Российские рекомендации (второй пересмотр) Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Секция хронической ишемической болезни сердца
|
|
Скачать 426.25 Kb.
|
Электронный информационный бюллетень Материалы подготовлены референтской группой Выпуск № 13 (119) 14 июля Всероссийское научное общество кардиологов ^ Российские рекомендации (второй пересмотр) Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов Секция хронической ишемической болезни сердца Москва 2008 Глубокоуважаемые коллеги! Стабильная стенокардия - одна из наиболее часто диагностируемых форм ишемической болезни сердца. С этой потенциально опасной для жизни патологией в повседневной практике встречаются как кардиологи и терапевты, так и врачи других специальностей. В 2004г комитет экспертов ВНОК представил медицинскому сообществу отечественные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. В течение последующих 4 лет появилась новая доказательная база, позволяющая скорректировать представления о патофизиологии заболевания и его осложнениях, оптимизировать методы диагностики и лечения. Это послужило стимулом для второго пересмотра рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. В новой версии с учетом Рекомендаций Европейского общества кардиологов поведению больных стабильной стенокардией 2006 особое внимание уделено стратификации риска стенокардии, современным алгоритмам исследований и терапии. Представлены классы рекомендаций и уровни доказательств, позволяющие практикующему врачу адекватно оценить пользу и эффективность диагностики и лечения. В новых рекомендациях уделено внимание современным немедикаментозным технологиям лечения стенокардии. Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 помогут практикующим врачам в клинической практике на современном уровне оказывать квалифицированную помощь больным. Президент ВНОК, академик РАМН Р.Г. Оганов ^ ААС - Американская ассоциация сердца АБ - атеросклеротическая бляшка АВ - атриовентрикулярный, -ая АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат АКК - Американский кардиологический колледж АКШ - аортокоронарное шунтирование АК - антагонисты кальция АЛТ- аланинаминотрансфераза АРА - антагонисты рецепторов к ангиотензину АСК - ацетилсалициловая кислота ACT - аспартатаминотрансфераза ББИМ - безболевая ишемия миокарда ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВС - внезапная смерть ВЭМ - велоэргометрия ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ГЛП - гиперлипидемия ГМГ-КоАредуктаза - 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктаза ГНИЦ ПМ - Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины ГПЖ - гипертрофия правого желудочка ГХС — гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное давление ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ДЛП — дислипидемия ДФТ - дозированные физические тренировки ЕОК — Европейское общество кардиологов ЖК — жирные кислоты ИА — индекс атерогенности иАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела ИР - инсулинорезистентность и ЦОГ - ингибиторы циклооксигеназы ИЦПМ - Индекс центра профилактической медицины КА - коронарная артерия КАГ - коронарная ангиография КБС - коронарная болезнь сердца КЖ - качество жизни КФК - креатинфосфокиназа КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек ЛП (а) - липопротеин (а) ЛКА - левая коронарная артерия МИ - мозговой инсульт МС - метаболический синдром МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография МТ — масса тела НПВС - нестероидные противовоспалительные средства НТГ — нарушенная толерантность к глюкозе НФА — низкая физическая активность ОКС — острый коронарный синдром ОПЭКТ — однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография ОТ — окружность талии ОХС — общий холестерин РМОАГ — Российское медицинское общество артериальной гипертонии РФ - Российская Федерация СА - синоатриальная, -ый САД - систолическое артериальное давление СД - сахарный диабет СД-2 - сахарный диабет 2 типа СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ СМАД - суточное мониторирование артериального давления СН - сердечная недостаточность СРБ - С-реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения Ст Ст - стабильная стенокардия ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика ТГ - триглицериды ТМЛТ - трансмиокардиалъная лазерная терапия ТФН - толерантность к физическим нагрузкам УВТ - ударно-волновая терапия сердца УНКП - усиленная наружная контрапульсация ФА - физическая активность ФВ — фракция выброса ФК - функциональный класс ФН - физическая нагрузка ФР - факторы риска ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП — холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН — хроническая сердечная недостаточность 4KB — чрескожные коронарные вмешательства ЧПЭС - чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография ЭС — электростимуляция ЭхоКГ - эхокардиография Р-АБ - р-адреноблокаторы N0 — оксид азота NT-BNP — N концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида HbAlc - пикированный гемоглобин 1. Введение Российские рекомендации «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» составлены рабочей группой экспертов секции хронической ишемической болезни сердца (ИБС) Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК. ^ «Диагностика и Лечение Стабильной Стенокардии» 2008 года Председатель комитета экспертов: проф. Поздняков Ю.М. (вице-президент ВНОК, Жуковский, Московская область). ^ : проф. Абугов С.А. (Москва); акад. РАМН Акчурин Р.С. (Москва); проф. Алекян Б.Г. (Москва); проф. Аникин В.В. (Тверь); проф. Аронов Д.М. (Москва); к.м.н. Ахмеджанов Н.М. (Москва); член-корр. РАН Беленков Ю.Н. (Москва); член-корр. РАМН Белоусов Ю.Б. (Москва); проф. Бойцов С.А. (Москва); д.м.н. Бочоришвили М.Л. (Липецк); акад. РАМН Бузиашвили Ю.И. (Москва); проф. Васюк Ю.А. (Москва); проф. Волков B.C. (Тверь); проф. Габинский Я.Л. (Екатеринбург); проф. Галявич А.С. (Казань); проф. Глезер М.Г. (Москва); проф. Грацианский Н.А. (Москва); проф. Горбаченков А.А. (Москва); проф. Гринштейн Ю.И. (Красноярск); проф. Гуревич М.А. (Москва); проф. Довгалевский П.Я. (Саратов); проф. Драпкина О.М. (Москва); проф. Жарова Е.А. (Москва); проф. Задионченко B.C. (Москва); проф. Калинина A.M. (Москва); акад. РАМН Карпов Р.С. (Томск); проф. Карпов Ю.А. (Москва); проф. Кириченко А.А. (Москва); д.м.н. Колтунов И.Е. (Москва); проф. Крюков Н.Н. (Самара); член-корр. РАМН Кухарчук В.В. (Москва); проф. Лазебник Л.Б. (Москва); к.м.н. Лиферов РА. (Рязань); проф. Лопатин Ю.М. (Волгоград); проф. Лупанов В.П. (Москва); проф. Люсов В.А. (Москва); к.м.н. Лякишев А.А. (Москва); проф. Мазаев В.ГГ. (Москва); член-корр. РАМН Маколкин В.И. (Москва); акад. РАМН Мартынов А.И. (Москва); проф. Марцевич СЮ. (Москва); проф. Матюшин Г.В. (Красноярск); проф. Милягин В.А. (Смоленск); акад. РАМН Моисеев B.C. (Москва); к.м.н. Наумчева Н.Н. (Щелково, Московская область); проф. Недогода СВ. (Волгоград); врач-кардиолог Недбайкин A.M. (Брянск); акад. РАМН Никитин Ю.П. (Новосибирск); акад. РАМН Оганов Р.Г. (Москва); проф. Перепеч Н.Б. (Санкт-Петербург); д.м.н. Погосова Г.В. (Москва); проф. Попов Л.В. (Москва); к.м.н. Платонов Д.Ю. (Тверь); проф. Руда М.Я. (Москва); проф. Савенков М.П. (Москва); проф. Савченко А.П. (Москва); Самородская И.В. (Москва); проф. Самко А.Н. (Москва); проф. Сидоренко Б.А. (Москва); проф. Скибицкий В.В. (Краснодар); акад. РАМН Сторожаков Г.И. (Москва); проф. Сыркин А.Л. (Москва); проф. Терентьев В.П. (Ростов-на-Дону); проф. Туев А.В. (Пермь); проф. Тюрин В.П. (Москва); врач-кардиолог Уринский A.M. (Жуковский, Московская область); проф. Шабалкин Б.В. (Москва); проф. Шальнова С.А. (Москва); проф. Ширяев А.А. (Москва); член-корр. РАМН Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург); к.м.н. Черкавская О.В. (Москва); проф. Якусевич В.В. (Ярославль); проф. Якушин С.С. (Рязань). ^ � акад. РАМН Акчурин Р.С, проф. Васюк Ю.А., проф. Карпов Ю.А., проф. Лупанов В.П., проф. Марцевич С.Ю., проф. Поздняков Ю.М., проф. Савченко А.П., проф. Якушин СС, врач-кардиолог Уринский A.M. Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов. Обновленные рекомендации помогут врачам различных специальностей в диагностике стенокардии, выборе адекватных методов лечения и профилактике ее осложнений на современном уровне. Безусловно, рекомендации будут совершенствоваться по мере накопления научных знаний и практического опыта. ^ � Согласно Рекомендациям по ведению больных Ст Ст ЕОК 2006 современные руководства по ведению больных Ст Ст включают классы рекомендаций и уровни доказательств (таблицы 1 и 2). Это позволяет практикующему врачу объективно оценивать пользу и эф- фективность различных диагностических и лечебных воздействий. Приведенные далее в тексте классы рекомендаций и уровни доказательств по ведению больных Ст Ст основаны на Рекомендациях ЕОК 2006. Таблица 1 Классы рекомендаций
Таблица 2 Уровни доказательств
^ Стенокардия — это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигас-тральную область. Основные факторы, провоцирующие боль в груди: • физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; • повышение артериального давления (АД); • холод; • обильный прием пищи; • эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3—5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея. В настоящих рекомендациях рассматриваются вопросы диагностики и лечения стенокардии, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий (КА). Следует отметить, что стенокардия может возникать при аортальных пороках, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), при тяжелой артериальной гипертонии (АГ) и ряде других заболеваний и состояний, в том числе некардиального генеза. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, основой которой является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по КА. Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения КА. Стенокардия появляется во время ФН или стрессовых ситуаций при наличии сужения просвета КА, как правило, не менее чем на 50—70 %. Чем больше степень стеноза КА, тем тяжелее стенокардия. Тяжесть стенокардии зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества, числа пораженных КА и индивидуального коллатерального кровотока. Степень стеноза, особенно эксцентрического, может варьировать в зависимости от изменения тонуса гладких мышц в области атеросклеротической бляшки (АБ), что проявляется в изменениях переносимости ФН. Часто стенокардия по патогенезу является «смешанной». Наряду с органическим атеросклеротическим поражением (фиксированной коронарной обструкцией) в ее возникновении играет роль преходящее уменьшение коронарного кровотока (динамический коронарный стеноз), обычно связанное с изменениями сосудистого тонуса, спазмом, дисфункцией эндотелия. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в КА, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. ^ ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2006г смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5 % в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2-3 года наметилась тенденция к их стабилизации. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1 % в возрасте 45-54 лет до 10-15 % в возрасте 65-74 лет; у мужчин с 2-5 % в возрасте 45-54 лет до 10-20 % в возрасте 65-74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 тыс. - 40 тыс. на 1 млн. населения. ^ ИБС может дебютировать остро: инфарктом миокарда (ИМ) или даже внезапной смертью (ВС), но нередко она развивается постепенно, переходя в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения. Поданным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7 % случаев, у женщин — в 56,5 %. По данным ГНИЦ ПМ, в РФ ~ 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют Ст Ст. Как показало международное исследование АТР-Survey, проведенное в2001г в 9 странах Европы, в т.ч. в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, причем последних почти в два раза больше, чем в других странах, участвующих в исследовании. Следует иметь в виду, что стенокардия как первая манифестация ИБС встречалась у ~ 50 % больных. Важно помнить, что в популяции только ~ 40-50 % всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50— 60 % случаев заболевание остается нераспознанным. Смертность больных Ст Ст составляет ~ 2 % в год, у 2-3 % больных ежегодно возникает нефатальный ИМ. Больные с диагнозом СтСт умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. Данные ГНИЦ ПМ свидетельствуют, что мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с теми, у кого эта болезнь отсутствует. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных Ст Ст риск развития нефатального ИМ и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет: 14,3 % и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин, соответственно. Поданным клинического изучения антианги-нальных средств и/или результатов реваскуляризации миокарда ежегодная смертность составляет 0,9-1,4 %, а частота ИМ- от 0,5% (INVEST) до 2,6% (TIBET) в год. Однако индивидуальный прогноз у больных стенокардией может отличаться в значительных пределах в зависимости от клинических, функциональных, анатомических и социальных факторов. Стенокардия — синдром, с которым встречаются врачи всех специальностей, а не только кардиологи и терапевты. ^ Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза КА. Риск развития атеросклероза существенно увеличивается в пожилом возрасте и при наличии таких ФР как дислипидемия (ДЛП). АГ, табакокурение, сахарный диабет (СД), повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС). нарушения в системе гемостаза, низкая физическая активность, избыточ-ная масса тела (МТ). злоупотребление алкоголем. После появления у больного признаков ИБС или другого заболевания, связанного с атеросклерозом, ФР продолжают оказывать неблагоприятное воздействие, способствуя прогрессированию болезни и ухудшая прогноз, поэтому коррекция ФР у больного должна быть составной частью тактики лечения и вторичной профилактики. • Перечисленные ФР связаны с образом жизни, одним из важнейших компонентов которого является питание. Влияние питания на развитие атеросклероза многообразно: изменение липидного спектра крови, процессы тромбообразования и т. д. Больным стенокардией, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО), следует рекомендовать диету с высоким содержанием пищевой клетчатки, ограничением употребления насыщенных жиров и поваренной соли (не более 5 г/сут.). • Значение повышенного АД как ФР ССО доказано многочисленными исследованиями. По результатам исследований ГНИЦ ПМ ~ 40 % населения России страдают АГ, при этом 30—40 % из них не знают о своем заболевании; только десятая часть пациентов контролирует свое АД, несмотря на то, что выявить этот ФР очень просто. Многие исследования, в т.ч. выполненные в России, убедительно показали, что путем активной диагностики и регулярного лечения АГ можно существенно снизить риск развития ССО. • В масштабных эпидемиологических исследованиях было показано, что между повышенным содержанием в плазме крови общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и риском развития атеросклероза существует четкая положительная связь, тогда как с холестерином липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) эта связь носит обратный характер, т. е. уровень ЛВП можно рассматривать как фактор антириска. В практической работе для выбора тактики гиполипидемической терапии достаточно определения в крови концентраций ОХС, ХС ЛВП и триглицеридов (ТГ). Коррекцию ДЛП у больных стенокардией следует проводить даже при незначительных изменениях в липидном спектре крови. • Связь курения с развитием и прогрессированием атеросклероза хорошо известна. К сожалению, курение отличается высокой распространенностью среди российских мужчин — 63 %. Наблюдается быстрый, угрожающий рост распространенности курения среди женщин до 30 % (особенно молодых). Следует помнить, что совет врача — отказаться от курения, иногда имеет решающее значение, и этим не стоит пренебрегать. • СД (инсулинозависимый — 1 типа, инсулинонезависимый — 2 типа) повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти даже у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) повышается на 30%, а у больных СД2типа (СД-2) на 80%. Для снижения риска сосудистых осложнений у больных СД необходима коррекция углеводного обмена и других ФР, в первую очередь АГ и ДЛП. • Ожирение часто сочетается с повышением риска развития АГ, гиперлипидемии (ГЛП), СД, подагры. Особенно неблагоприятно ожирение по абдоминальному типу, когда жир откладывается в области живота. Окружность талии (ОТ) > 88 см у женщин и> 102 см у мужчин может свидетельствовать об абдоминальном ожирении. Оптимальное снижение риска ССЗ достигается при ОТ= 80 см у женщин и 94 см у мужчин (целевые уровни). Для снижения избыточной МТ первостепенное значение имеют два компонента: низкокалорийная диета и повышение физической активности (ФА). • У людей, ведущих малоподвижный образ жизни, ИБС встречается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у физически активных. При выборе программы физических упражнений для больного необходимо учитывать их вид, частоту, продолжительность и интенсивность. Дозированные физические тренировки (ДФТ) должны проводиться в индивидуальной зоне безопасной ЧСС. • В последние годы уделяется внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений как психосоциальный стресс, воспаление — С-реактивный белок (СРБ) и др., гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза (фибриноген и др.), дисфункция сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС. • По результатам исследования BEAUTIfFUL 2008 ЧСС > 70 уд/мин у больных ИБС является независимым предиктором ИМ и других ССО. • Следует учитывать семейную предрасположенность к ССЗ (по мужской линии до 55, по женской до 65 лет), состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда: заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. • У женщин развитию коронарной недостаточности могут способствовать преждевременная менопауза, прием контрацептивных гормональных препаратов. Практическому врачу приходится иметь дело с пациентами, у которых присутствуют два и более. ^ Больным стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специальные кардиологические неинвазивные и инвазивные исследования. Их используют для подтверждения ишемии миокарда у больных с предполагаемой стенокардией, идентификации сопутствующих состояний или ФР и оценки эффективности лечения. На практике диагностические и прогностические исследования проводятся одновременно, а многие диагностические методы позволяют получить важную информацию о прогнозе. Ниже приводятся рекомендации по использованию различных диагностических методов. Специальные исследования, которые широко применяют для стратификации риска, рассматриваются отдельно. ^ Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения. ^ . До получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного (таблица 3). Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). При атипичной стенокардии из трех основных признаков (всех показателей боли, связи с ФН, облегчающих боль факторов) присутствуют два из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только один из трех признаков или они вообще отсутствуют. Опросник Роуза-Хальфена не утратил своего значения. ФР одновременно. Поэтому, даже если каждый из них будет выражен умеренно, риск развития ССЗ возрастает из-за сочетанного влияния ФР на развитие атеросклероза КА. В связи с этим, важно учитывать все имеющиеся у пациента ФР и их вклад в формирование суммарного показателя риска смертельного исхода заболевания. ^ Основные состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение: повышающие потребление кислорода: • несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовенозная фистула; • сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия; • снижающие поступление кислорода: • несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз; • сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ). ^ При осмотре больного необходимо оценить индекс массы тела (ИМТ) и ОТ, определить ЧСС, параметры пульса, АД на обеих руках. При обследовании пациентов можно обнаружить признаки нарушения липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга») и стенозирующего поражения магистральных артерий (сонных, подключичных периферических артерий нижних конечностей и др.). Во время ФН, иногда в покое, при аускультации могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систолический шум на верхушке сердца, как признак ишемической дисфункции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая пульсация в прекардиалъной области указывает на наличие аневризмы сердца или расширение границ сердца за счет выраженной гипертрофии или дилатации миокарда. Таблица 3 Клиническая классификация болей в груди (Diamond AG, 1983) ^ ) Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности. Возникает при ФН или эмоциональном стрессе. Проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина. ^ ) Два из перечисленных выше признаков. Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда) Один или ни одного из вышеперечисленных признаков ^ Лабораторные исследования позволяют выявить ФР ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда. Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию: • определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, аспартатаминотран-сферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ). РЕКОМЕНДАЦИИ по лабораторному обследованию больных стенокардией Класс 1 (все больные) 1. Уровни липидов натощак, включая общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности, триглицериды (В)* 2. Гликемия натощак (В) 3. Общий анализ крови, включая определение гемоглобина и лейкоцитарной формулы (В) 4. Уровень креатинина (С) Класс 1 (при наличии клинических показаний) 1. Маркеры повреждения миокарда (тропонин Т, I) при наличии признаков нестабильности или острого коронарного синдрома (А); 2. Показатели функции щитовидной железы (С). Класс II а Пероральная проба с нагрузкой глюкозой (В). Kaacc II b 1. Высокочувствительный С-реактивный белок (В); 2. Липопротеин (а), АпоАиАпоВ (В); 3. Гликированный гемоглобин (В); 4. NT-proBNP - концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (В). РЕКОМЕНДАЦИИ по лабораторному обследованию в динамике Класс II а 1. Липидный профиль и гликемия натощак ежегодно. Примечание:* А, В, С — уровни доказательств/ 5.5. Инструментальная диагностика Инструментальные методы диагностики Ст Ст: • Электрокардиография (ЭКГ); • Эхокардиография (ЭхоКГ); • Нагрузочные тесты; • Стресс-визуализирующие исследования; • Коронароангиография (КАТ); • Сцинтиграфия миокарда; • Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ); • Компьютерная томография. ^ ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная во время болевого эпизода. Как правило, это удается выполнить при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса: сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой ишемии миокарда. Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно ценна при предположении о наличии спазма КА. В отличие от острого ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. На ЭКГ в покое могут быть выявлены признаки коронарной болезни сердца (КБС), например, перенесенный ИМ. Патологические зубцы Q могут иметь место при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженных гипертрофиях левого и правого желудочков (ГЛЖ и ГПЖ), ГКМП, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца. Дифференциальная диагностика этих состояний базируется на оценке ЭКГ вовремя острого периода ИМ, когда в динамике имеет место типичная эволюция ЭКГ: от монофазной ЭКГ периода повреждения до двухфазной в подострый и рубцовый периоды. При изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ, опухолями и травмами сердца, отсутствует динамика начальной и конечной частей желудочкового комплекса. РЕКОМЕНДАЦИИ по регистрации ЭКГ в покое у больных стенокардией ^ ) 1. ЭКГ в покое при отсутствии приступа стенокардии (С); 2. ЭКГ во время приступа боли (если возможно) (В). РЕКОМЕНДАЦИИ по повторной регистрации ЭКГ в динамике Класс II b 1. Повторная регистрация ЭКГ в динамике при отсутствии изменений состояния больного (С). Примечание: А, В, С - уровни доказательств. 5.5.2. Рентгенография органов грудной клетки Этот метод у больных Ст Ст не имеет особого диагностического значения и не позволяет стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях показана при наличии сердечной недостаточности (СН), аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение. РЕКОМЕНДАЦИИ по рентгенографии органов грудной клетки у больных стенокардией Класс 1 1. Рентгенография грудной клетки показана при наличии симптомов сердечной недостаточности или аускультативных изменений (С) 2. Рентгенография грудной клетки обоснована при наличии признаков поражения легких (В) Примечание: А, В, С — уровни доказательств. ^ ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться нормальной. Однако при начальном обследовании, вовремя приступа стенокардии и при периодическом контроле во время последующих визитов рекомендуется регистрация ЭКГ. Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую ФН на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ), при этом контролируют самочувствие больного, постоянно регистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) измеряется АД. Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на Ст Ст. Согласно многочисленным исследованиям и мета-анализам, чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23—100% (в среднем 68 %) и 17—100 % (в среднем 77 %), соответственно. Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний. ^ • дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; • определение индивидуальной толерантности к ФН (ТФН) у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; • оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий; • экспертиза трудоспособности больных ССЗ; • оценка прогноза; • оценка эффективности антиангиналъных препаратов. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (в течение 7 дней от его начала), нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН 1II-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять нагрузочный тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной (СА) и атриовентрикулярной (АВ) блокад, а также при выраженном остеоартрозе, облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. Результаты пробы часто оказываются ложноположителъными у больных с ГЛЖ, нарушениями электролитного состава, нарушениями внутрижелудочковой проводимости и при лечении сердечными гликозидами. Проба с ФН менее чувствительна и специфична у женщин: чувствительность составляет в среднем 65—75%, специфичность 50-70 %. Результаты пробы с ФН оценивают на основании не только изменений ЭКГ, но и уровня переносимой ФН, степени увеличения ЧСС, АД, скорости восстановления ЧСС после прекращения нагрузки и клинических проявлений. Необходимо фиксировать причины прекращения пробы и симптомы, которые в этот момент имели место, а также измерять время до появления изменений на ЭКГ и/или симптомов, общую продолжительность ФН, изменения АД и ЧСС, распространенность и выраженность изменений на ЭКГ, их динамику после прекращения ФН. ^ — Появление симптомов, например, боли в груди, усталости, одышки, боли в ногах, головокружения, головной боли, нарушения координации движений. — Сочетание симптомов (например, боли) с выраженными изменениями сегмента ST. — Безопасность больного: • выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST > 2 мм является относительным показанием; если депрессия сегмента ST составляет > 4 мм, то это является абсолютным показанием к прекращению пробы); • подъем сегмента ST > 1 мм; • выраженная аритмия; • стойкое снижение систолического АД (САД) более чем на 10 мм рт.ст; • высокая АГ (САД > 250 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) > 115 мм рт.ст.); • достижение субмаксимальной (75 % от максимальной возрастной) ЧСС; • как мера предосторожности по решению врача. ^ . если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST. ^ , если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75 % от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ. За исключением тех случаев, когда вероятность КБС очень низкая, таким больным следует провести альтернативное неинвазивное исследование. «Нормальные» результаты пробы у больных, получающих антиангинальные препараты, не исключают наличие выраженного стеноза КА. Информативность теста с ФН может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бета-адреноблокаторы или некоторые антагонисты кальция (АК), урежающие пульс, могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь ввиду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить наличие у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 ч перед тестом с ФН. При необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения у пациентов с диагностированной ИБС проба проводится на фоне приема препаратов. Учитывая большую важность этой информации, необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных Ст Ст. ЭКГ с ФН является методом выбора: • при первичном обследовании, если больной может выполнять ФН и возможна интерпретация ЭКГ; • при ухудшении симптомов у больного ИБС; при исследовании в динамике, если достигнут контроль стенокардии. РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению пробы с физической нагрузкой у больного стенокардией Класс I 1. Пробу следует проводить при наличии симптомов стенокардии и средней/высокой вероятности коронарной болезни сердца (с учетом возраста, пола и клинических проявлений) за исключением тех случаев, когда проба не может быть выполнена из-за непереносимости нагрузки или не может быть оценена из-за наличия изменений на ЭКГ в покое (В). Класс II d 1. Наличие депрессии сегмента ST в покое 1мм или лечение дигоксином (В) 2. Низкая вероятность наличия коронарной болезни сердца (< 10 %) с учетом возраста, пола и характера клинических проявлений (В)/ РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению пробы с физической нагрузкой в динамике у больных стабильной стенокардией Класс 1 1. Проба с ФН в динамике при отсутствии клинических изменений состояния боль Примечание: А, В, С - уровни доказательств. ^ Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенно: изменения АД. ^ - Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам. - Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной ЧСС. Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплекса после прекращения стимуляции сердца. ^ Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокард; (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточное мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда. Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81 %, специфичность - 61-85 %. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН. Амбулаторное мониторирование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается, как правило, подъемом сегмента ST на ЭКГ, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их окончания сегмент ST возвращается к исходному положению. СМ ЭКГ необходимо также для диагностики серьезных нарушений ритма, часто сопровождающих ИБС. Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в случаях предполагаемой стенокардии при нормальной пробе с ФН. РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией Класс I 1. Стенокардия, сопровождающаяся нарушениями ритма (В) Класс II а 1. Подозрение на вазоспастическую стенокардию (С) Класс II b Безболевая ишемия миокарда (С) Примечание: А, В, С - уровни доказательств. ^ Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН. Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда. Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска больных Ст Ст. РЕКОМЕНДАЦИИ по проведению эхокардиографии в покое у больных стенокардией Класс 1 1. Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В) 2. Признаки сердечной недостаточности (В) 3. Перенесенный инфаркт миокарда (В) 4. Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие (С). Примечание: А, В, С — уровни доказательств. 5.5.7. Стресс-ЭхоКГ Стресс-Эхо КГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высоко информативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Стресс-Эхо КГ превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85 %) и специфичностью (84-86 %) в диагностике КБС. ^ • физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия (ВЭМ), бег натредмиле, ручная эргометрия и др.; • электрическая стимуляция сердца — ЧПЭС; • фармакологические — с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы. Перспективным методом является тканевая допплер-Эхо КГ, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда. Количественный характер метода снижает вариабельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Есть данные о том, что тканевая допплер-Эхо КГ может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако этот метод имеет ограничения, присущие рутинным доплер-Эхо КГ методам, связанные с углом локации миокарда. ^ В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии. Тест с ФН является более физиологичным и предпочтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако могут быть использованы фармакологические пробы. ^ двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда. опэкт. Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии с нагрузкой составляют в среднем: 85-90 % и 70-75 %, соответственно. Показания к стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии аналогичные. Выбор метода зависит от его доступностии опытаисследователей. Преимуществом стресс-ЭхоКГ перед перфузионной сцинтиграфией миокарда является более высокая специфичность, возможность более точного изучения анатомии и функции сердца, более высокая доступность и меньшая стоимость, а также отсутствие облучения. Однако у 5—10% больных не удается получить адекватное изображение. Стресс-ЭхоКГ и перфузионная сцинтиграфия миокарда, являясь более затратными по сравнению с ЭКГ пробы с ФН, имеют большое значение при обследовании больных с низкой вероятностью наличия КБС, прежде всего женщин, при неоднозначных результатах ЭКГ с нагрузкой, при выборе артерии для реваскуляризации миокарда и оценки ишемии после реваскуляризации. Рекомендации по проведению стресс-ЭхоКГ и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией Класс I 1. Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST > 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В). 2. Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В). Класс II а 1. Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В). 2. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В). 3. Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В). 4. Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С). 5. Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В). Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс /, II а) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов. Примечание: А, В, С — уровни доказательств ^ Показаниями для применения МСКТ сердца являются: • определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза; • неинвазивная коронарография; • неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты); • оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца; • КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен; Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза КА оправдано в следующих случаях: • при обследовании мужчин в возрасте 45—65 лет и женщин в возрасте 55—75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза; • как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте < 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС; • как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте < 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС; • для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты). ^ КАТ в настоящее время является основным методе диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет выбрать оптимальный спосс лечения: медикаментозный или реваскуляризацш миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьшение! диаметра его просвета по сравнению с необходимым и выражается в %. До настоящего времени использовалась визуальная оценка: • нормальная КА, измененный контур артерии без определения степени стеноза; • сужение < 50 %; • сужение на 51-75 %, 76-95 %, 95-99 % (субтотальное), J00 % (окклюзия). Существенным считается сужение артерии > 50%, а гемодинамически незначимым - сужение просвета сосуда < 50 %. КАГ позволяет определить: • тип кровоснабжения миокарда и варианты отхожде-нияКА; • наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; • признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и т. д.); • спазм КА; • миокардиальный мостик; • степень коллатерального кровотока; • аномальную анатомию КА. КАГ условно различается по срокам выполнения - экстренная КАГ (в течение 6 ч): • в случае ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.; - неотложная КАГ (в течение 6-12 ч): • ухудшение состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения; • присоединение приступов стенокардии покоя; • отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии; • ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования (КШ): наличие ангинозного синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда. - Плановая КАГ: • объективные признаки ишемии миокарда; • преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным СМ ЭКГ; • положительная проба с ФН (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс-ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда); • приступы стенокардии напряжения и покоя на фоне антиангинальной терапии; • ранняя постинфарктная стенокардия (4 недели от начала ИМ); • критерии высокого риска ИБС по результатам неинвазивного обследования; • наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти, указание на клиническую ВС; • перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста; • дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда, в т.ч. атипичный болевой синдром, ГКМП, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и др.; • социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители); • после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, нередко в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием. Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует. Относительные противопоказания к КАГ • Острая почечная недостаточность; • Хроническая почечная недостаточность (уровень креатинина крови 160-180 ммоль/л); • Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода; • Активное желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвенной болезни; • Выраженные коагулопатии; • Тяжелая анемия; • Острое нарушение мозгового кровообращения; • Выраженное нарушение психического состояния больного; • Серьезные сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь больного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств; • Отказ больного от возможного дальнейшего лечения после исследования (эндоваскулярного вмешательства, КШ); • Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ; • Декомпенсированная СН или острый отек легких; • Злокачественная АГ, плохо поддающаяся медикаментозному лечению; • Интоксикация сердечными гликозидами; • Выраженное нарушение электролитного обмена; • Лихорадка неизвестной этиологии и острые инфекционные заболевания; • Инфекционный эндокардит; • Обострение тяжелого некардиологического хронического заболевания; ^ • Уточнение диагноза в случаях недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования; • Определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства — чрескожные коронарные вмешательства (4KB) или КИТ. Показания для назначения КАГ больному Ст Ст при решении вопроса о возможности выполнения 4KB или КШ: • тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии • признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов; • наличие у больного в анамнезе эпизодов ВС или опасных желудочковых нарушений ритма; • прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов; • раннее развитие тяжелой стенокардии (ФК III) после ИМ и реваскуляризации миокарда (до 1 мес.); • сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Таким образом, чем больше выражена клиническая симптоматика, чем хуже прогноз по клиническим признакам, тем больше оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда. Частота серьезных осложнений при диагностической катетеризации составляет 1-2 %, общая частота смерти, ИМ или мозгового инсульта (МИ) ~ 0,1-0,2 %. РЕКОМЕНДАЦИЙ по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией Класс I 1. Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В). 2. Остановка сердца в анамнезе (В). 3. Серьезные желудочковые аритмии (С). 4. Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С). Класс II а 1. Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С). 2. Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С). Примечание: А, В, С — уровни доказательств В последние годы с целью более полной оценки характера поражения КА выполняется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет более детально оценить структуру АБ, вероятность атеротромбоза, осложнений 4KB и др. Однако этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала. 6. Классификация преходящей ишемии миокарда В настоящее время рассматривают следующие виды преходящей ишемии миокарда: • Ст Ст; • вазоспастическая (вариантная) стенокардия; • ББИМ. ^ Ст Ст напряжения в зависимости от тяжести принято делить на ФК (таблицы 4, 5). Необходимо отметить, что понятие "ФК" применительно к Ст Ст довольно динамично, может наблюдаться переход из одного ФК в другой. Этот переход осуществляется как под влиянием антиан-гинальной терапии, так и спонтанно. Обычное течение Ст Ст медленное и линейное, но возможны волнообразные обострения, которые могут чередоваться с ремиссиями до 10-15 лет. У больного Ст Ст ТФН может значительно меняться в течение 2—3 дней, что подтверждается показателями ВЭМ или тредмил-теста (стенокардия с вариабельным порогом ишемии). Чаще это обусловлено изменением тонуса КА (динамический коронарный стеноз). ^ У части больных ИБС наблюдаются боли типичной локализации, которые возникают в покое и обычно отсутствуют или возникают редко при ФН. Механизм этих приступов связан с эпизодами локального спазма КА при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией или стенокардией. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного вазоспазма. У значительного числа больных вазоспастической стенокардией определяется стенозирующий коронарный атеросклероз. В таких случаях вазоспастическая стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. Причинами вазоспазма могут быть курение, холод, нарушение состава электролитов (калий, магний), аутоиммунные заболевания. ^ � и прогноз. Прогноз вазоспастической стенокардии зависит от распространенности КБС. Смерть и ИМ реже развиваются у больных при отсутствии ангиографических признаков стенозирующего коронарного атеросклероза. Коронарная смертность у таких пациентов составляет ~ 0,5 % в год, однако при сочетании спазма со стенозом прогноз хуже. Критерии клинической и ЭКГ диагностики вазоспастической стенокардии • Ангинозные приступы чаще возникают в покое и сопровождаются преходящим подъемом (а не снижением) сегмента ST на ЭКГ. • Ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая обычно хорошо переносится. Это, так называемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Приступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время. • Ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нитратами, эффект р-АБ менее выражен. У некоторых больных с ангиоспастической стенокардией р-АБ могут вызвать проишемическое действие. Спонтанный спазм КА при КАГ у больных с предполагаемой вазоспастической стенокардией наблюдают редко. В связи с этим для подтверждения наличия вазоспазма часто используют провокационные пробы. Гипервентиляция и холодовая проба характеризуются низкой чувствительностью в диагностике коронароспазма. Большей диагностической ценностью обладают пробы с ацетилхоли-ном и эргоновином. Проведение провокационных проб не рекомендуется без КАГ. РЕКОМЕНДАЦИИ по применению диагностических тестов при подозрении на вазоспастическую стенокардию ФК Класс I 1. ЭКГ во время приступа (по возможности) (В) 2. Коронарная ангиография у больных с характерными приступами стенокардии и изменениями сегмента ST, которые проходят под влиянием нитратов и/или антагонистов кальция, для оценки поражения коронарных сосудов (В) Класс II а ^ тяжести Ст Ст напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976) Признаки I. Обычная повседневная ФА. (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной ФН. 2. Небольшое ограничение обычной ФА, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние > 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. 3. Значительное ограничение обычной ФА - стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. 4. Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления неприятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое. Таблица 5 Характеристика ФК больных ИБС со стенокардией по результатам пробы с ФН (Аронов Д.М., Лупанов В.П. и др., 1980, 1982).
1. Интракоронарные провокационные пробы для идентификации коронароспазма у больных с клиническими его проявлениями, если при ангиографии отсутствуют изменения или определяется нестенозирующий коронарный атеросклероз (В). 2. Амбулаторное мониторирование ЭКГ для выявления сдвигов сегмента ST (С). Примечание: А, В, С - уровни доказательств. ^ Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до развития безболевого ИМ. Согласно данным Фремингемского исследования, до 25% ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз КА может протекать бессимптомно и обнаруживается только на аутопсии улиц при ВС. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ улиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. При множественных ФР рекомендуется проба с ФН или СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до КАГ. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: • 1 тип — только ББИМ; • II тип — сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и при СМ ЭКГ, а также при плановых регистрациях ЭКГ. ББИМ I типа наблюдается у ~ 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам СМ ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время (7:30-19:30), что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды ББИМ имеют место в ночные часы на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС. В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и СМ ЭКГ дополняют друг друга. Тредмил-тест, ВЭМ проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охарактеризовать ее связь с АД, ЧСС, ФН. Одновременное выполнение перфузионной сцинтиграфии миокарда и нагрузочной ЭхоКГ помогают оценить возникающие гипоперфузию и нарушение сократительной функции миокарда. СМ ЭКГ фиксирует общее количество и длительность эпизодов ББИМ, а также случаи ББИМ в ночные часы и вне связи с ФН. ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией ~ 50 % эпизодов ишемии миокарда бессимптомны. У больных СД этот показатель несколько выше. У них часто развиваются мало-симптомные и бессимптомные ИМ; иногда это является единственным указанием на поражение КА. При СД нейропатия с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности весьма распространена. ББИМ - неблагоприятный прогностический признак. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Негативное прогностическое значение имеют также значительные количество, степень выраженности и продолжительность эпизодов ишемии миокарда вне зависимости от того, являются они болевыми или безболевыми. У больных с поражением трех основных КА и с ББИМ I типа, обнаруженной во время пробы с ФН, риск ВС повышен в 3 раза по сравнению с риском смерти больных с приступами стенокардии при таком же поражении КА. Эпизоды ББИМ, диагностированные при СМ ЭКГ, — предиктор неблагоприятного течения и исхода заболевания. (Продолжение следует) Информационный бюллетень подготовлен редакционно-издательской группой Центра медицинской профилактики краевой клинической больницы Редактор выпуска Н.ЕРМАКОВА. Контактный телефон 68-98-19 E-mail [email protected] |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям