С. А. Оруджева гу институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Скачать 59.61 Kb.

Название	С. А. Оруджева гу институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий
Дата конвертации	24.03.2013
Размер	59.61 Kb.
Тип	Документы

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

С.А.Оруджева

ГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий

Хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы характеризуется необходимостью многократных оперативных вмешательств и проведением повторных анестезий. Пациенты с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы как правило относятся по классу физического состояния к ASA Ш – IV, с высоким риском развития периоперационных осложнений, полиорганной недостаточности и летальности. В этой связи актуальны способы прогнозирования периоперационных осложнений и методы их профилактики. Нами разработан и доложен ранее алгоритм оценки резервов сердечно-сосудистой системы на дооперационном этапе у больных с синдромом диабетической стопы и выбор наиболее безопасного метода обезболивания на основе оценки состояния вегетативной нервной системы.

Особенность анестезиологического обеспечения в периоперационном периоде у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы заключается в том, что интенсивная послеоперационная терапия из-за многоэтапности хирургического лечения, становится этапам предоперационной подготовки к последующей операции и анестезии. В этой связи периоперационную интенсивную терапию следует проводить длительно совместно с эндокринологом, терапевтом и невропатологом. Функциональное состояние вегетативной нервной системы в процессе длительного комплексного интенсивного лечения изменяется. Динамика функционального состояния ВНС позволяет контролировать эффективность проводимого лечения. Компенсация сахарного диабета и сопутствующих заболеваний, санация гнойного очага инфекции, купирование болевого синдрома, нормализация лабораторных показателей уменьшает функциональную активность симпатического отдела ВНС, улучшает компенсаторные возможности организма и, в первую очередь, компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы.

Исследования функционального состояния периферического нерва на этапах комплексного лечения у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы позволили установить возможность уменьшения дистальной диабетической полинейропатии. Использование схем терапии, включающих серотонин и препарат a-липоевой кислоты (тиогамма), приводит к улучшению функционального состояния периферического нерва, уменьшению степени выраженности диабетической полинейропатии.

Препараты, влияющие на работу сердечно-сосудистой системы (бета-блокаторы, коронаролитики, ингибиторы АПФ), а также препараты сосудистого и метаболического действия для лечения вегетативной и периферической нейропатии улучшают функциональное состояние ВНС. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что на фоне эффективного комплексного лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы показатели функционального состояния ВНС и скорость проведения импульса по двигательным волокнам периферического двигательного нерва изменялись однонаправлено: нормализация индекса напряжения сопровождалась увеличением скорости проведения импульса по нерву, т.е. уменьшением признаков диабетической полинейропатии. И наоборот, ухудшение местного статуса: прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе, интоксикация, декомпенсация сахарного диабета сопровождались уменьшением скорости проведения импульса по нерву, снижением амплитуды М-ответа (суммарный электрический потенциал мышцы в ответ на одиночное электрическое раздражение двигательного нерва), т.е. нарастанием признаков полинейропатии при сохранении высоких значений индекса напряжения.

Пациентам при одинаковом классе физического состояния в зависимости от имеющихся на момент исследования функциональных резервов кровообращения могут быть показаны различные методы анестезии. По мере улучшения физического состояния и нормализации функционального состояния ВНС при повторных операциях увеличивается диапазон методов обезболивания оптимальных для пациента на данном этапе лечения. Пациентам с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы при первой операции по поводу гнойно-некротических форм диабетической стопы оптимально проведение проводниковой анестезии. В последующем, при повторных операциях, в процессе улучшения физического состояния на фоне комплексной терапии и улучшения компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы оптимальной для этих больных может оказаться не только регионарная, но и общая анестезия.

В качестве клинического примера динамики функционального состояния ВНС как критерия оценки эффективности проводимого лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы приводим клиническое наблюдение.

Больная Р., 54 г, и/б №764-04, поступила в отделение гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского 24.03.04 по поводу анаэробной флегмоны левой стопы. Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, пароксизмальная форма наджелудочковой тахиаритмии. Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита. Хроническая почечная недостаточность. Страдает сахарным диабетом 2 типа, тяжелого течения 12 лет, получает инсулин.

Состояние больной тяжелое. Лихорадка до 39°С. Жалобы на слабость, чувство нехватки воздуха. В сознании, контактна, адекватна, вяла, адинамична. Кожные покровы бледные, горячие, влажные, акроцианоз, выражена анасарка. Дыхание выслушивается с обеих сторон, жесткое, застойные хрипы выслушиваются больше справа в нижних отделах. ЧДД 22 в 1 мин., SPO₂(FI=0,21)=92%. АД 160/100 мм рт.ст, ЧСС=100 в 1 мин. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный во всех отделах, печень выступает на 9 см из- под края реберной дуги, отеки стоп и голеней.. По данным инструментального и лабораторного исследований: рентгенологическая картина полнокровия легких; ЭКГ – пароксизм наджелудочновой тахикардии, ЧСС=130-140 в мин., фракция выброса по ЭХО-кардиографии =57%, произведенной при ЧСС=100 в мин., увеличена полость левого предсердия; уровень гликемии – 18 ммоль/л, гемоглобин – 70 г/л, лейкоцитоз – 18 ·10³ со сдвигом лейкограммы до юных форм, белок – 50 г/л, мочевина – 38 ммоль/л, креатинин – 666 мкмоль/л, калий – 5,4 ммоль/л, натрий – 137 ммоль/л, протеинурия, глюкозурия, ацетонурия. Назначена гипотензивная, кардиотоническая, коронаролитическая, мочегонная терапия, интенсивная инсулинотерапия, антибактериальная терапия. По заключению невропатолога у больной дистальная полинейропатия смешанного генеза. Скорость проведения импульса по малоберцовому нерву на контрлатеральной конечности определить не удалось в связи с отсутствием М-ответа, что свидетельствует о тяжелой полинейропатии. Состояние больной соответствует V классу по ASA. Предстоит экстренная операция ампутации левой нижней конечности на уровне нижней трети голени по поводу анаэробной флегмоны левой стопы. До начала предоперационной подготовки произведена запись ВРС в течение 5 мин, после назначения жаропонижающих препаратов температура тела в момент записи – 37,6°С, ЧСС=90 в 1 мин., SI=1323 н.е., визуально – ритмограмма IVкласса, ригидный ритм, SDNN=8,4 мс (N= 13,3 – 41,4 мс), RMSSD=2,4 мс (N= 5,78 – 42,3 мс), pNN50=0% (N= 0,11 – 8,1%).

Результат ортопробы: исходно АД=140/85 мм рт.ст., ЧСС=90 в 1 мин., сразу после смены положения тела из состояния “лежа ” в “ сидя” АД=85/65 мм рт.ст, через 1 мин. АД=80/60 мм рт.ст., через 3 мин. АД= 90/55 мм рт. ст., через 4 мин у больной обморок, АД= 60/20 мм рт.ст. по ЭКГ монитору – пароксизм наджелудочковой тахикардии до 140 в мин. В положении лежа приступ тахикардии купировался, АД=100/60 мм рт.ст, ЧСС= 96 в 1 мин. Недостаточное вегетативное обеспечение ортопробы и SI больше 900 н.е. свидетельствовали о низких резервах сердечно-сосудистой системы и высоком риске развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде. Поскольку прогнозировалась нестабильность гемодинамики во время предстоящей анестезии (гипотензия, нарушения ритма сердца), была выполнена проводниковая анестезия с седацией 25.03.04. Во время анестезии не наблюдали развития каких-либо осложнений. В течение 7 дней в палате интенсивной терапии продолжена комплексная интенсивная терапия, начатая до операции, мониторинг ЭКГ. Состояние больной улучшилось: нормализовалась температура, АД 120/80 мм рт.ст, ритм синусовый, разрешилась сердечная недостаточность (сократилась печень, исчезли отеки конечностей), улучшились лабораторные данные (гемоглобин – 100 г/л, лейкоцитоз – 10 ·10³, белок – 60 г/л, мочевина – 16 ммоль/л, креатинин – 248 мкмоль/л, калий – 4,4 ммоль/л, натрий – 138 ммоль/л, уровень гликемии 10-12 ммоль/л). Переведена в отделение, где комплексная терапия продолжалась под наблюдением хирурга, эндокринолога, кардиолога и невропатолога. При котрольном электромиографическом исследовании малоберцового нерва получен М-ответ и определена скорость проведения импульса по нерву- 25,9 м/с ( в норме >40м/с). Результаты исследования функционального состояния ВНС накануне операции реампутации с пластикой культи левой голени: ЧСС=84 в 1 мин., SI= 960 н.е., недостаточное вегетативное обеспечение. Состояние больной оценено как III - IV класс по ASA. Операция реампутации выполнена 24.04.04 в условиях эпидуральной анестезии и седации. Во время операции не наблюдали каких-либо осложнений, послеоперационный период протекал гладко и 5.05.04 больная выписана с улучшением состояния.

Таким образом, функциональное состояние ВНС позволяет оценить функциональные резервы сердечно-сосудистой системы, обосновать выбор оптимального метода анестезии для больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, оценить эффективность лечения в динамике.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	С. В. Алимпиев Институт хирургии им. А. В. Вишневского рамн (директор-академик рамн п. Д. Федоров)		Нерезорбируемых покрытий интраоссальных Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...
	Дентальная имплантация у пациентов с соматической патологией 14. 00. 21-Стоматология Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...		«Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Ведущее учреждение – фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...
	Состояние организации и обеспечение технологий терапевтического лечения стоматологических больных Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...		«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» Применение пористого минералнаполненного полилактида с мезенхимальными стромальными клетками костного...
	Особенности и аномалии развития третьих моляров (диагностика, клиника, лечение) 14. 00. 21- стоматология Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...		Сравнительная характеристика композитных цементов для фиксации несъемных цельнокерамических конструкций. Работа выполнена в фгу «Центральный начно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...
	Экспериментально-клиническое обоснование выбора и использования пьезохирургии в дентальной имплантологии Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...		Сравнительная характеристика эффективности и безопасности использования средств и систем для домашнего Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой...

С. А. Оруджева гу институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий

Похожие: