Курс группа Факультет Сроки курации больного
|
|
Скачать 249.21 Kb.
|
|
Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Преподаватель _____________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Возраст ______________лет Место работы ______________________________________________________ Профессия ________________________________________________________ Дата поступления в стационар ________________________________________ Диагноз основной___________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания ____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Куратор: Студент _______________________________ Курс ____________ группа__________ Факультет _____________________________ Сроки курации больного _________________ ^ На момент поступления ________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ на момент курации _____________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Anamnesis morbi (история настоящего заболевания) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ^ Место рождения, сведения о семье, развитии в раннем детстве, начале учебы, образования, времени начала трудовой деятельности, дальнейший трудовой анамнез. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Условия труда, режим труда, гигиенические условия. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Жилищные условия. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Характер питания в прошлом и настоящем (регулярность, злоупотребление какими-либо видами пищи). ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Половая жизнь, возраст, начало менструаций, их регулярность и продолжительность, количество беременностей, родов, абортов, при менопаузе - возраст. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Перенесенные заболевания, операции, ранения, контузии. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Семейный анамнез. Состояние здоровья или причины смерти родителей и других ближайших родственников. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Привычные интоксикации, употребление спиртных напитков, курение, употребление наркотиков. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Переносимость лекарственных препаратов. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Лечение кортикостероидными препаратами, причины их применения, дозы, длительность приема, переносимость, когда был последний курс. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Гемотрансфузии (причины назначения, количество, переносимость). ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез. За пределы области за последние 3 мес ___ выезжал(а), куда, продолжительность ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ В страны дальнего зарубежья последние 3 года ___ выезжал(а), куда, продолжительность _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Малярией ___ болел(а), в контакте с инфекционными больными ____ был(а). ______________________________________________________________________ Больной донором ____ является; переливаний крови в течение последних трех месяцев ____ было. ______________________________________________________ К группе риска _____ относится. Домашние животные ____________________________________________________. Проживает в _____________________________, водоснабжение _______________. ______________________________________________________________________ Аллергологический анамнез. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Status praesens (настоящее состояние больного) 5.1. Настоящее состояние больного. Общий осмотр.
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 5.1.15 Лимфатические узлы: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5.1.16.Состояние мышц: _________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 5.2 Система дыхания. 5.2.1. Состояние верхних, дыхательных путей.
_______________________________________________________________________ 5.2.2. Осмотр и пальпация грудной клетки.
нормальная ________стеническая, патологическая (воронкообразная, паралитическая, бочкообразная). Эпигастральный угол______о.
(плотность прилегания, отставание, симметричность).
грудной, брюшной, смешанный;
поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота).
______________________________________________________________________ равномерное, отставание той или иной половины грудной клетки.
экспираторная, инспираторная, смешанная.
_____________________________________________, эластична/резистентна.
_______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
5.2.3. Перкуссия легких.
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки. При наличии зоны измененного перкуторного звука, указать расположение, размеры, форму.
правого ________ см левого ________ см
5.2.4. Аускультация легких.
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ нормальное везикулярное или патологическое (жесткое, бронхиальное, ослабленное и др.) дыхание.
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Локализация; характер; изменение после кашля. Хрипы – звучность, калибр (для влажных хрипов), тембр на вдохе и выдохе (для сухих хрипов). Звучность крепитации (звучная, тихая). 5.2.4.3. Бронхофония (Выслушивание шепотной речи на симметричных участках грудной клетки). _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.3. Система кровообращения. 5.3.1. Исследование артерий и шейных вен:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ набухание, видимая пульсация.
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ___________________________________________________ ps _________ в мин уплотнение стенки, извилистость; пульс: сравнение пульса на обеих лучевых артериях, ритм, частота, наличие дефицита пульса (чему он равен), наполнение, напряжение, величина, форма, капиллярный пульс;
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ сонных, бедренных артерий и яремных вен (волчкообразный шум, тон Траубе, Виноградова-Дюрозье);
правая рука______ мм рт.ст., левая рука______ мм рт.ст., сидя правая рука______ мм рт.ст., левая рука______ мм рт.ст. лежа. 5.3.2. Осмотр сердечной области: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ наличие видимой пульсации в области сердца, выпячивание области сердца - сердечного горба, - характеристика верхушечного толчка: _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ местоположение, характер, площадь, высота, сила, форма, смещаемость, - симптом «кошачьего мурлыканья» не/выражен.
Границы относительной тупости сердца Правая в ________ м/р, на _______ см от правого края грудины Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри/кнаружи от левой с.к.л. Верхняя на ________ ребре, по левой окологрудинной линии Границы абсолютной тупости сердца Правая в ________ м/р, на _______ см от левого края грудины Левая в ________ м/р, на _______ см кнутри от левой границы относительной тупости сердца Верхняя на ________ ребре
I ясный/ослаблен/усилен/расщеплен/раздвоен в _________ точке аускультации II акцент – нет/аорта/легочный ствол, ослаблен – нет/аорта/легочный ствол; расщеплен/раздвоен – нет/аорта/легочный ствол III _________; IV _________, ритм галопа/перепела Ритмичность: не/ритмичные
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ отношение к фазам сердечной деятельности, громкость, места наилучшего выслушивания, тембр, проведение, продолжительность.
5.4. Система пищеварения. 5.4.1. Осмотр полости рта.
______________________________________________________________________ величина, окраска, влажность; наличие налета на языке, трещины. Выраженность соскового слоя. Запах изо рта;
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ окраска, наличие язв, геморрагии, болезненности и др.; мягкое и твердое небо - окраска, наличие желтухи, геморрагии;
5.4.2. Исследование живота. Форма _________________________________________, _______________увеличен ________________вздут, в дыхании не/участвует _______________, расширение венозной сети __________________, грыжевые выпячивания ______________________, пупок __________________, рубцы __________________________________________
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ желчно-пузырные симптомы_________________________________________________ Ориентировочная поверхностная – наличие болезненности, степень напряжения брюшной стенки, гиперестезии, наличие грыж живота. Глубокая – кишечника, желудка, желчного пузыря и т.д.
_____________________________________________________________________ исследование живота: наличие свободной жидкости, шум плеска.
границы по Курлову – по правой среднеключичной линии ______ см, по срединной линии _______ см, по левой реберной дуге _______ см пальпаторно ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________ прощупываемость в положении на спине и правом боку, свойства края, болезненность, консистенция, поверхность
_________________________________________________________________________
5.5. Мочевыделительная система.
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ наличие выбуханий, сглаживание контуров и т.д.
______________________________________________________________________ болезненность, форма, локализация, поверхность, подвижность.
ночью________________ 5.6. Эндокринная система.
_______________________, без/болезненна ___________________, не/подвижна _________________.
______________________________________________________________________ (Грефе, Мебиуса, Штельвага и др.).
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Состояние молочных желез у женщин _____________________________________ __________________________________________________________________________
Диагноз основной _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Осложнения ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Сопутствующий _________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Результаты проведенных исследований _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Обоснование диагноза (в т.ч. индивидуальный этиопатогенез) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дифференциальный диагноз _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дневники Дата _________ Состояние _________________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ В легких дыхание _________________________________________________________ ______________________________________________________ЧДД = _____________ Хрипы __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Тоны сердца _______________________________ ритмичные ____________________ ЧСС =________в мин., ДП__________АД ___________мм рт.ст.__________________ Живот __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Стул ________, диурез ________________________________ отеки _______________ _________________________________________________________________________ Дата _________ Состояние _________________________________________________ Жалобы _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ В легких дыхание _________________________________________________________ ______________________________________________________ЧДД = _____________ Хрипы __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Тоны сердца _______________________________ ритмичные ____________________ ЧСС =________в мин., ДП__________АД ___________мм рт.ст.__________________ Живот __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Стул ________, диурез ________________________________ отеки _______________ _________________________________________________________________________ ^ Выписной эпикриз Больной _________________________________, _____ лет находился на лечении в терапевтическом отделении с ______________ по _____________ г.^Осложнения: ХСН I-IIА. ФК IСопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ I, риск 4. Хр.гастродуоденит, вне обострения. Хр.риносинусит, нестойкая ремиссия. Поступил с жалобами на боли за грудиной жгучего характера при интенсивной физической нагрузке; одышку при физической нагрузке (ходьба 100-500 м), купирующиеся самопроизвольно в покое в течение 1-2 мин., изжога ^ Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ: 09.02 ритм синусовый, ЧСС 74 в мин., блокада передней ветви ЛНПГ. Нарушение процессов реполяризации в задне-диафрагмальной обл. (ишемия? метаболические нарушения?) 20.02 ритм синусовый, правильный, ЧСС 79 в мин., в остальном по сравнению с ЭКГ от 09.02.12 изменения прежние, без динамики. За время нахождения в стационаре проводилось следующее лечение: метопролол 50 мг/сут, верапамил 120 мг/сут, кардиомагнил 75 мг/сут, кардиостатин 20 мг н/н. На фоне проведённого лечения состояние больного с положительной динамикой: болей не отмечает, толерантность к физ.нагрузке хорошая, АД 130-140/70-80 мм рт.ст. Больной выписывается из отделения под наблюдение терапевта по м/ж с рекомендациями:
Лечащий врач_____________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям