ТЕЛЕ-ЭКГ: Опыт применения радиомониторного контроля ЭКГ
в условиях многопрофильного стационара
И.А. Толкачева
Центральная клиническая больница №5, г. Харьков
Анализ опыта применения длительного мониторинга ЭКГ по радиоканалу в Центральной клинической больнице №5 г.Харькова. Рассматриваются организационные аспекты внедрения новых информационных технологий в диагностические исследования. На основе реальных клинических случаев показана высокая эффективность радиомониторинга ЭКГ пациентов.
Система радиомониторного контроля ЭКГ «RADIOHOLTER» установлена в Центральной клинической больнице №5 г.Харькова (ЦКБ) более двух лет назад. В первую очередь она предназначена для дистанционного ЭКГ сопровождение больных с различной патологией сердечно-сосудистой системы. Первоначально система была развернута в кардиологическом отделении, поскольку именно в кардиологическом отделении всегда имеется довольно большая группа «нестабильных» пациентов, вызывающая особую тревогу у лечащего врача, требующая оперативного ЭКГ наблюдения и зачастую немедленного реагирования на сложившуюся ситуацию.
Понадобилось создание телеметрической системы, которая обеспечивала бы постоянное дистанционное ЭКГ сопровождение пациента в реальном времени, не ограничивала его активность, а также организация круглосуточного поста наблюдения медперсонала. Организационно это вылилось в создание дистанционно-диагностического центра на базе кардиологического отделения ЦКБ №5.
Так был создан и в течение 2 лет работает дистанционно-диагностический центр, оснащенный программно-аппаратным комплексом радиомониторинга ЭКГ «RADIOHOLTER», рассчитанным на прием одноканальной ЭКГ от 6 пациентов одновременно. Прибор-радиопередатчик ЭКГ, закрепляется в специальном поясе на теле пациента. ЭКГ передается на приемник Центральной станции, непрерывно отображается на экране монитора, сохраняется на жестком диске компьютера. Автоматически выдается сигнал тревоги при выходе ЧСС за пределы заданных границ, отображается амплитуда смещения сегмента ST и ряд технических параметров (разряд батарей, нарушение радиосвязи). За работой комплекса непрерывно наблюдает дежурный персонал – врач-кардиолог и медсестра.
По сложившейся в ЦКБ №5 методике работы определены группы больных, которым показано радиомониторное наблюдение ЭКГ:
Пациенты, переводимые из реанимационного блока в общие палаты отделения.
Пациенты с фатальными нарушениями ритма (в том числе в анамнезе).
Пациенты, получавшие тромболитическую терапию.
Пациенты с преходящими нарушениями ритма.
Активная реабилитация больных инфарктом миокарда.
Подбор антиаритмических препаратов и контроль эффективности лечения.
Пациенты с СССУ.
Контроль хирургического лечения нарушений ритма.
Представляет интерес краткая характеристика каждой из групп.
1. Пациенты, переводимые из реанимационного блока в общие палаты отделения
В первую очередь, это пациенты, поступившие в реанимационный блок с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда) и переводимые после стабилизации состояния в общие палаты кардиологического отделения. Активное расширение режима требует контроля ЭКГ, поэтому все пациенты, переведенные в общую палату, мониторируются нами как минимум сутки.
Пример 1.1: Б-ной П. Диагноз: ИБС, острый (01.08.1999) крупноочаговый заднебоковой инфаркт миокарда. Проводилось комплексное лечение в условиях реанимационного блока, в том числе системный тромболизис – кабикиназа 1,5 млн. ед. На четвертые сутки пациент переведен в палату. Ночь провел спокойно, однако утром у больного рецидивировали стенокардитические боли. Ангинозный синдром, сопровождающийся подъемом сегмента ST, выявленный при радиомониторинге ЭКГ, был своевременно купирован внутривенным введением нитратов и гепарина.
Рис.1 Представлены результаты непрерывного наблюдения за изменениями ЭКГ у пациента П..
Обращает внимание динамика положения сегмента ST и зубца T на исходной ЭКГ (первый фрагмент) и последующих фрагментах ЭКГ при появлении и нарастании ангинозных болей.
^ : Б-ной Г. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф. кл. Постинфарктный (март 1999) кардиосклероз. Хроническая аневризма сердца. ГБ III ст. СН II Б ст. с эквивалентами сердечной астмы. Последствия перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Краткие анамнестические данные: в марте 1999 г. –острый инфаркт миокарда, осенью 1999-острое нарушение мозгового кровообращения, в течение последних 6 месяцев у больного дважды развивалась ОЛЖН. В связи с нарастающими явлениями сердечной недостаточности больной был госпитализирован в кардиологическое отделение. При поступлении на стандартной ЭКГ – желудочковая экстрасистолия высоких градаций, назначен радиомониторный контроль ЭКГ. Выявлена ЖТ с частотой желудочкового ритма до 160 в минуту. Больной был своевременно переведен в реанимационный блок в связи с рецидивирующей желудочковой тахикардией.
Рис.2 Представлены результаты радиомониторного контроля ЭКГ пациента Г. На первом фрагменте ЭКГ – желудочковая бигеминия, парные и групповые желудочковые экстрасистолы. На втором фрагменте ЭКГ – развитие желудочковой тахикардии с ЧСС в пароксизме до 160 ударов в минуту. На третьем фрагменте ЭКГ – окончание приступа полиморфной желудочковой тахикардии.
Пример 2.2: Б-ная А. Диагноз: ИБС, острый переднебоковой инфаркт миокарда. Хроническая аневризма сердца. Желудочковая тахикардия. ГБ III ст. СН IIБ ст. Интерстициальный отек легкого. Двусторонняя гипостатическая пневмония.
Радиомониторинг ЭКГ начат непосредственно после перевода в общую палату. К ночи состояние ухудшилось - у больной наблюдались эпизоды потери сознания с нарушением дыхания, цианозом кожных покровов, сопровождающиеся рвотой. На мониторе – пробежки ЖТ продолжительностью от 2 до 5 секунд с частотой желудочкового ритма до 187 в минуту, чередующиеся с синусовым ритмом, тахикардической формой.
Рис.3 Представлен фрагмент радиомониторного контроля ЭКГ больной А. Основной ритм синусовый, тахикардическая форма. Непрерывно-рецидивирующая полиморфная желудочковая тахикардия.
3. Пациенты, получавшие тромболитическую терапию
Рис. 4
^
Пример: 3.1 Больной А. Представлен фрагмент записи реперфузионных нарушений ритма и проводимости у пациента с острым инфарктом миокарда.
Рис. 4 На ЭКГ: миграция водителя ритма от синусового узла до АВ соединения: синусовый ритм, брадикардическая форма с ЧСС от 39 до 47 в минуту в сочетании с политопными полиморфными, ранними, парными желудочковыми экстрасистолами сменяется ритмом из нижней части правого предсердия и АВ-соединения с ЧСС 32 в минуту. Ранняя желудочковая экстрасистола «запускает» желудочковую тахикардию с ЧСС до 116 в минуту.
Рис. 5 Пациент Г. Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациента с острым нижним инфарктом миокарда, после тромболитической терапии. Наблюдаются разнообразные нарушения проведения: эпизоды АВ-блокады II степени типа Мобитц I (периодика Самойлова – Венкебаха), СА-блокада II степени, полная АВ-блокада.
Рис. 6 Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациента Г. на 3 день после тромболитической терапии. На первом фрагменте синусовый ритм, нормокардическая форма, с одиночными предсердными экстрасистолами сменяется трепетанием предсердий с АВ-проведением 4:1, затем 2:1. На втором фрагменте ЭКГ– восстановление синусового ритма.
Эти пациенты наблюдаются у нас с помощью системы радиомониторинга еще и потому, что все ЭКГ данные сохраняются в памяти компьютера и могут быть просмотрены в любой момент.
^ : Больной С., 78 лет с диагнозом: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолическая аритмия. СН IIАст. На представленных ЭКГ учащение экстрасистолии на фоне синусового ритма, далее смена синусового ритма тахикардической формой фибрилляции предсердий с ЧСС до 143 в минуту. Мониторирование в реальном времени позволило принять адекватные лечебные меры.
Рис.7 Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациента С. На первом фрагменте – синусовый ритм, нормокардическая форма. На втором и третьем фрагментах записи - появление частых наджелудочковых и желудочковых экстрасистол; на четвертом – фибрилляция предсердий, тахикардическая форма с ЧСС 122-143 в минуту.
^
Пример 5.1: Больной Г-о. поступил с диагнозом: ИБС, острый крупноочаговый передний распространенный инфаркт миокарда. ГБ III ст. СН II A ст. На 15-ый день болезни перед выполнением комплекса физических упражнений при радиомониторинге ЭКГ на фоне относительно удовлетворительного самочувствия выявлены эпизоды желудочковой тахикардии, которые чередуясь с короткими периодами синусового ритма продолжались в течение 2, 5 секунд. Каких-либо субъективных ощущений при этом пациент не имел. Кроме того, были выявлены эпизоды бессимптомной ишемии миокарда продолжительностью до 1 часа. К лечению добавлен кордарон 300 мг в\в, затем 600 мг внутрь, лидокаин 200 мг х 4 раза в день. На 18-й день после коррекции терапии желудочковых нарушений ритма не наблюдалось. Курс физической реабилитации под телеметрическим ЭКГ контролем был продолжен.
Рис.8 Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациента
Г- о.: первый фрагмент - исходная ЭКГ, на втором – эпизоды неустойчивой полиморфной желудочковой тахикардии с ЧСС в пароксизме от 200 до 250 в минуту; на третьем – ишемические изменения ЭКГ в виде значительного углубления зубца Т.
^
Два следующих примера демонстрируют подбор антиаритмических препаратов: положительный результат при назначении пробной дозы корвитола в одном случае, и проаритмогенное влияние атенолола – в другом. Острая лекарственная проба проводилась нами на фоне физической активности больных при постоянном наблюдении за изменениями ЭКГ. С первых минут проведения острого лекарственного теста (как во втором случае) появляется возможность оценить эффективность терапии. Достаточно 3-4 часов радиомониторинга ЭКГ, чтобы окончательно решить вопрос о назначении адекватного лечения.
Рис. 9 Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациентки С. при назначении пробной дозы корвитола. На исходной ЭКГ (первый и второй фрагменты) – на фоне синусового ритма наблюдаются парные наджелудочковые экстрасистолы, короткий эпизод наджелудочковой тахикардии (из 5 комплексов) с ЧСС в пароксизме до 150 в минуту. Два последующих фрагмента демонстрируют выраженный антиаритмический эффект препарата.
Рис. 10 Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациентки Б. при назначении пробной дозы атенолола. На первом фрагменте – исходная ЭКГ, синусовый ритм; на двух последующих – появление политопных желудочковых экстрасистол – как результат проаритмогенного действия препарата.
^
Радиомониторное наблюдение ЭКГ как скрининговый метод выявления нарушений функции синусового узла выполняется всем пациентам с подозрением на наличие синдрома ССУ.
Пример 7.1. Больной Н. 35 лет, по профессии машинист электровоза.
Рис.11 Представлены результаты радиомониторного наблюдения ЭКГ пациента Н.
В дневное время динамика ЧСС была без особенностей (фрагмент 1). Средняя ЧСС составляла 70 , минимальная ЧСС - 57 , максимальная ЧСС - 91 ударов в минуту. В ночное время у пациента наблюдалась выраженная брадиаритмия, связанная с большим количеством пауз (19 в течение 9 часов сна). Средняя ЧСС в ночное время составляла 56, минимальная – 37, максимальная - 76; выявлены паузы продолжительностью от 2860 мсек (фрагмент 2), до 5400мсек и более (фрагмент3)
Не смотря на отсутствие каких-либо клинических проявлений, полученные данные многосуточного радиомониторинга ЭКГ позволили поставить больному диагноз СССУ и по абсолютным показаниям выполнить эндокардиальную имплантация ЭКС.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан с диагнозом: Синдром слабости синусового узла. Преходящая синоатриальная блокада II степени. Преходящая АВ блокада II степени. Остановка (арест) синусового узла. Состояние после эндокардиальной имплантации ЭКС 501 Гипертоническая болезнь II ст.
^
Пример 8.1: Больной Л. Диагноз: АВ-блокада (преходящая) III ст. с с-мом МАС. Состояние после имплантации ЭКС 501. – при радиомониторинге ЭКГ наблюдается работа ЭКС в асинхронном режиме, нарушение принципа «demand», пейсмекер не улавливает возбуждение (волну R). Подозрение на микродислокацию электрода. Консервативное лечение: диклофенак, дексаметазон, димедрол, макропен – без улучшения. Произведена операция – перидислокация электрода.
Рис. 12 Представлены результаты непрерывного наблюдения ЭКГ пациента Л. На первом фрагменте ЭКГ (до операции)- нарушение работы ЭКС; на втором (после операции)- стимуляция в режиме VVI с заданной частотой 70 ударов в минуту, собственный ритм с ЧСС 75-80 в минуту.
Опыт использования системы "RADIOHOLTER" в кардиологическом отделении ЦКБ №5 показал, что методика радиомониторирования ЭКГ пациентов в условиях физической активности обеспечивает преемственность между прикроватным мониторированием больных и Холтеровским суточным мониторированием ЭКГ.
Приведенные клинические примеры убеждают в том, что применение радиомониторного контроля ЭКГ в кардиологическом отделении придает новые качества суточному мониторированию ЭКГ - позволяет своевременно выявлять и предупреждать жизнеопасные ситуации, оперативно принимать необходимые лечебные меры.
Второй аспект применения системы радиомониторингового контроля ЭКГ в нашей больнице – это физическая реабилитация пациентов.
Важным аспектом физической реабилитации пациентов является объективная оценка адаптационных возможностей пациента. Наиболее простые применяемые в этой области критерии – это определение частоты дыхания, пульса, артериального давления, т.е. клиническая оценка кардио-респираторной системы пациента. Система радиомониторинга ЭКГ позволила сделать это на современном уровне, обеспечив непрерывный контроль электрокардиограммы пациента во время выполнения физических упражнений.
Система, применяемая в отделении лечебной физкультуры, рассчитана на одновременное наблюдение за 4 пациентами. Врач - методист ЛФК наблюдает за ЭКГ пациентов, работающих в зале, на тренажерах. Возможность непрерывно контролировать электрокардиограмму пациентов, выполняющих тот или иной вид физических упражнений, автоматическая индикация тревоги угрожающих состояний придает новое качество программе физической реабилитации.
Видеонаблюдение за выполнением физических упражнений одновременно с контролем ЭКГ объективизирует характер реакции сердечно-сосудистой системы пациента на тот или иной комплекс упражнений. С помощью переговорного устройства, установленного в зале, врач ЛФК имеет возможность оперативно корректировать интенсивность и темп нагрузки.
Таким образом, система радиомониторинга ЭКГ в комплексе с дополняющими видеонаблюдением и переговорным устройством образует собой единый комплекс для обеспечения адекватного контроля физической реабилитации пациентов.
Программно-аппаратный комплекс контроля физической реабилитации помогает специалистам ЛФК решить следующие вопросы:
Безопасное наращивание интенсивности нагрузки
Возможность ранней активизации пациента
Достижение максимального тренирующего эффекта мышечной, кардио-респираторной систем индивидуально для каждого пациента с выработкой индивидуальных программ физической реабилитации.
Таким образом, система радиомониторинга ЭКГ стала неотъемлемой составной частью всего комплекса ЭКГ- исследований пациентов в ЦКБ №5.
|
