Рекомендации Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов Киев, 2009 г

Скачать 0.51 Mb.

Название	Рекомендации Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов Киев, 2009 г
страница	1/4
	О.С. Сичов
Дата	24.03.2013
Размер	0.51 Mb.
Тип	Документы

Содержание

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
Схема. Классификация ФП.
Клиническая оценка пациентов с ФП
Инструментальные исследования.
Дополнительные методы исследования.
Чреспищеводная ЭхоКГ
Электрофизиологическое исследование
Тактика ведения пациентов с ФП
Алгоритмы ведения пациентов с ФП
Рис. 4. Медикаментозная терапия антиаритмическими препаратами для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и п
Лекарственное средство
Средства с доказанной эффективностью
Средства менее эффективные или неполностью изученные
Не рекомендуется применять
Средства с доказанной эффективностью
Средства менее эффективные или неполностью изученные
Не рекомендуется применять
Таблица 2. Рекомендуемые дозы лекарственных средств с доказанной эффективностью при фармакологической кардиоверсии у пациентов с
Лекарственное средство
В стационаре
...
Полное содержание

1 2 3 4

Украинское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

(Данные методические рекомендации составлены на основе пересмотренного в 2006 году руководства ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий)

Прошло более 5 лет после появления первых в Украине Рекомендаций рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов «Принципи ведення хворих з фібриляцією та тріпотінням передсердь», в основу которых легли рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП) Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца, Европейского кардиологического общества (ACC/AHA/ESC) 2001 года. Однако, в 2006 году появилась новая версия этого документа: ее появление оказалось весьма своевременным, так как за прошедшие 5 лет возникли новые принципиально важные сведения, касающиеся наших представлений, в первую очередь, о лечении ФП.

Рекомендации основаны на принципах доказательной медицины. Доказательность считалась наивысшей (уровень А) при наличии результатов большого количества рандомизированных клинических исследований, средней (уровень В) – при ограниченном количестве рандомизированных и нерандомизированных исследований или данных регистров наблюдений. Низкий уровень (С) доказательности относился к рекомендациям, основанием для которых служило мнение экспертов.

В зависимости от условий доказательности все рекомендации были разделены на классы.

Класс І – условия, для которых имеются доказательства и/или общее мнение о полезности и эффективности диагностической процедуры или метода лечения, что соответствует категории высоко эффективно в отечественных рекомендациях.

Класс II – условия, для которых имеются противоречивые свидетельства и/или расхождение мнений относительно полезности/эффективности диагностической процедуры или метода лечения. Класс IIa – доказательства или мнения в пользу процедуры или метода лечения, что соответствует категории эффективно в отечественных рекомендациях. Класс IIb – меньше данных за полезность/эффективность, что соответствует категории мало эффективно в отечественных рекомендациях.

Класс III – условия, для которых имеются доказательства и/или общее согласие о том, что данная процедура или метод лечения не является полезным, а в некоторых случаях может приносить вред, что соответствует категории не показано в отечественных рекомендациях.

Настоящие рекомендации составлены на основе пересмотренного в 2006 году руководства ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ФП. Цель данных рекомендаций, основанных на международных стандартах, предоставить практическому врачу доступную информацию о современных принципах диагностики и тактики ведения больных с ФП, что в конечном итоге будет способствовать улучшению здоровья населения Украины.

Определение

ФП – разновидность наджелудочковых тахиаритмий, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. ФП является наиболее распространенным устойчивым нарушением сердечного ритма (НСР), частота которого увеличивается с возрастом. На долю ФП приходится около 1/3 госпитализаций по поводу НСР. ФП часто сопровождается заболеванием сердца с наличием структурных изменений. У части пациентов ФП возникает без признаков сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ), однако гемодинамические нарушения и тромбоэмболические осложнения, связанные с ФП, обусловливают высокую заболеваемость, двукратное увеличение смертности при ФП и требуют значительных расходов на ее лечение.

Классификация ФП

Классификация ФП утверждена на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины. Дополнения в данную классификацию внесены в сентябре 2005 года на Пленуме аритмологов Украины, согласно которых выделена впервые возникшая форма ФП. Впервые возникший эпизод ФП выделяют вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо клиническими симптомами или купировался самостоятельно. При этом следует учитывать, что длительность приступа ФП может быть неопределенной, а предыдущие эпизоды – нераспознанными.

Если у пациента было два или более приступов, то ФП считается рецидивирующей. При этом она может быть: а) пароксизмальной – если аритмия купируется самостоятельно и эпизоды длятся менее 2-х суток; б) персистирующей – если аритмия не заканчивается самостоятельно и длится более 2-х суток. Если эпизод ФП продолжается более 48 часов следует назначать антикоагулянтную терапию, так как возрастает риск возникновения тромбоэмболических осложнений. Однако, согласно рекомендаций ACC/AHA/ESC (2006 г.) персистирующей считается форма, при которой длительность пароксизма ФП составляет более 7-ми суток. Временные ограничения 7-мью сутками характеризуют срок, после которого спонтанная кардиоверсия маловероятна, а ожидаемая эффективность медикаментозной кардиоверсии низкая. В этом случае нередко возникает потребность в плановой электрической кардиоверсии. Купирование аритмии в результате проведения медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии постоянным током не влияет на название. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП. К постоянной ФП относятся случаи длительно существующей ФП (например, более 1 года), при которых кардиоверсия была неэффективной или ее проведение сочли нецелесообразным. Вышеприведенные термины относятся к эпизодам более 30 сек., не связанным с обратимой причиной ФП.

^ Схема. Классификация ФП. Впервые возникшая ФП. Пароксизмальная ФП – приступы длятся менее 2-х дней (включительно). Персистирующая длится более 2-х дней. Постоянная форма – кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Пароксизмальная и персистирующая формы могут быть рецидивирующими.

В зависимости от частоты желудочковых сокращений выделяют брадисистолический вариант - частота желудочковых сокращений меньше 60 в минуту, а также тахисистолический вариант - частота желудочковых сокращений больше 90 в минуту.

Вторичная ФП, возникающая во время острого инфаркта миокарда (ОИМ), операций на сердце, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), пневмонии или другом остром заболевании легких, рассматривается отдельно. Это связано с тем, что при исчезновении причинного фактора существует малая вероятность развития повторного эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не является основной проблемой и одновременное лечение этиологического фактора и приступа ФП обычно завершается купированием аритмии без ее рецидивов в дальнейшем.

Термин “идиопатическая“ ФП имеет много определений, но обычно используется при ФП, возникающей у лиц в возрасте моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические или эхокардиографические признаки сердечно-легочного заболевания, включая артериальную гипертензию.

Не претерпел существенных изменений раздел “Диагностика ФП”. В числе обязательных методов обследования пациентов с ФП сохранены расспрос и осмотр, электрокардиография (ЭКГ) и трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ). Некоторые изменения претерпело исследование крови. Для пациентов с впервые выявленной ФП, а так же в тех случаях, когда контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) вызывает затруднения, предлагается исследовать кровь не только для оценки функции щитовидной железы, но также для оценки функции почек и печени. Рентгенографическое исследование грудной клетки в связи с невысокой его информативностью перешло в разряд дополнительных исследований. В числе дополнительных исследований по-прежнему выделяют использование холтеровского мониторирования (или «регистратора событий») и электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Для оценки эффективности контроля ЧСС, помимо теста с физической нагрузкой предлагается проведение теста с 6-минутной ходьбой.

^ Клиническая оценка пациентов с ФП

(минимальное и дополнительное обследования больных с ФП)

При общении с пациентом с подозрением на ФП или ее наличием необходимо уточнить: характер аритмии, ее течение (согласно классификации), определить причину ФП и наличие ассоциированных сердечных и внесердечных факторов. Внимательный сбор анамнеза и осмотр больного поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению.

Минимально необходимые исследования:

1. Анамнез и данные объективного осмотра для определения:

- наличия и природы симптомов, связанных с ФП;

- клинической формы ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная);

- начала первого приступа, сопровождающегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП;

- частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП;

- эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее;

- наличия всех причинных заболеваний сердца или других состояний (например, гипертиреоза или употребления алкогольных напитков).

2. ЭКГ для выявления:

- ритма (для подтверждения ФП);

- оценки частоты желудочковых сокращений (ЧЖС);

- гипертрофии левого желудочка (ЛЖ);

- длительности и морфологии зубца Р или наличия волн ФП;

- предвозбуждения желудочков;

- блокады ножек пучка Гиса;

-ранее перенесенного инфаркта миокарда (ИМ);

- других предсердных аритмий;

- для измерения в динамике длительности интервалов R-R, Q-T, комплекса QRS при проведении антиаритмической медикаментозной терапии.

3. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) для выявления:

- заболеваний клапанов сердца;

- размеров левого и правого предсердий;

- размеров и функции ЛЖ;

- пикового давления в правом желудочке (при легочной гипертензии);

- гипертрофии ЛЖ;

- тромба в левом предсердии (низкая чувствительность метода);

- заболеваний перикарда;

4. Анализ крови для определения функции щитовидной железы, почек и печени:

- при первом пароксизме ФП, когда трудно контролировать синусовый ритм.

Дополнительные методы исследования (может потребоваться проведение одного или нескольких исследований):

1. Проба с 6-минутной ходьбой:

- при сомнении в адекватности контроля ЧЖС.

2. Пробы с физической нагрузкой:

- при сомнении в адекватности контроля желудочкового ритма (при постоянной ФП);

- для воспроизведения ФП, провоцируемой физической нагрузкой;

- для исключения диагноза ишемии миокарда перед лечением некоторых пациентов антиаритмическими средствами класса IС по классификации Vaughan Williams.

3. Холтеровское мониторирование или регистрация событий:

- при сомнении в определении формы ФП;

- как способ оценки контроля желудочкового ритма.

4. Чреспищеводная ЭхоКГ:

- для выявления тромба в левом предсердии (в ушке левого предсердия);

- для контроля кардиоверсии.

5. Электрофизиологическое исследование:

- для уточнения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS;

- для выявления аритмии, предрасполагающей к возникновению ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;

- для определения участков абляции или блокады/изменений атриовентрикулярной (AВ) проводимости.

6. Рентгенография грудной клетки для оценки:

- состояния легочной паренхимы, если клинические данные указывают на наличие патологии;

- состояния легочного сосудистого русла, если клинические признаки указывают на наличие патологии;

^ Инструментальные исследования. Для диагностики ФП необходимо наличие признаков ФП хотя бы в одном отведении ЭКГ во время приступа. Если приступы происходят часто, можно применить 24-часовое холтеровское мониторирование. На рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить увеличение камер сердца и признаки сердечной недостаточности (СН), однако наибольшую ценность это исследование представляет для выявления патологии легких и оценки состояния легочных сосудов. Двумерную трансторакальную ЭхоКГ следует назначать всем пациентам с ФП при начальном обследовании для определения размеров левого предсердия (ЛП) и ЛЖ, толщины стенки и функции ЛЖ, а так же для исключения бессимптомного поражения клапанов, заболеваний перикарда, гипертрофической кардиомиопатии. Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ помогает принять решение о необходимости антикоагулянтной (АКТ) и антиагрегантной (ААТ) терапии. Тромб следует искать в ЛП, однако его редко можно обнаружить без чреспищеводной ЕхоКГ.

^ Дополнительные методы исследования.

Холтеровское мониторирование и определение толерантности к физической нагрузке (ФН). Помимо установления диагноза ФП, холтеровское мониторирование и тредмил-тест способствуют лучшей оценки адекватности контроля, чем ЭКГ в покое. Тест с ФН следует назначать при подозрении на ишемию миокарда или планировании тактики лечения с использованием ААП класса ІС.

^ Чреспищеводная ЭхоКГ является наиболее чувствительной и специфичной методикой, когда речь идет об источниках и возможных механизмах сердечной эмболии, и используется для стратификации больных с ФП по риску развития инсульта, а так же для подготовки к кардиоверсии.

^ Электрофизиологическое исследование у больных с пароксизмальной формой ФП помогает определить механизм развития ФП, что важно при намерении применить катетерную абляцию. Причиной ФП может быть фокус с быстрой импульсацией часто находящийся в области легочных вен (ЛВ), наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с правильным ритмом, АВ-узловое ри- энтри или трепетание предсердий (ТП), переходящее в ФП. ЭФИ используется при подозрении на дисфункцию синусового узла (СУ), а также для определения механизма образования широких комплексов QRS при ФП, особенно при быстром желудочковом ритме, для контроля ритма путем катетерной абляции или изменения АВ проведения, а также для отбора больных в плане профилактической имплантации искусственного водителя ритма (ИВР).

1 2 3 4

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Рекомендации рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Ассоциации кардиологов Украины Киев-2010		Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного
	Российские рекомендации Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов		Методическое пособие подготовлено по материалам заседания Алтайского краевого научного общества кардиологов
	Российские рекомендации (второй пересмотр) Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного		Рекомендации Американских коллегии кардиологов и Ассоциации сердца, Европейского кардиологического
	Профессор, руководитель отдела аритмий сердца, модератор рабочей группы по аритмиям сердца Ассоциации		Рекомендации Объединенных Целевых Групп Северо-Американского вертебрологического общества, Американского
	Программа 82-ой конференции студенческого научного общества «мечниковские чтения 2009»		Информация для Рабочей группы по проблемам защиты прав человека в связи с прохождением военной службы

Рекомендации Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов Киев, 2009 г

Украинское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации Рабочей группы по нарушениям сердечного ритма Украинского научного общества кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Определение

Похожие: