Методические рекомендации по курации пациента и оформлению истории болезни больного
|
|
Скачать 155.7 Kb.
|
Методические рекомендации по курации пациента и оформлению истории болезни больного История болезни, написанная студентом III курса в конце учебного года, представляет собой самостоятельную работу, в которой он должен продемонстрировать: - умение общаться с больным, - способность собирать, анализировать и обобщать полученные от больного сведения, - умение правильно характеризовать общее состояние больного, состояние различных систем организма, - навыки группировать полученную при обследовании больного с помощью приемов непосредственного исследования информацию в синдромы и поставить предварительный диагноз; - способность составить программу дополнительного лабораторно-инструментального исследования с возможным привлечением врачей-консультантов других специальностей; - умениие сформулировать клинический диагноз и обосновать его. ^ Студент должен знать, что «История болезни» является юридическим документом, описывающим состояние здоровья пациента. Многолетний опыт использования медицинской документации выработал определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает строго отведенное ему место. К сожалению, непрофессиональное (т.е. неправильное, непоследовательное, неполное, небрежное) заполнение истории болезни, а, иногда, и непродуманное, невнимательное, халатное поведение врача заставляет больного, его родных и близких обращаться с жалобами в юридические инстанции. Иногда с такой инициативой выступает администрация лечебно-профилактических учреждений, недовольная качеством работы врача. Во всех случаях анализ ведения истории болезни проводит судебно-медицинский эксперт. ^ Курация пациентов осуществляется в условиях терапевтического отделения больницы самостоятельно каждым студентом. Описание результатов обследования пациента в истории болезни проводится в соответствии с требованиями методик, отработанных студентами при изучении пропедевтики внутренних болезней. Паспортные данные ФИО — Миронов Иван Владимирович. Возраст — 30 лет. Пол - мужской. Образование — высшее. Профессия — преподаватель. Место работы, должность — учитель физики в школе № 108. Место жительства — г. Коряжма, ул. Караваева, 50, кв. 27. Жалобы при поступлении - на умеренные «голодные» и «ночные» боли в эпигастральной области, а также через 1—2 часа после приема пищи, отрыжку кислым, изжогу и т.д. Жалобы на момент курации - незначительные боли в эпигастральной области через 1-2 часа после приема пищи и т.д. Анамнез заболевания (anamnesis morbi) Считает себя больным с 2002 года, когда впервые почувствовал боли в эпигастральной области, изжогу. Начало заболевания ни с чем не связывает. Обратился в поликлинику по месту жительства. С диагнозом «обострение хронического гастрита» был направлен на стационарное лечение, после которого почувствовал себя лучше. Какие исследования проводились, и чем лечился, не помнит. До последнего времени чувствовал себя хорошо, боли, изжога не беспокоили. Две недели назад вновь появились вышеуказанные жалобы, связывает с нарушением питания. Анамнез жизни (anamnesis vitae) Родился в Вельском районе Архангельской области в семье служащих, 3 по счету ребенком. Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом развитии не отставал. Пошел в школу в возрасте 7 лет, учился удовлетворительно. Служил в армии в десантных войсках. Жилищные условия хорошие. Питается нерегулярно, часто посещает «McDonald's», любит жареный картофель с острым соусом и Pepsi. Материально обеспечен. Женат, имеет сына. После окончания университета работает учителем физики в школе, условия труда – дневные смены, стаж работы 5 лет. Имеет страховой полис ОМС. За последний год случаев временной нетрудоспособности не было. В детстве перенес ветряную оспу, коревую краснуху. Других болезней не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. Травм, операций не было. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез благоприятный. Вредные привычки — курение (курит в течение двух лет, по 5-8 сигарет в день). Настоящее состояние больного (status presens) Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Настроение бодрое. Телосложение: нормостенический (астенический или гиперстенический) тип конституции. Выражение лица без особенностей. Температура тела ... °С. Кожа обычной окраски, чистая, целостность ее не нарушена, нормальной влажности. Эластичность, тургор сохранены. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги - 1,5-2 см, около пупка – 2-3 см. Рост... см. Вес... кг. ИМТ- 20,0. Индекс ОТ/ОБ… Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать их локализацию, количество, размеры, форму, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянность между собой и с окружающими тканями). Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Осанка прямая, походка ровная. Физические недостатки, аномалии развития, телесные повреждения отсутствуют. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Конфигурация позвоночника правильная. Суставы внешне не изменены. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме. Объективное исследование органов дыхания При осмотре грудная клетка правильной формы (нормостеническая), симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Преобладает брюшной (у женщин грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры. ^ и целостность ребер не нарушена, болезненности ребер и межреберных промежутков не выявляется, грудная клетка упругая, податливая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки. ^ а) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3—4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; б) ширина верхушек легких (полей Кренига) — 4-7 см с обеих сторон; в) нижние границы легких по срединноключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру, по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по Х ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка; г) экскурсия нижнего легочного края по средним подмышечным линиям - 6-8 см с обеих сторон. ^ над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук (в случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию). ^ над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон (в случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию). Объективное исследование органов кровообращения При осмотре верхушечный толчок (если выявляется) расположен в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания и пульсации в эпигастральной области и области сердца визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. ^ верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, диаметром 2 см, умеренной силы, невысокий. Феномены систолического и диастолического дрожания, пульсации в области сердца не определяются. Пульс синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. ^ границы относительной сердечной тупости: правая проходит в IV межреберье на 1-1,5 см вправо от правого края грудины, левая — в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя — на III ребре по левой окологрудинной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины. ^ ритм сердца правильный, ЧСС 68 уд/мин. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: I громче II над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка, II тон громче I над аортой и легочной артерией (у молодых возможен акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов указывают точки их выслушивания, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, направление проведения, изменение в зависимости от положения тела и физической нагрузки. Оценивают сосудистые шумы. ^ 90-140 / 60-90 мм рт. ст. Объективное исследование органов ЖКТ При осмотре полости рта выявляется дефицит зубов, слизистые розового цвета, чистые. ^ живот обычных размеров, правильной формы, не увеличен, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен не определяются. Пупок втянут. Видимая перистальтика не выявляется. ^ живот мягкий, безболезненный, подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет, брюшной пресс развит хорошо, расхождение прямых мышц отсутствует. В случае выявления болезненности и резистентности или мышечной защиты передней брюшной стенки указать их локализацию. ^ в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром около 3 см, безболезненного, легко смещаемого, не урчащего. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического цилиндра диаметром в два 4 см, безболезненного, умеренно подвижного, урчащего под рукой. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках в виде малоподвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненного, легко смещаемого вверх и вниз. На 2—3 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Шум плеска над желудком натощак не выявляется. Поджелудочная железа не прощупывается. Печень не пальпируется. Если печень пальпируется, указать размер края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. ^ не пальпируется, пальпация в его проекции безболезненна. Селезенка не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указать степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. ^ методом флюктуации в брюшной полости не определяются. Над поверхностью живота тимпанический перкуторный звук. Размеры печени по Курлову при перкуссии: по правой среднеключичной линии: верхняя — на VI ребре, нижняя — по краю правой реберной дуги. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI ребре; границы селезенки на уровне X ребра: передняя — по передней подмышечной линии, задняя – по лопаточной линии. Размеры селезенки 6—8/4—6 см. ^ при перкуссии в брюшной полости не определяются. Оценивают нижнюю границу желудка методом аускульто-аффрикции. ^ живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Объективное исследование органов мочевыделения При осмотре поясничная область и область мочевого пузыря не изменены. Моча светло-желтого цвета, без примесей. ^ - почки в положении лежа на спине и стоя не определяются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Оценивают болевые точки. ^ отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. ^ При осмотре рост …, вес …, соотношение частей тела пропорциональное. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаянный с кожей и окружающими тканями. Пульсации щитовидной железы не отмечается. ^ Он включает как стандартный набор рекомендуемых исследований. Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей. ^ Он включает результаты исследований (клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ и др.), которые были проведены у больного в конкретной клинической ситуации. Здесь же описывают консультации врачей других специальностей. ^ Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние событий из жизни больного на возникновение и течение болезни, обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во всей его полноте и индивидуальности. ^ 1. на основании жалоб больного: … (следует перечисление жалоб со всеми их характеристиками). 2.На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими, точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее основные этапы становления болезни). 3.На основании данных, полученных при непосредственном исследовании больного: ... (перечисляются результаты – признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации). 4. На основании результатов дополнительных методов исследования: … (перечисляются отклонения в результатах исследований – признаки болезни). ^ «По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы, входящие в синдромы. Необходимо их описание, объяснение происхождения, клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами. ^ Основная 1.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учеб. для студентов мед. вузов/ А. Л. Гребенев. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина , 2009. -655 с: ил.:[8] л. ^ Пропедевтика внутренних болезней: практикум: учеб.-метод, пособие для студентов мед. вузов/ В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов, О. М. Драпкина. - 3-е изд., перераб. и доп.. -М.: Литтерра, 2007. - 554 с. -(Библиотека терапевта). ^ : учеб. пособие для мед. вузов / [С. В. Виллевальде и др.]; под ред.: Ж. Д. Кобалавой, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 199 с. ^ Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 648 с. Дополнительная ^ (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация): учеб. пособие для студентов мед. вузов / В. Г. Кукес [и др.]. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 716 с: ил. 2.Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: Учеб. для студентов мед вузов/ Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. - Испр.изд. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 763 с: ил. ^ : учеб. пособие для студентов по специальности 060101 (040100) - Лечебное дело / под ред. В. Р. Вебера. - М.: Медицина , 2008. - 750 [1] с: ил. 4.Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учеб. пособие для мед. вузов / [Ю. В. Котовская и др.]; под ред.: Ж. Д. Кобалава, В. С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 397 с: ил. ^ Методика обследования терапевтического больного: учеб. пособие / В. В. Скворцов, 3. С. Скворцова. — Ростов н/Д : Феникс, 2008. — 166, [23] с. : ил. — (Медицина). Приложение 1 ОФОРМЛЕНИЕ ^ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного (ой) ______________________________, _________ (Ф.И.О.) (возраст) КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основной:________________________________________________________ _________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания:__________________________________ __________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания:________________________________________ _________________________________________________________________ Куратор студент группы № ___________________________ Ведущий преподаватель доцент, ассистент _____________________________ Архангельск, 2011 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям