больных – неадекватная реакция на тест с комфортным апноэ), нарушение липидного (общий холестерин 5,3±0,44, триглицериды 2,4±0,33, холестерин ЛПНП 2,8±0,2, холестерин ЛПВП 0,9±0,07) и белкового ( мочевина 7,28±0,9) обменов при пограничных изменениях углеводного обмена ( глюкоза 5,4±0,76), высокий уровень тревожности ( высокая личностная тревожность 68,6%, высокая реактивная тревожность 70,2 %) психологической дезинтеграции, тяжелая депрессия (71,8%). 5. Степень развития сердечной недостаточности является важным критерием состояния функции сердечно-сосудистой системы в пожилом возрасте, определяющим содержание и эффективность восстановительных мероприятий. 6. Универсальная индивидуализированная комплексная программа реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, предусматривающая воздействие на основные ключевые механизмы развития или поддержания процессов старения и основного заболевания должна проводится с соблюдением следующих принципов: 1. предупреждение стрессогенных воздействий и увеличение толерантности пожилых пациентов путем строго индивидуального подхода к назначению двигательного режима и этапности расширения функциональных возможностей пожилых пациентов (оценка уровня адаптационных возможностей больного на основании реакции на малонагрузочные функциональные тесты, контроль ЧСС и АД в покое и при выполнении заданий); 2. строгую индивидуальную дозированность комплексов физической реабилитации, включавшей: индивидуально подобранные физические нагрузки минимальной интенсивности в циклическом режиме с целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам по контролем ЧСС и АД, дыхательную гимнастику, массаж; 3. индивидуальную коррекцию пищевого режима больного на основе сочетанного использования принципов диет с высоким содержанием мононенасыщенных жиров и пищевых волокон, включавшую определение необходимого каллоража принимаемой пищи, состава и объема принимаемой пищи с целью адекватной нутрицевтической поддержки процесса восстановительных мероприятий, определенного режима принятия пищи и жидкости 7. Использование универсальной индивидуализированной комплексной программы реабилитации больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы является эффективным мероприятием восстановительного лечения данной категории больных в условиях стационара. ^
Основные положения диссертации изложены в следующих научных публикациях: 1.Хаджимуков Р.М. Старение и возможности реабилитации в пожилом возрасте. Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов № 1(21), 2007, с. 24-30. 2. Хаджимуков Р.М., Поляев Б.А., Иванова Г.Е. Реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях геронтологического центра. Журнал ЛФК и массаж, № 7, 2007.-с.41-45 3. Хаджимуков Р.М., Гешева Ф.В., Лобов А.Н., Черепахина Н.Л. Физическая реабилитация кардиологических больных пожилого возраста. Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов № 3(23), 2007, с. 8-13. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям