Кафедра хирургии детского возраста
|
|
Скачать 153.39 Kb.
|
|
Министерство охраны здравоохранения Украины ГЗ: «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра хирургии детского возраста Зав. кафедрой д.м.н., проф. Момотов А.Г. Преподаватель асс. Ясинский А.Ю. История болезни Яковлева Иоанна Дмитриевича, 6 лет 7 месяцев Клинический диагноз: Основной: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа Осложнения: нет Сопутствующий: нет Куратор студент 21 группы 5 курса II медицинского факультета Специальность « Педиатрия» Стадник А.Д. Луганск 2012 г. Паспортные данные
Мать: Варнавская Дарья Сергеевна, учитель. Отец: Яковлев Дмитрий Иванович, с семьей не проживает. Жалобы больного Со слов матери: ребенка беспокоит чувство дискомфорта в правой паховой области, наличие грыжевого выпячивания в правой пахово-мошоночной области. ^ Со слов матери заболевание началось один год назад. За медицинской помощью не обращались. В последствии ребенок жаловался на дискомфорт в правой паховой области в покое и при незначительных физических нагрузках (бег, игра в мяч). Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Хирургом было рекомендовано плановое оперативное вмешательство – грыжесечение. От предложенного оперативного вмешательства отказалась. Вышеупомянутый дискомфорт в правой паховой области нарастал, в связи, с чем ребенок был направлен хирургом по м/ж в отделение хирургии детского возраста ЛОДКБ для дообследования и планового оперативного вмешательства. ^ Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II и III триместре. Роды первые, в срок. Масса при рождении 3500г. По шкале Апгар 8 баллов. Закричал сразу. К груди приложен в первые сутки. На естественном вскармливании находился до года. Голову держит с 1 мес., сидит с 4 мес., ходит с 10 мес. Период после года – без особенностей. Привит согласно возрасту. На диспансерном учете не состоит. Травмы, венерические заболевания, малярию, туберкулез – мать отрицает. Оперативные вмешательства в 2009 г по поводу лимфаденита, в 2010 г. - аденоидэктомия. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания – ОРВИ. Жилищно-бытовые условия хорошие. ^ Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Удовлетворительного питания. Рост 133 см. Вес 24 кг. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Сыпи нет. Кожа эластичная, умеренной влажности. Тургор кожи сохранен. ^ развита умеренно, распределена равномерно. Отеки не отмечаются. Доступные пальпации лимфатические узлы – поднижнечелюстные, подмышечные и паховые – не увеличены, единичные, округлой формы, мягкой консистенции, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, рубцов над лимфатическими узлами не отмечено. ^ развита нормально, тонус мышц в норме, болезненности при пальпации не отмечается. Костная система: большой и малый роднички закрыты, деформаций и дефектов костей не отмечается. Искривления позвоночника отсутствуют. Суставы: активная и пассивная подвижность в суставах сохранены, изменения конфигурации суставов отсутствуют. ^ реакция зрачков на свет сохранена, дермографизм белый, кожные и сухожильные рефлексы вызываются, патологические рефлексы отсутствуют. ^ Статический осмотр. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Затруднения дыхания, выделений из носа, болезненных ощущений не отмечено. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают, над - и подключичные ямки хорошо выражены. ^ Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Дыхание ритмичное. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Пальпация. При пальпации болезненности не отмечается. Грудная клетка не эластичная, сниженной резистентности. Голосовое дрожание ослабленное, преимущественно в нижних отделах. ^ над всей поверхностью легких отмечается ясный легочной звук. При топографической перкуссии. Нижние границы легких:
Подвижность легочного края составляет справа – 3 см слева – 3 см. Аускультация: над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. ^ Осмотр: Область сердца не изменена. Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не обнаружено. Пульсация в области сердца и эпигастрия отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация: Систолического и диастолического дрожания не выявлено. Пульс на лучевых артериях симметричный, синхронный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 92 уд/в мин. АД 110/70 мм. рт. ст. одинаков на обоих руках. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:
Аускультация: Тоны сердца приглушены, ритмичные, патологических шумов нет. ^ Губы бледно - розового цвета, умеренно влажные, без высыпаний, трещин и эрозий. Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, умеренно – влажная. Гиперемии, изъязвлений, афт, не обнаружено. Десны не разрыхлены и не кровоточат. Язык ярко – розового цвета, влажный, без язв и налета. Сосочки не изменены. Слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета. Миндалины выступают за небные дужки, язычок не изменен. Слюнные железы (околоушные, слюнные и подъязычная) не увеличены, безболезненные, изменения цвета кожи над областью желез не отмечается, боль при жевании и открывании рта отсутствует. Живот округлой формы, симметричный, не увеличен, участвует в акте дыхания равномерно. Видимых рубцов, пигментных пятен, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено. Пупок втянут. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации определяется: в правой подвздошной области определяется слепая кишка, плотной консистенции, диаметром до 3 см, с гладкой поверхностью, подвижная, безболезненная, не урчит; в мезогастральной области на 2 см выше пупка определяется поперечно – ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит; в правой боковой области пальпируется восходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит; в левой боковой области определяется нисходящая ободочная кишка цилиндрической формы, мягкой консистенции, диаметром до 2 см, умеренно подвижная, безболезненная, не урчит. Желудок. При перкуссии большая кривизна определяется на 2 см выше пупка, что подтверждается методом аускультофрикции. При пальпации большая кривизна желудка определяется в виде мягко – эластического тяжа, безболезненная, подвижная. Симптомы Василенко, Менделя, ″пояса″ отрицательные, угол Трейца, точки Боаса, Опенховского, Гербста безболезненные при пальпации. Печень. При пальпации печени ее нижний край заострен, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненный. Нижний край печени выступает на 1,5 см из – под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 6 см по передней срединной линии 5 см по левой косой линии 4 см Желчный пузырь. При пальпации в точке Кера болезненность отсутствует. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Георгиевского – Мюсси, Харитонова – Ляпине отрицательные. Болезненность в зонах Захарьина – Геда не отмечается. Селезенка. Не пальпируется. При перкуссии передней грудной стенки не выходит за левую переднюю подмышечную линию. Размеры селезенки по Курлову: продольный размер – 6 см, поперечный размер – 6 см. Поджелудочная железа. Болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо – Робсона не отмечается. Симптом Раздольского отрицательный. Аускультация живота. Выслушивается слабая перистальтика кишечника. Характеристика испражнений: стул 1 раз в сутки, коричневого цвета, оформленной консистенции. ^ При осмотре область почек без изменений. При бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Состояние наружных половых органов без патологических изменений. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ^ В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размерами 3,5 х 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, вправимое с урчанием, опускающееся в мошонку. Симптом кашлевого толчка положительный. ^ На основании: Жалоб больного - Со слов матери: ребенка беспокоит чувство дискомфорта в правой паховой области, наличие грыжевого выпячивания в правой пахово-мошоночной области. ^ - Со слов матери заболевание началось один год назад. За медицинской помощью не обращались. В последствии ребенок жаловался на дискомфорт в правой паховой области в покое и при незначительных физических нагрузках (бег, игра в мяч). Мать обратилась за помощью в детскую поликлинику по месту жительства. Хирургом было рекомендовано плановое оперативное вмешательство – грыжесечение. От предложенного оперативного вмешательства отказалась. Вышеупомянутый дискомфорт в правой паховой области нарастал, в связи, с чем ребенок был направлен хирургом по м/ж в отделение хирургии детского возраста ЛОДКБ для дообследования и планового оперативного вмешательства. ^ - В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размерами 3,5 х 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, вправимое с урчанием, опускающееся в мошонку. Симптом кашлевого толчка положительный. Можно выставить предварительный диагноз – правосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа. ^
- анализ крови; - анализ мочи; - анализ кала на яйца гельминтов; 2) Биохимические исследования: - печеночные пробы; - почечные пробы; 3) Функциональные исследования: - УЗИ ОБП; -ЭКГ. Данные дополнительных методов обследования:
Анализ крови (06.05.12): - эритроциты – 4,6*10¹²/л - гемоглобин – 120г/л - тромбоциты – 253*109/л - лейкоциты – 7,0*109\л - палочкоядрные – 1% - сегментоядерные - 24% - базофилы – 1% - эозинофилы – 1% - лимфоциты – 68% - моноциты – 6% - СОЭ – 3 мм/ч Заключение: патологии не выявлено Анализ мочи (06.05.12): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная, удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з. Заключение: без патологии. Анализ кала на я/г (06.05.12): – я/г не обнаружен.
- общий белок - 60,3 - билирубин общий – 11,0 мкмоль/л - АлАТ – 0,39ммоль/л - АсАТ – 0,61ммоль/л - Тимоловая проба – 2,7ед - мочевина – 1,34ммоль/л - креатинин – 0,034ммоль/л - холестерин общий – 3,3ммоль/л Заключение: без патологии.
- УЗИ ОБП (06.05.12). Заключение: печень, селезенка, почки без грубых органических изменений. Мочевой пузырь пустой. -ЭКГ (06.05.12) Заключение: патологических изменений не выявлено. Клинический диагноз На основании предварительного диагноза и данных полученных в ходе оперативного вмешательства: – Диагноз после операции: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа. можно выставить клинический диагноз – Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз необходимо проводить с следующими состояниями:
При наличии бедренной грыжи характерно ее расположение ниже пупартовой связки. Проявляется болями в паховой области с иррадиацией в ногу, могут сопровождаться диспептическими или дизурическими растройствами. Так же проводят с водянкой яичка и семенного канатика, при которых появляется положительны симптом просвечивания. Паховые грыжи дифференцируются с крипторхизмом, с его паховой (инвагинальной) формой (яичко пальпируется в паховом канале, мошонка с этой стороны атрофична, яичко в ней отсутствует) и паховым лимфаденитом (болезненность, гиперемия, инфильтрация прилегающих тканей ). Лечение Диета: стол № 15 Режим: общий. Больному показано оперативное лечение в плановом порядке. ^ Ребенок Яковлев Иоанн Дмитриевич 6 лет 7 месяцев госпитализирован в плановом порядке с диагнозом: правосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа. Болеет 1 год. Ребенок обследован амбулаторно. Противопоказаний для оперативного вмешательства нет. Согласие родителей на оперативное вмешательство получено. Обезболивание общее. Планированное оперативное вмешательство – грыжесечение справа. Операционный риск 3. Кровопотеря не планируется. Группа крови В (III) RH+ (положит). Премедикация: Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0,1% - 0,3 Sol. Dimedroli 1% - 0,7 Sol. Sibazoni 0,5 % - 2,0 Sol. Ketamini 5% - 2,0 D.S.: Ввести поочерёдно в/м в 1130 ^ Операция № 1 от 07.05.2012г Время 1155 - 1250 ФИО больного: Яковлев Иоанн Дмитриевич, 6 лет Хирург: Леута А.П. Ассистент: Иванов С.П. Операционная медсестра: Мельниченко В.А. Анестезиолог: Левченко А.Б. Диагноз до операции: Правосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа Обезболивание: общая анестезия (ТВА) Диагноз после операции: Правосторонняя вправимая пахово-мошоночная грыжа Операция: Грыжесечение. Герниопластика по Ру-Краснобаеву справа. Медицинская карта стационарного больного № 5210 ^ Операционное поле трижды обработано бетадином. В правой паховой области произведен поперечный разрез длиной 3,5 см., в элементах семенного канатика интимно спаянный с окружающими тканями книзу и кнаружи от семевыносящего протока, найден и тупо выделен до шейки грыжевой мешок размерами 7х3 см, вскрыт, содержимого в нём нет. Шейка грыжевого мешка прошита шёлковой лигатурой, завязана с двух сторон. Грыжевой мешок удалён, культя погружена в предбрюшинную клетчатку. Операционная рана послойно ушита наглухо, наложена асептическая повязка. Кровопотери не было. Диагноз после операции: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа. С целью купирования в постоперационном периоде болевого синдрома назначен: Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0 D.S.: По 0,6 мл в/м 2 раза в сутки в течении 3-х суток. С целью профилактики инфекционных осложнений назначено: Rp.: Ceftriaxoni 0,5 D.S.: Содержимое флакона разводят в 3 мл воды для иньекций и вводят 1,5 мл в/м ^ 08.05.2012 г. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на незначительные боли в области п/о раны. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков нет. Стул и мочеиспускание в норме. П/о рана без признаков воспаления, туалет и ас. повязка. Лечение согласно листа назначений. Эпикриз Больной Яковлев Иоанн Дмитриевич находился на стационарном лечении в детском хирургическом отделении ЛОДКБ с 05.05.12г по 08.05.12, С диагнозом: Правосторонняя вправимая фуникулярная грыжа Поступил в плановом порядке, со слов матери: ребенка беспокоило чувство дискомфорта в правой паховой области, наличие грыжевого выпячивания в правой пахово-мошоночной области. Из анамнеза грыженосительство в течении года, на диспансерном учете не состоит. Направлен хирургом по месту жительства в отделение хирургии детского возраста ЛОДКБ. При объективном исследовании обнаружено: В правой пахово-мошоночной области определяется грыжевое выпячивание размерами 3,5 х 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации, вправимое с урчанием, опускающееся в мошонку. Симптом кашлевого толчка положительный. Проведены следующие дополнительные методы исследования: - Клинические исследования: Анализ крови (06.05.12): - эритроциты – 4,6*10¹²/л - гемоглобин – 120г/л - тромбоциты – 253*109/л - лейкоциты – 7,0*109\л - палочкоядрные – 1% - сегментоядерные - 24% - базофилы – 1% - эозинофилы – 1% - лимфоциты – 68% - моноциты – 6% - СОЭ – 3 мм/ч Заключение: патологии не выявлено Анализ мочи (06.05.12): цвет – светло – желтый, реакция – нейтральная, удельный вес – 1023, белка, сахара, слизи нет, лейкоциты единичные в п/з. Заключение: без патологии. Анализ кала на я/г (06.05.12): – я/г не обнаружен. 4) Биохимический анализ крови(06.05.12): - общий белок - 60,3 - билирубин общий – 11,0 мкмоль/л - АлАТ – 0,39ммоль/л - АсАТ – 0,61ммоль/л - Тимоловая проба – 2,7ед - мочевина – 1,34ммоль/л - креатинин – 0,034ммоль/л - холестерин общий – 3,3ммоль/л Заключение: без патологии. 5) Функциональные исследования: - УЗИ ОБП (06.05.12). Заключение: печень, селезенка, почки без грубых органических изменений. Мочевой пузырь пустой. -ЭКГ (06.05.12) Заключение: патологических изменений не выявлено. Проведено 07.05.2012. операция: Грыжесечение. Герниопластика по Ру-Краснобаеву справа. Время 1155- 1250. Хирург: Леута А.П. Лечение: сибазон, атропин, димедрол, кетамин, анальгин, цефтриаксон Постоперационный период протекает без осложнений. Швы состоятельны, рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Рекомендовано: 1. Наблюдение у детского хирурга по месту жительства 2. Снятие швов на 7-е сутки после операции 3. Соблюдение диеты (ограничение продуктов способствующих газообразованию – конфеты, сладости, фрукты, йогурты и др.) 4. Соблюдение режима сна и отдыха. 5. Принятие поливитаминов (Мульти-табс) 6. Смена асептической повязки 1 раз в день 7. Ограничение физической активности ( прыжки, бег) Список использованной литературы
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям