Взадачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания
|
|
Скачать 114.87 Kb.
|
|
Содержание
Звуки высокой частоты |
|
Пальпация В задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания. Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного. При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте входа, выхода, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами. Эластичность грудной клетки определяют при сдавливании ее в переднезаднем и боковом направлениях (рис.2.50а). Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавливание в боковом направлении (рис.2.50б). ЗАПОМНИТЕ: Эластичность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной клетки при ее сдавлении. Наиболее частыми причинами снижения эластичности (увеличения ригидности) грудной клетки являются эмфизема легких, массивные уплотнения легочной ткани и некоторые заболевания плевры, в частности, экссудативный плеврит. Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.д.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обоих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях (рис.2.51). Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой. Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, приводящих колебания к пальпирующим рукам врача. Несколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).   Перкуссия Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха. Общие правила перкуссии легких
Различают сравнительную и топографическую перкуссию легких. Сравнительная перкуссия легких Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов. Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
Последовательность сравнительной перкуссии легких спереди представлена на рисунке 2.59. Вначале перкутирует подключичные перкуторные звоны, поочередно справа и слева. Палец-плессиметр при этом располагают над ключицей и параллельно ей. Затем наносят перкуторные удары по ключице, используя ее в качестве плессиметра. Далее перкутируют в правом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях. Положение врача и больного при перкуссии легких спереди показано на рисунке 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента. Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рисунке 2.61. Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер. При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх. Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рисунке 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены. Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б). Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство. Далее перкутируют подлопаточные области. Палец-плессиметр располагается горизонтально ниже угла лопатки, поочередно справа и слева (в). При этом руки больного опущены вдоль туловища, мышцы расслаблены. Положение врача и больного при перкуссии легких сзади показано на рисунке 2.64.      Топографическая перкуссия легких Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких. Определение высоты стояния верхушек (верхней границы легкого. Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см (рис.2.66а). Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты. Положение врача и больного при определении высоты состояния верхушек легких видно на рисунке 2.66б. ЗАПОМНИТЕ: При проведении топографической перкуссии следует помнить известные правила. - перкуссия проводится точно по топографическим линиям (см. рис.2.7). - сила перкуторного удара – тихая (распространение колебаний на 3-4 см в глубь тканей). - перкуссию проводят по ребрам и межреберьям. - направление перкуссии – от легочного к тупому звуку. Палец-плессиметр при этом перемещают во время перкуссии параллельно границе ожидаемой тупости. - граница легкого отмечают по краю пальца, обращенному к легочному звуку (единственное исключение составляет определение дыхательной экскурсии нижнего края легких при максимальном выходе). При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него (рисунке 2.67а). Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке 2.67б врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед. При определении ширины полей Кренига (рисунке 2.68а) палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу. Положение врача и больного при определении ширины полей Кренига показано на рисунке 2.68б. Больной сидит или стоит, врач располагается сзади от пациента. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см. Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости. Техника определения нижнего края легких по парастернальной и срединно-ключичной линиям справа представлена на рисунке 2.69. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища (рисунке 2.69в). Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям (рисунке 2.70 а,б,в), отмечая найденные границы. Далее больного просят вновь опустить руки вдоль туловища и проводят перкуссию по лопаточной и паравертебральной линиям (рисунке 2.71а,б). Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные вышке анатомические ориентиры на грудной клетке. Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких. При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая. Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов (рисунке 2.72):
В норме подвижность нижнего края легких по задней подмышечной линии составляет 6-8 см.        Аускультация Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхографию. Основные правила аускультации легких:
ЗАПОМНИТЕ: Звуки низкой частоты лучше проводится при использовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой, и при слабом давлении стетоскопа на кожу. ^ лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной, при сильном давлении его на кожу или стетоскопом с узкой воронкой. Последовательность аускультации легких спереди, в боковых отделах и сзади представлена на рисунках 2.74-2.76. При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии. Следует помнить, что при проведении аускультации легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сзади голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках. Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы. Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, под- ключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих ребер и т.п.).   
|
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям