Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
|
|
Скачать 0.79 Mb.
|
Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензииРекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологовРабочая группа по подготовке текста рекомендаций: Председатель – Чазова И.Е. (Москва) Члены рабочей группы – Бойцов С.А. (Москва), Небиеридзе Д.В. (Москва) Ответственный секретарь – Ратова Л.Г. (Москва) Комитет экспертов:Арутюнов Г.П. (Москва), Белоусов Ю.Б. (Москва), Волкова Э.Г. (Челябинск), Галявич А.С. (Казань), Глезер М.Г. (Москва), Гринштейн Ю.И.(Красноярск), Карпов Р.С. (Томск), Карпов Ю.А. (Москва), Кисляк О.А. (Москва), Кобалава Ж.Д. (Москва), Кухарчук В.В. (Москва), Лазебник Л.Б. (Москва), Литвин А.Ю. (Москва), Лопатин Ю.М. (Волгоград), Лукьянов М.М. (Москва), Маколкин В.И. (Москва), Мартынов А.И. (Москва), Моисеев В.С. (Москва), Мычка В.Б. (Москва), Недогода С.В. (Волгоград), Никитин Ю.П. (Новосибирск), Оганов Р.Г. (Москва), Остроумова О.Д. (Москва), Ощепкова Е.В. (Москва), Подзолков В.И. (Москва), Поздняков Ю.М. (Жуковский), Рогоза А.Н. (Москва), Скворцова В.И. (Москва), Терещенко С.Н. (Москва), Ткачева О.Н. (Москва), Хирманов В.Н. (Санкт-Петербург), Чихладзе Н.М. (Москва), Шальнова С.А. (Москва), Шестакова М.В. (Москва), Шляхто Е.В. (Санкт-Петербург), Якушин С.С. (Рязань)Содержание1. Введение.........................................................................................................................2. Определение...................................................................................................................3. Классификация АГ……….………………………………………………………...…3.1. Определение степени повышения АД…..........................................................3.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска……………………....................................................................................................3.3. Формулировка диагноза…….............................................................................3.3.1. Примеры диагностических заключений...............................................4. Диагностика...................................................................................................................4.1. Правила измерения АД………………………………………………………..4.1.1. Способы..………………………………………………………………..4.1.2. Положение больного…………………………………………………...4.1.3. Условия измерения АД………..……………………………………….4.1.4. Оснащение………………………………………………………………4.1.5. Кратность измерения………………………….…………………...…..4.1.6. Техника измерения…………………………….………………….……4.1.7. Измерение АД в домашних условиях..…………………………..……4.1.8. Суточное мониторирование АД.…………………………..……..……4.1.9. Изолированная клиническая АГ…………………………......…..……4.1.10. Изолированная амбулаторная АГ…………………………..……..…4.1.11. Центральное АД........................…………………………..……..……4.2. Методы обследования.……………………………………………………...…4.2.1. Сбор анамнеза..........................................................................................4.2.2. Физикальное исследование....................................................................4.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования….……...4.2.4. Исследование состояния органов-мишеней.........................................4.2.5. Генетический анализ у больных АГ......................................................5. Тактика ведения больных АГ………...…………………………………………...….5.1. Цели терапии……...............................................................................................5.2. Общие принципы ведения больных….............................................................5.3. Мероприятия по изменению образа жизни……..............................................5.4. Медикаментозная терапия…….........................................................................5.4.1. Выбор антигипертензивного препарата…............................................5.4.2. Комбинированная терапия АГ...............................................................5.4.3. Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР...................6. Динамическое наблюдение………...…………………………………………………7. Особенности лечения АГ у отдельных групп больных………….............................7.1. АГ у лиц пожилого возраста….........................................................................7.2. АГ и МС…….......................................................................................................7.3. АГ и СД...............................................................................................................7.4. АГ и ЦВБ.............................................................................................................7.5. АГ и ИБС…….....................................................................................................7.6. АГ и ХСН……....................................................................................................7.7. АГ при поражении почек...................................................................................7.8. АГ у женщин……...............................................................................................7.9. АГ в сочетании с БА и ХОБЛ............................................................................7.10. АГ и СОАС........................................................................................................7.11. Рефрактерная АГ..............................................................................................7.5. Злокачественная АГ...........................................................................................8. Диагностика вторичных форм АГ………………...…………………………………8.1 АГ, связанная с патологией почек.....................................................................8.3.2. АГ при поражении почечных артерий..........................................................8.3.3. Феохромоцитома.............................................................................................8.3.4. Первичный альдостеронизм...........................................................................8.3.5. Синдром и болезнь Иценко-Кушинга...……………………………………8.3.6. Коарктация аорты…........................................................................................8.3.7. АГ вследствие МС и/или СОАС....................................................................8.3.8. Лекарственная форма АГ…............................................................................9. Неотложные состояния………………………………………...………………….….9.1. Осложненный гипертонический криз...............................................................9.2. Неосложненный гипертонический криз...........................................................10. Показания к госпитализации……………………..………………...………..….…..10.1 Показания к экстренной госпитализации........................................................11. Партнерские отношения с пациентами……...…………………...……………..….12. Заключение…………………………………………………………......………..…...Список сокращений и условных обозначенийАГ – артериальная гипертензияАД – артериальное давлениеАГП – антигипертензивные препаратыАК – антагонисты кальцияАКС – ассоциированные клинические состоянияАКТГ – адренокортикотропный гормонАО – абдоминальное ожирениеАРП – активность ренина в плазме кровиБА – бронхиальная астмаБАБ – бета-адреноблокаторБРА – блокатор рецепторов АТ1ГБ – гипертоническая болезньГК – гипертонический кризГЛЖ – гипертрофия левого желудочкаДАД – диастолическое артериальное давлениеДЛП – дислипидемияиАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего ферментаИБС – ишемическая болезнь сердцаИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензияИМ – инфаркт миокардаИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочкаИМТ – индекс массы телаИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензияКТ – компьютерная томографияЛЖ – левый желудочек сердцаМАУ – микроальбуминурияМИ – мозговой инсультМРТ – магнитно-резонансная томографияМС – метаболический синдромНТГ – нарушение толерантности к глюкозеОЖ – образ жизниОКС – острый коронарный синдромОМ – органы-мишениОТ – окружность талииОХС – общий холестеринПОМ – поражение органов-мишенейРААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая системаРЛЖ – радиус левого желудочкаСАД – систолическое артериальное давлениеСД – сахарный диабетСКАД – самоконтроль артериального давленияСКФ – скорость клубочковой фильтрацииСМАД – суточное мониторирование артериального давленияСОАС – синдром обструктивного апноэ во время снаССЗ – сердечно-сосудистые заболеванияССО – сердечно-сосудистые осложненияТГ – триглицеридыТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочкаТИА – транзиторная ишемическая атакаУЗИ – ультразвуковое исследованиеФК – функциональный классФР – фактор рискаХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легкихХПН – хроническая почечная недостаточностьХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотностиХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотностиХСН – хроническая сердечная недостаточностьЦВБ – цереброваскулярные болезниЭКГ – электрокардиограммаЭхоКГ – эхокардиографияMDRD – Modification of Diet in Renal Disease 1. ВведениеНесмотря на усилия ученых, врачей и административных органов различного уровня, артериальная гипертензия в Российской Федерации останется одной из наиболее значимых медико-социальных проблем.Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения РФ имеет повышенный уровень артериального давления), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране.Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) в 2001 году опубликовало первую версию Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ, а в 2004 году вышла их вторая версия. С этого времени были получены новые данные, требующие пересмотра рекомендаций. В связи с этим по инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и ВНОК разработан новый пересмотр рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ.В основу настоящего документа легли рекомендации по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2007, и результаты крупных Российских исследований по проблеме АГ. Также как и в предшествующих версиях рекомендаций величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитывается большое количество переменных, но величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностической значимости. При этом уровень АД является наиболее регулируемой переменной в системе стратификации. Как показывает опыт, эффективность действий врача при лечении каждого конкретного пациента и достижение успехов по контролю АД у населения страны в целом, в значительной степени зависит от согласованности действий и терапевтов, и кардиологов, что обеспечивается наличием единого диагностического и лечебного подхода. Именно эта задача рассматривалась в качестве основной при подготовке рекомендаций.2. ОпределениеПод термином "артериальная гипертензия" подразумевают синдром повышения АД при "гипертонической болезни" и "симптоматических артериальных гипертензиях". Термин "гипертоническая болезнь" (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует употребляемому в других странах понятию "эссенциальная гипертензия". Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии"). В силу того, что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется понятие "артериальная гипертензия". 3. Классификация АГ3.1. Определение степени повышения АД. Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории. Наиболее точно степень АГ может быть установлена в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не принимающих антигипертензивные препараты. Результаты СМАД и самостоятельных измерений АД больным и на дому могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в кабинете врача или клинике. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, измерений АД, сделанных врачом и самим пациентом в домашних условиях, различны. О наличии АГ при оценке результатов СМАД свидетельствует среднесуточное АД ≥125/80 мм рт.ст., при самостоятельном измерении АД пациентом в домашних условиях ≥135/85 мм рт.ст. и при измерении медицинским работником ≥140/90 мм рт.ст. (таблица 2).^
* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД. Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст. Однако, использование классификации уровня АД упрощает диагностику и лечение АГ в повседневной практике. ^
3.2. Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска. Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от уровня АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и АКС (таблица 3).^
*при диагностике МС используются другие критерии, указанные в данной таблице в подразделе "МС". По сравнению с предыдущими рекомендациями ФР, которые должны учитываться при оценке риска развития ССО у больных АГ, не делятся на основные и дополнительные. В список ФР включены новые позиции: величина САД и ДАД, т.к. оценка риска ССО должна проводиться не только при установленном диагнозе АГ, но и у пациентов с высоким нормальным АД для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения больного (последние крупномасштабные исследования показали улучшение прогноза в результате снижения АД при высоком риске развития ССО у этой категории больных); величина пульсового АД (разница между САД и ДАД) у пожилых; концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл) и нарушенный тест толерантности к глюкозе. Значения ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и ТГ для диагностики дислипидемии приведены в соответствие с Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена. Из ФР исключены С-реактивный белок, гиперфибриногенемия и низкая физическая активность, как редко учитываемые на практике при оценке величины риска. В диагностике поражения сосудов стали использоваться такие критерии как величина скорости пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями > 12 м/с, и снижение лодыжечно/плечевого индекса <0.9, а при оценке поражения почек уменьшение СКФ <60 мл/мин/1.73m2 (MDRD формула*) или снижение клиренса креатинина <60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта**). В отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с СД выделен метаболический синдром. * СКФ по MDRD формуле (мкмоль/л) = 11,33 х креатинин-1,154 х возраст-0,203 х (0,742 для женщин)
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 4). Термин "дополнительный риск" используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у пациентов с АГ всегда больше, чем средний риск в популяции. Эта система стратификации риска, учитывающая собственно ФР, ПОМ, СД, МС и АКС разработана на основании результатов Фрамингемского исследования ("Фрамингемская модель"). Она достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определения целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в статинах и других негипотензивных препаратах), которая зависит от начального уровня общего сердечно-сосудистого риска. По этой системе стратификации риск ССО определяется врачом после завершения полного обследования пациента. ^
* Примечание: точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. Экспресс-оценка уровня риска может проводиться не только врачом, но и медицинской сестрой с использованием европейской системы стратификации SCORE, которая имеет такую же градацию величин риска, как и "Фрамингемская модель" – низкий, средний, высокий и очень высокий. Но надо иметь в виду, что по "Фрамингемской модели" оценивается риск заболеваемости и смерти, а по модели SCORE оценивается только риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом в течение 10 лет у больных не имеющих доказанной ИБС. По "Фрамингемской модели" низкому риску соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет <15%, среднему риску – 15-20%, высокому – 20-30% и очень высокому риску – >30%. При оценке величины риска по модели SCORE учитываются пол, возраст, статус курения, величина АД и ОХС. Для Российской Федерации по системе SCORE низкому риску соответствует вероятность смерти в течение ближайших 10 лет <5%, среднему риску – 5-9%, высокому – 10-14% и очень высокому риску – ≥15%. Особого внимания требуют пациенты, имеющие высокий и очень высокий риск развития ССО как по "Фрамингемской модели", так по системе SCORE (таблица 5). Систему стратификации риска SCORE у больных имеющих высоко вероятные ПОМ и АКС, целесообразно использовать как предварительную с последующим уточнением величины риска по методу стратификации, основанному на "Фрамингемской модели" после проведения дополнительного обследования. ^
3.3. Формулировка диагноза. При формулировании диагноза максимально полно должны быть отражены степень повышения АД, наличие ФР, наличие ПОМ, АКС степень сердечно-сосудистого риска. Необходимо также указать стадию заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – присутствие изменений со стороны одного или нескольких органов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при наличии АКС. При отсутствии АКС термин "гипертоническая болезнь" в силу своей высокой прогностической значимости закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме, например, острый коронарный синдром, "гипертоническая болезнь" в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую позицию. При формулировке диагноза у пациента с МС и/или СОАС необходимо учитывать время развития МС, СОАС и АГ. Если АГ возникла на фоне МС и/или СОАС, то она с наибольшей степенью вероятности носит симптоматический характер и является вторичной. При вторичных формах АГ, а также при наличии МС, когда АГ является его компонентом, "артериальная гипертензия", как правило, занимает не первое место в структуре диагноза. В ситуации, когда АГ предшествовала появлению признаков МС и/или СОАС, она должна занимать в структуре диагноза предшествующую позицию. 3.3.1. Примеры диагностических заключений:
4. Диагностика Диагностика и обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:
Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:
4.1. Правила измерения АД4.1.1. Способы измерения АД: Измерение АД проводит врач или медсестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Кроме того, АД также может регистрироваться самим пациентом или родственниками в домашних условиях (самоконтроль АД или СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводится медработниками амбулаторно или в условиях стационара. Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии.Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измерению. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий: 4.1.2. Положение больного: сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 4.1.3. Условия измерения АД
4.1.4. Оснащение:
4.1.5. Кратность измерения:
4.1.6. Техника измерения
4.1.7. Измерение АД в домашних условиях. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле эффективности лечения, но предполагают применение других нормативов. Принято считать, что величина АД равная 140/90 мм рт.ст., измеренная на приеме у врача, соответствует АД примерно 130-135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт.ст. Для самоконтроля АД могут быть использованы традиционные тонометры со стрелочными манометрами, но в последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью большинства имеющихся в настоящее время приборов, которые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что приборы, измеряющие АД в артериях пальцев кисти, отличает низкая точность получаемых при этом значений АД. Величины АД, полученные при СКАД, позволяют получать дополнительную информацию о прогнозе ССО. Проведение его показано при подозрении на изолированную клиническую артериальную гипертензию, при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при АГ, резистентной к лечению. СКАД может применяться при диагностике и лечении АГ у беременных, у пациентов с сахарным диабетом, у пожилых. СКАД обладает следующими достоинствами:
СКАД не может быть рекомендован в следующих ситуациях:
Вместе с тем, необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение "повседневной" дневной активности, особенно у работающей части населения и об АД в ночные часы. 4.1.8. Суточное мониторирование АДКлиническое АД является основным методом определения величины АД и стратификации риска, но суточное мониторирование АД имеет ряд определенных достоинств:
СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:
Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие клинические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интерпретации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы. 4.1.9. Изолированная клиническая АГ У некоторых лиц при измерении АД мед. персоналом регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренного в домашних условиях остаются в пределах нормальных величин, т.е. имеет место АГ "белого халата", или что более предпочтительно "изолированная клиническая АГ" (ИКАГ). ИКАГ выявляется примерно у 15% лиц в общей популяции. У этих лиц риск ССО меньше, чем у больных АГ. Однако, по сравнению с нормотониками, у этой категории лиц чаще наблюдаются органные и метаболические изменения. Достаточно часто ИКАГ со временем трансформируется в обычную АГ. Предвидеть возможность выявления АГ в каждом конкретном случае сложно, однако чаще ИКАГ наблюдается при АГ 1 степени у женщин, у пожилых, у некурящих лиц, при недавнем выявлении АГ и при небольшом числе измерений АД в амбулаторных и клинических условиях. Диагностика ИКАГ проводится на основании данных СКАД и СМАД. При этом наблюдается повышенное клиническое АД при повторных измерениях (как минимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднее значение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятся в пределах нормы (таблица 1). Диагностика ИКАГ по данным СКАД и СМАД может не совпадать, причем особенно часто это наблюдается у работающих пациентов. В этих случаях необходимо ориентироваться на данные СМАД. Установление данного диагноза требует проведения исследования для уточнения наличия ФР и поражения органов-мишеней. У всех пациентов с ИКАГ необходимо использовать немедикаментозные методы лечения АГ. При наличии высокого и очень высокого риска ССО рекомендуется начать антигипертензивную терапию. 4.1.10. Изолированная амбулаторная АГ Обратным феноменом для ИКАГ является "изолированная амбулаторная АГ" (ИААГ) или "маскированная" АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении выявляются нормальные величины АД, но результаты СКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ. Информация об ИААГ пока весьма ограничена, но известно, что она выявляется примерно у 12-15% лиц в общей популяции. У этих пациентов по сравнению с нормотониками чаще выявляются ФР, ПОМ, а риск ССО практически такой же, как у пациентов с АГ. 4.1.11. Центральное АД В артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамические явления, приводящие к появлению так называемых "отраженных" пульсовых волн преимущественно от резистивных сосудов, и их суммации с основной (прямой) пульсовой волной, возникающей при выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженных волн в фазу систолы приводит к формированию феномена "аугментации" (усиления) САД. Сумма прямой и отраженных волн отличается на разных сосудах, в результате АД (в первую очередь САД) отличается в различных магистральных сосудах, и не совпадает с измеренным на плече. Так, хорошо известен факт, что в норме САД на нижних конечностях, превосходит САД, измеренное на плече на 5-20 %. Наибольшее прогностическое значение имеет АД в восходящей или центральной части аорты или "центральное" АД. В последние годы появились специальные методики (например, апланационная тонометрия лучевой или сонной артерии), которые позволяют исходя из количественной сфигмограммы и АД, измеренного на плече, рассчитывать центральное АД. Первые исследования показали, что это расчетное центральное давление в аорте может оказаться более ценными при оценке эффективности проводимой терапии и, по-видимому, позволит выявить дополнительную группу пациентов с "псевдогипертонией", у которых имеет место нормальное центральное давление, но повышенное АД на плече из-за аномально высокой суммы прямой и отраженной волн давления в верхних конечностях. Определенный вклад в повышение АД в плечевой артерии относительно АД в аорте вносит повышение жесткости ее стенки, и значит необходимость создания большей компрессии в манжете. Эти факты, несомненно, необходимо учитывать, но доказательная база в отношении преимуществ расчетного центрального давления перед традиционным АД, измеряемым на плече, требует дальнейших полномасштабных исследований. ^ После выявления АГ следует обследовать пациента на предмет исключения симптоматических АГ, определить степень и стадию АГ, а также риск ССО. 4.2.1. Сбор анамнеза. Тщательно собранный анамнез обеспечивает возможность получения важной информации о сопутствующих факторах риска, признаках ПОМ, АКС и вторичных формах АГ. В таблице 6 представлены сведения, которые необходимо выяснить у пациента при беседе с ним.4.2.2. Физикальное исследование. Физикальное обследование больного АГ направлено на выявление ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением ИМТ (кг/м²), измеряется окружность талии. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице 7.4.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования. При обследовании больного АГ необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные для каждого больного для диагностики АГ. Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено. На втором этапе рекомендуются дополнительные исследования для уточнения формы вторичной АГ, оценки ФР, ПОМ и АКС. Профильные специалисты по показаниям проводят углубленное обследование пациента, когда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при осложненном течении АГ (таблица 8).</70></60></60></60></60></65></55> |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям