Бурлаков Р. И., Гальперин Ю. Ш., Юревич В. М. Б 90 Искусственная вентиляция легких (принципы, ме­тоды, аппаратура)

Скачать 3.2 Mb. Название Бурлаков Р. И., Гальперин Ю. Ш., Юревич В. М. Б 90 Искусственная вентиляция легких (принципы, ме­тоды, аппаратура) страница 9/18 Дата конвертации 24.03.2013 Размер 3.2 Mb. Тип Книга

Содержание Переключение с выдоха на вдох Принципы построения аппаратов ивл Пневматический привод

^ Переключение с выдоха на вдох Переключение с выдоха на вдох имеет существенные от­личия от рассмотренного выше переключения с вдоха на выдох. Прежде всего необходимо выделить переключение, происходящее вследствие дыхательного усилия пациента, которое реализуется для синхронизации работы аппарата ИВЛ с неадекватным самостоятельным дыханием. Условием срабатывания переключающего механизма и здесь служит достижение заданного, порогового значения опре­деленной физической характеристикой, изменяющейся во время попытки пациента вдохнуть. Для осуществления вспомогательной, т.е. синхронизи­рованной, ИВЛ были предложены различные способы рас­познавания дыхательного усилия пациента — изменение электрической активности дыхательной мускулатуры и диафрагмы, создание пациентом определенной объемной скорости движения газа, вдыхание определенного объема газа. Однако почти исключительное применение в совре­менных аппаратах для осуществления вспомогательной ИВЛ находит распознавание дыхательного усилия по созданному им разрежению в дыхательном контуре. Только в аппарате «Энгстрем-Эрика» применено измерение объем­ной скорости вдыхаемого пациентом газа. Переключение аппарата на вдох вследствие дыхатель­ного усилия пациента рассмотрим более подробно. Вначале отметим, что дыхательное усилие («попытка») пациен­та, в принципе, может возникнуть, когда в конце выдоха имеется не только нулевое (пассивный выдох), но и отри­цательное (активный выдох) или положительное давле­ние. Поэтому дыхательное усилие пациента правильнее характеризовать создаваемым им перепадом давления, а не разрежением. В настоящее время разработаны три показателя, коли­чественно характеризующие дыхательное усилие пациента (см. рис. 9): чувствительность системы, задержка време­ни, объем газа. Чувствительностью системы обычно назы­вают разрежение (или перепад давления), необходимое для переключения на вдох, причем меньший перепад дав­ления соответствует большей чувствительности. Эта вели­чина обычно может регулироваться в пределах от 0,02 — 0,05 кПа (2 — 5 мм вод.ст.) до 0,4 — 0,7 кПа (40 — 70 мм вод.ст.). Перепад давления менее 50 Па пациент практически не ощущает. Однако настройка аппарата на столь высокую чувствительность не всегда пригодна, так как при такой настройке аппарат может переключиться на вдох из-за случайного касания дыхательных шлангов, малейшего движения пациента и даже от открывания две­ри помещения. Задержка времени между достижением заданной вели­чины перепада давления или другого параметра, вызываю­щего переключение, и началом поступления газа в легкие пациента должна быть возможно меньшей; эксперименты показали, что задержка более 0,1 с уже вызывает субъек­тивно неприятные ощущения. Отсюда следует, с одной сто­роны, необходимость быстродействия переключающего ме­ханизма, а с другой — создание всех условий для быст­рейшего достижения порогового значения, что требует надежной герметизации и возможно меньшей растяжимо­сти той части дыхательного контура, в которой перепад давления создается дыхательным усилием пациента. Объем газа, который пациент должен вдохнуть, прежде чем начнется вдувание газа, должен быть возможно меньшим. В настоящее время в качестве удовлетворитель­ного значения используется величина 2 мл. Этот критерий тесно связан с чувствительностью по давлению, поскольку, чтобы создать в системе определенный перепад давления, из нее нужно забрать соответствующий объем газа. На­пример, если внутренняя растяжимость полностью герме­тичного дыхательного контура равна 0,04 л/кПа, то для получения разрежения 50 на необходим объем дыхательного усилия 2 мл. Может также приниматься в расчет и скорость, с которой создается пороговое значение пере­ключения. Эта характеристика наименее изучена, и коли­чественных рекомендаций по ней еще дать нельзя. Во время управляемой ИВЛ переключение на вдох по объемному принципу не применяется. Из-за физиоло­гически обусловленного неравенства вдыхаемого и выды­хаемого объемов, различия их физических характеристик и газового состава переключение со вдоха на выдох и с выдоха на вдох по объему приводило бы к недопустимому изменению функциональной остаточной емкости легких. Поскольку для перевода аппарата из состояния вдоха в состояние выдоха и обратно технически проще приме­нять один и тот же переключающий механизм, то в моде­лях с переключением на выдох по давлению часто исполь­зуют тот же принцип переключения на вдох. Но и здесь возможны определенные трудности, особенно если актив­ная часть вдоха не предусмотрена. По этим соображениям в настоящее время преимущест­венное распространение получило переключение с выдоха на вдох вследствие истечения заданного промежутка вре­мени. В чистом виде оно реализуется, когда в аппарате имеется устройство, задающее длительность выдоха в секундах или же частоту дыхания и отношение продолжительностей вдоха и выдоха. В аппаратах с переключением на выдох по объему, содержащих разделительную емкость, переключение на вдох часто определяется продолжитель­ностью заполнения мешка, меха или мембранного рабоче­го органа новой порцией газа (РО-2, РО-5, РО-6, РД-4), а иногда непосредственно времязадающим устройством. Необходимо отметить существенно меньшее влияние на стабильность способа переключения с выдоха на вдох. Во время вспомогательной вентиляции режим работы во­обще полностью определяется частотой дыхательных уси­лий пациента. Во время управляемой ИВЛ по тем же причинам, которые были рассмотрены выше, стабильность будет низкой при переключении на вдох подавлению. По­скольку этот метод используется крайне редко, а пере­ключение по дыхательному объему не используется вооб­ще, то переключение на вдох по времени сопоставлять практически не с чем. Аналогичная ситуация возникает и при оценке управляемости аппаратов ИВЛ с различными способами переключения на вдох. Переключение по времени позволяет прямо или косвен­но регулировать длительность выдоха, а задание конечного давления (как правило, разрежения) выдоха с уста­новкой основных параметров вентиляции связано очень слабо. Переключение вследствие дыхательной попытки паци­ента, т.е. осуществление вспомогательной ИВЛ, вызыва­ет необходимость управления, по крайней мере чувстви­тельностью. Глава 6 ^ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ АППАРАТОВ ИВЛ: ПРИВОД, УПРАВЛЕНИЕ, ИЗМЕРЕНИЕ, СИГНАЛИЗАЦИЯ, ПРИВОД Поскольку способ подведения энергии к аппарату ИВЛ оказывает глубокое влияние на потребительские свойства и конструкцию, целесообразно детально рассмотреть эти способы и проанализировать их особенности. В аппаратах с ручным приводом источником энергии яв­ляется мускульная сила оператора. Непосредственное сжа­тие мешка или меха рукой полностью выявляет преиму­щества этого привода: простоту устройства, минимальные потери мощности и получение оператором ощущения непосредственного контакта с легкими пациента. Эти аппара­ты не являются, конечно, альтернативой всем другим и находят применение в скорой помощи и как аварийное средство. ^ Пневматический привод Поскольку выходной энергией аппарата ИВЛ является энергия пневматическая, то и привод его от заранее сжа­того газа кажется наиболее простым и удобным. О внед­рении в практику такого привода свидетельствует разви­вающееся оснащение лечебных учреждений системами централизованной подачи кислорода. В СССР и во мно­гих зарубежных странах организовано серийное производ­ство элементов пневмоавтоматики, выполняющих роль силовой части аппаратов и системы их управления. Преиму­ществом аппарата с пневмоприводом является возмож­ность выполнения его автономным, т.е. независящим от внешнего источника энергии, что имеет первостепенное значение для экстренной помощи пациенту в службе ско­рой помощи, горноспасательной службе, службе спасения утопающих и т.п. Даже в условиях стационарного лечеб­ного учреждения может возникнуть необходимость прове­дения ИВЛ в ситуации экстренной реанимации в прием­ном и других неспециализированных отделениях, в осна­щение которых аппаратура ИВЛ не входит. В таких случаях компактный аппарат, обеспечивающий ИВЛ в тече­ние хотя бы 20 мин без подключения к внешнему источни­ку энергии, крайне необходим. В аппарате с пневмоприво­дом сравнительно просто обеспечить изоляцию дыхатель­ных путей пациента от атмосферы, непригодной для дыхания. Если дыхательный газ или окружающая атмосфе­ра взрывоопасны, то пневматический привод аппарата по­тенциально менее опасен, чем электрический. Это способствовало широкому распространению аппара­тов ИВЛ с пневмопрнводом. Особенно много подобных мо­делей (среди них отечественные модели ДП-9, «Кокчетав», аппараты типа «Горноспасатель») предназначено для экс­тренной реанимации. Они могут обеспечить ИВЛ от при­даваемых им одного-двух баллонов со сжатым кислоро­дом, при давлении до 15 МПа (150 кг/см2) в течение при­мерно 20 мин без подсоса окружающего воздуха и в течение почти часа непрерывной работы с подсосом воздуха. Для сохранения возможно большего ресурса автономной работы в транспортном средстве скорой помощи (автома­шине, самолете, судне, поезде) целесообразно размещать баллон со сжатым кислородом емкостью 20 — 40 л, кото­рый является источником питания не только аппаратуры ИВЛ, но и ингаляционных и наркозных аппаратов. В мо­мент извлечения аппарата ИВЛ из транспортных средств он должен автоматически переключаться на питание от встроенного источника малой емкости. Развитие одного из направлений пневмоавтоматики — струйной техники (пневмоники) позволило выполнить ап­парат ИВЛ с относительно простыми функциями без дви­жущихся частей [Трушин А.И., Тракслер А.Г., 1970]. Аппараты с пневмоприводом, выполненные на выпускае­мых промышленностью элементах мембранной пневмоав­томатики (УСЭППА в СССР, «Дрелоба» в ГДР и др.), могут быть весьма компактными («Пневмат-1» — СССР, «Ньюпэк» — Великобритания и др.). Обоснованной областью применения аппаратов ИВЛ с пневмоприводом являются приставки к универсальным ап­паратам ингаляционного наркоза. Наряду с компактностью следует отметить и сравнительно простое обеспечение без­опасного использования не только воспламеняющихся анестетиков, таких как эфир и циклопропап, но и других газопаровых смесей. Из отечественных аппаратов таким при­мером является модель РД-4, из зарубежных — «Циклатор CAB» и «Вентилог». Для обеспечения реверсивного циркуляционного дыхательного контура в состав такого ап­парата должна входить разделительная емкость. В случаях применения пневмопривода требуется обеспе­чение надежного пневмопитания при длительной ИВЛ. Например, при весьма скромном расходе сжатого кислоро­да 6 л/мин баллон емкостью 40 л обеспечит непрерывную вентиляцию только на 16 ч, и чем сложнее модель, тем больше расход кислорода и меньше длительность непре­рывной ИВЛ. Централизованное снабжение сжатым газом снимает ряд трудностей, возникающих перед оператором конкретного аппарата. Однако системы газоснабжения являются слож­ным инженерным сооружением, требующим непрерывного обслуживания, соблюдения строгих правил техники безопасности, периодических освидетельствований. Все воз­растающее число потребителей кислорода в современной многопрофильной больнице или другом медицинском уч­реждении осложняет поддержание постоянного стандарт­ного давления кислорода во всех возможных точках под­ключения аппаратов. Колебания давления в сети ставят создателей аппаратов перед нелегким выбором — обеспе­чить экономичное расходование кислорода при более высо­ком давлении питания или же сделать аппарат менее экономичным, но и менее требовательным к давлению питаю­щего газа. Компромиссом является установка в аппарате стабили­затора, который при изменении входного давления от 0,2 до 1 МПа (от 2 до 10 кг/см2) питает все цепи аппарата газом с постоянным давлением порядка 0,15 МПа (1,5 кг/см2). «Платой» за нечувствительность к колебаниям давления питания является некоторое снижение экономич­ности, поскольку чем ниже давление на входе в инжектор (а этот узел в аппаратах с пневмоприводом применяется практически всегда), тем меньше воздуха он подсасывает.

---

Ваша оценка:

Похожие:

	Искусственная вентиляция лёгких		1. Что такое искусственная вентиляция лёгких?
	Традиционная искусственная вентиляция лёгких у больных с интраабдоминальной гипертензией		«Неинвазивная искусственная вентиляция легких – современная технология респираторной поддержки»
	Экзаменационные вопросы по детской хирургической стоматологии 2012-2013 уч. Год особенности клинического Принципы оказания неотложной помощи детям. Особенности проведения реанимационных мероприятий у детей...		Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство
	Гст гарвардский степ-тест двс дисвегетативный синдром ддт диадинамические токи дмв дециметроволновая		Искусственная микроклиматотерапия
	Клиническая классификация туберкулеза. Первичный туберкулез Считалось, что вначале туберкулезный процесс поражает верхушки легких (1 стадия), затем он распространяется...		Высокочастотная вентиляция (вч ивл): вчера, сегодня, завтра

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина

---