Научно-информационный материал

Скачать 2.22 Mb.

Название	Научно-информационный материал
страница	7/11
Дата	24.03.2013
Размер	2.22 Mb.
Тип	Реферат

Содержание

Противошоковые мероприятия на догоспитальном этапе
Обезболивание и седация.
Рисунок № 2. Интенсивная терапия ожогового шока.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Примечание: в первые часы лечения тяжелого и крайне тяжелого ГРШ средняя скорость введения растворов должна составлять в среднем около 15 мл/кг/час.

Для лечения острой массивной кровопотери на первом этапе возможно применение гиперосмоляльных растворов, которые позволяют в короткий срок существенно уменьшить дефицит ОЦК, стабилизировать АД небольшим количеством инфузионной среды. Применяется 7,5% раствор натрия хлорида в дозе 4 мл/кг. Для пролонгирования эффекта возможно сочетание инфузии гипертонического солевого раствора с введением коллоидных препаратов. Не менее эффективно переливание ex tempore приготовленных 7,5% растворов маннитола (30 г маннитола растворяется в 400 мл кровезаменителя, лучше коллоидного - типа реополиглюкина, полиглюкина).

На втором этапе (после окончательной остановки кровотечения) осуществляют коррекцию дефицита эритроцитов, плазменного альбумина и других нарушений с целью полного восстановления периферического кровообращения, устранения гипоксии, обезвоживания, восстановления самостоятельного диуреза.

При остановленном кровотечении указанные объемы эритроцитарной массы вводятся дискретно за 1-2 суток, капельно под контролем гематокрита (оптимальная величина 30-32%). При лечении тяжелых форм ГРШ не нужно вводить кровь в первые 1-2 часа интенсивной терапии, тем более не следует переливать цельную кровь

Препарат крови должен быть совместим по системе АВО и иметь срок от момента изготовления не больше 3 суток. Введение коллоидных препаратов, включая альбумин, при лечении шока позволяет выиграть время для выполнения необходимых процедур по определению групп крови и совместимости.

На каждые 3 объема эритромассы нужно перелить 1 объем СЗП (или концентрата факторов свертывания крови), а на каждые 400 мл эритромассы – 10 мл 10% раствора глюконата кальция для предупреждения цитратной интоксикации. При массивных переливаниях крови нужно использовать фильтры размером 20-40 микрон для предупреждения синдрома массивных инфузий. При стабилизации гемодинамики объем гемотрансфузии можно рассчитать по гематокриту (Ht) или гемоглобину (Hb) по формулам:

(Htз – Htб) х 1,5 х МТ (кг) = мл эритромассы;

(Hbз – Hbб) х 2,0 х МТ (кг) = мл эритромассы, где МТ обозначает массу тела ребенка в кг, Ht б и Hbб – показатели больных детей, Htз и Hbз – показатели больных и здоровых детей.

Показатели гематокрита и гемоглобина в процессе лечения ГРШ не должны превышать соответственно 32% и 120 г/л.

При тяжелых ранениях и травмах, если пациент поступает с остановленным кровотечением, эти мероприятия должны предшествовать срочному оперативному вмешательству.

6.3. Ожоговый шок

^ ПРОТИВОШОКОВЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ:

Прекращение температурного воздействия.
Обливание пораженного участка струей холодной воды.
Наложение стерильных повязок с противоожоговой жидкостью или с раствором антисептика.
Обезболивание наркотическими анальгетиками.
При необходимости - медикаментозный сон.

Перед транспортировкой больного необходимо начать обезболивание: при 1 степени ОШ достаточно введение растворов анальгина и димедрола, при 2 и 3 степени – промедола в дозе 0,1 мг/кг в сочетании с дроперидолом (0,25 мг/кг, но не больше 2 мл) или литической смесью. Во время транспортировки показана подача через маску или интубационную трубку закиси азота и кислорода в соотношении 1:1 или 2:1.

Для достижения местного обезболивания, нередко перед транспортировкой больного на обнаженную поверхность ожога накладывают повязки, смоченные 0,5-1,0% раствором новокаина. Их можно комбинировать с влажно-высыхающими повязками, пропитанными антисептиками (раствором фурацилина), для охлаждения кожи и уменьшения последующего повреждения тканей используют гелевые повязки. При больших ожоговых поверхностях можно после удаления остатков одежды завернуть пострадавшего ребенка в стерильную пеленку или простынь.

При тяжелом ОШ инфузионную терапию нужно начинать до транспортировки больного и продолжать в пути. Обычно вводится коллоидный препарат (реополиглюкин, полиглюкин, альбумин и др.) в дозе 10-15 мл/кг в зависимости от состояния гемодинамики.

Дополнительно вводится преднизолон в дозе 2-5 мг/кг, особенно при подозрении на ожог дыхательных путей.

Противошоковая терапия продолжается и в стационаре. Для определения общего объема жидкости (ОЖ) для инфузионной терапии можно применить формулу Baxter: ОЖ = 3-4 мл х (вес больного в кг) х (площадь ожога в %). При весе детей меньше 20 кг рекомендуется добавлять 50-75% суточной потребности в воде в виде 5% раствора глюкозы в физиологическом растворе хлорида натрия. Выбор скорости введения жидкости и показаний для включения плазмозаменителей зависят от степени шока, площади и глубины ожога. При легкой форме шока можно воздержаться от применения коллоидов в первые сутки терапии.

В комплекс терапии полезно включение гепарина в зависимости от состояния гемокоагуляции, витамина С в больших дозах 200-300 мг/день, рибоксина по 1-2 мл/год 2-3 раза в день. Для предотвращения действия протеолитических ферментов применяются гордокс, контрикал и другие препараты. Показано назначение преднизолона в дозах от 10 до 30 мг/кг за первые сутки, особенно при наличии ожога дыхательных путей. Для обеспечения диуреза эффективно введение 10% маннитола из расчета 10 мл/кг массы тела внутривенно капельно в течение 40-60 минут. Обязательно назначаются антибиотики вначале пенициллинового ряда, а через 5-7 дней к ним добавляются аминогликозиды из-за увеличения влияния грамотрицательной, в том числе и больничной микрофлоры.

После доставки пострадавшего в стационар проводят хирургическую обработку раны по всем правилам асептики, антисептики и гемостаза

Транспортабельным является ребенок, получивший ожог сегодня. В более поздние сроки развитие СПОН не позволяет осуществить перегоспитализацию обожженного ребенка без осложнений.

Бригада СМП по прибытии на место проводит оценку тяжести состояния и предтранспортная подготовку, в состав которой входит:

Инфузионная терапия
Обезболивание наркотическими аналгетиками
Введение кортикостероидов.
У пациентов с термоингаляционными травмами применяются бронходилятаторы.

После оценки адекватности дыхания решается вопрос о необходимости респираторной поддержки. В необходимом случае производится интубация трахеи, и пациент транспортируется на ИВЛ. В пути осуществляется мониторинг (пульсоксиметрия, ЧСС, ЧД, АД), ИВЛ производится по принципу ВЧ или объемным методом, с использованием Fi О2 от 0,21 до 1,0 по клиническим показаниям.

Наиболее действенной мерой профилактики развития и прогрессирования ОРДС является раннее начало респираторной поддержки. У детей с поздним поступлением развивается повышение резистентности легочной ткани, снижается легочно-торакальный комплайнс, создается угроза баротравмы легких, в связи с чем рекомендуется проводить ИВЛ с контролем по давлению (PCV ) до 22 см Н2О до снижения среднего давления в дыхательных путях (МАР) до 7,5 см Н2О (Рис №. ).

Рис. . Алгоритм ранней респираторной помощи у детей с термической травмой (Насонова Н.П. 1997)

Рис. 8. Алгоритм респираторной поддержки у детей с различными ожогами (Насонова Н.П., 1997)

^ Обезболивание и седация. Включает наркотические аналгетики, седативные препараты, антигистаминные средства, м-холиномиметики. Индукция, согласно протоколу, осуществляется с помощью Реланиума в дозе 0,2 – 0,3 мг\кг или Дормикума и Оксибутирата натрия в дозе 70-100 мг\кг массы тела. Базовой схемой для проведения анестезиологического пособия является нейролептанальгезия. Некоторое повышение АД в ходе анестезии является желательным эффектом у детей с тяжелой термической травмой. Кроме того, ГОМК понижает обменные процессы, повышает устойчивость тканей головного мозга к гипоксии. Перед интубацией наиболее часто используется болюсное введение Фентанила в дозе 0,001-0,003 мг\кг, после чего производится миоплегия Ардуаном в дозе 0,02-0,08 мг\кг или Мивакроном в дозе 0,15-0,25 мг\кг массы тела. В указанной дозе он создает хорошие условия для эндотрахеальной интубации. Следует отметить, что ряд детей с термической травмой требуют более высокой дозировки препарата (до 0,25 мг\кг). Интубация трахеи производится наиболее часто назо-трахеальным способом в связи с необходимостью продленной ИВЛ после большинства массивных оперативных вмешательств.

Чем раньше начата противошоковая терапия, тем лучше прогноз. Первые 24 часа определяют дальнейшее течение ожоговой болезни, ошибки в терапии становятся роковыми. Течение ожогового шока и развитие полиорганной дисфункции находятся в тесной взаимосвязи.

Выделение “группы риска” по развитию витальных нарушений позволяет мобилизовать усилия, направленные на выживание. В “группу риска” входят дети до 7 лет, с отягощенным преморбидным фоном, дети с ожогом более 30% поверхности тела (не зависимо от характера травмирующего агента), дети, получившие ожоги, осложненные термо-ингаляционной травмой (практически все ожоги пламенем) и дети, доставленные в специализированный центр позже 24 часов с момента травмы.

Основные условия противошоковой терапии:

1. Осуществление центрального венозного доступа: катетеризация по Сельдингеру подключичной, бедренной или внутренней яремной вены, диаметр катетера 0,6 или 1,0 мм. Фиксация его к подлежащим тканям производится лейкопластырем. При невозможности катетеризации через здоровую кожу катетер проводится через ожоговую поверхность и фиксируется нитью.

2. Положение больного - на сетке, натянутой на металлический каркас. Аэрация ран препятствует быстрому инфицированию, так как сокращается объем плазмопотери.

3. Микроокружение больного: с целью поддержания температуры тела у детей в состоянии ожогового шока необходимо инфракрасное облучение (установка “лучистое тепло”) или подогрев снизу через сетку тепловентилятором.

4. Установка назо - гастрального зонда (контроль содержимого желудка) с целью ранней диагностики стрессовых язв Курлинга, а также введения антацидов. Энтеральное питание начинается после ликвидации микроциркуляторного спазма и гиповолемии (в среднем к концу первых суток). В зонд начинают вводить полисубстратные смеси (например, гидролизат казеина или раствор глюкозы 5-10% с электролитами) а затем адаптированные смеси (“Альфаре”, “Эншур”, “Изокал”), содержащие все необходимые компоненты в расщепленном виде. Нутритивную поддержку можно также сразу начать с введения адаптированных молочных смесей.

5. Катетеризация мочевого пузыря производится с целью контроля почасового диуреза. Каждые 6 часов катетер промывается стерильным раствором фурациллина (Рисунок №222).

^ Рисунок № 2. Интенсивная терапия ожогового шока.

Медикаментозная терапия:

Основа противошоковой терапии - адекватная своевременная регидратация больного с целью обеспечения адекватной перфузии тканей.

Расчет инфузионной терапии наиболее легко и быстро можно произвести по используемой во всем мире формуле Паркланда:

Дети до 3 лет: 5 х м тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность.

Дети старше 3 лет: 3 х м тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность.

Существует модифицированная формула Паркланда с учетом тяжести шока:

N х м тела х % ожога + физ. потребность, где N - тяжесть шока (1,2 или 3).

При термо-ингаляционной травме к площади ожога прибавляется 15%.

Первые 8 часов переливается 1\2 расчетного объема (отсчет начинается с момента получения травмы), вторые 16 часов вводится вторая половина объема.

При шоке 1 степени регидратация производится следующими средами:

глюкоза 5% или 10% : солевые растворы = 1:1.

При тяжелом шоке и у детей в возрасте до 3 лет с отягощающими факторами регидратационная формула следующая:

Глюкоза 10%	Солевые растворы	Реополиглюкин	Криоплазма
50%	20%	15%	15%

В раствор глюкозы включаются ингибиторы протеолиза (Контрикал от 10 до 40 тыс.ед., Гордокс в дозе 100 – 300 тыс.ед.), Новокаин, Курантил (1,25 – 2,5 мг\кг\сут). Реополиглюкин и криоплазму можно заменить препаратом на основе желатина - Гелофузином или на основе гидроксиэтилкрахмалакрахмала – Рефортаном и Стабизолом. С их использованием регидратационная формула выглядит следующим образом:

Глюкоза 10%	Солевые растворы	Рефортан, Стабизол
50%	20%	30%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Научно-информационный материал		Научно-информационный материал
	Проект «к новой семье»© информационный материал 2004		Научно-образовательный материал
	Остеопластический материал натурального происхождения OsteoBiol (Италия) В итоге получается уникальный гранулированный материал, состоящий из минерального компонента и органического...		Наименование поставляемых товаров, работ, услуг Пломбировочный материал химического отверждения. Данный композитный пломбировочный материал является...
	Отдел научно-медицинской информации гу нии онкологии тнц со рамн информационный бюллетень новых поступлений		Научно-образовательный материал Важнейшей задачей экономического социального развития страны является осуществление мер, направленных...
	Материалы для пломбирования светового отверждения Светополимерный реставрационный материал с идеальной вязкостью. Первый текучий материал с наиболее...		Инструкция по использованию Sapphire Flow (Сапфир Флоу) Данный материал основывается на метакрилатовых смолах и неорганических наполнителях с размером частиц,...

Научно-информационный материал

Похожие: