Имеется(лась) ли группа инвалидности
|
да/нет
|
Группа
|
|
Причина
|
|
В каком году снята
|
|
Стационарное лечение за последние 5 лет
|
да/нет
|
Диагноз
|
|
Тип
|
Терапевтическое/Хирургическое
|
Название операции
|
|
Вызов бригады скорой помощи за последние 5 лет
|
да/нет
|
Год
|
|
Причина
|
|
Отмечали ли Вы у себя в последний год или отмечаются ли в настоящее время
|
Резкое снижение зрения на один глаз
|
да/нет
|
Резкое снижение зрения на оба глаза
|
да/нет
|
Снижение слуха на одно ухо
|
да/нет
|
Снижение слуха на оба уха
|
да/нет
|
Затрудненное носовое дыхание, не связанное с простудным заболеванием
|
да/нет
|
Заложенность носа, не связанная с простудным заболеванием
|
да/нет
|
Кашель с мокротой, не связанный с простудным заболеванием
|
да/нет
|
Сухой кашель, не связанный с простудным заболеванием
|
да/нет
|
Кашель с кровью
|
да/нет
|
Приступы затрудненного дыхания
|
да/нет
|
Боль и/или дискомфорт в груди
|
да/нет
|
Боль и/или дискомфорт за грудиной
|
да/нет
|
Боль и/или дискомфорт в области грудной клетки слева
|
да/нет
|
Одышка при ходьбе
|
да/нет
|
Одышка в покое
|
да/нет
|
Отеки, проявляющиеся постоянно
|
да/нет
|
Отеки, проявляющиеся к вечеру
|
да/нет
|
Отеки, проявляющиеся утром
|
да/нет
|
Часто повторяющиеся головные боли, мигрень
|
да/нет
|
Головокружение
|
да/нет
|
Потеря сознания, обмороки
|
да/нет
|
Судорожные приступы
|
да/нет
|
Нарушение чувствительности в конечностях
|
да/нет
|
Депрессия, длительное тоскливое и подавленное настроение
|
да/нет
|
Кровоточивость десен при чистке зубов щеткой
|
да/нет
|
Затруднение при проглатывании пищи
|
да/нет
|
Повторяющаяся изжога
|
да/нет
|
Повторяющаяся тошнота, рвота
|
да/нет
|
Ощущение вздутия и боли в животе
|
да/нет
|
Непереносимость жирной пищи
|
да/нет
|
Повторяющаяся диарея (понос)
|
да/нет
|
Черный стул или стул с кровью
|
да/нет
|
Желтушное окрашивание кожи и/или белков глаз
|
да/нет
|
Зуд кожных покровов
|
да/нет
|
Боли в суставах
|
да/нет
|
Боли в спине
|
да/нет
|
Боли в мышцах ног
|
да/нет
|
Ночные позывы на мочеиспускание
|
да/нет
|
Вялость струи при мочеиспускании
|
да/нет
|
Боль, жжение при мочеиспускании
|
да/нет
|
Мочеиспускание с кровью
|
да/нет
|
Повышенние уровня глюкозы (сахара) в крови
|
да/нет
|
Иное
|
|
Иное
|
|
Иное
|
|
Иное
|
|
Имеются ли у Вас в настоящее время или были ли в течение последних 5 лет следующие заболевания
|
Анафилактический шок
|
да/нет
|
Тяжелые аллергические реакции
|
да/нет
|
Крапивница
|
да/нет
|
Ишемическая болезнь сердца
|
да/нет
|
Аутоимунные заболевания
|
да/нет
|
если Да, то какие
|
|
Повышенное артериальное давление (гипертония)
|
да/нет
|
укажите цифры АД
|
|
Аритмия (нарушение ритма сердца)
|
да/нет
|
если Да, то какая
|
|
Инфаркт миокарда
|
да/нет
|
Инсульт
|
да/нет
|
Доброкачественные опухоли, кисты
|
да/нет
|
если Да, то какие
|
|
Злокачественные онкозаболевания (рак, саркома и т.п.), лейкоз и др. злокачественные заболевания крови
|
да/нет
|
если Да, то какие
|
|
Болезни кожи
|
да/нет
|
если Да, то какие
|
|
Сахарный диабет
|
да/нет
|
если Да, то какого типа
|
|
Язва желудка
|
да/нет
|
Язва двенадцатиперстной кишки
|
да/нет
|
Анемия
|
да/нет
|
если Да, то какая
|
|
Узловой зоб
|
да/нет
|
Бронхиальная астма
|
да/нет
|
Туберкулез
|
да/нет
|
Хронический бронхит или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
|
да/нет
|
Гепатит А
|
да/нет
|
Гепатит В
|
да/нет
|
Гепатит С
|
да/нет
|
Гепатит D
|
да/нет
|
Гепатит Е
|
да/нет
|
Другой
|
|
Варикозное заболевание вен на одной ноге
|
да/нет
|
Варикозное заболевание вен на двух ногах
|
да/нет
|
Грыжа паховая
|
да/нет
|
Грыжа пупочная
|
да/нет
|
Грыжа белой линии живота
|
да/нет
|
Искривление носовой перегородки
|
да/нет
|
Желтокаменная болезнь
|
да/нет
|
Калькулезный холецистит
|
да/нет
|
Колит
|
да/нет
|
Дивертикулит
|
да/нет
|
Кишечное кровотечение
|
да/нет
|
Геморрой
|
да/нет
|
Мочекаменная болезнь
|
да/нет
|
Пиелонефрит одной почки
|
да/нет
|
Пиелонефрит обеих почек
|
да/нет
|
Гломерулонефрит
|
да/нет
|
Остоехондроз позвоночника, радикулит
|
да/нет
|
Грыжи межпозвоночных дисков
|
да/нет
|
Повреждение менисков
|
да/нет
|
Повреждение связок коленного сустава
|
да/нет
|
Заболевания и травмы других суставов
|
да/нет
|
если Да, то каких
|
да/нет
|
Простатит (для мужчин)
|
да/нет
|
Аденома (гиперплазия) предстательной железы (для мужчин)
|
да/нет
|
Мастопатия (для женщин)
|
да/нет
|
Киста яичника (для женщин)
|
да/нет
|
Эрозия шейки матки (для женщин)
|
да/нет
|
Гиперплазия эндометрии, полипы эндометрии или цервикального канала (для женщин)
|
да/нет
|
Эндометриоз (для женщин)
|
да/нет
|
Миома матки (для женщин)
|
да/нет
|
Воспалительные заболевания женских органов (для женщин)
|
да/нет
|
если Да, то какие
|
да/нет
|
Парадонтит
|
да/нет
|
Пародонтоз
|
да/нет
|
Приобретенные пороки органов и систем
|
да/нет
|
если да, то какие
|
|
Врожденные пороки, аномилии развития органов и систем
|
да/нет
|
если Да, то какие
|
|
Иное
|
|
Точный диагноз
|
|
Год постановки диагноза
|
|
Вид лечения
|
|
Название операции
|
|
